Herzrhythmusstörungen

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2 Herzrhythmusstörungen Kitteltaschenbuch zur Diagnostik und Therapie der rhythmogenen klinischen Notfälle Teil A: Supraventrikuläre Tachyarrhythmien 1 Teil B: Ventrikuläre Tachyarrhythmien 101 Teil C: Bradykarde Herzrhythmusstörungen (Herzschrittmacher) 141 Teil D: Plötzlicher Herztod 191 Teil E: Kardiopulmonale Reanimation 221 Teil F: Synkopen 239

3 Lothar Krehan Herzrhythmusstörungen Kitteltaschenbuch zur Diagnostik und Therapie der rhythmogenen klinischen Notfälle

4 Autor: Herausgeber: Lektorat (med. Inhalte): Lektorat, Satz und Layout: Dr. med. Lothar Krehan Facharzt für Innere Medizin-Kardiologie, Darmstadt Prof. Dr. med Martin C. Heidt Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie, Angiologie internistische Intensivmedizin. Chefarzt der Klinik der Inneren Medizin am Agaplesion Elisabethenstift, Darmstadt Dr. med Gabriele Lorch Fachärztin für Innere Medizin, Kardiologie Dr. Dietmar Schallwich Lothar Krehan Herzrhythmusstörungen. Kitteltaschenbuch zur Diagnostik und Therapie der rhythmogenen klinischen Notfälle 1. Auflage 2017 Lehmanns Media GmbH, Köln, Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die daraus begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung, der Digitalisierung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen sowie der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen oder auf Datenträgern, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Die Verfasser haben größte Mühe darauf verwandt, dass die Angaben zu Medikamenten, Dosierungen und Applikationen dem jeweiligen Wissenstand bei Fertigstellung des Werkes entsprechen. Da jedoch die Medizin als Wissenschaft ständig im Fluss ist, da menschliche Irrtümer und Schreibfehler nie völlig auszuschließen sind, übernimmt der Verlag für derartige Angaben keine Gewähr. Jeder Anwender ist daher dringend aufgefordert, alle Angaben in eigener Verantwortung auf Richtigkeit zu überprüfen. Druck und Bindung: Dimograf, Bielsko-Biała, Polen ISBN

5 V Vorwort Das vorliegende Kitteltaschenbuch möchte allen Ärzten, die in ihrem beruflichen Alltag auf Patienten mit Herzrhythmusstörungen treffen, die aktuell gültigen Kenntnisse zu diesem komplexen Thema an die Hand geben. Es wendet sich an Allgemeinmediziner, Internisten, Kardiologen, Intensiv- und Notfallmediziner und an ihr Assistenzpersonal und ist als Ergänzung zu den vorliegenden Lehrbüchern gedacht. Diagnostik und Behandlung insbesondere von akut lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen stellen hohe Anforderungen an den Arzt. Wichtige Voraussetzung ist dabei die Kenntnis der Entstehungsmechanismen von Herzrhythmusstörungen unter Berücksichtigung der jeweils beteiligten morphologischen Strukturen des Herzens sowie der ionalen und elektrophysiologischen Mechanismen. Erst dadurch kann er, der Arzt, eine schnelle, sichere Diagnose und Risikobewertung der vorliegenden Herzrhythmusstörung vornehmen und eine Entscheidung über die für den individuellen Patienten erforderliche Behandlung treffen. Das Spektrum der Behandlungsoptionen ist breit. Es beginnt mit der medikamentösen Behandlung von Patienten, die mit mehr oder weniger spezifischen Beschwerden in der Arztpraxis vorstellig werden, oftmals gefolgt von operativen Eingriffen zur Behebung der diagnostizierten Ursachen (Koronarinterventionen). Kardiovaskuläre Notfälle erfordern unverzügliche Reanimationsmaßnahmen oder eine Elektrokonversion nicht nur auf der Notfallstation, sondern auch außerhalb der Klinik, wo immer sie geschehen. Dem ist ein eigener Teil des Buches gewidmet. Im Weiteren werden ausführlich die modernen Therapieverfahren besprochen, die im Anschluss an eine Akutbehandlung angewendet werden, um den Patienten dauerhaft zu versorgen. Dazu gehört die Implantation eines Herzschrittmachers / intrakardialen Kardioverter-Defibrillators oder ein elektrophysiologischer Eingriff (Katheterablation). Im Buch werden aber auch die Empfehlungen zur Primär- und Sekundärprävention von Herzrhythmusstörungen der einschlägigen Expertenkommissionen wiedergegeben. Alle Fakten sind kurz und übersichtlich dargestellt, häufig in Tabellenform. Wichtige Textstellen und Therapieempfehlungen werden farbig hervorgehoben. Zur Illustration der charakteristischen Herzrhythmusstörungen habe ich für das Buch neben solchen aus dem eigenen Fundus mit Erlaubnis der jeweiligen Autoren auf publizierte EKG-Beispiele zurückgegriffen. Unübertroffen in der Qualität der Darstellung wie auch Systematik nach den klassischen EKG-Kriterien sind hier die Abbildungen in den Werken der dänischen Kollegen vom Reichshospital der Universitätsklinik Kopenhagen, die teils in englischer, deutscher und dänischer Sprache erschienen sind. Ich bedanke mich stellvertretend bei Professor Bjarne Mühldorff Sigurd, heute am Bispebjerg Hospital der Universität Kopenhagen, dass er mir freundlicherweise die Zustimmung hierzu erteilt hat und dass ich die betreffenden Abbildungen in meinem Buch wiedergeben darf.

6 VI Ich erinnere mich an die Zeit, als die Patienten nach einem akuten Myokardinfarkt über längere Zeit mit Sedativa stillgelegt wurden. Monitore und Defibrillatoren gab es noch nicht, ebenso wenig die heute unverzichtbaren Medikamente. Inzwischen hat in allen Bereichen der Medizin das Wissen explosionsartig zugenommen. Die Zeit, in der sich das Wissen und die daraus gewonnenen Erkenntnisse grundlegend erneuern, wird immer kürzer. Die Ergebnisse aus medizinischen Studien, die durch nationale und internationale Fachgesellschaften zu Leitlinien formuliert werden, unterliegen der ständigen Kommentierung, Änderung und Neubewertung. Selbst Spezialisten ist es kaum mehr möglich, den Überblick über die große Zahl der jährlich überarbeiteten und neu erscheinenden diagnostischen und therapeutischen Empfehlungen zu behalten. Hilfe bieten hier Kitteltaschenbücher, die diesem kurzfristigen Überarbeitungszyklus zeitnah folgen. Das vorliegende Buch ist ein solches Kitteltaschenbuch über Herzrhythmusstörungen. Es ist auf dem Stand der jüngsten publizierten Leitlinien vom August Ich bedanke mich bei dem Herausgeber, Herrn Prof. Dr. med Martin C. Heidt, der das Buch vom ersten Tag an mit seinen Ideen und Ratschlägen begleitet hat. Mein besonderer herzlicher Dank gilt Dr. Dietmar Schallwich für seine freundschaftliche und engagierte Mitarbeit bei der Erstellung und Herausgabe dieses Buches. Ihm verdanke ich eine kompetente Beratung bei der Abfassung des Manuskripts mit zahlreichen Korrekturen und Formulierungsideen und eine professionelle Gestaltung der Druckversion. Wir wünschen uns eine rasche Verbreitung dieses Buches und hoffen, dass es den Kollegen bei der Behandlung ihrer kardiologischen Patienten eine zuverlässige Hilfe sein wird. Korrekturen und Anregungen aus dem Leserkreis sind uns stets willkommen. Darmstadt / Vila Franca do Campo / Heiligenhaus, April 2017 Lothar Krehan

7 Inhalt Abbildungen... XIV Quellenangaben... XVI Abkürzungen... XVII Farbschema des Buches... XX TEIL A: SUPRAVENTRIKULÄRE TACHYARRHYTHMIEN Übersicht der supraventrikulären Tachyarrhythmien Klassifikation supraventrikulärer Tachyarrhythmien Diagnostik supraventrikulärer Tachyarrhythmien Therapie der supraventrikulären Tachyarrhythmien Akuttherapie supraventrikulärer Tachyarrhythmien Langzeittherapie und Rezidivprophylaxe supraventrikulärer Tachyarrhythmien Atriale Tachyarrhythmien Störung der nomotopen Automatie im Sinusknoten Heterotope atriale Automatiestörungen Fokale atriale Tachykardie in beiden Vorhöfen Multifokale atriale Tachykardie Nicht-paroxysmale automatiebedingte AV-junktionale Tachykardie Atriale Mikro-Reentry-Tachykardien (Sinusknoten) Atriale Makro-Reentry-Tachykardien Nicht isthmusabhängige atriale Makro-Reentry-Tachykardie Vorhofflattern Typisches isthmusabhängiges Vorhofflattern Atypisches Vorhofflattern Therapie von Vorhofflattern Vorhofflimmern Einführung Antithrombotisches Management des Vorhofflimmerns Risikostratifizierung Antithrombotische Therapie Thrombozytenaggregationshemmer (Plättchenhemmer) Antikoagulanzien Vitamin-K-Antagonisten Neue (nicht-vitamin-k-antagonistische) orale Antikoagulanzien Wirkprofil der neuen oralen Antikoagulanzien Thromboembolieprophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern Thromboembolieprophylaxe bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern Thromboembolieprophylaxe bei valvulärem Vorhofflimmern Besondere Situationen bei der Anwendung der NOAKs Metabolisierung der oralen Antikoagulanzien und Wechselwirkungen Gerinnungsmanagement bei Einnahme von NOAKs Gerinnungstests Gerinnungsmanagement bei Blutungen Gerinnungsmanagement von Vorhofflimmern bei speziellen Krankheiten Perioperative Antikoagulation bei Einnahme von oralen Antikoagulanzien 42 VII

8 VIII Akuter Schlaganfall Gerinnungsmanagement bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern und koronarer Herzkrankheit Akute antithrombozytäre Therapie nach akutem Koronarsyndrom Akute antithrombozytäre Therapie bei Patienten mit KHK im Sinusrhythmus Sekundärprävention nach einem akuten Koronarsyndrom oder nach elektiver PCI bei Patienten mit Vorhofflimmern Empfehlungen der ESC-Konsensus-Arbeitsgruppe zur Sekundärprävention nach einem akuten Koronarsyndrom oder nach elektiver PCI Spezielle Empfehlungen zur antithrombotischen Therapie nach PCI und nach einem akuten Koronarsyndrom bei Patienten mit Vorhofflimmern Gerinnungsmanagement bei Patienten mit Neuauftreten von Vorhofflimmern nach einem akutem Koronarsyndrom Vergleich der neuen oralen Antikoagulanzien Zusammenfassende Beurteilung der neuen oralen Antikoagulanzien Nicht pharmakologische Methoden zur Prävention eines Schlaganfalls (Interventioneller Vorhofohr-Okkluder-Verschluss) Akutes Management von Vorhofflimmern Akute Herzfrequenzkontrolle Akute Herzrhythmuskontrolle Pharmakologische Kardioversion Pill-in-the-Pocket-Konzept Elektrische Kardioversion Langzeitmanagement von Vorhofflimmern Frequenzregulierende Langzeitbehandlung AV-Knoten-Ablation Rhythmuserhaltende Behandlung Antiarrhythmika zur rhythmuserhaltenden Langzeitbehandlung Strategie der rhythmuserhaltenden Behandlung (Antiarrhythmika versus Katheterablation) Wahl der Antiarrhythmika unter Berücksichtigung des klinischen Bildes Katheterablation von Vorhofflimmern Pulmonalvenenisolation bei paroxysmalem Vorhofflimmern Kombinierter Eingriff (Pulmonalvenenisolation und Substratmodifikation) bei persistierendem Vorhofflimmern Medikamentöse Behandlung bei Katheterablation von Vorhofflimmern Chirurgische Ablationsbehandlung von Vorhofflimmern Primär- und Sekundärprävention von Vorhofflimmern AV-Knoten-Reentry-Tachykardien (AVNRT) Gewöhnliche Form der AVNRT ( Slow-fast-Typ ) Ungewöhnliche Form der AVNRT ( Fast-slow-Typ ) Behandlung der AV-Knoten-Reentry-Tachykardie Akuttherapie zur Terminierung der AV-Knoten-Reentry-Tachykardie Medikamentöse Rezidivbehandlung der AV-Knoten-Reentry-Tachykardie Atrioventrikuläre Reentry-Tachykardien (WPW-Syndrom) Manifestes Wolff-Parkinson-White-Syndrom Manifestes offenes WPW-Syndrom... 88

9 5.1.2 Verborgenes WPW-Syndrom ( concealed WPW-Syndrom) Tachykardien bei WPW-Syndrom Orthodrome WPW-Tachykardie Antidrome WPW-Tachykardie Sonderformen Permanente junktionale Reentry-Tachykardie (PJRT) Syndrom des kurzen PQ-Intervalls ( Lown-Ganong-Levine-Syndrom ) Mahaim-Syndrom Vorhofflimmern und Vorhofflattern bei WPW-Syndrom Therapie der atrioventrikulären Reentry-Tachykardien Angriffspunkt der Antiarrhythmika bei atrioventrikulären Reentry- Tachykardien Notfalltherapie bei VHF mit antidromer tachykarder Überleitung Anfallsprophylaxe bei rezidivierenden atrioventrikulären Reentry- Tachykardien Empfehlungen zur Katheterablation bei WPW-Syndrom TEIL B: VENTRIKULÄRE TACHYARRHYTHMIEN Grundlagen ventrikulärer Tachyarrhythmien Elektrische Phänomene der Herztätigkeit Pathogenese ventrikulärer Tachyarrhythmien Ursachen potentiell bedrohlicher ventrikulärer Tachyarrhythmien Kardiale und extrakardiale Erkrankungen mit ventrikulären Tachykardien Häufige strukturelle Erkrankungen des Herzens Hereditäre Erkrankungen (5 %) Seltene Erkrankungen mit monomorphen ventrikulären Tachykardien Ventrikuläre Tachyarrhythmien ohne Nachweis einer strukturellen oder generalisierten Grunderkrankung (Idiopathische Kammertachykardien) Differentialdiagnose der Tachykardien mit breitem QRS-Komplex Hinweise aus Anamnese und Klinik EKG-Kriterien EKG-Kriterium regelmäßige/unregelmäßige RR-Abstände Weitere EKG-Kriterien als Hinweis auf eine ventrikuläre Tachykardie Weniger spezifische EKG-Kriterien bei ventrikulärer Tachykardie EKG-Kriterien bei supraventrikulären Tachykardien mit breitem QRS Erscheinungsformen der ventrikulären Tachyarrhythmien Monomorphe ventrikuläre Tachyarrhythmien ohne kardiale Erkrankung (Idiopathische ventrikuläre Tachykardien) Idiopathische rechtsventrikuläre Ausflusstrakt-Tachykardie (RVOT-VT) (Katecholaminsensitive rechtsventrikuläre Ausflusstrakt-Tachykardie) Idiopathische linksventrikuläre Tachykardien Therapie der idiopathischen Kammertachykardien Anhaltende monomorphe ventrikuläre Tachyarrhythmie Interfaszikuläre Reentry-Tachykardie (Bundle-Branch-Reentry-VT) Polymorphe ventrikuläre Tachyarrhythmien Kammerflattern Kammerflimmern IX

10 X 9 Akut- und Notfalltherapie ventrikulärer Tachyarrhythmien Akutbehandlung hämodynamisch stabiler ventrikulärer Tachykardien Akutbehandlung hämodynamisch instabiler ventrikulärer Tachykardien Rezidivprophylaxe Pathophysiologie und Therapie ventrikulärer Tachyarrhythmien Herzrhythmusstörungen bei koronarer Herzkrankheit Ventrikuläre Tachykardien bei nicht-ischämischen Kardiomyopathien Dilatative Kardiomyopathie (DCM) Interfaszikuläre Reentry-Tachykardie (Bundle-Branch-Reentry-VT) Hypertrophische Kardiomyopathie (HCM, HOCM) Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie/Dysplasie Seltene Erkrankungen mit monomorphen ventrikulären Tachykardien Autoimmunerkrankungen Systemerkrankungen (z. B. Sklerodermie), Tumoren (auch kardial) Angeborene und erworbene Vitien Polymorphe ventrikuläre Tachyarrhythmien bei normalem QT-Intervall Polymorphe ventrikuläre Tachyarrhythmien bei Brugada-Syndrom Katecholaminerge polymorphe ventrikuläre Tachyarrhythmie (CPVT) (Bidirektionale ventrikuläre Tachykardie) Polymorphe ventrikuläre Tachyarrhythmien bei langem QT-Intervall Angeborenes Long QT-Syndrom Erworbenes Long-QT-Syndrom Polymorphe ventrikuläre Tachyarrhythmien bei kurzem QT Postmortale DNA-Analyse Empfehlungen zur Katheterablation ventrikulärer Tachyarrhythmien Katheterablation bei idiopathischen ventrikulären Tachyarrhythmien Ablation ventrikulärer Tachyarrhythmien bei chronischem Infarkt Ablation ventrikulärer Tachyarrhythmien bei nicht-ischämischen Kardiomyopathien Katheterablation bei incessanten ventrikulären Tachykardien Ablation bei Faszikeltachykardie (Bundle-Branch-Reentry) Ablation bei arrhythmogener rechtsventrikulärer Kardiomyopathie Katheterablation nach vorausgegangener Implantation eines ICD Ablation bei ventrikulären Tachykardien bei angeborenen Herzfehlern Katheterablation gehäufter ventrikulärer Extrasystolen TEIL C: BRADYKARDE HERZRHYTHMUSSTÖRUNGEN (HERZSCHRITTMACHER) Klassifikation von Bradykardien Grundlagen Permanente Bradykardien Intermittierende Bradykardien mit EKG-Dokumentation Vermutete intermittierende Bradykardien ohne EKG-Dokumentation Schrittmacheraggregat und Stimulationsmodus Sinusknotenerkrankungen Formen der Sinusknotenerkrankung Diagnostik bei Sinusknotenerkrankung

11 13.3 Schrittmacherimplantation bei Sinusknotenerkrankungen Schrittmacherindikation bei Patienten mit permanenter Bradykardie Schrittmacherindikation bei Patienten mit intermittierender dokumentierter Bradykardie Systemwahl bei Sinusknotenerkrankung Atrioventrikuläre Leitungsstörungen Lokalisation der AV-Leitungsstörungen Formen der AV-Leitungsstörung Prognose und Therapie der AV-Leitungsstörungen Medikamentöse Behandlung bei einer AV-Leitungsstörung Indikation zur Schrittmachertherapie bei einer AV-Leitungsstörung Systemwahl bei AV-Leitungsstörungen Intraventrikuläre Reizleitungsstörungen Einteilung der intraventrikulären Reizleitungsstörungen Formen der intraventrikulären Reizleitungsstörungen Schrittmachertherapie bei höhergradigen intraventrikulären Reizleitungsstörungen AV-Diagnostik bei Patienten mit Schenkelblock Indikation zur Schrittmachertherapie bei Patienten mit Schenkelblock Patienten mit wiederholten unerklärbaren Synkopen oder Stürzen Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) Voraussetzungen für eine kardiale Resynchronisationstherapie Indikation einer Resynchronisationstherapie bei Sinusrhythmus Indikation einer Resynchronisationstherapie bei Vorhofflimmern Resynchronisationstherapie bei Herzinsuffizienz und AV-Block Implantation eines Herzunterstützungssystems Krankheitsbilder mit häufiger Schrittmacherindikation Akuter Myokardinfarkt mit atrioventrikulärer Leitungsstörung Indikation zur Implantation eines permanenten Schrittmachers Indikation zur Implantation eines temporären Schrittmachers Bradyarrhythmie bei Vorhofflimmern Karotissinus-Syndrom Vasovagales Syndrom Bradykarde Herzrhythmusstörungen nach Herzoperationen, TAVI und Herztransplantationen Hypertrophische Kardiomyopathie (HCM) Angeborenes Long QT-Syndrom Schlafapnoe-Syndrom Fahreignung bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen Einschränkung der Fahreignung bei supraventrikulären Arrhythmien Empfehlungen zur Fahreignung bei ventrikulären Arrhythmien Empfehlungen zur Fahreignung nach ICD-Implantation TEIL D: PLÖTZLICHER HERZTOD Prävention des plötzlichen Herztodes ICD-Therapie zur Primärprävention des plötzlichen Herztodes Primärprävention des PHT nach Myokardinfarkt XI

12 XII Primärprävention im akuten Infarktstadium Primärprävention im chronischen Verlauf nach Myokardinfarkt Primärprävention des PHT bei nicht-ischämischer Kardiomyopathie Primärprävention des PHT bei seltenen Erkrankungen mit PHT-Risiko Autoimmunerkrankungen Vitien Kongenitale arrhythmogene Erkrankungen Myokardiale Erkrankungen Primär elektrische Erkrankungen Sekundärprävention des plötzlichen Herztodes Rezidivrisiko nach PHT Risikostratifizierung nach einem überlebten plötzlichen Herztod ICD- Implantation bei älteren Patienten Spezifika der ICD-Behandlung Auswahl zwischen Einkammer-, Zweikammer-, Dreikammer-ICD Indikation für einen Einkammer-ICD Indikation für einen Zweikammer-ICD Indikation eines subkutan implantierbaren Defibrillators (S-ICD) Indikation eines Dreikammer-ICD (CRT-D, biventrikuläre Stimulation) Begleittherapie nach ICD-Implantation Medikamentöse Begleittherapie bei ICD-Patienten Katheterablation bei ICD-Patienten Katheterablation bei SV-Tachyarrhythmien Katheterablation von ventrikulären Tachykardien Management des elektrischen Sturms und der incessanten VT Bedeutung von ICD-Interventionen in der Nachbeobachtungszeit Komplikationen der ICD-Therapie Inadäquate Therapieabgabe Inadäquate Therapieabgaben bei supraventrikulären Tachykardien mit schneller AV-Überleitung Inadäquate Therapieabgaben durch Oversensing (Fehldetektion) Unterbleibende ICD-Therapie Ausfall der Wahrnehmung von ventrikulären Tachyarrhythmien Fehlerkennung trotz korrekter Wahrnehmung (Underdetection) Zurückhalten der Therapie Ineffektive ICD-Therapie Ineffektive Schockabgabe Ineffektive antitachykarde Stimulation Störsignale bei Herzschrittmachern und Defibrillatoren Ursachen von Störsignalen Interferenzen durch externe elektromagnetische Felder Die wichtigsten externen Störfelder für Schrittmacher-/ICD-Patienten MRT bei Patienten mit aktiven kardialen Implantaten TEIL E: KARDIOPULMONALE REANIMATION Stufen der Reanimation Basisreanimation ( basic life support ) Erweiterte Reanimationsmaßnahmen ( advanced life support )

13 23.3 Reanimationsnachsorge Herzrhythmusstörungen nach einem überlebten Kreislaufstillstand Tachykarde Herzrhythmusstörungen Klinisch instabile Tachyarrhythmien mit breitem QRS-Komplex Klinisch stabile Tachyarrhythmien Notfallbehandlung bradykarder Herzrhythmusstörungen Indikation der Implantation eines temporären Schrittmachers Indikation der Implantation eines permanenten Schrittmachers TEIL F: SYNKOPEN Einteilung der Synkopen Reflexsynkopen (früher neurokardiogene Synkopen) Synkopen bei der orthostatischen Hypotension Kardiale Synkopen Häufigkeit und Risiko von Synkopen Differentialdiagnose der transienten Bewusstseinsstörungen Diagnostik der Synkopen Initiale Abklärung (Basisdiagnostik) Diagnostische Verfahren zur Abklärung des Verdachts einer Synkope Weiterführende Diagnostik beim Verdacht einer Reflexsynkope und einer Synkope bei orthostatischer Hypotension Weiterführende Diagnostik beim Verdacht einer kardialen Synkope Risikostratifizierung Reflexsynkopen Formen der Reflexsynkopen Einteilung der Reflexsynkopen nach der Pathophysiologie Einteilung der Reflexsynkopen nach dentriggermechanismen Diagnostik der Reflexsynkopen Basisdiagnostik Zusatzuntersuchungen Formen der Reflexsynkope Vasovagale Synkope Situationssynkope Karotissinusnervensyndrom Therapie der Reflexsynkopen Orthostatische Hypotension (OH) Physiologische Regulationsmechanismen bei der Orthostase: Barorezeptorenreflexbogen Formen der orthostatischen Hypotension mit Synkope Initiale orthostatische Hypotension und Synkope Klassische orthostatische Hypotension und Synkope Neurokardiogene Synkope bei einer verzögerten OH Neurogene Synkope bei einer verzögerten orthostatischen Hypotension Posturales orthostatisches Tachykardiesyndrom (POTS) und Synkopen Differentialdiagnose der autonomen Funktionsstörungen bei orthostatischer Intoleranz Therapie der orthostatischer Hypotension und Prävention von Synkopen 264 XIII

14 XIV 29 Kardiale Synkopen Diagnostik der kardialen Synkopen Besonderheiten der Basisdiagnostik bei kardialen Synkopen Abklärung der Verdachtsdiagnose einer kardialen Synkope Risikostratifizierung bei kardialen Synkopen Therapie der kardialen Synkopen Therapie von Synkopen bei struktureller Herzerkrankung oder kardiovaskulärer Erkrankung nicht rhythmogenen Ursprungs Therapie bei Synkopen aufgrund kardialer Arrhythmien Indikation der Schrittmacherimplantation bei Synkopen infolge bradykarder Rhythmusstörungen Indikation der ICD-Implantation bei Synkopen infolge ventrikulärer Tachyarrhythmien mit einem hohen Risiko für einen PHT Indikation einer Katheterablation bei Synkopen infolge tachykarder Rhythmusstörungen ANHANG: DIE NEUEN ORALEN ANTIKOAGULANZIEN (NOAK) Literaturverzeichnis Abbildungen Abb. 1: Reizleitungssystem des Herzens... 1 Abb. 2: EKG bei regelmäßiger Sinustachykardie Abb. 3: EKG (Ableitung II) bei regelmäßiger Sinustachykardie Abb. 4: EKG bei multifokaler atrialer Tachykardie Abb. 5: Regelmäßige atriale Kreiserregung im rechten Vorhof Abb. 6: EKG (Abl. II) bei Vorhofflattern vom gewöhnlichen Typ Abb. 7: Regelmäßige atriale Kreiserregung im rechten Vorhof Abb. 8: EKG (Abl. V2) bei Vorhofflattern vom ungewöhnlichen Typ Abb. 9: EKG bei Vorhofflimmern Abb. 10: Normale atrioventrikuläre Leitung bei Sinusrhythmus Abb. 11: Longitudinale Dissektion des AV-Knotens Abb. 12: Auslösung einer AVNRT durch eine atriale Extrasystole Abb. 13: Leitung bei der AVNRT ( Slow-fast-Typ ) Abb. 14: EKG bei AVNRT ( Slow-fast-Typ ) Abb. 15: Leitung bei der AVNRT ( Fast-slow-Typ ) Abb. 16: EKG bei AVNRT ( Fast-slow-Typ ) Abb. 17: Leitung bei manifestem offenen WPW-Syndrom Abb. 18: EKG-Schema bei WPW-Syndrom Abb. 19: EKG bei manifestem offenem WPW-Syndrom Abb. 20: Leitung bei verborgenem concealed WPW-Syndrom Abb. 21: Leitung bei orthodromer Tachykardie Abb. 22: EKG bei orthodromer Tachykardie Abb. 23: Leitung bei antidromer WPW-Tachykardie Abb. 24: EKG bei antidromer WPW-Tachykardie Abb. 25: Leitung bei orthodromer PJRT-Tachykardie Abb. 26: Leitung bei einer nodoventrikulären Mahaim-Tachykardie... 93

15 Abb. 27: Leitung bei einer faszikuloventrikulären Mahaim-Tachykardie Abb. 28: Antegrade Leitung von Vorhofflimmern bei WPW-Syndrom Abb. 29: EKG bei WPW-Syndrom mit antegrader Leitung von VHF Abb. 30: EKG und zugehöriges Aktionspotential Abb. 31: Membranpotential in Schrittmacherzellen (1) bzw. in den Zellen Abb. 32: Leitungsschema einer Makro-Reentry-Tachykardie Abb. 33: Aktionspotential bei frühen Nachpotentialen Abb. 34: EKG bei monomorpher ventrikulärer Tachykardie Abb. 35: EKG: Monomorphe ventrikuläre Tachykardie mit ventrikuloatrialer Leitung111 Abb. 36: EKG: Monomorphe ventrikuläre Tachykardie mit AV-Dissoziation Abb. 37: EKG bei monomorpher VT mit ventrikuloatrialem Block Abb. 38: EKG bei einer interfaszikulären Reentry-Tachykardie Abb. 39: EKG bei Torsade-de-pointes-Tachykardie Abb. 40: EKG bei Kammerflattern Abb. 41: EKG bei Kammerflimmern Abb. 42: EKG bei arrhythmogener rechtsventrikulärer Kardiomyopathie Abb. 43: EKG mit ventrikulären Salven bei rechtsventrikulärer Dysplasie Abb. 44: Typ-1-EKG ( typisch ) Abb. 45: Typ-2-EKG Abb. 46: Typ-3-EKG Abb. 47: Brugada Typ 1-EKG Abb. 48: EKG-Schema: Sinuatrialer Block I Abb. 49: EKG-Schema: SA-Block II Typ Mobitz 1 (Wenckebach) Abb. 50: EKG-Schema: SA-Block II Typ Mobitz Abb. 51: EKG-Schema: SA-Block II Typ Mobitz 2 mit 2:1-Überleitung Abb. 52: EKG-Schema: SA-Block III Abb. 53: Einteilung der atrioventrikulären Leitungsstörungen Abb. 54: Reizleitungssystem des Herzens mit der atrioventrikulären Leitung Abb. 55: EKG bei AV-Block I Abb. 56: EKG bei AV-Block I und Schenkelblock Abb. 57: EKG: AV-Block II Typ Mobitz 1 (Wenckebach) Abb. 58: EKG: AV-Block II Typ Mobitz 1 (Wenckebach)und Schenkelblock Abb. 59: EKG bei AV-Block II Typ Mobitz 2 mit 2:1-Blockierung Abb. 60: EKG bei AV-Block III mit einem junktionalen Ersatzrhythmus Abb. 61: EKG bei AV-Block III mit ventrikulärem Ersatzrhythmus Abb. 62: Schematische Darstellung des Reizleitungssystems Abb. 63: Leitungsschema bei Rechtsschenkelblock (Wilson) Abb. 64: Leitungsschema bei linksanteriorem Hemiblock (LAH) Abb. 65: Leitungsschema bei linksposteriorem Hemiblock (LPH) Abb. 66: Leitungsschema bei bifaszikulärem LSB und bei LAH + LPH Abb. 67: Leitungsschema bei RSB und linksanteriorem Hemiblock Abb. 68: Leitungsschema bei klassischem RSB (RSB + LPH) Abb. 69: Trifaszikuläre Blockierungen Abb. 70: Die Überlebenskette Abb. 71: Kipptisch: Neurokardiogene (vasovagale) Antwort Abb. 72: Kipptisch: Dysautonome Antwort Abb. 73: Kipptisch: Isolierte Sympathikusschwäche XV