Beatmungserstversorgung mit T-Stück für Säuglinge. Zusammenfassungen von klinischen Abhandlungen

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1 Beatmungserstversorgung mit T-Stück für Säuglinge Zusammenfassungen von klinischen Abhandlungen

2 2 p e r i v e n t Z u s a m m e n f a s s u n g e n v o n k l i n i s c h e n A b h a n d l u n g e n

3 AB te Pas, E Lopriore, I Stoppelenburg, CJ Morley, FJ Walther Pediatrics 2010; 125 (6): e1427-e1432 Befeuchtete und erwärmte Luft während der Stabilisierung nach der Entbindung verbessert die Temperatur von Frühgeborenen. ZIELSETZUNG: Untersuchung der Auswirkungen von erwärmtem und befeuchtetem Gas während der Atmungsunterstützung nach der Entbindung auf die Körpertemperatur von sehr Frühgeborenen, die auf die Neugeborenenintensivpflegestation überwiesen werden METHODE: Diese prospektive Beobachtungsstudie verglich zwei Kohorten von Neugeborenen, geboren nach 32 Wochen Gestation, die Atmungsunterstützung im Kreißsaal erforderten. Die erste Kohorte wurde zwischen Februar und Juli 2008 geboren (kalte Gruppe; n=58); die zweite zwischen Oktober 2008 und Mai 2009, nachdem eine Aktualisierung der Krankenhausrichtlinien den Einsatz von befeuchtetem und erwärmtem Gas erforderlich machte (Wärme- und Feuchtegruppe; n=54). Die Befeuchtung der eingeatmeten Gase während der Atmungsunterstützung im Kreißsaal wurde durch den Einsatz eines beheizten Befeuchters [MR850; Fisher & Paykel Healthcare], eingestellt auf 37 C, erzielt. Die Atmungsunterstützung erfolgte mittels T-Stück-Beatmung [Perivent Erstversorgungssystem für Säuglinge; Fisher & Paykel Healthcare]. Nach der Stabilisierung wurden die Frühgeborenen auf die Neugeborenenintensivpflegestation überwiesen. Primärer Endpunkt der Studie war die Rektaltemperatur, die beim Eintreffen auf der Neugeborenenintensivpflegestation mittels digitalem Thermometer gemessen wurde (Thermoval; Hartmann). Sekundäre Endpunkte umfassten den Bedarf einer künstlichen Beatmung und Surfactant-Behandlung, Sauerstoffbehandlung 28 Tage nach Entbindung, persistierender Ductus arteriosus mit Behandlungsbedarf, Hypotonie mit Bedarf für inotropische Unterstützung, nekrotisierende Enterokolitis vom Schweregrad 2, intraventrikuläre Hämorrhagie vom Schweregrad 2 und/oder zystische periventrikuläre Leukomalazie und Tod bei der Einweisung. ERGEBNISSE: Zwischen den Baseline-Charakteristika der beiden Frühgeborenengruppen wurden keine signifikanten Unterschiede festgestellt. Die Daten zu den primären und sekundären Endpunkten sind in der Tabelle aufgeführt. Kalte Gruppe (n=58) Wärme- und Feuchtegruppe (n=54) p-wert Primärer Endpunkt Durchschn. Körpertemperatur bei Ankunft auf der 35,9 36,4 <0,001 Neugeborenenintensivpflegestation ( C) Normaltemperatur (Patienten) 12% 43% <0,001 Leichte Hypothermie (Patienten) 33% 35% NS Mittelgradige Hypothermie (Patienten) 53% 19% <0.001 Leichte Hyperthermie (Patienten) 2% 4% NS Mittelgradige Hyperthermie (Patienten) 0 0 NS Sekundäre Endpunkte (Patienten) Surfactant-Behandlung 31% 43% 0,24 Sauerstoffbehandlung nach 28 Tagen 26% 15% 0,23 p e r i v e n t Z u s a m m e n f a s s u n g e n v o n k l i n i s c h e n A b h a n d l u n g e n 3

4 PDA mit Behandlungsbedarf 12% 22% 0,11 Hypotonie mit Behandlungsbedarf 19% 7% 0,07 NE Grad 2 2% 4% 0,21 IVH Grad 2 und/oder zystische PVL 18% 15% 0,77 Bei Einweisung verstorben 7% 6% 0,77 Normaltemperatur = Kerntemperatur 36,5 37,5 C; leichte Hypothermie = Kerntemperatur 36,0 36,4 C; mittelgradige Hypothermie = Kerntemperatur <36,0 C; leichte Hyperthermie = Kerntemperatur 37,6 38,0 C; mittelgradige Hyperthermie = Kerntemperatur >38,0 C; PDA = persistierender Ductus arteriosus; NC = nekrotisierende Enterokolitis; IVH = intraventrikuläre Hämorrhagie; PVL = periventrikuläre Leukomalazie; NS = nicht signifikant. DISKUSSION: Die Zuführung von trockenen, kalten Gasen hat eine Reihe von schädigenden physiologischen Auswirkungen. Der Einsatz von befeuchtetem und erwärmtem Gas wurde als Behandlungsstandard bei der Atmungsunterstützung von Frühgeborenen auf der Neugeborenenintensivpflegestation definiert. Jedoch besteht keine solche Empfehlung für die Beatmungsunterstützung im Kreißsaal. Frühgeborene unterliegen einem Wärmeverlustrisiko nach der Entbindung und können von Hypothermie betroffen sein, die mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität in Zusammenhang gebracht wird. In dieser Studie verhinderten die im Kreißsaal eingesetzten erwärmten und befeuchteten Atemgase den postnatalen Temperaturrückgang und führten zu einer signifikanten Verringerung der Anzahl mittelgradiger Hypothermien bei der Einweisung auf die Neugeborenenintensivpflegestation. Es wurden keine signifikanten Auswirkungen auf Morbidität und Mortalität festgestellt, jedoch war der Studienumfang für eine Bewertung dieser Endpunkte nicht ausreichend. Es sind weitere Daten nötig zur Beurteilung, ob eine Reduzierung der Hypothermie bei sehr Frühgeborenen zu klinischen Vorteilen führt und die zusätzlichen Kosten für die Erwärmung und Befeuchtung ausgleicht (ca. 50,00 pro Patient in dieser Studie). SCHLUSSFOLGERUNG: Das Erwärmen und Befeuchten der eingeatmeten Gase während der Beatmungsunterstützung im Kreißsaal scheint sich vorteilhaft auf die Körpertemperatur von sehr Frühgeborenen bei der Einweisung auf die Neugeborenenintensivpflegestation auszuwirken. Es sind weitere Studien zu den Auswirkungen der verschiedenen Gaszustände auf die Lungenphysiologie von Frühgeborenen erforderlich, bevor der Einsatz von erwärmtem und befeuchtetem Gas als Standardbehandlung unter diesen Voraussetzungen empfohlen werden kann. KERNPUNKTE: Der Einsatz von erwärmtem und befeuchtetem Gas zur Atmungsunterstützung von Frühgeborenen im Kreißsaal beugt einem postnatalen Temperaturrückgang vor. Die Morbiditäts- und Mortalitätsraten waren ähnlich bei kalten und erwärmten, befeuchteten Gasen zur Beatmungsunterstützung von sehr Frühgeborenen im Kreißsaal. DEFINITIONEN: Neugeborenenintensivpflegestation Eine Krankenhausabteilung zur Intensivpflege und medizinischen Versorgung von kritisch erkrankten Neugeborenen. Unabhängig erstellt durch Wolters Kluwer Health Adis International Ltd. Weltweit führend bei unabhängigen pharmakologischen Bewertungen. 4 p e r i v e n t Z u s a m m e n f a s s u n g e n v o n k l i n i s c h e n A b h a n d l u n g e n

5 CC Roehr, M Kelm, H Proquitté, G Schmalisch American Journal of Perinatology 2010; 27 (9): Ausrüstung und Anwendertraining bezeichnen die Leistung der künstlichen Beatmung bei der Erstversorgung von Neugeborenen. ZIELSETZUNG: Untersuchung der Auswirkungen des Anwendertrainings bei der künstlichen Beatmung von Neugeborenen hinsichtlich des Niveaus des inspiratorischen Spitzendrucks (PIP) bzw. Tidalvolumens (VT) während der simulierten Erstversorgung von Neugeborenen. METHODE: 84 medizinische Fachkräfte (10 Kinderärzte, 22 Anästhesisten, 30 Krankenschwestern mit Fachgebiet Neugeborene, 22 Hebammen) wurden in diese prospektive Crossover-Studie aufgenommen. Die Teilnehmer wurden nach vier Kenntnisständen aufgeteilt: Stand 0 = kein Training; Stand 1 = Ausbildung für künstliche Beatmung bei Neugeborenen; Stand 2 = Stand 1 plus Übungen unter Anleitung zu lungenschützenden Maßnahmen; Stand 3 = Stand 2 plus spezifisches Manometer-Training. Die Erstversorgung eines Neugeborenen wurde simuliert mithilfe einer lecksicheren Puppe, die einem Neugeborenen mit äußerst niedrigem Geburtsgewicht (<1500 g) ähnelt, entsprechend einer Lunge von 1,0 kg mit einer Compliance von 0,2 ml kpa-1 [Fisher & Paykel Healthcare]. Zwei verschiedene Systeme zur manuellen Erstversorgung wurden eingesetzt: ein selbst aufblasender Beutel bestehend aus einem neuen Laerdal -Beutel (240 ml) mit einem neuen Ambu 10-PEEP-Ventil sowie ein T-Stück-Erstversorgungssystem (Perivent ; Fisher & Paykel Healthcare) mit positivem endexspiratorischem Druck (PEEP) bei 5,0 cmh 2 O. Bevor der Durchführung der Tests wurde mithilfe einer kurzen praktischen Anleitung zu Theorie und Praxis beim Umgang mit den Systemen überprüft, ob der Kenntnisstand aller Teilnehmer diesbezüglich gleich hoch war. Ein wandmontiertes medizinisches Luftzufuhrsystem lieferte einen kontinuierlichen Gasfluss von 8 L/min. Die Teilnehmer wurden dann gebeten, eine manuelle Beatmung bis zu einem Ziel-PIP von 20 cmh 2 O und einem PEEP von 5,0 cmh 2 O bei einer Frequenz von ca. 60 Atemzügen/min einzuleiten. Der angewendete PIP und das entsprechende VT wurden mittels eines Pneumotachografen (CO2SMO+ ; Novametrix Inc.) gemessen. ERGEBNISSE: Das Anwendertraining hatte signifikante Auswirkungen auf das PIP- bzw. VT-Niveau bei den selbst aufblasenden Beuteln für die künstliche Beatmung und keine beim Einsatz eines T-Stück-Systems (siehe Tabelle). Der Kenntnisstand wirkte sich zudem bei den selbst aufblasenden Beuteln signifikant auf die Inspirationsdauer aus (p = 0,048). Kenntnisstand Selbst aufblasender Beutel T-Stück-System p-wert Median (IQR) Median (IQR) p-wert PIP (cmh 2 O) 0 34,5 (8) 19,7 (0,43) 1 32,9 (12,8) 19,6 (0,5) <0, ,7 (15,3) 19,6 (0,5) 0, ,3 (11,8) 19,7 (0,5) VT (ml) 0 7,3 (8) 3,5 (0,8) 1 6,4 (2,7) 3,5 (0,5) <0, ,8 (2,2) 3,4 (0,3) 0, ,8 (2,3) 3,5 (0,3) IQR = interquartile range (interkwartielbereik); PIP = peak inspiratory pressure (inspiratoire piekdruk; SI = selfinflating (zelfvullend); VT = tidal volume (teugvolume). p e r i v e n t Z u s a m m e n f a s s u n g e n v o n k l i n i s c h e n A b h a n d l u n g e n 5

6 DISKUSSION: Neugeborene mit sehr niedrigem Geburtsgewicht erfordern oftmals nichtinvasive Atmungsunterstützung. Übermäßige PIP- und hohe VT-Niveaus können jedoch während der künstlichen Beatmung Volu- und Barotraumata in der Lunge verursachen. Um Verletzungen der neonatalen Lunge zu verhindern, ist das Verhindern von hohen PIP- und VT-Niveaus deshalb unerlässlich. Selbst aufblasende Beutel und T-Stück-Systeme werden in den Leitlinien des Liaison Committee on Resuscitation and European Resuscitation (ILCOR) Council gleichermaßen zur Erstversorgung von Neugeborenen anerkannt. Obwohl selbst aufblasende Beutel weltweit am Häufigsten auf Neugeborenenstationen zur Erstversorgung eingesetzt werden (83 %), werden die meisten davon ohne Druckmanometer bzw. geeignete Drucküberwachung verwendet. Im Gegensatz dazu ermöglichen T-Stück- Systeme (die von % der Stationen verwendet werden) ein konstantes, voreingestelltes PIP-Niveau für die künstliche Beatmung. Die Daten aus dieser Studie deuten darauf hin, dass das Niveau und die Aufrechterhaltung des abgegebenen PIP und VT vom Erstversorgungssystem und Kenntnisstand des Anwenders abhängen. Beim selbst aufblasenden Beutel wurde für alle Kenntnisstände eine große interindividuelle Variabilität hinsichtlich der angewendeten PIP- und VT-Niveaus festgestellt. Die Einhaltung des vorgesehenen PIP-Niveaus verbesserte sich jedoch mit zunehmendem Kenntnisstand. Im Vergleich dazu, unabhängig vom Kenntnisstand, führte der Einsatz eines T-Stück-Systems zu einer konsistenten Zuführung eines vorbestimmten PIP- und VT-Niveaus in einem simulierten Szenario zur Erstversorgung eines Neugeborenen. SCHLUSSFOLGERUNG: PIP und VT hängen während der simulierten Erstversorgung von Neugeborenen stark von der Wahl des manuellen Beatmungsgeräts ab. Für Anwender ohne spezifisches Training zur künstlichen Beatmung wird zur Verhinderung übermäßiger PIP- und VT-Niveaus der Einsatz eines T-Stück-Systems angeraten. KERNPUNKTE: PIP und VT hängen während der simulierten Erstversorgung von Neugeborenen stark von der Wahl des manuellen Beatmungsgeräts ab. T-Stück-Systeme bieten verlässlichere und konstantere PIP- und VT-Niveaus als selbst aufblasende Beutel, unabhängig von Berufserfahrung und -gruppe. Je höher der Kenntnisstand des Anwenders bezüglich manueller Erstversorgung von Neugeborenen, desto besser die Einhaltung der PIP- und VT-Zielniveaus beim Einsatz von selbst aufblasenden Beuteln. Die große interindividuelle Variabilität ist jedoch bei allen Kenntnisständen weiterhin ein Problem. DEFINITIONEN: Inspiratorischer Spitzendruck (PIP) Positiver endexspiratorischer Beatmungsdruck (PEEP) Tidalvolumen (VT) Druck in den Lungen gegen Ende der Inspirationsphase. Druckniveau über dem atmosphärischen Druck in den Atemwegen gegen Ende der Exspirationsphase während der künstlichen Beatmung. Das in- bzw. exspirierte Volumen pro Atemzug. Unabhängig erstellt durch Wolters Kluwer Health Adis International Ltd. Weltweit führend bei unabhängigen pharmakologischen Bewertungen. 6 p e r i v e n t Z u s a m m e n f a s s u n g e n v o n k l i n i s c h e n A b h a n d l u n g e n

7 AB te Pas, FJ Walther Pediatrics 2007; 120 (2): Eine randomisierte, kontrollierte Studie zur Beatmung extrem Frühgeborener im Kreißsaal ZIEL: Abschätzung, ob zur Beatmung extrem Frühgeborener eine anhaltende Dilatation mit anschließender positiver nasaler Überdruckbeatmung (CPAP) effektiver und unschädlicher ist als eine konventionelle Intervention mit wiederholten manuellen Dilatationen mittels selbstaufblasendem Beatmungsbeutel und Maske mit anschließendem nasalen CPAP. METHODE: Zweihundertsieben extrem Frühgeborene (25. bis 32. Schwangerschaftswoche) wurden randomisiert und erhielten eine Beatmung in Form einer frühzeitigen Intervention der funktionellen Residualkapazität (EFURCI) oder einer konventionellen Intervention. Die EFURCI-Gruppe erhielt eine Beatmung mittels anhaltender druckgesteuerter Inflation (20 cm H 2 O) über 10 Sekunden hinweg über einen Nasopharyngealtubus und eines T-Stück Beatmungsgerätes (Perivent Notfallerstversorgung, Fisher & Paykel). Bei fortbestehender Ateminsuffizienz, einer Herzfrequenz von < 100 Schlägen oder Zyanose des Säuglings, wurde diese Inflation mit erhöhtem Druck wiederholt (25 cm H 2 O). Im Anschluss an die Inflation wurde bei 5 6 cm H 2 O ein früher nasaler CPAP initiiert. Bei anhaltender Ateminsuffizienz, niedriger Herzfrequenz von < 100 Schlägen/Minute, Zyanose, ausbleibender Atmung oder deutlicher Dyspnoe wurde eine endotracheale Intubation mit mechanischer Beatmung eingeleitet. Die Gruppe mit konventioneller Intervention wurde mit einem Beatmungsbeutel mit Maske, integrierter Druckbegrenzung (Ambu Infant R Resuscitators; Ambu) und Sauerstoffreservoir behandelt. Ein anfänglicher Inflationsdruck von cm H 2 O wurde hergestellt, mit anschließenden Druckwerten von 20 cm H 2 O. Bei der Ankunft in der neonatologischen Intensivstation wurde bei Bedarf ein früher nasaler CPAP verwendet. Bei weiterhin vorherrschender Ateminsuffizienz, niedriger Herzfrequenz < 100 Schläge/Minute, Zyanose oder nicht erreichen einer Inflation, wurde eine endotracheale Intubation mit mechanischer Beatmung eingeleitet. Der primäre Endpunkt der Studie war der Anteil der innerhalb von 72 Stunden nach der Entbindung intubierten Säuglinge. Zu den sekundären Endpunkten zählten die Intubation im Kreißsaal, der Bedarf an mechanischer Beatmung und Surfactant-Therapie, Tod während der Geburt oder bronchopulmonale Dysplasie (BPD) gemäß der Definition des National Institute of Child Health and Human Development sowie weitere Fälle von neonataler Morbidität. ERGEBNISSE: Daten für die primären und sekundären Endpunkte sind in der Tabelle aufgeführt. EFURCI (n=104) Art der Beatmung Konventionell (n=103) Odds Ratio (Chancenverhältnis) (95 % CI) P-Wert Intubiert innerhalb 72 Std. nach Entbindung, n (%) 38 (37) 52 (51) 0,57 (0,32 0,98) 0,04 Intubiert im Kreißsaal, n (%) 18 (17) 37 (36) 0,37 (0,20 0,70) 0,002 Gesamtdauer der mechanischen Beatmung bei intubierten Säuglingen < 72 nach Entbindung [Median (IQR)] 2,5 (1 8,3) 4,5 (2 11,5) 0,2 p e r i v e n t Z u s a m m e n f a s s u n g e n v o n k l i n i s c h e n A b h a n d l u n g e n 7

8 Gesamtdauer der NCPAP-Behandlung der gesamten Gruppe, in Tagen [Median (IQR)] 2 (0,3 8) 2 (0 11) 0,038 Surfactantdosen, Durchschnitt (SD) 0,4 (0,8) 0,6 (1,0) 0,3 Surfactant > 1 Dosis, n (%) 10 (10) 22 (21) 0,39 (0,18 0,88) 0,02 Mortalität, n (%) 2 (2) 4 (4) 0,4 BDP, n (%): Gesamt 22 (22) 34 (34) 0,05 moderat bis gravierend 9 (9) 19 (19) 0,41 (0,18 0,96) 0,04 Behandlungsbedürftiger PDA, n (%) 21 (20) 16 (16) 0,4 95 % CI = 95 % Konfidenzintervall; BDP = bronchopulmonale Dysplasie; EFURCI = frühzeitige Intervention der funktionellen Residualkapazität (early functional residual capacity intervention); h = Stunden; IQR/IQB = Interquartilbereich; n = Anzahl; NCPAP = positive nasale Überdruckbeatmung (nasal continuous positive airway pressure); OR = Chancenverhältnis (odds ratio); PDA = patent ductus arteriosus; SD = Standardabweichung (standard deviation); DISKUSSION: Dies ist die erste prospektive, randomisierte Studie an extrem Frühgeborenen, die einen Vergleich zwischen der EFURCI-Beatmung und der konventionellen Intervention mit Beatmungsbeutel herstellt. Intubationsrate, Surfactantbedarf und Auftreten von BPD ließen sich mit der neuen Strategie reduzieren. Mögliche Gründe für die positiven Wirkungen der EFURCI sind die Vermeidung potentiell riskanter hoher Inspirationsdruckwerte, der Erhalt von Surfactant und die zeitliche Möglichkeit, zwischen RDS und Transitionsdefiziten zu unterscheiden. Letzteres reduziert die Zahl nicht erforderlicher Intubationen. Obgleich die Studie auf die Wichtigkeit eines frühzeitigen Beatmungsmanagements für pulmonale Ergebnisse bei extrem Frühgeburten schließen lässt, sind weitere randomisierte kontrollierte Studien erforderlich, um für diese Patienten eine optimale Strategie zu entwickeln. FAZIT: Die EFURCI, die aus einer anhaltenden Inflation mit anschließender CPAP-Therapie mittels Nasopharyngealtubus bestand, ist bei extrem Frühgeborenen eine effizientere Strategie als die konventionelle Intervention mittels Beatmungsbeutel mit anschließender CPAP-Therapie. STICHPUNKTE: Die Anwendung einer EFURCI-Strategie bei extrem Frühgeborenen verringerte die Intubationsrate bei < 72 Stunden nach der Entbindung, den Surfactantbedarf und das Auftreten von BPD im Vergleich zu einer konventionellen Beatmungsstrategie. Weitere randomisierte kontrollierte Studien sind erforderlich, um für diese Patienten eine optimale Strategie zu entwickeln. 8 p e r i v e n t Z u s a m m e n f a s s u n g e n v o n k l i n i s c h e n A b h a n d l u n g e n

9 DEFINITIONEN: 95 % Konfidenzintervall (CI) Ein statistischer Wert, der zeigt, dass sich 95 % der Ergebnisse für diesen Parameter innerhalb des angegebenen Bereichs bewegen Bronchopulmonale Displasie (BPD) Ein chronisches Lungenleiden bei Neugeborenen, die an ein Beatmungsgerät angeschlossen oder vorzeitig entbunden wurden. Es impliziert eine anomale Entwicklung des Lungengewebes und ist durch Entzündungen und Narbenbildungen in der Lunge gekennzeichnet. Kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (Continuous positive airway pressure; CPAP) Dyspnoe Neonatologische Intensivstation (neonatal intensive care unit; NICU) Eine Technik der Beatmungstherapie, bei der während der gesamten Beatmung durch Druckbeaufschlagung der Atemwegsdruck oberhalb des Atmosphärendrucks aufrechterhalten wird Atemnot oder Kurzatmigkeit Eine klinische Einrichtung zur intensiven Pflege und medizinischen Behandlung schwerkranker neonataler Patienten Unabhängig erstellt durch Wolters Kluwer Health Adis International Ltd. Weltweit führend bei unabhängigen pharmakologischen Bewertungen. p e r i v e n t Z u s a m m e n f a s s u n g e n v o n k l i n i s c h e n A b h a n d l u n g e n 9

10 Arjan B. te Pas and Frans J. Walther Curr Pediatr Rev 2006; 2: Beatmung von sehr früh geborenen Säuglingen im Geburtszimmer ZIEL: Zusammenfassung der vorliegenden Daten, zu verschiedenen Faktoren der Beatmung von Neonaten im Geburtszimmer. ERÖRTERUNG: Spitzeninspirationsdruck (PIP) Beatmungsrichtlinien empfehlen einen PIP-Wert zwischen 20-40cmH 2 O für reife und frühgeborene Säuglinge. Diese Druckwerte können jedoch, wenn sie für 1 Sekunde aufrechterhalten werden, bei erstickenden Neonaten oder Frühgeborenen kein angemessenes Inflationsvolumen erzielen. Dies bedeutet, dass bei den ersten manuellen Beatmungszügen höhere Druckwerte erforderlich sind, um die Lungen zu öffnen. Um die mit potenziell gefährlich hohen Druckwerten verbundenen Probleme zu umgehen, können länger anhaltende Inflationszeiten (15-20Sek.) bei 20-25cmH 2 O verabreicht werden, um die Langzeitkonstante einer mit Flüssigkeit gefüllten Lunge des Neugeborenen zu überwinden. Positiver Endexpirationsdruck (PEEP) Eine 2001 durchgeführte Umfrage ergab, dass 59% der Neonatologen in den USA, PEEP bei der Beatmungserstversorgung einsetzen. Der Einsatz von PEEP von bis zu 12cmH 2 O bei der Beatmung und Beatmungserstversorgung von Säuglingen und Lämmern erhöht die Compliance, Sauerstoffsättigung und funktionelle Residualkapazität (FRC). Weitere randomisierte, kontrollierte klinische Studien sollten durchgeführt werden. Beatmungshilfsmittel Selbstaufblasende Beatmungsbeutel sind zur Abgabe des erforderlichen Tidalvolumens geeignet, jedoch können sie keinen konstanten PIP und angemessenen PEEP erzeugen. Flow-aufblasende Beatmungsbeutel sind schwierig zu bedienen, so dass unerfahrene Benutzer und solche mit mangelhaften Techniken gefährlich hohe Druckwerte erzeugen können. Mitunter bis zu 15cmH 2 O über dem Solldruckwert. Perivent ist ein speziell zu diesem Zweck entwickeltes mechanisches Hilfsmittel, welches selbst für ungeübte Bediener leicht zu benutzen ist. Studien mit einem intubierten anatomischen Modell ergaben, dass es mit selbst- und flow-aufblasenden Beuteln schwierig ist, anhaltende Beatmungszüge zu erzeugen, während Perivent selbst bei anhaltender Inflation, konstante und präzisere PIP- und PEEP-Werte ermöglicht. Sauerstoffkonzentration Internationale Richtlinien empfehlen die Abgabe von 100% Sauerstoff bei der Beatmungserstversorgung oder Reanimation. Es gibt jedoch immer mehr Hinweise darauf, dass hohe Sauerstoffkonzentrationen die Lunge irritieren und eine entzündliche Reaktion und oxidative Belastung im Neugeborenen hervorrufen können. Es liegt bisher jedoch nicht genügend Beweismaterial aus den bestehenden Studien vor, um die Empfehlung auf Raumluft anstelle von 100% Sauerstoff zu ändern. Weitere Studien sind daher nötig. Nasaler kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (ncpap) Der Einsatz von ncpap, unmittelbar nach der Beatmungserstversorgung ist eine sanfte, nicht invasive Methode die Lunge freizuhalten, indem das Lungenvolumen erhalten, Atelektase verhindert und die Spontanatmung angeregt wird. NCPAP reduziert auch Lungenverletzungen, die Notwendigkeit der Intubierung im Geburtszimmer, das Fortschreiten zur mechanischen Beatmung und die benötigte Surfactantmenge. Obwohl der Einsatz von ncpap mit einer Verringerung der Sterblichkeit von Frühgeborenen in Verbindung gebracht wird, liegen noch nicht genügend Daten vor, um die Wirksamkeit von prophylaktischer ncpap-therapie bei sehr Frühgeborenen abzuschätzen. 1 0 p e r i v e n t Z u s a m m e n f a s s u n g e n v o n k l i n i s c h e n A b h a n d l u n g e n

11 SCHLUSSFOLGERUNGEN: Bei der Beatmungserstversorgung ist es möglich, die Lunge mit Dauerinflation von 5-20 Sekunden zu öffnen. Die beste und einfachste Methode, einen konstanten und anhaltenden PIP- und angemessenen PEEP- Wert abzugeben, ist ein drucklimitierendes, mechanisches Hilfsmittel mit einem T-Stück, z.b. Perivent Beatmungserstversorgung für Säuglinge. Der Einsatz von PEEP bei der Beatmungserstversorgung hilft, die funktionelle Residualkapazität aufrechtzuerhalten, verringert Lungenverletzungen, die Notwendigkeit der Intubierung, mechanischer Beatmung und Surfactantmengen. Bei der Beatmungserstversorgung von Frühgeborenen wird weiterhin die Gabe von 100% Sauerstoff empfohlen, auch wenn die Bedenken über Sauerstofftoxizität steigen. Weitere Studien sind daher nötig. NCPAP ist eine wirksame und sanfte Methode zur Inflation der Lunge im Geburtszimmer, die Lungenverletzungen und die Notwendigkeit von Intubierung und mechanischer Beatmung von Frühgeborenen verringern kann. p e r i v e n t Z u s a m m e n f a s s u n g e n v o n k l i n i s c h e n A b h a n d l u n g e n 1 1

12 Hussey SG, Ryan CA, Murphy BP. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004; 89; F490 F493 Vergleich von drei manuell betriebenen Beatmungshilfen, unter Verwendung eines intubierten anatomischen Modells ZIEL: Drei Produkte zur manuellen Beatmung, unter Verwendung einer intubierten Beatmungspuppe von Fisher & Paykel Healthcare, sollten miteinander verglichen werden: Fisher & Paykel Healthcare Perivent, ein Anästhesiebeutel mit angebrachtem Manometer (Intersurgical) und ein selbstaufblasender Beatmungsbeutel (Laerdal). VERFAHREN: Die 35 Teilnehmer waren alle im Gesundheitspflegebereich tätig, von Neonatenpfleger(-innen), Kinderärzten und Anästhesisten bis zu einem Ersthelfer-Techniker und einer Hebamme. Die Teilnehmer wurden auf Schulungslehrgängen in ganz Irland rekrutiert. Der selbstaufblasende Beatmungsbeutel war mit einem Sicherheitsventil (Pop-off-Ventil) versehen, welches auf Aktivierung bei PIP-Werten (Spitzeninspirationsdruck) von mehr als 40 cmh 2 O eingestellt war, jedoch war dieser nicht mit einem Manometer ausgestattet, um die derzeitige klinische Praxis wieder zu spiegeln. Der Anästhesiebeutel hatte kein Flowkontrollventil, jedoch konnte der Bediener das Volumen und den Druck des Beutels durch Anpassen der Öffnung am offenen Ende des Beutels steuern. Die PIP- und PEEP-Werte (positiver endexpiratorischer Druck) für den Perivent wurden von jedem Teilnehmer vor dem Test eingestellt. Die Teilnehmer wurden gebeten eine intubierte Beatmungspuppe von Fisher & Paykel Healthcare, mit Hilfe jedes Gerätes, jeweils zwei Minuten lang mit Positivdruckbeatmung zu versorgen. Die angestrebten Sollwerte lagen für PIP bei 20 cmh 2 O, für PEEP bei 4 cmh 2 O und für die Beatmungsrate bei 40 Atemzügen pro Minute. Den Teilnehmern war gestattet, beim Anästhesiebeutel und bei Perivent auf den Manometer zu schauen. Es war ihnen nicht gestattet, einen Zeitgeber oder ihre Daueraufzeichnungen für die jeweiligen Geräte anzusehen. ERGEBNISSE: Es wurden signifikante Unterschiede zwischen den Geräten festgestellt. Reaktion Selbstaufblasender Beatmungsbeutel Anästhesiebeutel Perivent p-wert Max. PIP 75,9 35,5 22,4 - Mittlerer max. PIP 44,7 (2,3) 22,6 (0,7) 20,4 (0,5) < 0,001 Mittlerer PIP 30,7(1,9) 18,1 (0,4) 20,1 (0,1) < 0,001 Mittlerer PEEP 0,15 (0,03) 2,83 (0,23) 4,41 (0,08) < 0,001 Mittlerer Atemwegsdruck 7,6 (0,8)* 8,5 (0,3)* 10,9 (0,3) < 0,001 Mittlere Rate 47,1 (3,0)* 47,3 (2,7)* 39,7 (1,8) < 0,05 % totale Atemzüge 21 cm H 2 0 PIP 39 (0,07)# 92 (0,02)* # 98 (0,02)* # < 0,001 % totale Atemzüge 30 cm H 2 0 PIP 45 (0,07) # 0*# 0*# < 0,001 Die Werte sind Mittelwerte in cm H 2 O (SEM = Standardabeichung des Mittelwerts), außer #, welche als Prozentangaben (SEM) gezeigt werden. * Nicht signifikant unterschiedlich, innerhalb derselben Folge (p>0,05) 1 2 p e r i v e n t Z u s a m m e n f a s s u n g e n v o n k l i n i s c h e n A b h a n d l u n g e n

13 Die Leistung des Perivent war im Vergleich zu den anderen beiden Geräten gleichmäßiger und zuverlässiger. Bei PIP, PEEP, mittlerem Atemwegswegdruck und Beatmungsrate, bestanden signifikante, statistische Unterschiede zwischen dem Perivent und dem Anästhesiebeutel bzw. dem selbstaufblasenden Beatmungsbeutel. Der selbstaufblasende Beatmungsbeutel erzeugte geringfügige PEEP-Werte und höhere mittlere und maximale PIP- Werte als der Anästhesiebeutel und Perivent. Verwendung des Perivent: Die mittleren und maximalen PIP-Werte waren gleichmäßiger und näher am Sollwert. Die mittleren PEEP-Werte waren signifikant höher und näher am Sollwert. Der mittlere Atemwegsdruck war signifikant größer. Die verabreichte Beatmungsrate war gleichmäßiger, zuverlässiger und näher am Sollwert. Es bestanden keine signifikanten Unterschiede zwischen den Leistungen der Ärzte und den Gesundheitspfleger/ innen. DISKUSSION: Ob eine gleichmäßige, manuelle Beatmung erzielt werden kann, hängt von dem jeweilig verwendeten Gerät ab. Selbstaufblasende Produkte / Beatmungshilfen ohne Manometer und PEEP-Ventil erzeugen übermäßig hohe PIP-Werte und minimalen PEEP und sollten bei Säuglingen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht (VLBW) nicht verwendet werden. Die geeignete Verwendung des Anästhesiebeutels ist abhängig von angemessener Schulung und Übung des Bedieners. Andernfalls ist das Gerät potenziell gefährlich. Es wurde nicht erwähnt, dass es zur Abgabe von sicheren PIP-Werten und gleichmäßigen PEEP-Werten mit dem Anästhesiebeutel, notwendig ist, permanent das Manometer zu überwachen. Hingegen steht es dem Bediener des Perivent frei, ständig den Säugling zu beobachten. Die mit dem Perivent erzielten PIP- und PEEP-Werte sind unabhängig von Stress, Ermüdung und Geschick des Benutzers. SCHLUSSFOLGERUNGEN: Das Perivent war das konstanteste und zuverlässigste Gerät in dieser Untersuchung, mit dem statistisch gesehen, gleichmäßigsten und passenden PIP- und PEEP-Werten. Gleichzeitig konnten signifikant höherer Atemwegsdruckwerte und eine Beatmungsrate erzielt werden, welche permanent und näher am Sollwert lagen. Selbstaufblasende Geräte ohne Manometer sollten nicht benutzt werden. Diese Studie kommt zu folgender Schlussfolgerung. Um PEEP und gesteuerte PIP-Werte zu erzielen sollte das Perivent in Schulungsprogramme für Neonatenbeatmung- und Pflege aufgenommen werden. p e r i v e n t Z u s a m m e n f a s s u n g e n v o n k l i n i s c h e n A b h a n d l u n g e n 1 3

14 O Donnell C.P.F., Davis P.G. and Morley C.J. Biology of the Neonate 2003; 84:76-82 Beatmungserstversorgung von frühgeborenen Säuglingen: Was machen wir falsch und wie könnten wir es besser machen? ZIEL: Es sollen die Prinzipien und Wirksamkeit von gegenwärtig erhältlichen Beatmungserstversorgungsgeräten und techniken umrissen und weitere Forschungsgebiete ermittelt werden. Folglich sollen sich bessere Richtlinien und Aussagen, von internationalem Konsensus, über die geeigneten Methoden zur Beatmungserstversorgung von frühgeborenen Säuglingen ergeben. ERÖRTERUNG: Rolle von PEEP Mit Lämmern durchgeführte Studien der Verfasser ergaben, dass die Verwendung von PEEP bei der Beatmungserstversorgung die Sauerstoffsättigung, respiratorische Funktion (um 25%) verbessert und die funktionelle Residualkapazität (FRC) aufrecht erhält, was im Verlauf ein akutes, progressives Lungenversagen (RDS) reduziert. Hilfsmittel für die Beatmungserstversorgung Automatisches wieder aufblasen und Benutzerfreundlichkeit, gelten als die größten Vorteile der selbstaufblasenden Beatmungsbeutel. Diese können jedoch zu einem abwegigen Sicherheitsgefühl führen, denn ein großer Teil der zugeführten Atemluft kann unerkannterweise durch Leckagen an der Maske verloren gehen. Der selbstaufblasende Beutel ist nicht in der Lage, einen gleichmäßigen PIP-Wert zu erzielen - denn dieser ist abhängig von Stärke und Geschwindigkeit der Beutelkompression, der Abdichtung der Gesichtsmaske und der respiratorischen Funktion (Compliance) oder einen standardisierten PEEP oder Dauerinflation abzugeben. Die von flow-aufgeblasenen Beuteln erzielten Druckwerte können beträchtlich schwanken, da sie vom Geschick des Benutzers, bei der Steuerung des ausgehenden Gasflusses und des Beuteldrucks abhängig sind. Fehlerhafte Technik kann ungleichmäßige PIP- und PEEP-Werte produzieren und der Druck kann dabei, für den Patienten, gefährlich hohe Werte erreichen. Perivent ist eine T-Stück-Beatmungshilfe mit einem variablen PEEP-Ventil, PIP-Kontrolle und einem Manometer um den Abgabedruckwert zu überwachen. Es kann bei einem vordefinierten Flow einen konstanten PEEP und PIP für jeden Atemzug erzielen und lässt sich der klinischen Reaktion anpassen. Perivent ist selbst von relativ unerfahrenem Pflegepersonal einfach zu benutzen. Warmluft und Befeuchtung bei der Beatmungserstversorgung von Neonaten Auf der Intensivstation werden der Wärme und Befeuchtung des Beatmungsgases große Aufmerksamkeit gewidmet. Es ist daher erstaunlich, dass im Geburtszimmer trockenes, kaltes Gas zur Beatmungserstversorgung genutzt wird. SCHLUSSFOLGERUNGEN: Mit Lämmern durchgeführte Studien zeigen, dass PEEP bei der Beatmungserstversorgung die respiratorischen Ergebnisse verbessert. Selbstexpansion und Benutzerfreundlichkeit gelten als Vorteile des selbstaufblasenden Beutels. Diese können jedoch zu einem abwegigen Sicherheitsgefühl führen, da ein großer Teil der Atemluft unerkannterweise durch Leckagen um die Maske verloren gehen kann. Flow-aufblasende Beatmungsbeutel sind schwer anzuwenden und produzieren daher ungleichmäßige PEEP-Werte und gefährlich hohen Druck. Perivent ist eine T-Stück-Beatmungshilfe mit einem variablen PEEP-Ventil, PIP-Kontrolle und Manometer. Perivent ist besser als selbst- und flow-aufblasende Beutel in der Lage, sichere, gleichmäßige PIP-Werte, konstante PEEP-Werte und Dauerinflation zu erzielen. Erwärmte und befeuchtete Atemgase sollten anstelle von kalten, trockenen Gasen bei der Beatmungserstversorgung von Säuglingen in Betracht gezogen werden. Dies ist bei der Zubereitung der Beatmungsgase auf der Intensivstation üblich. 1 4 p e r i v e n t Z u s a m m e n f a s s u n g e n v o n k l i n i s c h e n A b h a n d l u n g e n

15 p e r i v e n t Z u s a m m e n f a s s u n g e n v o n k l i n i s c h e n A b h a n d l u n g e n 1 5

16 Lisätietoja paikalliselta fisher & paykel healthcare edustajalta RevD 2011 Fisher & Paykel Healthcare Limited Manufacturer Fisher & Paykel Healthcare Ltd 15 Maurice Paykel Place East Tamaki, Auckland 2013 PO Box Panmure Auckland 1741 New Zealand Tel: Fax: info@fphcare.com Web: Australia Tel: Fax: Austria Tel: Fax: Benelux Tel: Fax: China Tel: Fax: France Tel: Fax: Germany Tel: Fax: India Tel: Fax: Irish Republic Tel: Italy Tel: Fax: Japan Tel: Fax: Northern Ireland Tel: Spain Tel: Fax: Sweden Tel: Fax: Switzerland Tel: Fax: Taiwan Tel: Fax: Turkey Tel: Fax: UK (EU Authorised Representative) Fisher & Paykel Healthcare Ltd Unit 16, Cordwallis Park Clivemont Road, Maidenhead Berkshire SL6 7BU, UK Tel: Fax: USA/Canada Tel: or Fax: