An IHK Bonn/Rhein-Sieg Abteilung III Bonner Talweg Bonn

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1 An IHK Bonn/Rhein-Sieg Abteilung III Bonner Talweg Bonn Antrag auf Befreiung von der Erlaubnispflicht im Rahmen der produktakzessorischen Versicherungsvermittlung gemäss 34 d Abs. 3 Gewerbeordnung und auf Eintragung in das Vermittlerregister nach 11 a Gewerbeordnung und auf Erteilung einer Registrierungsnummer Angaben zum Unternehmen: Im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister eingetragener Name mit Rechtsform Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregistergericht und Registernummer Anschrift der Hauptniederlassung Straße, Hausnummer PLZ Ort Telefon Fax Unternehmensgegenstand bzw. Inhalt der Gewerbeanmeldung (Haupttätigkeit im Sinne von 34 d Abs. 3 Satz 1 GewO): 1

2 Art der vermittelten Versicherung/en (gemäß Spartenverzeichnis der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht/ BaFin): Angaben zu gesetzlichen Vertretern (alle gesetzlichen Vertreter aufführen, ggf. Anlage/ Formular 12 verwenden) Name Geburtsname (nur bei Abweichung vom Familiennamen) Vorname(n) Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Anschrift der Wohnung der/ des gesetzlichen Vertreter/ s Straße, Hausnummer PLZ Ort Telefon Fax Ich beantrage die Erlaubnisbefreiung nach 34 d Abs. 3 GewO als Versicherungsmakler, Versicherungsvertreter, da ich die Versicherung als Ergänzung im Rahmen meiner Haupttätigkeit (Warenlieferung oder Dienstleistung) vermittle. 2

3 Meine Tätigkeit als Versicherungsvermittler übe ich aus im Auftrag eines/ mehrerer Versicherungsvermittler(s), der/die Inhaber der Erlaubnis gemäss 34 d Abs. 1 GewO ist/ sind oder eines/ mehrerer Versicherungsunternehmen(s). Dabei handelt es sich um (Name, Anschrift, Kontaktperson) Ich beantrage die Eintragung in das Versicherungsvermittlerregister nach 11 a GewO und zugleich die Erteilung einer Registriernummer: als Versicherungsmakler als Versicherungsvertreter Sind Sie als geschäftsführender Gesellschafter in einer Personenhandelsgesellschaft (KG, OHG) tätig? Ja Nein Angaben zur Personenhandelsgesellschaft (KG, OHG) Im Handelsregister eingetragener Name Handelsregistergericht und nummer: Straße, Hausnummer: PLZ: Ort: Telefon: Telefax: Anschrift in den letzten fünf Jahren (von bis: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) 3

4 Berufshaftpflicht der Personenhandelsgesellschaft: Versicherungsunternehmen Versicherungsschein-Nr. Für die Bearbeitung des Antrags habe ich folgende Unterlagen beigefügt/ beantragt: (bei juristischen Personen für alle nach Gesetz, Satzung oder Gesellschaftsvertrag vertretungsberechtigte Personen (Geschäftsführer/innen, Vorstand)): Nachweis der Berufshaftpflichtversicherung (nicht älter als 3 Monate) Erklärung des/der oben genannten Versicherungsvermittler(s)/ Versicherungsunternehmen(s) gemäß 34 d Abs. 3 Nr. 3 GewO (siehe Anlage) Beachten Sie bitte: Die Gebühr für die Bearbeitung des Erlaubnisantrags in Höhe von 150,- und die Gebühr für die Registrierung in Höhe von 25,- ist mit Eingang des Antrags bei der zuständigen IHK fällig. Hierzu ergeht ein gesonderter Gebührenbescheid. Die Erteilung der Erlaubnis ersetzt nicht die Gewerbeanzeige gemäß 14 GewO. Sie sind verpflichtet, sich unverzüglich nach Aufnahme Ihrer Tätigkeit in das Vermittlerregister nach 11 a Abs. 1 GewO eintragen zu lassen. Die Ausübung der Tätigkeit nach 34 d Abs. 1 GewO ohne Erlaubnis stellt eine Ordnungswidrigkeit dar, die mit einer Geldbuße geahndet werden kann. Für Nicht-EU-Bürger: Bitte beachten Sie, dass aufenthaltsrechtliche Fragen von der IHK nicht geprüft werden. Bitte wenden Sie sich diesbezüglich an die zuständige Ausländerbehörde. Datenschutzrechtlicher Hinweis: Die erfragten personenbezogenen Daten werden zur weiteren Bearbeitung benötigt. Ihre Erhebung erfolgt gemäß 13 Bundesdatenschutzgesetz, den einschlägigen landesrechtlichen Datenschutzvorschriften und 34 d GewO. Ich versichere die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. Ort/Datum Unterschrift 4

5 Anlage zum Antrag auf Befreiung von der Erlaubnispflicht im Rahmen der produktakzessorischen Versicherungsvermittlung gemäss 34 d Abs. 3 Gewerbeordnung Erklärung gemäß 34 d Abs. 3 Nr. 3 GewO Name des Versicherungsvermittlers/ Versicherungsunternehmens Anschrift des Versicherungsvermittlers/ -unternehmens Straße: PLZ und Ort: Telefon: Fax: Registernummer: (des Versicherungsvermittler) oder Identnummer BaFin: (des Versicherungsunternehmens) Wir erklären, dass (Name des Unternehmens bzw. gesetzlichen Vertreters) von uns zur produktakzessorischen Vermittlung im Rahmen seiner Haupttätigkeit beauftragt, zuverlässig und angemessen qualifiziert ist und nicht in ungeordneten Vermögensverhältnissen lebt. Wir verpflichten uns, die Anforderungen entsprechend 80 Abs. 2 Versicherungsaufsichtsgesetz zu beachten, die für die Vermittlung der jeweiligen Versicherung angemessene Qualifikation des Gewerbetreibenden/Antragstellers sicherzustellen, und erklären, dass uns derzeit nichts Gegenteiliges dazu bekannt ist. Wir verpflichten uns ferner, der zuständigen Industrie- und Handelskammer Mitteilung zu machen, wenn die Voraussetzungen für die Erlaubnisbefreiung des Gewerbetreibenden/Antragstellers nach 34 d Abs. 3 Nr. 1 und 3 nicht mehr erfüllt sind. Ort/Datum Unterschrift/ Stempel 5

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