Bei Haus- bzw. Wohnungseigentum reichen Sie bitte auch den Bescheid über öffentliche Abgaben mit ein (Müllabfuhr, Grundsteuer, Abwasser).

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1 Um Ihren Antrag auf Erlass bearbeiten zu können senden Sie bitte die beiliegende Erklärung ausgefüllt und unterschrieben zurück. Bitte fügen Sie über die von Ihnen genannten Einkünfte und Ausgaben Belege bei. Bei Einkünften aus nichtselbstständiger Tätigkeit und aus geringfügiger Beschäftigung reichen Sie bitte Kopien Ihrer letzten 6 Lohn/Gehaltsabrechnungen sowie den Steuerbescheid des letzten Jahres (sofern vorhanden) ein. Sollten Sie innerhalb des letzten Jahres den Arbeitgeber gewechselt haben, reichen Sie bitte nur Abrechnungen Ihres derzeitigen Arbeitgebers ein. Bei Einkünften aus selbstständiger Tätigkeit, Vermietung u. Verpachtung sowie aus Kapitalvermögen den Steuerbescheid des letzten Jahres. Bei anderen Einkünften (z.b. Rente, Elterngeld, Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II, Unterhaltszahlungen der Bundesagentur, Sozialhilfe, Krankengeld, Bafög, Mutterschaftsgeld etc.) reichen Sie bitte Kopien der aktuellen Bescheide ein. Sollten Sie darüber hinaus noch über andere Einkünfte verfügen (z.b. Unterhaltszahlungen/UVG, Wohngeld/Lastenzuschuss, Zuschlag zum Kindergeld gem. 6a BKGG etc.) reichen Sie bitte auch darüber Nachweise ein. Falls Sie als Arbeitnehmer nichtselbstständig beschäftigt sind, teilen Sie mir bitte die Entfernung zwischen Wohnung u. Arbeitsplatz mit (einfache Entfernung). Bitte geben Sie unter Ziffer 8 im Antragsformular an, mit welchem Verkehrsmittel Sie zur Arbeit Fahren (PKW, Motorrad, Fahrrad). Bei Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel reichen Sie bitte Nachweise über Ihre Fahrtkosten ein (z.b. Kopie des Monatstickets). Zusätzlich benötige ich Nachweise über die Höhe der monatlichen Kaltmiete (Kaltmiete einschl. Nebenkosten ohne Heizkosten). Reichen Sie dazu bitte eine Kopie Ihres Mietvertrages (sofern noch aktuell) oder eine Bescheinigung des Vermieters ein. Beim Bezug von Arbeitslosengeld II/Sozialhilfe ist Ihre Miete im Bescheid ausgewiesen. Sofern Sie eine der folgenden Versicherungen haben (Hausrat/Gebäude/Privathaftpflicht/Lebensversicherung nur Riester-Rente ) reichen Sie dafür bitte Kopien der Entsprechenden Versicherungs-Police sowie einen aktuellen Kontoauszug mit den entsprechenden Beitragszahlungen ein. Sollten Sie bestehende Kreditverpflichtungen haben, die vor Beginn der Elternbeitragspflicht eingegangen wurden (ausschließlich für Kfz-Kauf, Zahnersatz, Möbel oder Hausrat), reichen Sie bitte eine Kopie des entsprechenden Kreditvertrages ein. Der Verwendungszweck muss aus dem Kreditvertrag hervorgehen. Bei einer vorliegenden Behinderung eines Familien-/Haushaltsangehörigen reichen Sie bitte den Steuerbescheid des letzten Jahres oder eine Kopie des Schwerbehindertenausweises ein. Bei Haus- bzw. Wohnungseigentum reichen Sie bitte auch den Bescheid über öffentliche Abgaben mit ein (Müllabfuhr, Grundsteuer, Abwasser). Bitte beachten Sie, dass bis zu einer Entscheidung über Ihren Erlassantrag der bislang festgesetzte Elternbeitrag weiterhin zu zahlen ist. Konten der Stadtkasse: Sprechzeiten: Buslinie: Deutsche Bank Hamm BLZ Kto.-Nr Mo, Mi - Fr Uhr / Mi Uhr 21, 22, 29, 30, 31, R41 Sparkasse Hamm BLZ Kto.-Nr Di nur nach Terminvereinbarung Haltestelle: Postbank Dortmund BLZ Kto.-Nr Formulare und Informationen: Rathaus

2 Stadt Hamm Jugendamt Postfach Hamm Elternbeitrag für Kindertagesbetreuung Antrag auf Erlass des Elternbeitrages gemäß 90 Abs. 3 SGB VIII Aktenzeichen: Kassenzeichen: Bitte tragen Sie Ihr Akten- und Kassenzeichen ein.

3 Verhandlungsniederschrift/ Erklärung Anhörung gemäß 24 Sozialgesetzbuch (SGB) X. Buch Verwaltungsverfahren Ich beantrage den Erlass des Elternbeitrages (siehe dazu Punkt 10). Ich mache nachstehende Angaben zu den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen nach bestem Wissen und Gewissen. Vater Mutter 1. Familien- und Vorname 2. Geburtsname 3. Geburtsdatum 4. Familienstand 5. Netto- Einkünfte aus monatlich wöchentlich monatlich wöchentlich a)nichtselbstständiger Arbeit b)selbstständiger Arbeit c)rente/ Pension d)krankengeld e)arbeitslosengeld oder Unterhaltszahlungen der Bundesagentur f)vermietung/verpachtung g)unterhaltsleistung h)kindergeld/ Kindergeldzuschlag i)kapitalvermögen j)sozialhilfe/ Arbeitslosengeld II k)wohngeld l) Elterngeld m) Sonstiges n) 6. Monatliche Wohnungsmiete (Kaltmiete einschl. Nebenkosten ohne Heizkosten) Wohngeld/Lastenzuschuss monatlich Wohnungseigentum ja nein

4 7. a) Kinder und sonstige Angehörige im Haushalt des Unterhaltspflichtigen Familien- und Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis zum Unterhaltspflichtigen Familienstand Netto- Einkommen monatlich Vermögen (bitte erläutern) 7. b) Kinder außerhalb des Haushaltes Familien- und Vorname Geburtsdatum Fam.- stand Anschrift Netto- Einkommen monatlich Vermögen (bitte erläutern) 8. Besondere Aufwendungen und Belastungen (z.b. Privathaft-, Hausrat-, Gebäudeversicherung, Fahrtkosten zur Arbeit, Unterhaltsleistungen, Darlehen (Kredite für Möbelkauf/Zahnersatz usw.) 9. Erläuterungen zu Ziffer 10. Mir ist bekannt, dass ein Erlass des Elternbeitrages frühestens ab Antragseingang (rückwirkend zum Monatsanfang) möglich ist. Unterschrift Vater Unterschrift Mutter

5 Geschlossen:

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