Sinn und Unsinn bei der Synkopendiagnostik G. Fröhlig

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1 Sinn und Unsinn bei der Synkopendiagnostik G. Fröhlig LL_Synkopen 1

2 Irrweg? 68-jährige Patientin Im letzten halben Jahr zunehmend Schwindel 2x Synkope Langzeit-EKG mit unklarer Symptomatik (am Nachmittag Kopfdruck, aus dem Bauch aufsteigendes Hitzegefühl) Synkope2

3 Irrweg? Synkope3 Image Source / Michael Synowitz

4 Diagnostischer Work-up Rate per 100 Visits n = 3549 National Hospital Ambulatory Medical Care Survey ED component Total Annual Syncope Visits [x 10 6 ] Synkope4 Total Annual ED Visits for Syncope Rate of Advanced Imaging for Syncope Visits (CT/MRI) Admission Rate for ED Syncope Visits Probst MA: Am J Emerg Med 2015; 33:998

5 Diagnostischer Work-up Synkope5

6 Diagnostischer Work-up Synkope6

7 Diagnostischer Work-up n = 570 (UK hospital) ECG Orthostase CSM Tilt Echo Synkope7 Edvardsson N: Europace 2015; 17:1141

8 Diagnostischer Ertrag Patienten > 65 Jahre Synkope8 Mendu ML: Arch Intern Med 2009;169:1299; Moya A: Eur Heart J 2009;30:2631

9 Diagnostischer Ertrag Synkope9 Mendu ML: Arch Intern Med 2009;169:1299; Moya A: Eur Heart J 2009;30:2631

10 Definitionen Synkope10 Präsynkope oder Beinahe-Synkope Zustände, welche den Prodromi einer Synkope gleichen nicht von Bewusstseinsverlust gefolgt Zweifel, ob die Mechanismen dieselben wie bei einer Synkope sind. Moya A: Eur Heart J 2009;30:2631

11 Diagnostisches Ablaufdiagramm nach ESC Synkope11 Moya A: Eur Heart J 2009;30:2631

12 Strukurierte Anamnese Umstände: - Position: Liegen, Sitzen oder Stehen - Aktivität: Ruhe, Lagewechsel während oder nach Belastung bei Kopfdrehung - Prädisponierende Faktoren: warme Umgebung, Menschenansammlung postprandial Symtomatik: - Art des Schwindels: Kopfleere, schwarz vor Augen Dreh- / Schwankschwindel Verschwommensehen, Elendsgefühl - Begleitphänomene: Erbrechen, Schwitzen, Kältegefühl Brustschmerzen Palpitationen Verletzungen - Gegenmaßnahmen: Hinlegen, Valsalva-Manoever Hintergrund: - Kardiale Vorerkrankung: Myokardinfakt? Herzoperation? Künstliche Klappe? Herzinsuffizienz? Herzschrittmacher? Defibrillator? - Medikation: Diuretika? Arteriodilatatoren? Venodilatatoren? Betablocker? Antiarrhythmika? Tranquilizer?, Psychopharmaka? - Spezielle Vorgeschichte: seit wann Symptomatik? Wie oft? Familienanamnese? Synkope12

13 Verschiedene Populationen Häufigkeitsgipfel der ersten Synkope: 15 Jahre 47% aller Frauen mit Synkope 31% aller Männer mit Synkopenanamnese Reflexsynkope weit überwiegend Epileptischer Anfall <1 % Kardiale Synkope <<1% (Ionenkanalerkrankung) 2. Häufigkeitszunahme nach 65. Lebensjahr Gleichermaßen bei Frauen und Männern Kardiale Genese Orthostase-Mechanismen (Medikation) Synkope13 Moya A: Eur Heart J 2009;30:2631

14 Diagnostisches Ablaufdiagramm nach ESC Synkope14 Moya A: Eur Heart J 2009;30:2631

15 Orthostasetest Stehtest Herzfrequenzanstieg > 30 Schläge/min oder Frequenz > 120/min Blutdruckabfall systolisch um mehr als 20 mmhg oder unter 90 mmhg POTS Orthostatische Hypotension Synkope15

16 Diagnostisches Ablaufdiagramm nach ESC Verdächtige EKG-Befunde - Bifaszikulärer Block (LBBB oder RBBB+LAH oder RBBB+LPH) - Andere intraventrikuläre Leitungsstörungen (QRS 120 ms) - Mobitz I AV-Block II, - Sinusbradykardie < 50/min, SA-Block oder Sinuspausen > 3s ohne bradykardisierende Begleitmedikation - Präexzitation - QT-Verlängerung - RBBB-Bild mit ST-Hebung in V1-V3 (Brugada-Syndrom) - Negative T-Welle mit e-welle und Spätpotentialen (ARVD) - Q-Wellen als Hinweis auf einen Myokardinfarkt Diagnostische EKG-Befunde - Sinusbradykardie < 40/min oder repetitiver SA-Block oder Pausen > 3 s - Mobitz II AV-Block II. oder AV-Block III. Grades - Alternierend Rechts- und Linksschenkelblock - schnelle supraventrikuläre oder ventrikuläre Tachykardien - Schrittmacher-Fehlfunktion mit Pausen Synkope16 Moya A: Eur Heart J 2009;30:2631

17 Diagnostisches Ablaufdiagramm nach ESC Synkope17 Moya A: Eur Heart J 2009;30:2631

18 Risikostratifikation n = 7814 (Framingham) 822 Synkopen 17 Jahre Vasovagal 21,2 % Kardial 9,5 % Orthostase 9,4 % Pharmakol. 6,8 % Cerebral 4,1 % Unbekannt 36,6 % Synkope18 Soteriades ES: NEJM 2002;347:878

19 Risiko-Scores zur stationären Aufnahme Synkope19 Moya A: Eur Heart J 2009;30:2631

20 Risiko-Scores zur stationären Aufnahme Kardiale Synkope EGSYS (n=1) 0.91 (0,84 0,96) 0.57 (0,46 0,68) Synkope20 Costantino G: Am J Med 2014;127:1126.e13

21 Ätiologische Verteilung in aktuellen Studien Synkope21 Sutton R: Cardiol J 2014;21:651

22 Alternativer Algorithmus Synkope22 Strickberger SA: JACC 2006; 47:473

23 Anamnese-Score (Vasovagale Synkope) Punkte (wenn ja) Besteht eine Anamnese von zumindest einer der folgenden Störungen? -5 Bifaszikulärer Block Asystolie Supraventrikuläre Tachykardie Diabetes Haben Zeugen Ihrer Bewusstlosigkeit jemals eine Blauverfärbung d. Haut beobachtet? -4 Begannen Ihre Ohnmachtsanfälle erst im Alter von 35 Jahren oder später? -3 Erinnern Sie sich an irgendetwas im Zusammenhang mit der Ohnmacht? -2 Haben Sie ein Leeregefühl im Kopf oder Anfälle nach längerem Sitzen oder Stehen? 1 Schwitzen Sie oder haben ein Wärmegefühl vor Eintritt der Ohnmacht? 2 Haben Sie ein Leeregefühl im Kopf oder Ohnmachtszustände im Zusammenhang 3 mit Schmerzen oder in medizinischer Umgebung? Die Anamnese spricht für vasovagale Synkopen, wenn der Punkte-Score -2 beträgt Sensitivität 89%, Spezifität: 91% Synkope23 Sheldon R: Eur Heart J 2006;27:344

24 Kipptisch Synkope24 Westby M: NICE guidelines CG 109; 2010

25 Kipptisch Anteil frei von Synkopen n Alter n(e) SyD E/Mo [Mo] Tilt-pos ± Tilt-neg 74 48± n Alter n(e) SyD [Mo] Tilt-pos 29 64± Tilt-neg 82 63± Synkope Mon.n.T. Sheldon R: Am J Cardiol 1997; 80: Mon.n.T. Moya A: Circulation 2001; 104:1261

26 Kipptisch Anteil frei von Synkopen n Alter n(e) SyD E/Mo [Mo] Tilt-pos ± Tilt-neg 74 48± n Alter n(e) SyD [Mo] Tilt-pos 29 64± Tilt-neg 82 63± Synkope Mon.n.T. Sheldon R: Am J Cardiol 1997; 80: Mon.n.T. Moya A: Circulation 2001; 104:1261

27 Karotissinusmassage Synkope27 Westby M: NICE guidelines CG 109; 2010

28 Alternativer Algorithmus Synkope28 Strickberger SA: JACC 2006; 47:473

29 Alternativer Algorithmus Synkope29 Strickberger SA: JACC 2006; 47:473

30 Monitoring nach sekundärer Evaluation Kein TLOC Arrhythmie bei TLOC Synkope30 Solbiati M: Cochrane Database of Systematic Reviews 2016; Issue 4

31 Implantierbarer Loop-Recorder Ätiologische Diagnose Mortalität Keine Analyse zu Synkopenrezidiven, medizinischen Ereignissen und Lebensqualität Synkope31 Solbiati M: Cochrane Database of Systematic Reviews 2016; Issue 4

32 Zusammenfassung 1. Synkopen beeinträchtigen die Lebensqualität, binden Ressourcen des Gesundheitssystems und verursachen Kosten. Gebraucht wird eine strukturierte Diagnostik. 2. Die Basisdiagnostik aus Anamnese, klinischem Befund, Stehtest und EKG ist nur mäßig verlässliche Grundlage einer Risikostratifizierung und der Entscheidung über stationäre Aufnahmebedürftigkeit. 3. Neurokardiogene Synkopen sind am häufigsten haben die beste Prognose sind oft ohne weitere Tests anamnestisch zu diagnostizieren bedürfen selten einer differenzierten kardiologischen Therapie. 4. Da Synkopen mit kardialer Grundkrankheit die ungünstigste Prognose haben, ist eine Herzinsuffizienz-Anamnese bedeutsam bedarf es der kardialen Funktionsanalyse orientiert sich die Therapie an gängigen Leitlinien zur Device-Therapie. 5. Bei rezidivierenden Synkopen unklarer Genese rückt ins Zentrum der Diagnostik das Monitoring des Herzrhythmus wobei die Wahl der geeigneten Methode von der Symptomlast abhängt. 6. Rituelle Abarbeitung nicht-kardiologischer Diagnostik ist nicht indiziert, solange eine kardiologische (v.a. rhythmologische) Genese nicht ausgeschlossen ist oder dringende Hinweise auf ein neurologisch-psychiatrisches Geschehen vorliegen. LL_Synkopen 32