Fragebogen über die Vermögensverhältnisse (für natürliche Personen)

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1 Fragebogen über die Vermögensverhältnisse (für natürliche Personen) 1. Persönliche Angaben Familienname alle Vornamen Geburtsdatum Geburtsname Telefon: Telefax: Straße PLZ und Wohnort 2. Wohnsitz verheiratet getrennt lebend geschieden Falls verheiratet: gesetzlicher Güterstand Gütergemeinschaft Gütertrennung seit Namen und Geburtsdatum der Kinder Unterhaltspflicht besteht gegenüber folgenden Personen / in Höhe von./. Beruf Tischlermeister Name und Anschrift Ihres Steuerberaters Sind Sie selbstständig? Falls : Sind Sie buchführungspflichtig? Haben Sie die eidesstattliche Versicherung abgegeben? Falls : Wann? beim 2. Insolvenzgrund Sind Sie zahlungsunfähig, d. h. fehlen Ihnen nicht nur vorübergehend die Mittel, die fälligen Geldschulden zumindest im Wesentlichen zu bezahlen? Zahlungsunfähigkeit liegt vor seit... Bei Fremdantrag: Die Forderung des Gläubigers wird am bezahlt wird nicht bezahlt, weil Zahlungsunfähigkeit liegt nicht vor Sind Ihre Schulden höher als Ihre Vermögenswerte? Wie hoch sind Ihre Schulden etwa?... Eine Aufstellung ist als Anlage beizufügen! Anlage Nr.: 1 Etwaige Kreditverträge sind in Kopie vorzulegen 1

2 3. Arbeitseinkommen, Renten usw. Höhe des monatlichen Nettoeinkommens:... EUR Gehen Sie einer nichtselbstständigen Arbeit nach?, ich lebe von Name und Anschrift des Arbeitgebers: Ist Ihr Gehalt abgetreten oder gepfändet? abgetreten an gepfändet von wegen einer Forderung in Höhe von ca. Kopie der Abtretungserklärung/des Pfändungsbeschlusses in der Anlage Nr.: 4. Lebensversicherung/Bausparverträge/Sparverträge Haben Sie eine Lebensversicherung, Bausparverträge oder Sparverträge? Name und Anschrift der Vers. bzw. Sparkasse Vertrags-Nr.: Rückkaufswert/Guth bei weiteren Versicherungen usw. Angaben auf einer Anlage machen Anlage Nr.: Seit wann zahlen Sie Beiträge und wie hoch ist der derzeitige Monatsbetrag? 1. seit 2. seit 3. seit 4. seit Sind die Versicherungen bzw. Guthaben abgetreten (abgtr.) oder gepfändet (gepf.)? 1. abgtr. gepf. am an/von 2 wegen einer Forderung in Höhe von ca. 2. abgtr. gepf. am an/von wegen einer Forderung in Höhe von ca. 3. abgtr. gepf. am an/von wegen einer Forderung in Höhe von ca.

3 4. abgtr. gepf. am an/von wegen einer Forderung in Höhe von ca. Kopie der Abtretungserklärung/des Pfändungsbeschlusses Anlage Nr.: 5. Bankgeheimnis/Steuergeheimnis (Sofern die folgenden Fragen nicht mit beantwortet werden, kann dies unter Umständen dazu führen, dass Rückfragen und eventuell ein nochmaliges Erscheinen vor Gericht erforderlichen werden.) Ich entbinde alle Banken und Kreditinstitute von d. Pflicht zu Wahrung des Bankgeheimnisses Meinem/Unserem Steuerberater wird gestattet, d. Gericht erforderlichen Auskünfte zu erteilen Das Finanzamt wird von der Pflicht zur Wahrung des Steuergeheimnisses befreit 6. Bargeld, Bankkonten Wie viel bares Geld ist vorhanden?... Welche Bank-, Spar-, Giro- oder Postscheckkonten sind vorhanden Institut Konto Nr.: Guthaben in Sollstand in 7. Fahrzeuge Welche Kraftfahrzeuge sind vorhanden? weitere Angaben auf Anlage Nr.: Typ Bauhr Zeitwert Eigentümer

4 Wo befinden sich die Kraftfahrzeuge? Bei Leasingfahrzeugen: Ist bei Rückgabe Überschuss zu erwarten und ggf. in welcher Höhe, in Höhe von, in Höhe von, in Höhe von, in Höhe von 8. Grundeigentum Ist Grundeigentum vorhanden? (Falls : bei mehreren Grundstücken Angaben auf einer besonderen Anlage Anlage Nr.: ) Grundbuch von Band. Blatt Womit bebaut? Verkehrswert ca. Einheitsw. Brandvers.w. In welcher Höhe sind Grundschulden und Hypotheken eingetragen? Insgesamt ca. Wie hoch sind derzeit die Schulden, die durch Grundschulden und Hypotheken abgesichert sind? ca. 9. Allgemeine Angaben zum Geschäftsbetrieb Betreiben oder betrieben Sie ein Geschäft? Gegebenenfalls bis wann?, bis Falls : Geschäftszweig? Ist/War das Gewerbe angemeldet? ggf. bis wann? Sind Sie im Handelsregister eingetragen?, beim Amtsgericht HRA Wer ist Eigentümer der Geschäftsräume? Umsatz der letzten beiden Jahren: Jahr / Jahr / Wie hoch ist die monatl. Miete bzw. Pacht Bis wann gezahlt? 4

5 10. Arbeitnehmer Werden noch Arbeitnehmer beschäftigt? Name und Anschrift Kündbar zum Gekündigt zum monatl. Bruttogehalt Weitere Angaben Anlage Nr.: Bis zu welchem Zeitpunkt sind die Löhne bezahlt? Bis zu welchem Zeitpunkt sind die Sozialversicherungsbeiträge bezahlt? Welche Krankenkassen bzw. Berufsgenossenschaften sind betroffen? (Bitte Adressen angeben) 11. Inventar, Lager, Waren Was ist an Inventar, Lagerbeständen, Waren, Büroausst. vorhanden (außer Kraftfahrzeugen)? Gegenstand (möglichst mehrere zusammenfassen) Zeitwert/Verkehrswert 5

6 weitere Angaben Anlage Nr.: Sind Gegenstände sicherungsübereignet, stehen Gegenstände unter Eigentumsvorbehalt oder sind Gegenstände gepfändet? Die entsprechenden Verträge sind in Kopie vorzulegen. Wann wurde ggf. gepfändet? 12. Außenstände, Forderungen Wie hoch sind die vorhandenen Außenstände bzw. Forderungen gegen andere? Rechnungen in Kopie beifügen! Anlagen Nr.: Name und Anschrift des Schuldners Rechnung vom Rechnungsbetrag Warum ist noch keine Zahlung erfolgt? Ist Forderung strittig? Sind Forderungen abgetreten oder gepfändet? Bei sind alle Verträge bzw. Beschlüsse in Kopie vorzulegen 13. Sicherheiten Haben Ihre Gläubiger oder Kreditgeber Sicherungen, die bisher noch nicht erwähnt wurden (z. B. Bürgschaften oder Grundschulden von Angehörigen?) und zwar 14. Sonstige Vermögensgegenstände Sonstige Vermögensgegenstände wie z. B. Wertpapiere, Beteiligungen, Wertsachen, Schmuck, Kunstgemälde, Mietforderungen usw. sind nicht vorhanden. folgende Vermögenswerte sind vorhanden (bitte auch den derzeitigen Wert angeben): 6

7 15. Anfechtbare Rechtshandlungen/Vermögensverschiebungen Haben Sie in den letzten drei Monaten vor dem Insolvenzantrag oder nach Vorliegen der Zahlungsunfähigkeit oder in der Zeit nach Stellung des Insolvenzantrags einem Gläubiger eine Sicherung, Zahlung bzw. Befriedigung gewährt, der a) Ihre wirtschaftliche Situation bzw. Probleme kannte bzw. von dem Insolvenzantrag weiß? b) Ihnen nahe steht. Nahestehende Personen sind nach 138 InsO Ehegatten bzw. frühere Ehegatten (sofern die Ehe nicht schon im letzten Jahr vor der Stellung des Insolvenzantrags aufgelöst war), Verwandte des Schuldners und Verwandte des Ehegatten in auf- und absteigender Linie, Geschwister sowie die Ehegatten dieser Personen und Personen, die in häuslicher Gemeinschaft mit Ihnen leben oder die bis vor einem Jahr vor Stellung des Insolvenzantrags in häuslicher Gemeinschaft mit Ihnen gelebt haben. Falls, welche? Haben Sie in den letzten drei Monaten vor dem Insolvenzantrag einem Gläubiger eine Sicherung, Zahlung bzw. Befriedigung gewährt, die er nicht oder nicht in der Art oder zu dieser Zeit beanspruchen konnte (z. B. vorzeitige Rückzahlung eines Darlehens, Ausgleich von Forderungen, Gewährung von Sicherheiten)? Falls, welche? Haben Sie in den letzten drei Monaten vor dem Insolvenzantrag bzw. danach Rechtshandlungen vorgenommen, durch die die Gläubiger unmittelbar benachteiligt wurden und bei denen nahestehende Personen beteiligt waren bzw. bei denen der anderen Seite Ihre wirtschaftliche Situation oder Eröffnungsantrag bekannt waren? Falls, welche? Haben Sie in den letzten 10 Jahren Handlungen vorgenommen, um Gläubiger zu benachteiligen? Haben Sie mit nahestehenden Personen Verträge geschlossen, durch die Gläubiger unmittelbar benachteiligt wurden? Haben Sie in den letzten vier Jahren Schenkungen vorgenommen, die über das gewöhnliche Maß hinausgehen? Falls, welche? 7

8 Wurde einem stillen Gesellschafter im letzten Jahr die Einlage ganz oder teilweise zurückgewährt bzw. wurde ihm sein Verlustanteil erlassen? Falls, welche? 16. Kostenvorschuss Einen Kostenvorschuss für das Insolvenzverfahren kann ich nicht aufbringen. 17. Eidesstattliche Versicherung Mir ist bekannt, dass die Abgabe einer falschen eidesstattlichen Versicherung strafbar ist und dass falsche Angaben nach 290 I InsO zur Versagung der Restschuld-befreiung führen können. Ich versichere an Eides statt, dass die Angaben auf diesem Fragebogen und auf den Anlage richtig und vollständig sind und dass weitere Vermögensgegenstände nicht vorhanden sind., den (Ort) (Unterschrift) 8

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