An das Amt der oberösterreichischen Landesregierung Abteilung Gemeinden Referat Staatsbürgerschaft Bahnhofplatz Linz

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1 An das Amt der oberösterreichischen Landesregierung Abteilung Gemeinden Referat Staatsbürgerschaft Bahnhofplatz Linz Antragsteller Ich/Wir ersuche(n) um Verleihung bzw. Erstreckung der Verleihung der österreichischen Staatsbürgerschaft und mache(n) dazu folgende Angaben: A. Angaben zur Person Zutreffendes bitte ankreuzen Personenbezogene Bezeichnungen gelten Bitte nur in Blockbuchstaben ausfüllen! in gleicher Weise für Frauen und Männer. (akad. Grad/e) frühere Familiennamen der Eltern Vater: Geburtsort/Staat Mutter: Staatsangehörigkeit(en) Geschlecht m w Daten der Vorehen: Vor- und Familienname : Ort/Staat d. Eheschließung: Reisepass Nr.: Ausstellungsort: Ausstellungsdatum: gültig bis: (Adresse): ununterbrochen in Österreich seit: dzt. Berufsausübung: Erreichbar unter Tel.Nr./Fax (Antragsteller, Ehegatte) frühere Staatsangehörigkeit(en) Familienstand ledig verheiratet geschieden verwitwet Scheidungsdatum (Rechtskraft): Militärdienst abgeleistet von bis Arbeitgeber (Antragsteller, Ehegatte) Aufenthaltszeiten (e) im Ausland und in Österreich (Antragsteller) Staat/Gemeinde (Name des Ortes bzw. der Stadt) Dauer (von bis) im Ausland: im Inland: Seite 1 von 5

2 Antragsteller B. Ehegatte (Bitte jedenfalls ausfüllen, wenn Sie verheiratet sind!) Wollen Sie gemeinsam mit Ihrem Ehegatten die österreichische Staatsbürgerschaft erwerben? ja nein Datum der Eheschließung: (akad. Grad/e) Ort/Staat der Eheschließung: Eintragungsstelle: frühere Familiennamen der Eltern Vater: Geburtsort/Staat Mutter: Staatsangehörigkeit(en) Geschlecht m w Daten der Vorehen: Vor- und Familienname : Ort/Staat d. Eheschließung: Reisepass Nr.: Ausstellungsort: Ausstellungsdatum: gültig bis: (Adresse): ununterbrochen in Österreich seit: dzt. Berufsausübung: frühere Staatsangehörigkeit(en) Staatsbürgerschaftsnachweis (nur für Österreicher) Nummer: Ausstellungsort/datum: Scheidungsdatum (Rechtskraft): Militärdienst abgeleistet von bis Arbeitgeber Aufenthaltszeiten (e) im Ausland und in Österreich (Ehegatte) Staat/Gemeinde (Name des Ortes bzw. der Stadt) Dauer (von bis) im Ausland: im Inland: Seite 2 von 5

3 C. Minderjährige(s) Kind(er) (Bitte jedenfalls ausfüllen, wenn Sie Kinder haben!) 1. Kind 2. Kind 3. Kind 4. Kind 5. Kind ACHTUNG: Für den Erwerb der österreichischen Staatsbürgerschaft sind sowohl vom Antragsteller als auch von allen Erstreckungswerbern entsprechende Kenntnisse der deutschen Sprache erforderlich! Seite 3 von 5

4 Abschlusserklärungen 1. Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir weder durch ein inländisches noch durch ein ausländisches Gericht verurteilt worden bin/sind. Ein gerichtliches Strafverfahren ist derzeit nicht anhängig. 2. Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir bereit bin/sind, die bisherige Staatsangehörigkeit zurückzulegen. Ich/Wir habe(n) bei der zuständigen Heimatbehörde nicht um die schriftliche Genehmigung zur Beibehaltung meiner/unserer Staatsangehörigkeit im Falle des Erwerbes der österreichischen Staatsbürgerschaft angesucht. 3. Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir kein Verhalten gesetzt habe(n) bzw. setzen werde(n), das eine Gefahr für die öffentliche Ruhe, Ordnung und Sicherheit bilden oder die Interessen oder das Ansehen der Republik Österreich schädigen könnte. 4. Ich erkläre, dass die Ehe mit meinem Ehegatten nicht aufgelöst ist und wir im gemeinsamen Haushalt leben. 5. Ich/Wir erkläre(n), dass gegen mich/uns kein Aufenthaltsverbot besteht und bestand, und auch kein Verfahren zur Aufenthaltsbeendigung (Ausweisung, Aufenthaltsverbot) anhängig ist. 6. Ich/Wir wurde(n) über die für die Verleihung der österreichischen Staatsbürgerschaft zu entrichtenden Gebühren informiert. Auch bei einem negativen Verfahrensabschluss habe ich/wir die vom Gebührengesetz vorgeschriebenen Stempelgebühren für das Einbürgerungsverfahren und die sonstigen Schriftstücke zu entrichten. 7. Ich/Wir nehme(n) zur Kenntnis, dass eine Erstreckung der Verleihung der österreichischen Staatsbürgerschaft auf Kinder nur so lange erfolgen kann, als sie noch minderjährig und ledig sind. 8. Ich/Wir erkläre(n), alle Veränderungen in meinen/unseren Verhältnissen unverzüglich der Behörde zu melden, zum Beispiel: a. Eheschließung b. Geburt von Kindern c. Scheidung d. Tod von nahen Familienangehörigen e. Wohnsitzwechsel f. Wechsel des Arbeitgebers 9. Ich/Wir bin/sind damit einverstanden, dass eine Kontaktaufnahme seitens der Behörde auch über meine/unsere angegebene Adresse erfolgen kann. 10. Ich/Wir weiß/wissen, dass unvollständige oder unrichtige Angaben die Wiederaufnahme des mit Bescheid (Urkunde) abgeschlossenen Staatsbürgerschaftsverfahrens und eine strafrechtliche Verfolgung gemäß 69 Abs. 1 Z 1 AVG zur Folge haben könnten. 11. Ich/Wir nehme/nehmen zur Kenntnis, dass unvollständige oder unrichtige Angaben die Wiederaufnahme gemäß 69 AVG des mit Bescheid (Urkunde) abgeschlossenen Staatsbürgerschaftsverfahrens zur Folge haben könnten. 12. Gilt nur für anerkannte Konventionsflüchtlinge: Ich/Wir erkläre(n), dass gegen mich/uns kein Verfahren nach 7 AsylG 2005 eingeleitet wurde und ich/wir mich/uns als Asylwerber nicht dem Verfahren gemäß 24 Abs. 1 AsylG 2005 entzogen habe(n). Ich/Wir erkläre(n) an Eides statt, dass alle meine/unsere Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen Unterschrift des Antragstellers Unterschrift Unterschrift des über Unterschrift des über Unterschrift des über 14-jährigen Kindes 14-jährigen Kindes 14-jährigen Kindes Seite 4 von 5

5 Beilagen Nicht deutschsprachige Dokumente (Urkunden) müssen von einem in Österreich ansässigen, gerichtlich beeideten Übersetzer/ Dolmetscher übersetzt werden. Folgende Unterlagen müssen vom Antragsteller sowie von allen Personen, auf die sich die Verleihung erstrecken soll (Ehegatte, Kinder) dem Antrag angeschlossen werden: Lebenslauf (mit Unterschrift!) des Antragstellers, und der Kinder über 14 Jahre (anzuführen sind: Familiäre Verhältnisse, Schulbildung, beruflicher Werdegang; Beschreibung des Mittelpunktes der Lebensinteressen sowie persönliche Lebensumstände) Geburtsurkunde (Original + Übersetzung) des Antragstellers, und der Kinder Heiratsurkunde auch Vorehen (Original + Übersetzung) des Antragstellers, alle Scheidungsurteile mit Rechtskraftvermerk (Original + Übersetzung) des Antragstellers, Sterbeurkunde (Original + Übersetzung) allenfalls verstorbener Ehegatten Urkunden über Namensänderungen (mit Rechtskraftvermerk) des Antragstellers, des Ehegatten und der Kinder Staatsbürgerschaftsnachweis des österreichischen Ehegatten Reisepass mit gültigem Niederlassungsnachweis des Antragstellers, und der Kinder 1 Passfoto des Antragstellers, und der Kinder über 6 Jahre Meldebestätigung aller Gemeinden (durchgehend!), in denen der Antragsteller einen in Österreich begründet hat (keine Meldezettel!!) des Antragstellers, und der Kinder Strafregisterauszüge aus dem Heimatland und den Ländern, in denen der Antragsteller sich länger als sechs Monate aufgehalten hat (Original + Übersetzung) des Antragstellers, und der Kinder über 14 Jahre aktuellen Einkommensnachweis und Jahreslohnzettel (der letzten 3 Jahre) des Antragstellers, und eventuell der Kinder Bestätigung über den Bezug des Kinderbetreuungsgeldes des Antragstellers, Bestätigung über den Bezug der Arbeitslosenunterstützung des Antragstellers, d. Ehegatten Bestätigung über den Bezug der Sozialhilfe/Notstandshilfe des Antragstellers, Pensionsbescheid + Kontoauszug der letzten Überweisung der Pension des Antragstellers, Versicherungsbestätigung aus der zentralen Datenspeicherung des Hauptverbandes der österr. Sozialversicherungsträger (zb. GKK) des Antragstellers, und der Kinder Inskriptionsbestätigung/Sammelzeugnis der Universität des Antragstellers, und der Kinder Gewerbeschein/Firmenbuchauszug des Antragstellers, sämtliche Einkommenssteuerbescheide (der letzten 3 Jahre) des Antragstellers, Auszug aus dem Kreditschutzverband (bei Selbständigen) des Antragstellers, Bescheid über die Anerkennung als Konventionsflüchtling des Antragstellers, des Ehegatten und der Kinder Nachweis der Berechtigung zur Führung eines im Ausland erworbenen akademischen Grades (Nostrifizierung) - nur für EU- und EWR-Staaten und die Schweiz des Antragstellers, Lehrvertrag Nachweis über den Erwerb der Deutschkenntnisse o Schulbesuchsbestätigung o letztes Schulzeugnis bzw. Schulnachricht o alle 5 Schulzeugnisse und alle 5 Schulnachrichten (5-jähriger Besuch einer Pflichtschule) o Schulzeugnis (positiver Abschluss auf dem Niveau der 9. Schulstufe) o ausländisches Schulzeugnis (positiver Abschluss auf dem Niveau der 9.Schulstufe) o positives Lehrabschlusszeugnis o Zeugnis des MODUL I der Integrationsvereinbarung des FRG 1997 o Zeugnis des MODUL II der Integrationsvereinbarung des NAG 2005 (Sprachdiplom von zertifizierten Kursträgern) Seite 5 von 5