Reviews von Schadensfällen und Sicherheitsbegehungen bei HELIOS

Transkript

1 Reviews von Schadensfällen und Sicherheitsbegehungen bei HELIOS

2 Auswertung von Schadensfällen

3 Auswertung von Schadensfällen

4 Patientensicherheit/Risikomanagement Riskmanagement = Patientensicherheit = Schadensersatzansprüche

5 Patientensicherheit/Risikomanagement Indikatorenkatalog Patientensicherheit/Risikomanagement - mit Fachgruppen verbindliches Reporting von Schadensfällen - insbesondere never events Reviews bei signifikanten Schadensfällen - mit Fachgruppen Sicherheitsbegehungen bei HELIOS

6 Reviews von Schadensfällen

7 Reviews von Schadensfällen - Auffälligkeiten in der Risk-Konsole - Häufung von möglicherweise vergleichbaren Fällen - Schadensfälle in Hochrisikobereichen (Geburtshilfe) - Schadensfälle mit hohen Kosten - Sonstige Zentrales Review Risikomanagement - Mitarbeiter Zentraler Dienst Risikomanagement - Ärztlicher Leiter Patientensicherheit - Mitglieder der beteiligten Fachgruppen bzw. Experten

8 Intraoperative Verbrennungen Umstellung des Hautdesinfektionsmittels

9 Auswertung von Schadensfällen - Aufklärung mit Hilfe standardisierter Bögen - Verbrennungen - Hypertensive Krise und Schlaganfall - Geburtshilfliche Komplikationen - Seiten-/Eingriffsverwechslungen - Paravasate - Zentrale Venenkatheter und Devices - Dekubitus - Kommunikation bei Schadensfällen

10 Zentrale Venenkatheter (Devices) - RC06274: Aufklärung; Indikation; Lagekontrolle; Dokumentation

11 Lernen aus Schadensfällen - Handlungsempfehlung TTE/TEE nach ischämischem Schlaganfall und TIA - Vorgehen bei hypertensiver Krise - leitliniengerecht - Handlungsempfehlung Paravasate - Anpassung des WHO Protokolls (Markierung) - Schulung der MA Dekubitus - CTG Schulungen und Teamtrainings

12 Lernen aus Schadensfällen

13 Lernen aus Schadensfällen

14 Sicherheitsbegehungen

15 Sicherheitsbegehungen Teilnahme auf freiwilliger Basis hohe Nachfrage Teilnehmer (extern): MA - Zentraler Dienst Risikomanagement, Mitglied des medizinischen Beirates (Pflegedirektorin), Leiter Patientensicherheit Teilnehmer (intern): Mitarbeiter (in) des Hauses als Begleitperson, Pflegekräfte und Ärzte der besuchten Abteilungen und Stationen Besuchte Bereiche (gesetzt): Gynäkologie Geburtshilfe, Neugeborenenstation, Intensivstationen, Notfallaufnahmen, Operationstrakt Besuchte Bereiche (fakultativ): nach Wahl der Häuser Dauer: 1 2 Tage Öffentliche Abschlussbesprechung

16 Sehr geehrte Damen und Herren, Sicherheitsbegehungen wir freuen uns, zur Sicherheitsbegehung in das HELIOS-Klinikum kommen zu dürfen. Es gibt einige Bereiche und Kliniken, die wir regelmäßig und in allen Häusern besuchen, darüber hinaus sind wir sehr dankbar, wenn von Ihnen Vorschläge zu Stationen, Abteilungen oder Kliniken kommen, die wir uns ansehen sollen. Zur Vorbereitung sende ich Ihnen auch den Sreening Katalog, der sich sehr bewährt hat. Prüfen Sie doch bitte, ob und wie sie in den bestimmten Bereichen die sicherheitsrelevanten Punkte geregelt haben. In den Fällen, wo schriftliche Handlungsanweisungen oder Empfehlungen vorliegen, wäre es gut, wenn Sie uns diese vorab zur Verfügung stellen würden. Bitte schreiben Sie keine neuen Regeln auf, wo sie jetzt noch keine haben. In vielen Fällen sind die entsprechenden Prozesse ohne jede Verschriftlichung gut geregelt.

17 Sicherheitsbegehungen Wir wollen uns in den Bereichen und auf den Stationen möglichst mit dort tätigem Pflegepersonal und Ärzten unterhalten und uns die Prozesse gemeinsam ansehen. Es ist deshalb anwesend sind. In den bisherigen Begehungen haben wir es überdies als hilfreich empfunden, dass wir von einem Mitglied aus ihrem Team begleitet wurden. Bitte entscheiden Sie vor Ort, wer das sein könnte. In allen Häusern haben wir eine öffentliche Abschlussbesprechung durchgeführt, an denen alle Mitarbeiter, insbesondere aber die aus den besuchten Bereichen teilnehmen konnten. Diese Besprechungen sind von den Kollegen vor Ort sehr gut angenommen worden. Wir würden uns freuen, wenn wir das auch so handhaben könnten.

18 Sicherheitsbegehungen Tag 1 10:00 kurze Begrüßung 10:30-12:00 Notaufnahme und Aufnahme elektiver Patienten 12:30-14:30 2 Stationen 14:30-16:30 Intensivstationen/Stroke Unit Tag 2 7:30 9:30 Op 9:30-11:30 2 Stationen 11:30-13:00 Geburtshilfe und Neonatologie (Säuglingszimmer) 13:30 14:30 2 Stationen 14:30 16:00 öffentliche Abschlussbesprechung

19 Sicherheitsbegehungen Was wird geprüft? Risikomanagement-Screening Ablaufplan für den Tag 1 Zeit Thema / Subthema Begrüßung und Einführung in den Tag 1 Patientenaufnahme u.a. relevante Themen Behandlungsstandards Triagesystem ZNA Konzept Diagnose, Therapieplanung, Anamnese Entlassungsmanagement Patientenaufklärung u.a. relevante Themen Rechtssicherheit, Zeitpunkt, Individualität, etc. Zeitpunkt der Aufklärung Aufklärungsmedien/- informationen Mehrsprachiger Service Dokumentenliste 4Aufnahme- / Entlassungskonzept 4VA Gipsanlage 4Triagekonzept 4ZNA Konzept 4Polytraumakonzept inkl. (VA) Alarmierung Schockraumteam 4Algorithmus Polytraumamanagement 4schriftliche Regelung bzw. VA / DA bzgl. der Hinzuziehungspflicht eines weiteren (Fach-) Arztes 4Anamnesebogen Dokumentenliste 4Aufklärungsbögen 4Aufklärungsleitfaden oder VA / DA zur Aufklärung ist Bestandteil von Fortbildungsveranstaltungen 4Dolmetscherliste / Übersetzerliste Teilnehm er Med. Notfallmanagement u.a. relevante Themen Reanimations-Team Reanimations-Equipment Evaluation Dokumentenliste 4VA Notfallmanagement / VA Reanimationsalgorithmus 4Alarmierungskaskade 4Prüfprotokolle Notfallkoffer 4Notfall- / Reanimationsprotokoll

20 Was wird geprüft? Sicherheitsbegehungen

21 Was wird geprüft? Sicherheitsbegehungen

22 Ergebnisse der ersten 12 Sicherheitsbegehungen Patientenarmbänder: Haltung der Mitarbeiter, unterschiedliche Vorgehensweise bei elektiven oder Notfallpatienten, Intensivstationen, Neugeborene Medikationssicherheit: HM weiter, fehlende Prüfung der Medikation bei Umsetzung, Handelsnamen, teilweise gleichzeitige Verwendung von Wirkstoffnamen und Handelsnamen, Doppeldokumentation, Leserlichkeit der Anordnung Händedesinfektion: Desinfektionsmittelspender besser in den Arbeitsprozess integrieren, je höher in der Hierarchie, desto schlechter? Hilfsmittel beim Patienten belassen: Brille, Hörgerät, Zahnersatz

23 Ergebnisse der ersten 12 Sicherheitsbegehungen Devices: periphere Zugänge, Magensonden, Harnblasenkatheter (Indikation und Liegedauer) Checklisten: Checkliste vor Operationen/Interventionen besser bekannt machen, WHO-Protokoll noch besser umsetzen, standardisierte Übergabe von Patienten (Transportdienste) Zählkontrollen im OP: Test einer speziellen CL Informationen an Patienten: Aufklärung (speziell Kardiologie), Entlassung (Gips) Organisation der Reanimation und Kompetenz in Reanimation

24 Vielen Dank! 24