Screening-Fragen zur Identifikation von Zwangsstörungen
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- Elmar Hofmeister
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2 Screening-Fragen zur Identifikation von Zwangsstörungen Müssen Sie Ihre Hände immer wieder waschen, obwohl sie sauber sind? Müssen Sie Dinge immer und immer wieder kontrollieren? Gehen Ihnen häufig unangenehme Gedanken durch den Kopf, die Sie nicht loswerden?
3 Zwangshandlungen und Zwangsgedanken
4 Fortschritte der Psychotherapie Band 38 Zwangshandlungen und Zwangsgedanken von Prof. Dr. Hans Reinecker Herausgeber der Reihe: Prof. Dr. Dietmar Schulte, Prof. Dr. Kurt Hahlweg, Prof. Dr. Jürgen Margraf, Prof. Dr. Dieter Vaitl Begründer der Reihe: Dietmar Schulte, Klaus Grawe, Kurt Hahlweg, Dieter Vaitl
5 Zwangshandlungen und Zwangsgedanken von Hans Reinecker Göttingen Bern Wien Paris Oxford Prag Toronto Cambridge, MA Amsterdam Kopenhagen STOCKHOLM
6 Prof. Dr. Hans Reinecker, geb Studium der Psychologie und Pädagogik in Salzburg Promotion Habilitation. Seit 1982 Professor für Klinische Psychologie und Psychotherapie an der Universität Bamberg und Aufbau der Forschungs- und Beratungsstelle/Psychotherapeutische Ambulanz. Seit 1989 Aufbau und Leitung eines Weiterbildungsgangs für Psychologische Psychotherapeuten (CIP-Bamberg). Wichtiger Hinweis: Der Verlag hat für die Wiedergabe aller in diesem Buch enthaltenen Informationen (Programme, Verfahren, Mengen, Dosierungen, Applikationen etc.) mit Autoren bzw. Herausgebern große Mühe darauf verwandt, diese Angaben genau entsprechend dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes abzudrucken. Trotz sorgfältiger Manuskriptherstellung und Korrektur des Satzes können Fehler nicht ganz ausgeschlossen werden. Autoren bzw. Herausgeber und Verlag übernehmen infolgedessen keine Verantwortung und keine daraus folgende oder sonstige Haftung, die auf irgendeine Art aus der Benutzung der in dem Werk enthaltenen Informationen oder Teilen davon entsteht. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handele. Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG Göttingen Bern Wien Paris Oxford Prag Toronto Cambridge, MA Amsterdam Kopenhagen Stockholm Aktuelle Informationen Weitere Titel zum Thema Ergänzende Materialien Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Satz: Grafik-Design Fischer, Weimar Druck: AZ Druck und Datentechnik, Kempten Printed in Germany Auf säurefreiem Papier gedruckt ISBN
7 Inhaltsverzeichnis Vorwort Beschreibung der Störung Diagnostische Kriterien nach ICD und DSM Untergruppen der Zwangsstörungen Zwangs-Spektrums-Störungen und Komorbidität Epidemiologie Verlauf und Nosologie Störungsmodelle Zwei-Faktoren-Modell Kognitives Modell Psychophysiologische und psychobiologische Merkmale Diagnostik und Indikation Zuweisung und Erstgespräch Vorbereitung der Behandlung Diagnostische Instrumente und funktionale Analyse Hinweise zur Indikation Psychotherapie der Zwangsstörungen Prinzip der Behandlung: Konfrontation und Reaktionsverhinderung Kognitive Therapie Die Behandlung von Zwangsgedanken Aufbau von Alternativen Medikamentöse Behandlung Effektivität in der Behandlung von Zwangshandlungen und Zwangsgedanken Behandlungseffekte Ergebnisse in Meta-Analysen Klinische Relevanz und Langzeiteffekte Misserfolge, Rückfälle und Grenzen der Behandlung V
8 6 Offene Fragen Versorgungssituation bei Zwangsstörungen Reste bei der Behandlung von Zwängen Chronizität der Zwangsstörung: Ändern versus Akzeptieren? Kriterien der Veränderung Zur Rolle der Selbsthilfe bei der Behandlung von Zwangsstörungen Behandlungsbeispiel Weiterführende Literatur Literatur Anhang Y-BOCS Symptom-Checkliste Y-BOCS Beurteilungsbogen Y-BOCS Interviewleitfaden Karte: Screening-Fragen zur Identifikation von Zwangsstörungen VI
9 Vorwort Das Thema Zwangshandlungen und Zwangsgedanken beschäftigt mich seit mehr als 20 Jahren in Forschung, Ausbildung und Praxis. Dabei hat das Störungsbild nichts von seiner Faszination verloren im Gegenteil: Immer wieder gibt es Facetten, die in Forschung und Praxis echte Herausforderungen darstellen. Deshalb war es auch gar nicht einfach, die Vorgaben des Verlages und der Reihe einzuhalten, zu umfangreich und zu differenziert ist unser Wissen um die Zwangsstörungen. Ich habe dennoch versucht, mich aus dem Blickwinkel des Praktikers auf das Wesentliche zu beschränken, vieles ist den Hinweisen zur Literatur zu entnehmen. Neben der Faszination in der Forschung stellt für mich die Ausbildung von angehenden Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten ein wichtiges Anliegen dar. Interessant war und ist immer wieder, dass angehende Praktiker berichten, sie hätten in der Therapie von Patienten mit Zwangshandlungen und Zwangsgedanken besonders viel gelernt. Bei näherer Nachfrage zeigt sich, dass damit die Vernetzung in fast alle Gebiete der Psychologie ebenso gemeint ist wie die Verzweigung in angrenzende Disziplinen, seien es die Psychiatrie, die Pharmakologie, die Psychophysiologie, die Evolutionstheorie, kulturvergleichende Aspekte oder auch die klassische Literatur. Dazu kommen Merkmale von Religion, von zentralen Themen des menschlichen Lebens wie Schmutz und Sauberkeit, Risiko und Unsicherheit, Sexualität, Aggressivität und die Frage der Normen menschlichen Verhaltens. All diese Themen sind von Bedeutung, wenn man mit Patienten arbeitet, die oft seit Jahren unter Zwangsstörungen leiden. In der Phase der Erstellung des Manuskriptes bin ich einer Reihe von Personen zu großem Dank verpflichtet, stellvertretend möchte ich Markus Gmelch nennen, der geduldig und aufmerksam Korrektur gelesen und manche Fehler beseitigt hat! Ein besonderer Dank gilt auch den Herausgebern der Reihe und den Gutachtern, die viele konstruktive Anregungen beigetragen haben. Nicht zuletzt ein großer Dank auch an die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Verlages, die das Projekt mit Geduld und Beharrlichkeit unterstützt haben. 1
10 Im Verlauf des Textes habe ich versucht, durch die Auswahl von Patientenbeispielen die männliche und weibliche Form einigermaßen abwechselnd zu gebrauchen. Wenn nur eine der beiden Formen genannt ist, sind in der Regel selbstverständlich beide Geschlechter gemeint. Bamberg, im Januar 2009 Hans Reinecker 2
11 1 Beschreibung der Störung Gewohnheiten und Rituale sind Bestandteile unseres Alltagslebens: Sie erleichtern uns den Ablauf alltäglicher Handlungen, wenn wir nicht in jedem Moment neue Entscheidungen treffen müssen (z. B. bei Begrüßungsritualen, die stark normiert und kulturell vorgegeben sind). Rituale haben auch eine wichtige Funktion bei sogenannten Übergängen im Verlauf eines Lebens, man denke nur an Tauf-, Hochzeits- oder Beerdigungsrituale. In diesen neuen Situationen bieten die normativ vorgegebenen Handlungsmuster eine gewisse Orientierung, sie reduzieren Unsicherheit und Angst in unklaren Handlungsräumen. Aus der Literatur sind Beispiele von zwanghaften Ritualen anzuführen: Am bekanntesten ist wohl die Figur der Lady Macbeth aus dem Drama von William Shakespeare, die nach der Ermordung von König Duncan begann, sich unablässig die Hände zu waschen offenbar um nicht nur Blut zu entfernen, sondern sich vielmehr von Schuld zu befreien. Gibbs (1996) hat darauf hingewiesen, dass der Spielraum subklinischer Zwänge sehr groß ist: Sie geht davon aus, dass rund 20 % der erwachsenen Bevölkerung eine Reihe von sehr stabilen und invarianten Gewohnheiten zeigen, die man dem Spektrum der subklinischen Zwänge zuordnen kann. Ein Verzicht auf diese Gewohnheiten bereitet der Person durchaus eine gewisse Unruhe, die mit der Emotion bei Zwangsstörungen vergleichbar ist. Im Unterschied zu klinisch relevanten Zwängen ist die Person in ihrem Lebensvollzug jedoch kaum beeinträchtigt, im Gegenteil: Ihre Handlungen werden als weitgehend ich-synton angesehen, d. h. die Person sieht keinen Grund, auf die entsprechenden Handlungen zu verzichten. All diese subklinischen Zwänge bieten jedoch nur ein schwaches Abbild von Zwangsstörungen, die von der Person, von der Umgebung bzw. von Fachleuten als einer Behandlung bedürftig bzw. als krankheitswertig angesehen werden. Rituale sind Bestandteile des Alltags Subklinische Zwangshandlungen sind weit verbreitet Beispiel Frau G. wendet sich auf Empfehlung eines Psychiaters an den Psychotherapeuten. Die 28-jährige Sachbearbeiterin einer großen Firma leidet seit ca. 6 Jahren an Zwangsgedanken und Zwangshandlungen, die immer wieder längere Fehlzeiten und Krankenhausaufenthalte verursachen. So ist sie nicht mehr in der Lage, für sich selbst einzukaufen, weil der Besuch von Läden, speziell von Drogeriemärkten bei ihr größte Unruhe verursacht. Sie wird von dem Gedanken gequält, sie könnte (unabsichtlich?) Lebensmittel mit Reinigungs- oder Desinfektionsmitteln versetzt und dadurch Menschen (insbesondere Kinder) gefährdet haben. 3
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