Top Leistung Top Beitrag: K.o.-Kriterien in der PKV?

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1 Top Leistung Top Beitrag: K.o.-Kriterien in der PKV? Der COMFORT-Tarif der Continentale BCA OnLive in Bad Homburg Ulrich Heermann

2 Top Leistung Top Beitrag: K.o.-Kriterien in der PKV? Billigtarife (I) Krankenversicherer nehmen Billigtarife aus dem Programm (Handelsblatt ) Mit der Generali-Tochter Central und der Ergo-Gesellschaft DKV verabschieden sich zwei Anbieter aus dem Niedrigpreissegment. Verbraucherschützer sind erleichtert. DKV verkauft keine Billigpolicen mehr (FINANCIAL TIMES DEUTSCHLAND ) Krankenversicherer konzentriert sich auf das höherpreisige Segment Auch andere Unternehmen halten Billigangebote für eine gefährliche Strategie, die zwar kurzfristig Geschäft bringt, dem Ansehen aber langfristig schadet. Der private Krankenversicherungsschutz müsse im Bereich des medizinisch Notwendigen immer mehr als die GKV bieten, sagte Volker Leienbach, Direktor des PKV-Verbands. 2

3 Top Leistung Top Beitrag: K.o.-Kriterien in der PKV? Billigtarife (II) Mögliche Eigenbeteiligungen / Selbstbehalte Leistungsbereich Markt ärztliche Behandlung Heilpraktiker %; Primärarzt; GOÄ-Begrenzung 90 % mit Summenbegrenzungen und/oder eingeschränkten alternativen Verfahren Arznei- und Verbandmittel % Heilmittel Hilfsmittel Psychotherapie Stationäre Behandlung Zahnbehandlung Zahnersatz 75 %; geschlossene Aufzählung; unternehmenseigene Leistungsverzeichnisse %; geschlossene Kataloge; Summenbegrenzungen; Bezug über Versicherer Keine Leistung; mit Begrenzungen der Sitzungen oder KH-Tage 100 %; Begrenzung auf Höchstsatz GOÄ %; bis zum 2,3fachen Satz GOZ %; dauerhafte oder begrenzte Leistungsstaffeln Am Markt ist alles vertreten! 3

4 Top Leistung Top Beitrag: K.o.-Kriterien in der PKV? Billigtarife (III) Die Continentale-Position Qualitativ umfassender, hochwertiger Versicherungsschutz ohne selektive Leistungsausschlüsse Sinnvolle Selbstbeteiligungsregelungen und verschiedene Rückerstattungs- modelle steuern die Leistungsinanspruchnahme der Versicherten und bestimmen damit wesentlich den Preis des Krankenversicherungsproduktes Klare Leistungsaussagen ohne Haken und Ösen! 4

5 Top Leistung Top Beitrag: K.o.-Kriterien in der PKV? Standards in der PKV (I) Sind Kosten für Anschlussrehabilitationen (AR) auch ohne vorherige Zusage des Versicherers ohne Summenbegrenzung erstattungsfähig? Ja, dies ist in den MB/KK 2009 geregelt. Anschlussrehabilitationen fallen zunächst in den Zuständigkeitsbereich der gesetzlichen Rehabilitationsträger. Nach der Rechtssprechung des BGH besteht eine Leistungspflicht des Versicherers, wenn es sich bei der AR inhaltlich nicht um eine Kur- oder Sanatoriumsbehandlung handelt, sondern um die Fortsetzung einer Akutbehandlung im Krankenhaus. Unbeschadet der Ansprüche auf Krankenhaustagegeld ist der Versicherer nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen erforderlich bleiben ( 5 Abs. 3 MB/KK 2009). Eine AVB-Regelung von Anschlussrehabilitationen ist deshalb im Tarif COMFORT nicht erforderlich! 5

6 Top Leistung Top Beitrag: K.o.-Kriterien in der PKV? Standards in der PKV (II) Verzichtet / beschränkt der Versicherer die Anwendung des 5 Abs. 1 a) der MB/KK (Ausschluss Krieg)? Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie Folgen von Unfällen und Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht wurden, sind vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. Terrorereignisse werden von der Kriegsklausel nicht erfasst. Erfolgt in den Bedingungen eine Klarstellung hinsichtlich angeborener Anomalien / Geburtsschäden? Angeborene Krankheiten und Anomalien fallen unter den Versicherungsschutz im Rahmen der Neugeborenennachversicherung (gem. 2 Abs. 2 und 3 MB/KK 2009). AVB-Regelungen sind im Tarif COMFORT nicht erforderlich! 6

7 Top Leistung Top Beitrag: K.o.-Kriterien in der PKV? Standards in der PKV (III) Gemischte Krankenanstalten beinhalten die Bedingungen eine kundenfreundlichere Regelung als die MB/KK? Ist die gemischte Krankenanstalt das einzige Versorgungskrankenhaus in der Nähe oder handelt es sich um eine Notfalleinweisung, kann nach herrschender Rechtssprechung nicht auf 4 Abs. 5 MB/KK2009 verwiesen werden. Der Ombudsmann hat die Versicherer gebeten, in den Fällen, in denen vor Beginn der Behandlung keine schriftliche Zusage eingeholt wurde also kein Versicherungs- schutz bestand nachträglich anhand der Krankenunterlagen zu prüfen, ob eine Zustimmung erteilt worden wäre, wenn der VN sie rechtzeitig beantragt hätte und bei bejahen dieser Frage auch zu leisten. An die Empfehlung halten wir uns. Eine AVB-Regelung zu gemischten Anstalten ist deshalb im Tarif COMFORT nicht erforderlich! 7

8 Top Leistung Top Beitrag: K.o.-Kriterien in der PKV? Standards in der PKV (IV), die mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung umfasst und bei der die für tariflich vorgesehene Leistungen vereinbarten absoluten und prozentualen Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlung für jede zu versichernde Person auf eine betragsmäßige Auswirkung von kalenderjährlich Euro begrenzt ist, Das, was nicht versichert ist, fällt nicht unter die Begrenzung! Keine Lex-Conti! 8

9 Top Leistung Top Beitrag: K.o.-Kriterien in der PKV? Standards in der PKV (V) 9

10 COMFORT leistungsstark flexibel wirtschaftlich 10

11 Top Leistung Top Beitrag: Zielgruppe für COMFORT Anspruchsvolle Arbeitnehmer und Selbstständige, die Wert auf Leistungsstärke, Flexibilität und Wirtschaftlichkeit legen. 11

12 Top Leistung Top Beitrag: Leistungsstärke im COMFORT COMFORT + SGII2/100 + AV-P1 freie Arztwahl; Höchstsatz GOÄ; kein Primärarzt alternative Heilverfahren: Heilpraktiker und Ärzte; Mindestsatz GebüH; zusätzliche Verfahren gemäß Leistungsverzeichnis Heilmittel: Anwendungen oder Behandlungen durch staatlich geprüfte Angehörige der Heilhilfsberufe; kein unternehmenseigenes Leistungsverzeichnis Hilfsmittel: offener Hilfsmittelbegriff stationär: Zwei-Bett-Zimmer; über Höchstsatz GOÄ hinaus Zahnbehandlung: 100 %; Höchstsatz GOZ Zahnersatz/KFO: 80 %; Höchstsatz GOZ; max. 6 Implantate je Kiefer inkl. Augmentation; dauerhafte Leistungsstaffel für jeweils zwei Jahre Option auf höherwertigen Versicherungsschutz Leistungsdynamische Selbstbeteiligung von 20 EUR je medizinischer Leistung; 50 EUR Selbstbeteiligung je Hilfsmittel beratungssicher und kein Billigtarif! 12

13 Top Leistung Top Beitrag: Flexibilität mit COMFORT (I) COMFORT ist flexibel kombinierbar: stationär Krankentagegeld Pflege Kur 1-Bett-Zimmer/Chefarzt 2-Bett-Zimmer/Chefarzt Krankenhaustagegeld für alle Personenkreise (außer Ärzte) für Ärzte Pflegekosten Pflegetagegeld (Pflegestufe III) Pflegetagegeld (Pflegestufe I, II, III) Kurkosten Kurtagegeld SGII1/100 SGII2/100 SII V VA PZ PTE PTK KS KS1 Beitragsentlastung Beitragsermäßigung im Alter Besondere Bedingungen BE Ausbildung Beitrag ohne Alterungsrückstellungen Besondere Bedingungen AZ Option Erweiterung des Versicherungsschutzes AV-P1 Jederzeit bedarfsgerechte Absicherungsmöglichkeiten! 13

14 Top Leistung Top Beitrag: Flexibilität mit COMFORT (II) Unser Optionstarif AV-P1 mit umfassenden Wechseloptionen für die Zukunft. Tarifmerkmale Regelungen Eintrittsalter bis 45 Jahre Flexible Optionstermine Lange Laufzeit Umfassende Optionsrechte 3 fixe Termine (zum Ende des 5., 10. und 15. Kalenderjahres) eine einmalige Wechselmöglichkeit mit Alter 50 ein frei wählbarer Optionstermin bis zu 15 Jahren, Beendigung spätestens zum Jahresende, in dem die versicherte Person 50 Jahre alt wird höherwertigere Vollversicherung höherwertigere Zusatzversicherungen Krankentagegeldversicherung Pflegetagegeld- (100 EUR / Tag) oder Pflegekostenversicherung Kurkostenversicherung (100 EUR / Tag) und Kurtagegeldversicherung (50 EUR / Tag) 14

15 Top Leistung Top Beitrag: Wirtschaftlichkeit im COMFORT (I) Ein Beispiel Im Verlauf eines Jahres nimmt Ihr Kunde verschiedene Vorsorge- und Behandlungstermine wahr: Augenarzt (Verordnung: Brille, Augentropfen) Zahnarzt (Vorsorge, Kariesbehandlung mit Röntgen) Sportverletzung am Fuß (Erstversorgung Krankenhaus mit Röntgen, Nachsorge bei einem niedergelassenen Chirurgen, Medikation: Schmerzmittel, Salbe) Nasennebenhöhlenentzündung (HNO-ARZT, Medikation: Antibiotika, Nasentropfen) Leistungen Kosten Selbstbeteiligung 5 Facharztbesuche EUR 5 x 20 EUR = 100 EUR 1 Originalpräparat 98 EUR 1 x 20 EUR = 20 EUR 4 Generika 60 EUR 4 x 0 EUR = 0 EUR 1 Brille 280 EUR 0 EUR Summe EUR 120 EUR Gegenüber Tarifen mit einer absoluten SB von z. B. 600 EUR pro Jahr ergibt sich eine jährliche Ersparnis von 480 EUR! 15

16 Top Leistung Top Beitrag: Wirtschaftlichkeit im COMFORT (II) Eigenverantwortliches Verhalten wird belohnt: Bei Leistungsfreiheit zahlen wir eine garantierte Beitragsrückerstattung von 2 Monatsbeiträgen. Zusätzlich eine erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung bis zu 3 Monatsbeiträgen. 16

17 Top Leistung Top Beitrag: COMFORT im Marktvergleich Tarifwerke (Stand ) absolute SB p. a. Beitrag Mann 33 J.* Beitrag Frau 33 J.* COMFORT + SGII2/100 + AV-P1./. 223,32 EUR 294,50 EUR AXA / Vital-N600 + Vital-Z-N 600 EUR 309,07 EUR 430,79 EUR Barmenia / easyflex comfort 2Plus** 750 EUR 360,25 EUR 513,02 EUR Deutscher Ring / Esprit 450 EUR 325,52 EUR 450,26 EUR Hallesche / Primo SB2 Z plus** 600 EUR 235,55 EUR 302,85 EUR Hanse Merkur / KVE2** + PS2 300 EUR 233,53 EUR 316,36 EUR Universa / introprivat600** 600 EUR 242,50 EUR 317,91 EUR *) mtl. Beiträge mit gesetzlichem Zuschlag **) Hausarzttarife Top Marktposition Beitragsstabilität bis ! 17

18 Top Leistung Top Beitrag: COMFORT: Ihre Vorteile im Überblick leistungsstark COMFORT wird den hohen Ansprüchen Ihrer Kunden gerecht - insbesondere bei Hilfsmitteln, alternativen Heilverfahren und der freien Arztwahl. flexibel COMFORT gibt Ihren Kunden die Freiheit, individuell und flexibel einen hochwertigen Versicherungsschutz zu gestalten sowie eine erstklassige Option für Veränderungen in der Zukunft zu vereinbaren. wirtschaftlich COMFORT überzeugt durch günstige Beiträge für starke Leistungen, eigene Steuerungsmöglichkeit der Selbstbeteiligung und Beitragsrückerstattung bei kostenbewusstem Handeln. Nutzen Sie die Chancen im Verkauf! 18

19 Diese Präsentation ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen schriftlichen Zustimmung der Continentale Krankenversicherung a.g.. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischer Form. Eine Weitergabe an Dritte ist nicht gestattet. 19