Selbstverwaltung in der GKV quo vadis? (Dr. Hans-Heinrich Gerth)

Transkript

1 Selbstverwaltung in der GKV quo vadis? (Dr. Hans-Heinrich Gerth) Schon in der Vergangenheit nahm der Gesetzgeber Änderungen bei den gesetzlichen Krankenkassen vor, die beträchtliche Auswirkungen auf die Aufgaben ihrer Selbstverwaltungen hatten. Mit den Regelungen im WSG wurde diese Entwicklung noch verschärft. Um die Folgen für die Selbstverwaltung beurteilen zu können, ist es notwendig, ihre Grundlagen zu kennen. Der folgende Beitrag basiert teilweise auf einer kürzlich von der Gesellschaft für Versicherungswirtschaft und gestaltung e.v. (GVG) unter dem Titel Zur Bedeutung der Selbstverwaltung in der Sozialen Sicherung herausgegebenen Schrift, die zu diesem Thema wertvolle Hinweise gibt. 1. Was ist Selbstverwaltung? Unter Selbstverwaltung versteht man (nach Gabler - Wirtschaftslexikon): Die Verwaltung der eigenen Angelegenheiten gewisser Körperschaften des öffentlichen Rechts durch selbständige und selbstverantwortliche eigene Organe und unabhängig von Weisungen übergeordneter staatlicher Behörden, aber unter Staatsaufsicht hinsichtlich Rechtmäßigkeit (nicht = Zweckmäßigkeit) der verwaltenden Maßnahmen. Im Gegensatz dazu steht die Auftragsverwaltung, bei der die übergeordneten Behörden Weisungen zur Erfüllung der übertragenen Verwaltungsaufgaben erteilen können ( z.b. kann der Bund im Rahmen der Auftragsverwaltung bei der Ausführung von Bundesgesetzen durch Landesbehörden diesen Weisungen für die Ausführung erteilen). Unter Selbstverwaltungsangelegenheiten versteht man dem zu Folge die einer Körperschaft des öffentlichen Rechts in eigener selbstverantwortlicher Zuständigkeit übertragenen Angelegenheiten. Im Gegensatz dazu sind Auftragsangelegenheiten die zur Erledigung nach Weisung übertragenen Angelegenheiten. Selbstverwaltung bedeutet also: Die selbständige und selbstverantwortliche Gestaltung und Verwaltung eigener Angelegenheiten meist durch öffentlich rechtliche Körperschaften, die ihre Normen durch Satzung bestimmen. Dabei wird der rechtliche Rahmen durch den Staat festgelegt und überwacht (Rechtsaufsicht). Die Selbstverwaltung ist also mittelbarer Teil der 1

2 Staatsverwaltung mit der Freiheit und der Verantwortung, den gegebenen Rahmen aufgabenadäquat, effektiv und effizient auszufüllen. Sie befindet sich folglich zwischen den Polen staatlicher Verwaltung und rein privatwirtschaftlichen Handelns. Die Vorteile der Selbstverwaltung sind: Die besondere Nähe zur Lebenswirklichkeit der Betroffenen Die hohe Akzeptanz der Entscheidungen bei den Betroffenen Die Förderung gesellschaftlicher Teilhabe (Partizipation) der Betroffenen. Darüber hinaus hat die Selbstverwaltung in der Sozialversicherung eine Wächterfunktion: Sie verhindert den Griff des Staates in die Beitragskasse und die Verlagerung sachfremder Aufgaben zu Lasten der Beitragszahler und zur Entlastung des Staates. 2. Die Selbstverwaltung in der Kritik Folgende Kritikpunkte werden häufig genannt: Mangelnde demokratische Legitimation (Friedenswahl, geringe Wahlbeteiligung) Hohe Kosten der Sozialwahlen Mangelnde Funktionserfüllung und geringe Effizienz und Effektivität (Laienspielschar, da mangelnde Qualifikation der Akteure) Begrenzte Problemlösungsfähigkeit (Konsensprinzip vorherrschend) Strukturkonservativer Einfluss (wenig innovativ, Kleben an Posten) Die Kritik an der Selbstverwaltung ist zum Teil berechtigt, hat aber ihre Ursachen vor allem in der Politik sowohl der Gegenwart als auch der Vergangenheit. Denn die Rolle der Selbstverwaltung hängt entscheidend von den politischen Vorstellungen ab, wie die soziale Sicherung in den verschiedenen Bereichen gestaltet werden soll und welche Funktion den Sozialversicherungsträger dabei zugedacht ist. Tendenziell wurden die Gestaltungsspielräume der Selbstverwaltung seit Beginn der neunziger Jahre durch politische Entscheidungen erheblich eingeschränkt zuletzt durch das WSG, mit dem der Gesetzgeber die Finanzautonomie der Kassen durch den Gesundheitsfonds bis auf die Möglichkeit der Erhebung eines Zusatzbeitrages abschaffte und viele Ermessensleistungen (Satzungsleistungen) zu Pflichtleistungen (z.b. Impfungen, Mutter-Kind-Kuren) machte. Damit leitete er einen fundamentalen Wandel ein: Die Möglichkeiten der Krankenkassen zur Selbstregulierung von Finanzierung und Leistung werden durch den Gesundheitsfond 2

3 erheblich eingeschränkt, so dass diese sich in der Tendenz zu Einkaufsagenturen für staatlich festgelegte Versorgungsleistungen wandeln, deren Aufgaben nur noch im Kosten- und Qualitätsmanagement beim Einkauf von Leistungen liegen. Ob in diesem Zusammenhang für die Selbstverwaltung noch Spielräume für die Wahrnehmung strategischer Aufgaben bestehen, muss bezweifelt werden. Denn je mehr von staatlicher Seite festgelegt wird, umso mehr reduziert sich die Selbstverwaltung auf die Beihilfe zur praktikablen verwaltungsmäßigen Umsetzung der staatlichen Vorgaben. Damit wird sie aber zu einem weitgehend funktionslosen historischen Relikt degradiert. Dies scheint gewollt zu sein. Denn viele Politiker sehen in der Selbstverwaltung nur ein Hindernis für die als notwendig erachteten Eingriffe des Staates, um das Sozialversicherungssystem zukunftsfähig zu machen. Denn die Selbstverwaltung schützt ihrer Meinung nach nur Strukturen, die sich nicht bewährt haben. Darüber hinaus ist sie lästig, da sie die Rechte und Ansprüche der Versicherten im bestehenden System verteidigt und eine aufgabenadäquate Finanzierung fordert. Die Politik sieht die Selbstverwaltung nicht als Partner, um durch demokratisch legitimierte Mitwirkung der Betroffenen zu praxisgerechten, ökonomisch vertretbaren und gesellschaftlich akzeptierten Entscheidungen zu gelangen, die vor allem angesichts struktureller, demographischer, ökonomischer und gesellschaftlicher Veränderungen zukünftig erforderlich werden. Dabei hat die Selbstverwaltung der Sozialversicherung in der Vergangenheit sicherlich nicht wenig dazu beigetragen, dass das deutsche Sozialversicherungswesen trotz seiner offensichtlichen Mängel im internationalen Vergleich immer noch eine Spitzenstellung einnimmt. 3. Gründe für die Krise der Selbstverwaltung Die folgenden vier Thesen sollen deutlich machen, worin die Gründe für die Krise der Selbstverwaltung zu suchen sind: 1. These: Die Politik hat kein Interesse an der Selbstverwaltung. Die Parteien haben kein Interesse an der Selbstverwaltung. Deshalb nehmen sie den stetigen Abbau derer Aufgaben und Rechte durch die Administration billigend in Kauf. Diese sieht in der Selbstverwaltung nur ein Hindernis für ihre direkten Eingriffe, das es zu beseitigen gilt. Besonders deutlich wird diese Denkweise ( nur der Staat kann es richten ) im WSG, das der Selbstverwaltung eines ihrer wichtigsten Rechte nämlich das der Finanzautonomie weites gehend beraubt. 3

4 2. These: Die mangelnde Publizität resultiert aus der Ohnmacht der Selbstverwaltung. Über die Tätigkeit der Selbstverwaltung wird von den Medien kaum berichtet, da dort nur solche Akteure wahrgenommen werden, die einen gewissen Machtfaktor in der Gesellschaft darstellen. Durch die ständigen Eingriffe des Staates ist die Selbstverwaltung weitgehend bedeutungslos geworden. Daraus erklärt sich auch die geringe Wahlbeteiligung bei den Sozialwahlen. Denn eine hohe Wahlbeteiligung erreicht man nur, wenn der Wähler seine eigenen Interessen tangiert fühlt. Diese Aufklärungsarbeit leisten normaler Weise die Medien. Ohne dort häufig präsent zu sein, weckt die Selbstverwaltung kaum das Interesse der Versicherten. Dies führt folglich auch zu einer geringen Wahlbeteiligung, wie auch an anderen Beispielen sichtbar (z.b. bei vielen Bürgermeisterwahlen). 3. These: Die Bedeutung der Selbstverwaltung hängt von der Qualität ihrer Mitglieder ab. Obwohl unbestrittener Weise selbst in den Parlamenten nicht nur die Elite der Gesellschaft sitzt, wird darüber kaum diskutiert und deswegen die Bedeutung der Parlamente nicht angezweifelt. Während jedoch ein Mandat in einem Parlament gleich auf welcher Ebene dem Inhaber zur Ehre sowie zu einem gedeihlichen Auskommen gereicht und deshalb begehrt ist, erweckt das Ehrenamt in der Selbstverwaltung wegen seiner geringen ideellen und materiellen Bedeutung kaum das Interesse einflussreicher qualifizierter Bewerber. Allein schon die geringe finanzielle Aufwandsentschädigung für die Selbstverwaltungstätigkeit ist Ausdruck ihrer Geringschätzung. Dies wird auch deutlich an der steuerlichen Schlechterstellung des Ehrenamts in der Selbstverwaltung gegenüber dem eines Übungsleiters im Sportverein und zeigt exemplarisch, wie wenig Interesse der Staat an einer Förderung dieser ehrenamtlichen Tätigkeit hat. 4. These: Der zunehmende staatliche Einfluss in der Sozialversicherung macht die Selbstverwaltung genau so obsolet wie deren mögliche Privatisierung. Wenn der Staat alles regelt, entfällt der Regelungsbedarf durch die Selbstverwaltung. Auch in der Privatwirtschaft ist für die Selbstverwaltung kein Platz, da hier die Verantwortung bei den Eigentümern insbesondere den Kapitalgebern liegt. Nur in einer staatsfernen körperschaftlichen Organisation mit weitgehender Autonomie kann die Selbstverwaltung eine sinnvolle Aufgabe zum Wohle der Versichertengemeinschaft wahrnehmen. Die Entwicklungen der letzten Jahre zeigen aber in eine andere Richtung. 4

5 4. Schlussbemerkung Aus der Tendenz des Gesetzgebers, durch immer neue gezielte Eingriffe den Gestaltungsrahmen der einzelnen Kasse und damit ihrer Selbstverwaltungen drastisch einzuschränken sowie deren Handlungsweisen staatlich festzulegen, kann man schließen, dass er ein vollständig staatlich kontrolliertes Gesundheitswesen schaffen will. Die Vision einer Gesundheitsagentur als Krankenversicherung für alle nach dem Vorbild der Agentur für Arbeit dürfte in den Köpfen vieler Politiker schon längst konkrete Gestalt angenommen haben. In solchen mit Funktionären aus dem Gewerkschafts- und Arbeitgeberlager durch Berufung besetzten Aufsichtsgremien hat eine von den Versicherten demokratisch gewählte Selbstverwaltung keinen Platz mehr. Damit wird das Bismack sche Modell einer solidarischen Krankenversicherung der Arbeitnehmer, die ihre Geschicke weitgehend selbst bestimmt, durch ein allumfassendes staatlich bestimmtes und kontrolliertes und damit sozialistisch geprägtes Gesundheitswesen ersetzt. Ob hierdurch die Herausforderungen der Zukunft besser bewältigt werden können als mit dem bisherigen System, ist nach den Erfahrungen der Geschichte aber mehr als zweifelhaft. 5