A r z n e i m i t t e l v e r e i n b a r u n g

Transkript

1 A r z n e i m i t t e l v e r e i n b a r u n g zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung mit Arzneimitteln gemäß 84 Abs. 1 SGB V für das Jahr 2017 zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt und der AOK Sachsen-Anhalt, dem BKK Landesverband Mitte, Eintrachtweg 19, Hannover der IKK gesund plus, der KNAPPSCHAFT, Regionaldirektion Cottbus, der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) sowie den Ersatzkassen - BARMER - Techniker Krankenkasse (TK) - DAK-Gesundheit - Kaufmännische Krankenkasse - KKH - Handelskrankenkasse (hkk) - HEK Hanseatische Krankenkasse gemeinsamer Bevollmächtigter mit Abschlussbefugnis: Verband der Ersatzkassen e.v. (vdek), vertreten durch den Leiter der Landesvertretung Sachsen-Anhalt

2 Präambel Nach 84 Abs. 1 SGB V treffen die Landesverbände der Krankenkassen und Verbände der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit der Kassenärztlichen Vereinigung zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung mit Arzneimitteln eine Arzneimittelvereinbarung. In dieser Arzneimittelvereinbarung werden die Rahmenvorgaben der Bundesebene nach 84 Abs. 6 SGB V umgesetzt. 1 Ausgabenvolumen (1) Das Ausgabenvolumen des Jahres 2017 für Arznei- und Verbandmittel beträgt unter Berücksichtigung des 84 Abs. 2 Punkt 1 bis 8 SGB V sowie der Anlagen 1 und 2 der Rahmenvorgaben Arzneimittel nach 84 Abs. 6 SGB V zwischen den Bundesvertragspartnern und nach vollständiger Berücksichtigung der Rabattverträge nach 130a Abs. 8 SGB V: ,25 (2) Stellen die Vertragspartner auf Bundesebene nach Ablauf des Jahres 2017 gemeinsam fest, dass sich Abweichungen gegenüber den für das Jahr 2017 von den Bundesvertragspartnern festgelegten Anpassungsfaktoren ergeben haben, ist dies retrospektiv für die Arzneimittelausgabenobergrenze 2017 sowie in den Verhandlungen des Folgejahres zu berücksichtigen. 2 Wirtschaftlichkeitsziele mit den dazugehörigen Maßnahmen für das Jahr 2017 Zur Steuerung der Arzneimittelversorgung mit dem Ziel der Einhaltung der Ausgabenobergrenze vereinbaren die Vereinbarungspartner auf Basis der GKV-Arzneimittel- Schnellinformation (GAmSi) folgende Ziele: (1) Allgemeine Ziele: Absenkung des Bruttoumsatzes je Arzneimittelpackung auf den Bundesdurchschnitt unter Berücksichtigung des Altersdurchschnitts der Altersstruktur der Bevölkerung in Sachsen-Anhalt, Absenkung der Anzahl der verordneten Packungen bzw. der Tagesdosen je Versicherte auf den Bundesdurchschnitt unter Berücksichtigung des Altersdurchschnitts der Altersstruktur der Bevölkerung in Sachsen-Anhalt, Absenkung des Verordnungsanteils der patentgeschützten Analogpräparate auf den Bundesdurchschnitt unter Berücksichtigung des Altersdurchschnitts der Altersstruktur der Bevölkerung in Sachsen-Anhalt, Wirtschaftlicher Einsatz von Blutzuckerteststreifen. 2

3 (2) Für Fachärzte für Allgemeinmedizin, Praktische Ärzte, Ärzte ohne Gebietsbezeichnung und hausärztlich tätige Fachärzte für Innere Medizin sowie für Fachärzte für Innere und Allgemeinmedizin (nachfolgend Hausärzte genannt) gilt Arzneimittelgruppen Ziele a) Generikafähiger Markt Generika mindestens 92,49 % b) BTM-pflichtige Opiate Generika mindestens 74,51 % (exkl. Tilidin- Kombinationen) c) Insulin glargin biosimilares Insulin glargin mindestens 5,00 % d) Dabigatran etexilat / Apixaban / Rivaroxaban / Edoxaban / Phenprocoumon / Warfarin Dabigatran etexilat / Apixaban/ Rivaroxaban / Edoxaban höchstens 44,01 % e) Fertigarzneimittel Protonenpumpeninhibitoren höchstens 6,49 % f) Wirkstoffe auf das RAA- höchstens 5,90 % System Kombinationen mit Calcium- Antagonisten, Aliskiren und Kombinationen, auch in Kombinationen mit HCT g) Antidiabetika exkl. DPP-4-Inhibitoren, GLP-1- höchstens 25,69 % Insuline Analoga, SGLT-2-Inhibitoren h) Lipidsenker Ezetimib und Kombinationen höchstens 2,35 % Erfüllt der Hausarzt mindestens 6 der 8 genannten Arzneimittelgruppen oder zusammen die drei Ziele d), f) und g), ist er im Ergebnis für das Jahr 2017 von der statistischen Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach 106b SGB V i.v.m. der Prüfvereinbarung von Arzneimittelverordnungen befreit. (3) Für fachärztlich tätige Fachärzte für Innere Medizin sowie für die abrechnungstechnisch gleichgestellten Ärzte (nachfolgend Internisten genannt) gilt Arzneimittelgruppen Ziele a) Generikafähiger Markt Generika mindestens 89,12 % b) BTM-pflichtige Opiate Generika mindestens 74,01 % (exkl. Tilidin- Kombinationen) c) Insulin glargin biosimilares Insulin glargin mindestens 5,00 % d) Dabigatran etexilat / Apixaban / Rivaroxaban / Edoxaban / Phenprocoumon / Warfarin Dabigatran etexilat / Apixaban / Rivaroxaban / Edoxaban höchstens 44,20 % e) Fertigarzneimittel Protonenpumpen-inhibitoren höchstens 3,44 % f) Wirkstoffe auf das RAA- höchstens 7,40 % System g) Antidiabetika exkl. Insuline Kombinationen mit Calcium- Antagonisten, Aliskiren und Kombinationen, auch in Kombinationen mit HCT DPP-4-Inhibitoren, GLP-1- Analoga, SGLT-2-Inhibitoren höchstens 15,79 % 3

4 Erfüllt der Internist mindestens 5 der 7 genannten Arzneimittelgruppen oder zusammen die drei Ziele d), f) und g), ist er im Ergebnis für das Jahr 2017 von der statistischen Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach 106b SGB V i.v.m. der Prüfvereinbarung von Arzneimittelverordnungen befreit. (4) Für Fachärzte für Innere Medizin und Endokrinologie und Diabetologie sowie für die abrechnungstechnisch gleichgestellten Ärzte (nachfolgend Diabetologen genannt) gilt Arzneimittelgruppen Ziele a) Generikafähiger Markt Generika mindestens 92,05 % b) Insulin glargin biosimilares Insulin glargin mindestens 5,00 % c) Dabigatran etexilat / Apixaban / Rivaroxaban / Edoxaban / Phenprocoumon/ Warfarin d) Wirkstoffe auf das RAA- System Dabigatran etexilat / Apixaban / Rivaroxaban / Edoxaban Kombinationen mit Calcium- Antagonisten, Aliskiren und Kombinationen, auch in Kombinationen mit HCT DPP-4-Inhibitoren, GLP-1- Analoga, SGLT-2-Inhibitoren höchstens 44,46 % höchstens 5,63 % e) Antidiabetika exkl. höchstens 37,89 % Insuline f) Lipidsenker Ezetimib und Kombinationen höchstens 3,23 % Erfüllt der Diabetologe mindestens 4 der 6 genannten Arzneimittelgruppen oder zusammen die drei Ziele c), d) und e), ist er im Ergebnis für das Jahr 2017 von der statistischen Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach 106b SGB V i.v.m. der Prüfvereinbarung von Arzneimittelverordnungen befreit. (5) Für Fachärzte für Innere Medizin und Kardiologie sowie für die abrechnungstechnisch gleichgestellten Ärzte (nachfolgend Kardiologen genannt) gilt Arzneimittelgruppen Ziele Generikafähiger Markt Generika mindestens 89,46 % Dabigatran etexilat / Apixaban / Rivaroxaban / Edoxaban / Phenprocoumon / Warfarin Wirkstoffe auf das RAA- System Dabigatran etexilat / Apixaban / Rivaroxaban / Edoxaban Kombinationen mit Calcium- Antagonisten, Aliskiren und Kombinationen, auch in Kombinationen mit HCT höchstens 51,96 % höchstens 5,36 % Lipidsenker Ezetimib und Kombinationen Höchstens 4,98 % Antiarrhythmika Klasse III, Dronedaron höchstens 7,04 % exklusiv Sotalol 4

5 Erfüllt der Kardiologe mindestens 3 der 5 genannten Arzneimittelgruppen, ist er im Ergebnis für das Jahr 2017 von der statistischen Prüfung der Wirtschaftlichkeit (6) Für Fachärzte für Innere Medizin und Nephrologie sowie für die abrechnungstechnisch gleichgestellten Ärzte (nachfolgend Nephrologen genannt) gilt Arzneimittelgruppen Ziele Generikafähiger Markt Generika mindestens 87,34 % Erythropoetine Biosimilars mindestens 79,06 % Lipidsenker Ezetimib und Kombinationen höchstens 5,74 % Erfüllt der Nephrologe mindestens 2 der 3 genannten Arzneimittelgruppen, ist er im Ergebnis für das Jahr 2017 von der statistischen Prüfung der Wirtschaftlichkeit (7) Für Fachärzte für Innere Medizin und Gastroenterologie sowie für die abrechnungstechnisch gleichgestellten Ärzte (nachfolgend Gastroenterologen genannt) gilt Arzneimittelgruppen Ziele Generikafähiger Markt Generika mindestens 79,19 % Fertigarzneimittel Protonenpumpeninhibitoren höchstens 16,16 % Präparate bei chronisch Biologika höchstens 3,84 % entzündlichen Darmerkrankungen Biologika bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Biosimilars mindestens 14,12 % Erfüllt der Gastroenterologe mindestens 2 der genannten 4 Arzneimittelgruppen, ist er im Ergebnis für das Jahr 2017 von der statistischen Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach 106b SGB V i.v.m. der Prüfvereinbarung von Arzneimittelverordnungen befreit. (8) Für die Fachärzte für Innere Medizin und Rheumatologie sowie für die abrechnungstechnisch gleichgestellten Ärzte (nachfolgend Rheumatologen genannt) gilt Arzneimittelgruppen Ziele Generikafähiger Markt Generika mindestens 86,39 % Präparate bei Biologika höchstens 14,95 % rheumatischen Erkrankungen Biologika bei rheumatischen Erkrankungen Biosimilars mindestens 5,00 % 5

6 Erfüllt der Rheumatologe mindestens 2 der 3 genannten Arzneimittelgruppen, ist er im Ergebnis für das Jahr 2017 von der statistischen Prüfung der Wirtschaftlichkeit (9) Für Fachärzte für Orthopädie, Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie sowie Fachärzte mit SP Rheumatologie (der ehemaligen Orthopädie) sowie für die abrechnungstechnisch gleichgestellten Ärzte (nachfolgend Orthopäden genannt) gilt Arzneimittelgruppen Ziele Generikafähiger Markt Generika mindestens 92,48 % Osteoporosepräparate Alendronsäure, mindestens 64,56 % BTM-pflichtige Opiate (exklusiv Tilidin- Kombinationen) Risedronsäure Generika mindestens 59,26 % Erfüllt der Orthopäde mindestens 2 der 3 genannten Arzneimittelgruppen, ist er im Ergebnis für das Jahr 2017 von der statistischen Prüfung der Wirtschaftlichkeit (10) Für Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten sowie für die abrechnungstechnisch gleichgestellten Ärzte (nachfolgend Dermatologen genannt) gilt Arzneimittelgruppen Ziele Generikafähiger Markt Generika mindestens 72,98 % Systemische Biologika höchstens 19,26 % Immuntherapie bei Psoriasis Biologika bei Psoriasis Biosimilars mindestens 5,00 % Erfüllt der Dermatologe mindestens 2 der 3 genannten Arzneimittelgruppen, ist er im Ergebnis für das Jahr 2017 von der statistischen Prüfung der Wirtschaftlichkeit (11) Für Fachärzte der Nervenheilkunde, Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie, Fachärzte für Neurologie, Fachärzte für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie mit SP Forensische Psychiatrie sowie für die abrechnungstechnisch gleichgestellten Ärzte (nachfolgend Neurologen genannt) gilt Arzneimittelgruppen Ziele Generikafähiger Markt Generika mindestens 88,32 % MS-Basistherapeutika Interferon beta-1b, mindestens 56,49 % (moderater Verlauf) Glatirameracetat Antidepressiva Generika mindestens 95,70 % Parkinsonpräparate Generika mindestens 71,76 % 6

7 Erfüllt der Neurologe mindestens 3 der genannten 4 Arzneimittelgruppen ist er im Ergebnis für das Jahr 2017 von der statistischen Prüfung der Wirtschaftlichkeit (12) Für Fachärzte für Psychiatrie, Fachärzte für Psychotherapie, Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie sowie für die abrechnungstechnisch gleichgestellten Ärzte (nachfolgend Psychiater genannt) gilt Arzneimittelgruppen Ziele Generikafähiger Markt Generika mindestens 92,91 % Atypische Neuroleptika Generika mindestens 97,74 % Antidepressiva Generika mindestens 91,59 % Erfüllt der Psychiater mindestens 2 der genannten 3 Arzneimittelgruppen, ist er im Ergebnis für das Jahr 2017 von der statistischen Prüfung der Wirtschaftlichkeit (13) Für die Ermittlung der rreichung bei den Zielen Generika am generikafähigen Markt, Wirkstoffe auf das RAA-System und Antidiabetika exkl. Insuline werden die Anzahl der Verordnungen und bei allen anderen Zielen die Anzahl der verordneten DDD (defined daily dose) zugrunde gelegt. (14) Die Prüfung des sonstigen Schadens ist von der Befreiung von der Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach 106b SGB V von Arzneimittelverordnungen ausgenommen. Nach Feststellung der rreichung durch die Arbeitsgruppe nach 3 Abs. 1 erhält der Vertragsarzt eine Information über dieses Ergebnis zusammen mit der Mitteilung der Befreiung von der Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach 106b SGB V von Arzneimittelverordnungen. (15) Die Krankenkassen analysieren die Entwicklung der Verordnungsmenge bei den betreffenden Fachgruppen, die nach Abs. 2 bis 12 von der Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach 106b SGB V für Arzneiverordnungen befreit sind. Ist das Ziel nach Abs. 2 bis 12 durch unberechtigte Ausweitung der Verordnungsmenge und nicht durch Umstellung des Verordnungsverhaltens erreicht worden, legen die Krankenkassen den Anstieg der arztbezogenen Mengenausweitung in der Arbeitsgruppe nach 3 dar. In diesen Fällen können die Krankenkassen einen Antrag auf Einzelfallprüfung hinsichtlich der Arzneimittelverordnungen bei der Prüfungsstelle einreichen. Ist die Steigerung der Verordnungsmenge im Anstieg der Fallzahlen bzw. in der Übernahme von Medikationen anderer Vertragsärzte begründet, stellen die Krankenkassen keinen Antrag auf Einzelfallprüfung. (16) Die Ärzte der betreffenden Fachgruppen erhalten von der KVSA quartalsweise eine individuelle Auswertung über den Stand der rreichung. 7

8 3 Kriterien für Sofortmaßnahmen (1) Die Vereinbarungspartner bilden zur Beobachtung der Ausgabenentwicklung und Zielerreichung, Bewertung der Verordnungsstrukturen, Veranlassung von Maßnahmen, Einhaltung des vereinbarten Ausgabenvolumens sowie zur Umsetzung des 2 eine Arbeitsgruppe. (2) Basis für die Bewertung der Arzneimittelausgaben sind die GAmSi-Daten und die ABDA-Zahlen zur Ausgabenentwicklung. 4 Sofortmaßnahmen (1) Die Partner dieser Vereinbarung informieren Ärzte und Versicherte über Inhalt und Ziel der Arzneimittelvereinbarung. (2) Es erfolgt die Erarbeitung von Informationsmaterialien zu den Zielfeldern durch die Arbeitsgruppe und Weitergabe der abgestimmten Informationsmaterialien an die Vertragsärzte, gemeinsame Information der Versicherten über die Vereinbarungsinhalte und zum wirtschaftlichen Umgang mit Arzneimitteln, Beratung der Vertragsärzte zu ihrer individuellen Pharmakotherapie insbesondere mit dem Ziel, Einsparpotenziale nach 2 aufzuzeigen. Die Vertragspartner streben eine zeitnahe Wirtschaftlichkeitsprüfung an. (3) Außerdem obliegt es der Arbeitsgruppe, auch andere als die genannten gegensteuernden Maßnahmen einzuleiten. (4) Die Vertragspartner werden gemeinsam und/oder einvernehmlich erarbeitete Informationsmaterialien unverzüglich an Vertragsärzte bzw. Versicherte weitergeben. 5 Richtgrößen (1) Die Arzneimittelrichtgrößen werden in zwei Altersgruppen gegliedert, 1. Altersgruppe: bis zum vollendeten 65. Lebensjahr und 2. Altersgruppe ab dem 66. Lebensjahr. Sie werden für das Jahr 2017 entsprechend den angepassten Richtgrößen 2016 um + 3,4 Prozent weiterentwickelt (Anlage). (2) Für die in Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) tätigen Vertragsärzte gelten ebenfalls die Richtgrößen gem. Abs. 1. Die Soll-Verordnungssumme von Arznei- und Verbandmitteln erfolgt auf der Basis der nachfolgenden Berechnungsformel insgesamt für die im MVZ tätigen Ärzte und wird im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung mit der 8

9 Ist-Verordnungssumme abgeglichen. Fälle bzw. Kosten der im MVZ tätigen Ärzte ohne Richtgrößen werden für die Berechnung der möglichen Verordnungssumme nicht herangezogen. Diese Regelungen gelten gleichermaßen auch für fachübergreifende Gemeinschaftspraxen und andere Praxisformen, in denen Ärzte verschiedener Fachgebiete tätig sind. Legende: n mögliche Verordnungssumme = Σ PFi x RGFi i =1 PF = Patientenzahl der Fachgruppe Die Patientenzahl der Fachgruppe ergibt sich aus der Anzahl der Arzt-Patientenkontakte, bei der eine EBM-Nr. abgerechnet wird, die auch bei einem in der Einzelpraxis niedergelassenen Vertragsarzt einen Behandlungsfall und damit eine Richtgröße ausgelöst hätte (fiktiver Behandlungsfall). RGF = Richtgröße der Fachgruppe Für Ärzte in fachübergreifenden Gemeinschaftspraxen, anderen Praxisformen mit Ärzten verschiedener Fachgebiete, MVZ, Einrichtungen nach 311 Abs. 2 SGB V und Ärzte mit Zulassung für mehrere Fachgebiete gilt die Fachgruppeneinteilung und Richtgrößenzuordnung gemäß der 8. und 9. Stelle der lebenslangen Arzt-Nummer. i = Anzahl der zu berücksichtigenden Fachgruppen (3) Sofern bis zum keine Regelungen zur Umsetzung einer alternativen Prüfart nach 10 Abs. 1 der Prüfvereinbarung für ab 2018 zu tätigende Verordnungen getroffen werden, verständigen sich die Vertragspartner basierend auf den für 2017 festgelegten Richtgrößen auf die Richtgrößen Laufzeit Die Arzneimittelvereinbarung gilt für den Zeitraum vom bis

10 Unterschriftsseite zur Arzneimittelvereinbarung für das Jahr 2017 Magdeburg, Magdeburg, Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt AOK Sachsen-Anhalt Magdeburg, BKK Landesverband Mitte Regionalvertretung Niedersachsen, Bremen, Sachsen-Anhalt Magdeburg, IKK gesund plus Cottbus, KNAPPSCHAFT, Regionaldirektion Cottbus Kassel, Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau Magdeburg, Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek) Der Leiter der Landesvertretung Sachsen-Anhalt 10

11 Anlage zur Arzneimittelvereinbarung 2017 Richtgrößen Arznei- und Verbandmittel einschließlich Sprechstundenbedarf 2017 Fachgruppen bis 64 Jahre ab 65 Jahre Anästhesisten 85,25 209,84 Augenärzte 17,54 30,76 Chirurgen 30,16 42,83 Gynäkologen 19,95 46,35 HNO-Ärzte 42,97 24,72 Hautärzte 59,16 73,20 fachärztlich tätige Internisten 123,38 246,34 Kinderärzte 64,94 76,48 Nervenärzte, Neurologen, Psychiater 206,04 313,35 Kinder-/Jugendpsychiater 67,52 118,40 Orthopäden 23,39 58,46 Urologen 53,81 151,50 FÄ für Allgemeinmedizin, Praktische Ärzte, Ärzte ohne Gebietsbezeichnung, hausärztlich tätige Internisten 79,88 277,20 Die Richtgrößen sind in ihrer Höhe als Mischkalkulation berechnet und haben alle vier Quartale des Kalenderjahres die gleiche Höhe. Die im Jahr 2017 gültigen vertraglich vereinbarten Praxisbesonderheiten für Arzneimittel sind 6 der Prüfvereinbarung i.v.m. den aktuellen Anlagen 5 und 6 der Prüfvereinbarung zu entnehmen. 11