Antragsformular zur Alimentenbevorschussung

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1 GESUNDHEITS- UND SOZIALDIREKTION ALIMENTENINKASSO Engelbergstrasse 34, Postfach 1243, 6371 Stans, , Antragsformular zur Alimentenbevorschussung Sämtliche Angaben müssen für alle Haushaltsmitglieder, ausgenommen Konkubinatspartner/-in, gemacht werden. Gesuchsteller/-in (gesetzl. Vertretung) Strasse PLZ und Ort Telefon Privat Heimatort/Nationalität Geburtsdatum Wohnhaft in der Gemeinde seit Vorname Telefon Mobil Zugezogen von Wohnhaft im Kanton seit Erwerbssituation erwerbstätig/pensum:.% nicht erwerbstätig arbeitssuchend Letzte Berufliche Tätigkeit Erlernter Beruf Letzte/höchste Schulausbildung Aufenthaltsbew. Aktueller Zivilstand ledig verheiratet seit mit Geb.-Dat. gerichtlich getrennt seit von Geb.-Dat. geschieden seit von Geb.-Dat. im Konkubinat seit mit Geb.-Dat. Schulische und berufliche Angaben zu Ihren Kindern /Vorname Schule Schule nach oblig. Schulpflicht 1 /Lehre 2 Dauer (von/bis) Es wird Bevorschussung beantragt Geb.-Datum

2 /Vorname Schule Schule nach oblig. Schulpflicht 1 /Lehre 2 Dauer (von/bis) Es wird Bevorschussung beantragt Geb.-Datum /Vorname Schule Schule nach oblig. Schulpflicht 1 /Lehre 2 Dauer (von/bis) Es wird Bevorschussung beantragt Geb.-Datum /Vorname Schule Schule nach oblig. Schulpflicht 1 /Lehre 2 Dauer (von/bis) Es wird Bevorschussung beantragt 1 Kopie Schulbestätigung einreichen 2 Kopie Lehrvertrag einreichen Geb.-Datum ANRECHENBARE AUSGABEN 1. Lebensbedarf: Wie setzt sich der Haushalt zusammen? Anzahl Erwachsene Anzahl mündige Kinder Anzahl unmündige Kinder 2. Mietwohnung Monatlicher Nettomietzins Monatliche Nebenkosten Monatliche Kosten Abstellplatz/Garage Mietvertrag beilegen 3. Wohneigentum Mietnebenkosten Hypothekarzinsen Gebäudeunterhaltskosten aktuellste Steuererklärung und -Veranlagung sowie aktuelle Hypothekarauszüge beilegen Seite 2 von 8

3 4. Krankenversicherung Monatliche Prämien der Grundversicherung/KVG sämtlicher Haushaltsmitglieder Vorname Krankenkasse Prämien in Sämtliche aktuellen Krankenkassenausweise beilegen. 5. Krankheitskosten Welche Krankheitskosten aus dem KVG von heute bis ein Jahr zurück (Rechnungsdatum) mussten Sie selber übernehmen? Bestätigung von der Krankenkasse beilegen 6. Versicherungsprämien (max /Jahr) Hausrat-/ Privathaftpflicht NSV Lebensversicherung Auto für sämtliche Versicherungen Quittungsbelege beilegen 7. AHV/IV/EO-Mindestbeiträge für Nichterwerbstätige Hat jemand von Ihnen Mindestbeiträge für Nichterwerbstätige zu entrichten? Quittungsbeleg beilegen /Jahr Unterhaltsbeiträge an Dritte Bezahlen Sie oder Ihr/e Ehegatte/-in jemandem Unterhaltsbeiträge? Ja /Monat Rechtstitel Nein Bei Leistung von Unterhaltsbeiträgen an Dritte ist der entsprechende Rechtstitel in Kopie beizulegen, sowie dementsprechende Quittungen der letzten drei Monate über die Bezahlung der Alimente. Seite 3 von 8

4 8. Erwerbsunkosten/Kosten, welche im Zusammenhang mit einer Erwerbstätigkeit anfallen Verkehrsauslagen Hat jemand in Ihrem Haushalt im Zusammenhang mit der Erwerbstätigkeit/Schule Mehrauslagen? Arbeits-/Schulort Wie oft pro Woche? Distanz km Fahrrad Öffentlicher Verkehr ( /Monat) Motorrad Auto Arbeits-/Schulort Wie oft pro Woche? Distanz km Fahrrad Öffentlicher Verkehr ( /Monat) Motorrad Auto Arbeits-/Schulort Wie oft pro Woche? Distanz km Fahrrad Öffentlicher Verkehr ( /Monat) Motorrad Auto Bei Zumutbarkeit ist nur der Abzug für öffentliche Verkehrsmittel zulässig. Auswärtige Verpflegung An wie vielen Tagen müssen Sie pro Woche auswärts essen? Tage An wie vielen Tagen muss () pro Woche auswärts essen? Tage Bezahlt der Arbeitgeber einen Beitrag für auswärtiges Essen? Ja pro Mittagessen für mich Ja pro Mittagessen für () Nein Fremdbetreuung des Kindes/der Kinder Hält sich Ihr Kind/ihre Kinder tagsüber oder während der Woche auswärts bzw. in einer Pflegefamilie/Tageshort oder bei einer Tagesmutter auf? Entsprechendes bitte unterstreichen! des Kindes bzw. der Kinder Betreuungsperson/-Ort Kosten pro Monat/Kind Pflegevertrag beilegen Entsprechende Quittungen von der Kinderkrippe oder von der Tagesmutter beilegen (bei unregelmässigen Beträgen, Rechnungen der letzten drei Monate beilegen) Nein Seite 4 von 8

5 ANRECHENBARES EINKOMMEN Tätigkeit Gesuchsteller/-in Ehegatte/-in Arbeitnehmer/-in Arbeitnehmer/-in Selbstständigerwerbend Selbstständigerwerbend Nichterwerbstätig Nichterwerbstätig Arbeitsunfähig Arbeitsunfähig Arbeitslos Arbeitslos Rentner Rentner Arbeitnehmer/-innen und Lehrlinge haben folgende Unterlagen mitzubringen: - Bei festem monatlichem Lohn, bitte eine aktuelle Lohnabrechnung beilegen - Bei Anstellung im Stundenlohn, bitte Lohnabrechnungen der letzten 3 Monate beilegen - Bei 13. Monatslohn oder Gratifikation entsprechende Lohnabrechnung beilegen - Falls die Spesen aus der Lohnabrechnung nicht ersichtlich sind, Bestätigung vom Arbeitgeber beilegen 1. Gesuchsteller/-in (auch bei nebenberuflicher Erwerbstätigkeit) Arbeitgeber/-in Beschäftigungsgrad % Adresse Telefon Art der Erwerbstätigkeit Allfällig weitere Arbeitgeber: Arbeitgeber/-in Beschäftigungsgrad % Adresse Telefon Art der Erwerbstätigkeit Wer bezieht die Kinderzulagen? Einkommen pro Monat (netto, ohne Kinderzulage) Kinderzulage Bezahlte Spesen pro Monat Höhe 13. Monatslohn oder Gratifikation Lehrlingslohn /Vorname Einkommen pro Monat (netto) Bezahlte Spesen pro Monat Höhe 13. Monatslohn oder Gratifikation Ehegatte/-in Arbeitgeber/-in Beschäftigungsgrad % Adresse Telefon Art der Erwerbstätigkeit Seite 5 von 8

6 Einkommen pro Monat (netto, ohne Kinderzulage) Kinderzulage Bezahlte Spesen pro Monat Höhe 13. Monatslohn oder Gratifikation Selbstständigerwerbende/-r Welches war Ihr Einkommen von heute bis ein Jahr zurück? Geschäftsbilanz und Jahresabschluss beilegen 2. Haushaltsführungsentschädigung des/der Konkubinatspartner/-in und andere Wohnpartner/-innen Entschädigung für die Haushaltsführung pro Monat 3. Andere Einnahmen Sind andere Einkommen, wie z. B. Arbeitslosentaggeld, Renten etc. zu verzeichnen? Ja, welche? monatliche Einnahmen Nein Liegenschaftsertrag bei Wohneigentum a) Ertrag aus nicht selbstbewohnter Liegenschaft b) Eigenmietwert Belege beilegen Ehegattenalimente / Kinderalimente Ehegattenalimente und/oder Kinderalimente werden jeden Monat bezahlt: Ja pro Monat Nein Belege beilegen 4. Weiteres Einkommen Krankenkassenprämienverbilligung (Individuelle Prämienverbilligung - IPV) Haben Sie für sich und Ihre Kinder Prämienverbilligung erhalten? Ja für das Jahr Nein Hat ein mündiges Kind Prämienverbilligung erhalten? Ja für das Jahr Nein Belege beilegen Stipendien Beziehen Sie für sich oder Ihre Kinder Stipendien? Ja pro Jahr Nein Belege beilegen Seite 6 von 8

7 Anderweitige Erträge/Vermögen (Bankkonti, Postcheckkonti, Obligationen, Aktien, Darlehen etc.) pro Jahr, d. h des jeweiligen Jahres. Erwachsene und mündige Kinder Vorname Wertschriften/Bankkonto (z. B. NKB ) Bruttoertrag per Wert (in ) per 1.1. Bankauszüge etc. per beilegen Kinder Vorname Wertschriften/Bankkonto (z. B. NKB ) Bruttoertrag per Wert (in ) per 1.1. Bankauszüge etc. per beilegen Besteht eine Lebensversicherung? Ja Nein Versicherungsgesellschaft Policen-Nr. Rückkaufswert per 1.1. Mitteilungen über den Rückkaufswert per 1.1. der Versicherungsgesellschaften beilegen Besteht Wohneigentum/Liegenschaften? Ja Nein Grundstück Nr. Adresse/Ort Verkehrswert Mitteilungen über den Verkehrswert beilegen Besteht anderweitiges Vermögen? Ja Nein Entsprechende Belege beifügen Wurden Vermögenswerte an Dritte überwiesen oder auf Einkünfte verzichtet? Ja Seite 7 von 8

8 Nein allfällige Belege beilegen SCHULDEN Bestehen Hypothekarschulden? Ja Nein Entsprechende Unterlagen (aktueller Auszug Hypotheken) beilegen Bestehen anderweitige Schulden (z. B. Kredit)? Ja Nein Entsprechende Unterlagen (Kreditvertrag) beilegen Der/die Gesuchsteller/-in nimmt zur Kenntnis, dass der Alimenteninkassostelle Nidwalden jede Änderung mitzuteilen ist, welche auf den Anspruch oder die Höhe der Alimentenbevorschussung einen Einfluss haben kann. Insbesondere sind zu melden: Änderung der Unterhaltspflicht (Urteils- oder Unterhaltsvertragsänderung) gegenüber anspruchsberechtigten Kindern bzw. Einleitung eines Abänderungsverfahrens durch die unterhaltspflichtige Person Adressänderung Zivilstandsänderung (Verheiratung, Scheidung etc.) Eingehen eines Konkubinates Teilweise oder vollständige Arbeitsaufnahme von sich selber, dem Ehegatten, bzw. der Ehegattin, des/der Konkubinatspartners/-in oder der Kinder, sowie Änderungen der Einkommens- und Vermögensverhältnisse Abbruch der Schulausbildung oder Auflösung des Lehrverhältnisses von anspruchsberechtigten Kindern Eintritt von Sozialversicherungsleistungen (wie z. B. AHV, IV, BVG etc.) Zusprechung von Stipendien oder andere Einkünfte Eingang von Direktzahlungen der unterhaltspflichtigen Person oder von Dritten für die unterhaltspflichtige Person. Diese Direktzahlungen sind umgehend der Alimenteninkassostelle zurückzuerstatten, da ansonsten der Anspruch auf Alimentenbevorschussung entfällt. Der/die Unterzeichnende bestätigt, alle Angaben wahrheitsgetreu gemacht zu haben, obgenannte Mitteilung zur Kenntnis genommen und als verbindlich akzeptiert zu haben. Ort/Datum Unterschrift Seite 8 von 8