Unser kostenloser Service Familienversicherung Überprüfung der Zeiten ab >Anrede<

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1 SKD BKK Schultesstraße 19a Schweinfurt Hauptverwaltung Schultesstraße 19a Schweinfurt Serviceteam Telefon: Telefax: Internet: Datum: ##.##.2015 Unser kostenloser Service Familienversicherung Überprüfung der Zeiten ab >Anrede< der Gesetzgeber hat uns dazu verpflichtet, die Voraussetzungen für die Familienversicherung Ihres/r Angehörigen regelmäßig rückwirkend zu prüfen und das geht leider nicht ganz unbürokratisch, denn zur Überprüfung benötigen wir den beiliegenden Erhebungsbogen ausgefüllt und unterschrieben von Ihnen zurück. Da für Stief- und Enkelkinder nur dann die kostenfreie Familienversicherung durchgeführt werden kann, wenn sie vom Mitglied überwiegend unterhalten werden, benötigen wir zusätzlich noch einige Angaben über Ihre Einkommensverhältnisse. Aus diesem Grund liegt diesem Schreiben ein zweiter Fragebogen bei, der es uns ermöglichen soll, den Unterhaltsbedarf der einzelnen Familienangehörigen zu ermitteln und damit zugleich festzustellen, ob durch Sie der überwiegende Unterhalt geleistet wird. Bitte beachten Sie, dass für die Berechnung des Unterhaltsbedarfs Nachweise über die Einkünfte aller im Haushalt lebenden Personen benötigt werden. Entsprechende Belege fügen Sie bitte bei (Kopien von Gehaltsabrechnungen, Rentenbescheide, Unterhaltsleistungen Dritter usw.). Wir möchten Sie ferner darum bitten, die beiden Fragebögen auch dann zu beantworten, wenn sich nichts an Ihren Familien- und Einkommensverhältnissen geändert hat bzw. Ihre Mitgliedschaft oder die Familienversicherung Ihres/r Angehörigen bei der SKD BKK im Jahr 2014 oder später geendet hat. Wir danken Ihnen recht herzlich für Ihre Mithilfe und stehen Ihnen bei Rückfragen gerne zur Verfügung. Rufen Sie uns doch einfach an. Mit freundlichen Grüßen Ihre SKD BKK

2 Rückantwort SKD BKK Versichertenservice Aschau i.ch., Name, Vorname des Mitglieds KV-Nr.: Straße: PLZ, Ort: Fragebogen zur Überprüfung der Familienversicherung (Bestandspflege) Angaben sind erforderlich ab Allgemeine Angaben des Mitglieds: Familienstand: ledig verheiratet seit getrennt lebend verwitwet geschieden seit Eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz LPartG seit (in diesem Fall sind die Angaben unter der Rubrik Ehegatte" zu machen) Mein Ehegatte/Lebenspartner ist selbst versichert nein ja, bei (Bitte stets angeben!) Bei Rückfragen bin ich tagsüber unter Telefon-Nr. zu erreichen (freiwillige Angabe). Meine -Adresse lautet (freiwillige Angabe). Angaben zu Familienangehörigen Tragen Sie bitte die Angaben für Ihren Ehegatten auch dann ein, wenn bei uns nur die Familienversicherung für Ihre Kinder durchgeführt wird/wurde. Bei den Angaben zu den Einkünften sind Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, unberücksichtigt zu lassen. Angaben zum Einkommen des Ehegatten sind nicht erforderlich, wenn dieser Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse (d.h. wenn er beispielsweise nicht privat versichert) ist oder nicht mit den Kindern verwandt ist. Einnahmen der Angehörigen sind zwingend durch Einkommensnachweise zu belegen. Allgemeine Angaben zu Familienangehörigen Ehegatte Kind Kind Kind Name Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis zum Mitglied (z.b. Kind, Stiefkind, Enkelkind, Pflegekind) Verwandtschaftsverhältnis zum Ehegatten (z.b. Kind, Stiefkind, Enkelkind, Pflegekind) xxxxxxx xxxxxxx ggf. vom Mitglied abweichende Anschrift Versicherung bei einer anderen Krankenkasse: Zeitangaben Name der Krankenkasse. : Mitgliedschaft (1), Familienversicherung* (2), nicht gesetzlich versichert (3). Famifragebogen_Bestandspflege_T GERMO winefw (Bitte geben Sie auch die Versicherungszeiten an, die in dem zu prüfenden Zeitraum bereits beendet worden sind). *Bitte beachten Sie, dass eine gleichzeitige Durchführung der Familienversicherung bei unterschiedlichen Krankenkassen rechtlich unzulässig ist. Stellen Sie deshalb mit Ihren Angaben sicher, dass eine doppelte Familienversicherung ausgeschlossen ist. Schulbesuch/Studium (Bitte bei Kindern ab 23 Jahren Schuloder Studienbescheinigungen für das o.g. Prüfjahr beifügen) Wehr- oder Zivildienst (Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen, sofern noch nicht erfolgt)..

3 Seite 2 Mitglied: ; KV -Nr.: Angaben zum Einkommen von Familienangehörigen Ehegatte Kind Kind Kind Selbstständige Tätigkeit: Zeitraum der selbstständigen Tätigkeit Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit (monatlich) (Bitte geben Sie auch die Tätigkeiten an, die in dem zu prüfenden Zeitraum bereits beendet worden sind. Fügen Sie bitte eine Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheides bei.) Geringfügige Beschäftigung: Zeitraum der geringfügigen Beschäftigung Bruttoarbeitsentgelt (monatlich) (Bitte geben Sie auch die Beschäftigungen an, die in dem zu prüfenden Zeitraum bereits beendet worden sind.) Bezug von Arbeitslosengeld II.. Gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge, Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Renten (monatlicher Zahlbetrag)... Mehr als geringfügige Beschäftigung: Zeitraum der Beschäftigung vom... Bruttoarbeitsentgelt (durchschnittlich monatlich) (Bitte geben Sie auch die Beschäftigungen an, die in dem zu prüfenden Zeitraum bereits beendet worden sind.) Sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts (z. B. Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Einkünfte aus Kapitalvermögen) Fügen Sie bitte eine Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheides bei.. Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Einkommen meiner o. a. Angehörigen verändert (z. B. neuer Einkommensteuerbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden. Ort, Datum Unterschrift des Mitglieds ggf. Unterschrift der Familienangehörigen Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben. Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift des Familienangehörigen aus. Datenschutzhinweis ( 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir die Familienversicherung beurteilen können, ist Ihr Mitwirken nach 10 Abs. 6, 289 SGB V erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses ( 10, 284 SGB V, 7 KVLG 1989, 25 SGB XI) zu erheben. Freiwillige Angaben zu Kontaktdaten werden ausschließlich für Rückfragen zu Ihrem Versicherungsverhältnis verwendet.

4 Anlage zum Fragebogen zur Überprüfung der Familienversicherung ab Hier: Prüfung des überwiegenden Unterhalts bei Stiefkindern, Enkeln >MITGLIED Vorname Nachname <, >Geburtsdatum<, >KV-Nr.< Rückantwort SKD BKK Versichertenservice Aschau i. Ch. Maßgeblich für die Prüfung des überwiegenden Unterhalts bei Stief- und Enkelkindern sind alle Einnahmen, die zur Bestreitung des Lebensunterhalts verwendet werden können, auch wenn einzelne Einnahmen möglicherweise nicht zu den beitragspflichtigen Einnahmen im Sinne der Sozialversicherung gehören. Bitte tragen Sie daher in die Tabelle sämtliche Nettobezüge aller Familienangehörigen ein. Alle angegebenen Einnahmen sind zwingend durch entsprechende Einkommensnachweise zu belegen: z.b. Kopie der letzten Verdienst-/Gehaltsabrechnung im Prüfjahr (hier: Dezember/2014) für alle Hauptbeschäftigungen sowie für geringfügige Beschäftigungen; bei selbständiger Tätigkeit Kopie des letzten Einkommenssteuerbescheids; Kopie des Kontoauszugs bei Unterhaltszahlungen; Kopie der Bescheide über den Bezug von Renten, Arbeitslosengeld, Elterngeld; etc. Achten Sie bitte darauf, dass sich die Belege auf das entsprechende Prüfjahr (hier: 2014) beziehen. Vielen Dank! Person Verwandtschaftsverhältnis zum Mitglied Monatliche Nettobezüge in Art der Bezüge, z.b. Gehalt, Lohn, Unterhalt, etc. Erklärung des Mitglieds: Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere dann, wenn sich meine Bezüge oder die Bezüge meiner o.a. Familienangehörigen verändern. Mit der Unterschrift erkläre ich die Zustimmung der Familienangehörigen zur Angabe der erforderlichen Daten. Datum Unterschrift des Mitglieds

5 SKD BKK Schultesstraße 19a Schweinfurt Hauptverwaltung Schultesstraße 19a Schweinfurt Serviceteam Telefon: Telefax: Internet: Datum: ##.##.2015 Überprüfung der Familienversicherung für das Jahr 2014 Erinnerung >Anrede< vor einiger Zeit haben wir Ihnen einen Fragebogen zur Überprüfung der Familienversicherung zugesandt. Leider haben wir diesen bisher nicht von Ihnen zurückerhalten. Der Gesetzgeber hat uns dazu verpflichtet, die Voraussetzungen für die Familienversicherung Ihres/r Angehörigen regelmäßig rückwirkend zu prüfen. Da für Stief- und Enkelkinder nur dann die kostenfreie Familienversicherung durchgeführt werden kann, wenn sie vom Mitglied überwiegend unterhalten werden, benötigen wir zusätzlich noch einige Angaben über Ihre Einkommensverhältnisse. Aus diesem Grund liegt diesem Schreiben ein zweiter Fragebogen bei, der es uns ermöglichen soll, den Unterhaltsbedarf der einzelnen Familienangehörigen zu ermitteln und damit zugleich festzustellen, ob durch Sie der überwiegende Unterhalt geleistet wird. Wir bitten Sie daher heute nochmals, die beiden Fragebögen auszufüllen und innerhalb der nächsten Tage (mit beiliegendem Antwortkuvert) unterschrieben an uns zurückzusenden. Selbst wenn sich in Ihren Familienverhältnissen nichts geändert hat bzw. Ihre Mitgliedschaft oder Familienversicherung Ihres/r Angehörigen bei der SKD BKK im Jahr 2014 oder später geendet hat, ist es erforderlich, dass Sie den ausgefüllten Fragebogen an uns zurückgeben. Falls Sie den Fragebogen zwischenzeitlich bereits an uns zurückgesandt haben, betrachten Sie dieses Schreiben bitte als gegenstandslos. Wir danken Ihnen recht herzlich für Ihre Mithilfe und stehen Ihnen bei Rückfragen gerne zur Verfügung. Rufen Sie uns doch einfach an. Mit freundlichen Grüßen Ihre SKD BKK

6 Rückantwort SKD BKK Versichertenservice Aschau i.ch., Name, Vorname des Mitglieds KV-Nr.: Straße: PLZ, Ort: Fragebogen zur Überprüfung der Familienversicherung (Bestandspflege) Angaben sind erforderlich ab Allgemeine Angaben des Mitglieds: Familienstand: ledig verheiratet seit getrennt lebend verwitwet geschieden seit Eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz LPartG seit (in diesem Fall sind die Angaben unter der Rubrik Ehegatte" zu machen) Mein Ehegatte/Lebenspartner ist selbst versichert nein ja, bei (Bitte stets angeben!) Bei Rückfragen bin ich tagsüber unter Telefon-Nr. zu erreichen (freiwillige Angabe). Meine -Adresse lautet (freiwillige Angabe). Angaben zu Familienangehörigen Tragen Sie bitte die Angaben für Ihren Ehegatten auch dann ein, wenn bei uns nur die Familienversicherung für Ihre Kinder durchgeführt wird/wurde. Bei den Angaben zu den Einkünften sind Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, unberücksichtigt zu lassen. Angaben zum Einkommen des Ehegatten sind nicht erforderlich, wenn dieser Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse (d.h. wenn er beispielsweise nicht privat versichert) ist oder nicht mit den Kindern verwandt ist. Einnahmen der Angehörigen sind zwingend durch Einkommensnachweise zu belegen. Allgemeine Angaben zu Familienangehörigen Ehegatte Kind Kind Kind Name Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis zum Mitglied (z.b. Kind, Stiefkind, Enkelkind, Pflegekind) Verwandtschaftsverhältnis zum Ehegatten (z.b. Kind, Stiefkind, Enkelkind, Pflegekind) xxxxxxx xxxxxxx ggf. vom Mitglied abweichende Anschrift Versicherung bei einer anderen Krankenkasse: Zeitangaben Name der Krankenkasse. : Mitgliedschaft (1), Familienversicherung* (2), nicht gesetzlich versichert (3). Famifragebogen_Bestandspflege_T GERMO winefw (Bitte geben Sie auch die Versicherungszeiten an, die in dem zu prüfenden Zeitraum bereits beendet worden sind). *Bitte beachten Sie, dass eine gleichzeitige Durchführung der Familienversicherung bei unterschiedlichen Krankenkassen rechtlich unzulässig ist. Stellen Sie deshalb mit Ihren Angaben sicher, dass eine doppelte Familienversicherung ausgeschlossen ist. Schulbesuch/Studium (Bitte bei Kindern ab 23 Jahren Schuloder Studienbescheinigungen für das o.g. Prüfjahr beifügen) Wehr- oder Zivildienst (Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen, sofern noch nicht erfolgt)..

7 Seite 2 Mitglied: ; KV -Nr.: Angaben zum Einkommen von Familienangehörigen Ehegatte Kind Kind Kind Selbstständige Tätigkeit: Zeitraum der selbstständigen Tätigkeit Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit (monatlich) (Bitte geben Sie auch die Tätigkeiten an, die in dem zu prüfenden Zeitraum bereits beendet worden sind. Fügen Sie bitte eine Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheides bei.) Geringfügige Beschäftigung: Zeitraum der geringfügigen Beschäftigung Bruttoarbeitsentgelt (monatlich) (Bitte geben Sie auch die Beschäftigungen an, die in dem zu prüfenden Zeitraum bereits beendet worden sind.) Bezug von Arbeitslosengeld II.. Gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge, Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Renten (monatlicher Zahlbetrag)... Mehr als geringfügige Beschäftigung: Zeitraum der Beschäftigung vom... Bruttoarbeitsentgelt (durchschnittlich monatlich) (Bitte geben Sie auch die Beschäftigungen an, die in dem zu prüfenden Zeitraum bereits beendet worden sind.) Sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts (z. B. Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Einkünfte aus Kapitalvermögen) Fügen Sie bitte eine Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheides bei.. Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Einkommen meiner o. a. Angehörigen verändert (z. B. neuer Einkommensteuerbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden. Ort, Datum Unterschrift des Mitglieds ggf. Unterschrift der Familienangehörigen Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben. Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift des Familienangehörigen aus. Datenschutzhinweis ( 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir die Familienversicherung beurteilen können, ist Ihr Mitwirken nach 10 Abs. 6, 289 SGB V erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses ( 10, 284 SGB V, 7 KVLG 1989, 25 SGB XI) zu erheben. Freiwillige Angaben zu Kontaktdaten werden ausschließlich für Rückfragen zu Ihrem Versicherungsverhältnis verwendet.

8 Anlage zum Fragebogen zur Überprüfung der Familienversicherung ab Hier: Prüfung des überwiegenden Unterhalts bei Stiefkindern, Enkeln >MITGLIED Vorname Nachname <, >Geburtsdatum<, >KV-Nr.< Rückantwort SKD BKK Versichertenservice Aschau i. Ch. Maßgeblich für die Prüfung des überwiegenden Unterhalts bei Stief- und Enkelkindern sind alle Einnahmen, die zur Bestreitung des Lebensunterhalts verwendet werden können, auch wenn einzelne Einnahmen möglicherweise nicht zu den beitragspflichtigen Einnahmen im Sinne der Sozialversicherung gehören. Bitte tragen Sie daher in die Tabelle sämtliche Nettobezüge aller Familienangehörigen ein. Alle angegebenen Einnahmen sind zwingend durch entsprechende Einkommensnachweise zu belegen: z.b. Kopie der letzten Verdienst-/Gehaltsabrechnung im Prüfjahr (hier: Dezember/2014) für alle Hauptbeschäftigungen sowie für geringfügige Beschäftigungen; bei selbständiger Tätigkeit Kopie des letzten Einkommenssteuerbescheids; Kopie des Kontoauszugs bei Unterhaltszahlungen; Kopie der Bescheide über den Bezug von Renten, Arbeitslosengeld, Elterngeld; etc. Achten Sie bitte darauf, dass sich die Belege auf das entsprechende Prüfjahr (hier: 2014) beziehen. Vielen Dank! Person Verwandtschaftsverhältnis zum Mitglied Monatliche Nettobezüge in Art der Bezüge, z.b. Gehalt, Lohn, Unterhalt, etc. Erklärung des Mitglieds: Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere dann, wenn sich meine Bezüge oder die Bezüge meiner o.a. Familienangehörigen verändern. Mit der Unterschrift erkläre ich die Zustimmung der Familienangehörigen zur Angabe der erforderlichen Daten. Datum Unterschrift des Mitglieds

9 SKD BKK Schultesstraße 19a Schweinfurt Hauptverwaltung Schultesstraße 19a Schweinfurt Serviceteam Telefon: Telefax: Internet: Datum: ##.##.2015 Überprüfung der Familienversicherung für das Jahr 2014 Letztmalige Erinnerung >Anrede< kürzlich baten wir Sie um einige Auskünfte, die wir zur Durchführung der Familienversicherung für Ihre Angehörigen benötigen. Leider haben Sie bisher auch nach unserer ersten Erinnerung auf unsere Anfrage nicht geantwortet. Als gesetzliche Krankenkasse sind wir verpflichtet, eine regelmäßige Überprüfung Ihrer familienversicherten Angehörigen durchzuführen, die sich immer auf das vorangegangene Kalenderjahr d.h. in diesem Fall auf das Jahr 2014 richtet. Wir möchten Sie daher heute nochmals darum bitten, uns den beiliegenden Fragebogen innerhalb der nächsten 10 Tage ausgefüllt und unterschrieben zukommen zu lassen. Aufgrund gesetzlicher Bestimmungen müssen wir bei fehlenden Angaben die Familienversicherung rückwirkend zum beenden. Die Kosten für alle nach diesem Zeitpunkt gewährten Leistungen (z.b. für ambulante ärztliche Behandlung) müssten wir dann von Ihnen zurückfordern. Gerne würden wir Ihnen und uns diese Unannehmlichkeiten ersparen und wir sind Ihnen auch gerne beim Ausfüllen des Fragebogens behilflich. Sprechen Sie uns doch einfach an. Wichtig ist, dass Sie uns den Fragebogen selbst dann unterschrieben zurücksenden, wenn sich nichts geändert hat oder Ihre Mitgliedschaft inzwischen beendet ist. Sollten Sie zwischenzeitlich den Fragebogen bereits zurückgesandt haben, bitten wir Sie, dieses Schreiben als gegenstandslos zu betrachten. Vielen Dank für Ihre Mithilfe. Mit freundlichen Grüßen Ihre SKD BKK

10 Rückantwort SKD BKK Versichertenservice Aschau i.ch., Name, Vorname des Mitglieds KV-Nr.: Straße: PLZ, Ort: Fragebogen zur Überprüfung der Familienversicherung (Bestandspflege) Angaben sind erforderlich ab Allgemeine Angaben des Mitglieds: Familienstand: ledig verheiratet seit getrennt lebend verwitwet geschieden seit Eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz LPartG seit (in diesem Fall sind die Angaben unter der Rubrik Ehegatte" zu machen) Mein Ehegatte/Lebenspartner ist selbst versichert nein ja, bei (Bitte stets angeben!) Bei Rückfragen bin ich tagsüber unter Telefon-Nr. zu erreichen (freiwillige Angabe). Meine -Adresse lautet (freiwillige Angabe). Angaben zu Familienangehörigen Tragen Sie bitte die Angaben für Ihren Ehegatten auch dann ein, wenn bei uns nur die Familienversicherung für Ihre Kinder durchgeführt wird/wurde. Bei den Angaben zu den Einkünften sind Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, unberücksichtigt zu lassen. Angaben zum Einkommen des Ehegatten sind nicht erforderlich, wenn dieser Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse (d.h. wenn er beispielsweise nicht privat versichert) ist oder nicht mit den Kindern verwandt ist. Einnahmen der Angehörigen sind zwingend durch Einkommensnachweise zu belegen. Allgemeine Angaben zu Familienangehörigen Ehegatte Kind Kind Kind Name Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis zum Mitglied (z.b. Kind, Stiefkind, Enkelkind, Pflegekind) Verwandtschaftsverhältnis zum Ehegatten (z.b. Kind, Stiefkind, Enkelkind, Pflegekind) xxxxxxx xxxxxxx ggf. vom Mitglied abweichende Anschrift Versicherung bei einer anderen Krankenkasse: Zeitangaben Name der Krankenkasse. : Mitgliedschaft (1), Familienversicherung* (2), nicht gesetzlich versichert (3). Famifragebogen_Bestandspflege_T GERMO winefw (Bitte geben Sie auch die Versicherungszeiten an, die in dem zu prüfenden Zeitraum bereits beendet worden sind). *Bitte beachten Sie, dass eine gleichzeitige Durchführung der Familienversicherung bei unterschiedlichen Krankenkassen rechtlich unzulässig ist. Stellen Sie deshalb mit Ihren Angaben sicher, dass eine doppelte Familienversicherung ausgeschlossen ist. Schulbesuch/Studium (Bitte bei Kindern ab 23 Jahren Schuloder Studienbescheinigungen für das o.g. Prüfjahr beifügen) Wehr- oder Zivildienst (Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen, sofern noch nicht erfolgt)..

11 Seite 2 Mitglied: ; KV -Nr.: Angaben zum Einkommen von Familienangehörigen Ehegatte Kind Kind Kind Selbstständige Tätigkeit: Zeitraum der selbstständigen Tätigkeit Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit (monatlich) (Bitte geben Sie auch die Tätigkeiten an, die in dem zu prüfenden Zeitraum bereits beendet worden sind. Fügen Sie bitte eine Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheides bei.) Geringfügige Beschäftigung: Zeitraum der geringfügigen Beschäftigung Bruttoarbeitsentgelt (monatlich) (Bitte geben Sie auch die Beschäftigungen an, die in dem zu prüfenden Zeitraum bereits beendet worden sind.) Bezug von Arbeitslosengeld II.. Gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge, Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Renten (monatlicher Zahlbetrag)... Mehr als geringfügige Beschäftigung: Zeitraum der Beschäftigung vom... Bruttoarbeitsentgelt (durchschnittlich monatlich) (Bitte geben Sie auch die Beschäftigungen an, die in dem zu prüfenden Zeitraum bereits beendet worden sind.) Sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts (z. B. Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Einkünfte aus Kapitalvermögen) Fügen Sie bitte eine Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheides bei.. Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Einkommen meiner o. a. Angehörigen verändert (z. B. neuer Einkommensteuerbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden. Ort, Datum Unterschrift des Mitglieds ggf. Unterschrift der Familienangehörigen Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben. Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift des Familienangehörigen aus. Datenschutzhinweis ( 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir die Familienversicherung beurteilen können, ist Ihr Mitwirken nach 10 Abs. 6, 289 SGB V erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses ( 10, 284 SGB V, 7 KVLG 1989, 25 SGB XI) zu erheben. Freiwillige Angaben zu Kontaktdaten werden ausschließlich für Rückfragen zu Ihrem Versicherungsverhältnis verwendet.

12 Anlage zum Fragebogen zur Überprüfung der Familienversicherung ab Hier: Prüfung des überwiegenden Unterhalts bei Stiefkindern, Enkeln >MITGLIED Vorname Nachname <, >Geburtsdatum<, >KV-Nr.< Rückantwort SKD BKK Versichertenservice Aschau i. Ch. Maßgeblich für die Prüfung des überwiegenden Unterhalts bei Stief- und Enkelkindern sind alle Einnahmen, die zur Bestreitung des Lebensunterhalts verwendet werden können, auch wenn einzelne Einnahmen möglicherweise nicht zu den beitragspflichtigen Einnahmen im Sinne der Sozialversicherung gehören. Bitte tragen Sie daher in die Tabelle sämtliche Nettobezüge aller Familienangehörigen ein. Alle angegebenen Einnahmen sind zwingend durch entsprechende Einkommensnachweise zu belegen: z.b. Kopie der letzten Verdienst-/Gehaltsabrechnung im Prüfjahr (hier: Dezember/2014) für alle Hauptbeschäftigungen sowie für geringfügige Beschäftigungen; bei selbständiger Tätigkeit Kopie des letzten Einkommenssteuerbescheids; Kopie des Kontoauszugs bei Unterhaltszahlungen; Kopie der Bescheide über den Bezug von Renten, Arbeitslosengeld, Elterngeld; etc. Achten Sie bitte darauf, dass sich die Belege auf das entsprechende Prüfjahr (hier: 2014) beziehen. Vielen Dank! Person Verwandtschaftsverhältnis zum Mitglied Monatliche Nettobezüge in Art der Bezüge, z.b. Gehalt, Lohn, Unterhalt, etc. Erklärung des Mitglieds: Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere dann, wenn sich meine Bezüge oder die Bezüge meiner o.a. Familienangehörigen verändern. Mit der Unterschrift erkläre ich die Zustimmung der Familienangehörigen zur Angabe der erforderlichen Daten. Datum Unterschrift des Mitglieds

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