Aufmerksamkeit und exekutive Funktionen bei Patienten mit Adipositas per magna

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1 Nervenarzt : DOI /s Online publiziert: 24. Juni 2005 Springer Medizin Verlag 2005 M. E. Beutel 1 P. Klockenbrink 2 J. Wiltink 1 S. Dietrich 1 R. Thiede 3 J. Fan 4, 5 M. I. Posner 4, 5 1 Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Johannes-Gutenberg-Universität Mainz 2 Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie, Justus-Liebig-Universität Gießen 3 Praxis für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Würzburg 4 Sackler Institute, Weill Medical College, Cornell University 5 University of Oregon, Eugene Aufmerksamkeit und exekutive Funktionen bei Patienten mit Adipositas per magna Eine kontrollierte Studie mit dem Aufmerksamkeitsnetzwerktest James definierte 1890 Aufmerksamkeit anschaulich als Inbesitznahme des Geistes ( mind ) in klarer und lebhafter Form durch mehrere gleichzeitige Objekte oder Gedankengängen (zit. n. [32]). Zu den Meilensteinen bei der Erforschung von Aufmerksamkeit zählte 1949 die Beschreibung der Aufrechterhaltung des wachen Zustandes durch die retikuläre Formation des Hirnstammes von Moruzzi u. Magoun [27]. Broadbent [10] wies 1958 Aufmerksamkeit eine zentrale Stellung in der Informationsverarbeitung zu, indem Information aus parallelen sensorischen Systemen ausgewählt wird, um zentrale Mechanismen vor Interferenz zu schützen. Sokolovs [40] Konzept der Orientierungsreaktion beruhte auf Konzepten der klassischen Konditionierung. Neueren Theorien zufolge tritt Selektion oft auf höheren kortikalen Ebenen auf. So aktivieren Wortstimuli Worte ähnlicher Bedeutung, auch bei unterschwelliger Darbietung [31]. Demnach besteht Aufmerksamkeit nicht einfach in der Fokussierung auf einzelne Reize, sondern es handelt sich um das Zusammenspiel komplexer kognitiver Verarbeitungsprozesse. Eng verbunden mit der Aufmerksamkeit ist das Konzept der exekutiven Funktionen, das James [32] als das subjektive Erleben der Kontrolle über Gedanken und Handlungen beschrieb. Innerhalb der Psychoanalyse galt das Ich als zentrales Entscheidungs- und Exekutivsystem. Auch neuere kognitive Theorien gehen von einem zentralen Exekutivsystem aus, das Verarbeitungsprozesse in anatomisch separaten Modulen zusammenführt [26, 29]. Ottowitz et al. [30] sprechen von Kontrolloperationen auf hoher Ebene, die das Verhalten organisieren und strukturieren, das erforderlich ist, um ein Problem zu lösen (S. 88, Übers. d. Verf.). Dies beinhaltet u. a. die Selektion, Planung und Ausführung von Handlungssequenzen, Abschirmung gegenüber störenden Reizen oder Reaktionsimpulsen. Exekutive Funktionen erfordern einen Zustand erhöhter Aufmerksamkeit bzw. Konzentration und werden im Allgemeinen dem frontalen Kortex zugeschrieben. Orbitofrontale Läsionen führen zu Enthemmung und Verlust der Verhaltenskontrolle, bei Schädigung des dorsolateralen präfrontalen Kortex kommt es zum Verlust von Initiative und Planung [26]. Das Modell von Aufmerksamkeitsprozessen von Posner und Mitarbeitern an der Universität von Oregon und dem Sackler Institut, Cornell University, verbindet ältere Konzepte der Informationsverarbeitung [10] mit neueren Ergebnissen der funktionellen Bildgebung. Danach beruht Aufmerksamkeit... auf spezialisierten Netzwerken, um Funktionen auszuführen, wie Herstellung und Erhaltung des wachen Zustandes, Orientierung zu sensorischen Ereignissen und Kontrolle von Gedanken und Gefühlen [31]. Im Einklang mit Befunden aus Entwicklungsstudien, Tiermodellen, genetischen und pharmakologischen Studien lassen sich drei spezifische Aufmerksamkeitsnetzwerke nach Funktionen, beteiligten Hirnstrukturen und Transmittersystemen unterscheiden [31]. F Alerting dient der Herstellung bzw. Aufrechterhaltung des wachen Zustandes (Vigilanz) und beeinflusst das Orientierungssystem. Beteiligt sind rechtshemisphärisch lokalisierte Bereiche des frontalen und parietalen Kortex und Hirnstammbereiche (Locus coeruleus), von denen noradrenerge Innervationen ausgehen. Der Nervenarzt

2 F Orientierung lenkt Aufmerksamkeit auf relevante Orte und dient dazu, Neuigkeit zu registrieren. Beteiligte Strukturen sind der obere Parietallappen (willentliche Aufmerksamkeitssteuerung) und der Übergang zum temporalen Kortex, der ermöglicht, Aufmerksamkeit von bisherigen Zielen abzulösen (z. B. kontralateraler Neglekt nach Läsionen). Auch wenn ihr Zusammenspiel nicht völlig geklärt ist, koordinieren Colliculus superior (Mittelhirn), Thalamus (Pulvinar) und frontale Augenfelder die Verschiebung der Aufmerksamkeit und deren Bindung an ein neues Ziel. Orientierung beeinflusst nicht nur primäre sensorische Areale, sondern auch höhere Ebenen der Informationsverarbeitung (z. B. Gyrus fusiformis bei Aufmerksamkeit bzgl. Gesichtern). F Exekutive Aufmerksamkeit bezieht sich auf die Auswahl konkurrierender oder konflikthafter Informationen bzw. das Erkennen von Fehlern. Maßgebliche Strukturen sind der vordere Teil des Gyrus cinguli ( anterior cingulate, AC), der eine Schnittstelle zwischen Kortex und limbischem System darstellt, Teile des dorsolateralen präfrontalen Kortex (Arbeitsgedächtnis) und der Basalganglien; AC (Schicht V) und lateraler präfrontaler Kortex sind Ziele des ventralen tegmentalen dopaminergen Systems Der Nervenarzt Die Entwicklung von Aufmerksamkeitsfunktionen und Selbstregulation (z. B. Verminderung von Distress durch Ablenkung) ist eng an die Hirnreifung gebunden. Interessanter Weise ist das Abschneiden bei den Aufmerksamkeitstests eng korreliert mit elterlichen Einschätzungen über die willentliche Kontrolle des Kindes (Fähigkeit, Aufmerksamkeit zu verlagern und zu fokussieren), mit der Fähigkeit, Belohnung aufzuschieben, aber auch mit dem magnetresonanztomographisch bestimmten Volumen des rechten AC. Aus der entwicklungspsychobiologischen Forschung zur Aufmerksamkeit stammt der hier verwendete Temperamentfragebogen, der individuelle Unterschiede der Reaktivität und Selbstregulationen erfasst. Korrespondierend zur exekutiven Aufmerksamkeit erfasst die Skala willentliche Kontrolle die Fähigkeit, eine dominante Reaktion zu hemmen und eine subdominante Reaktion auszuführen. So wird es möglich, Handlungsimpulse zu regulieren und negativen Affekt zu kontrollieren [37]. Störungen der Aufmerksamkeit und der exekutiven Funktionen sind für eine Reihe von neurologischen, psychiatrischen und psychosomatischen Störungen von hoher diagnostischer und therapeutischer Relevanz: Dies gilt nicht nur für das Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom (ADHS; [22, 36]), sondern auch für Schizophrenie [4, 16], schwerere Depressionen [2, 30] und Borderline-Persönlichkeitsstörungen [33]. Ablenkung reduziert die Schmerzempfindung [3]. Weitere Studien finden sich zu kognitiven Einbußen im Alter [41] und dem Einfluss von Aufmerksamkeitsregulation auf den Erfolg von Rehabilitation [39]. Im Unterschied zu bisher gebräuchlichen Tests wie dem Aufmerksamkeitsbelastungstest d2 [9], der Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP; [43]) oder der Wisconsin Card Sorting Test (WCST; [21]) zur Erfassung exekutiver Funktionen beansprucht der Aufmerksamkeitsnetzwerktest (ANT; [18]), die individuelle Effizienz der drei Aufmerksamkeitssysteme (Alerting, Orientierung, exekutive Aufmerksamkeit) unabhängig voneinander zu erfassen. Zu diesem Verfahren liegen bisher aber nur wenige klinische Befunde vor. Eine neuere Studie mit dem ANT fand bei Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung [33] ein umschriebenes Defizit der exekutiven Aufmerksamkeit. Die Patienten waren unauffällig bzgl. Reaktionszeit, Fehlerraten und den anderen Aufmerksamkeitsnetzwerken. Nach dem Temperament vergleichbare Kontrollpersonen (die ebenfalls einen hohen negativen Affekt und eine geringe willentliche Kontrolle, jedoch keine Borderline-Persönlichkeitsstörung hatten) zeigten Konfliktwerte, die zwischen den Patienten und den unauffälligen Kontrollpersonen lagen. Willentliche Kontrolle und Konflikt korrelierten schwach, aber signifikant negativ (r= 0,29). Massive Adipositas (BMI 35 kg/m 2 ); Grad II und III) geht mit einer erhöhten Rate von affektiven Störungen einher. Dies gilt besonders für die Untergruppe mit der sog. binge eating disorder (BED), die wiederholte Essattacken mit Kontrollverlust, jedoch nicht die für Bulimie typischen Verhaltensweisen zur Gewichtsstabilisierung (z. B. Erbrechen, Laxanzienabusus) zeigen. Bei massiver Adipositas wurden Störungen der Selbstregulation beschrieben, insbesondere Enthemmung, vermehrte Hungergefühle und eine verringerte kognitive Kontrolle, die auch den klinischen Verlauf beeinflussen [42]. Altfas [1] fand unter adipösen Patienten eine erhöhte Prävalenz (27,4%) eines Aufmerksamkeitsdefizitsyndroms (ADHS); bei extrem adipösen (BMI 40) war sie noch höher (42,6%). Patienten mit der Komorbidität einer Aufmerksamkeitsstörung erzielten eine geringere Gewichtsreduktion. Wenngleich die Ursachen für die Komorbidität von Adipositas und Aufmerksamkeitsdefizit nicht geklärt sind, haben Störungen der Aufmerksamkeit und Selbstkontrolle auch mögliche Implikationen für die Behandlung von adipösen Patienten (vgl. [33]). Ziele dieser Studie waren, zu bestimmen, (1) ob sich Adipöse mit psychiatrischer Komorbidität von normal gewichtigen Kontrollpersonen bzgl. Aufmerksamkeit und exekutiven Funktionen unterscheiden und (2) ob Aufmerksamkeits- und Temperamentmerkmale zur Differenzierung der Subgruppen mit und ohne BED beitragen. Aufgrund der Störungen der Selbstkontrolle (Impulsivität) und der Affektivität bei Adipösen gingen wir von den Hypothesen aus, dass 1. adipöse Patienten schlechtere exekutive Funktionen, geringere willentliche Kontrolle und höhere negative Affektivität im Vergleich zu Kontrollpersonen ohne Essstörungen aufweisen 2. eine Subgruppe der Adipösen mit einer binge eating disorder verglichen mit Adipösen ohne Essattacken eine verminderte exekutive Aufmerksamkeit, eine verminderte willentliche Kontrolle und eine erhöhte negative Affektivität zeigen.

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4 dauerhafte Medikation erhielten 12 Patienten bei Aufnahme in die Klinik Antihypertensiva, 15 Antidepressiva, 2 Antidiabetika und 9 Schmerzmedikamente. Als Kontrollgruppe dienten 45 im Mittel gleichaltrige (M=41,9 [18 62] Jahre, T[84]= 0,103, n.s.) Personen aus der Allgemeinbevölkerung, die über mündliche Ansprache aus dem Bekanntenkreis von Studienmitarbeitern angeworben wurden. Diese waren auch hinsichtlich der Geschlechtsverteilung (39 Frauen, Fisher s exact test, n.s.) und Schulbildung (χ 2 [2]=1,204, n.s.) den Adipösen vergleichbar und wiesen nach dem Screening des strukturierten klinischen Interviews für DSM-IV (SKID [29]) keine Hinweise auf eine psychische Störung (einschließlich Essstörungen) auf. Die Untersuchung der Kontrollgruppe fand in der Universitätsklinik für Psychosomatik und Psychotherapie in Giessen statt. Messverfahren Abb. 1 8 Aufbau und Ablauf des Aufmerksamkeitsnetzwerktest (nach Fan et al. [19]) Material und Methode Studienteilnehmer Einbezogen wurden 41 adipöse Patienten und 45 gesunde Kontrollpersonen. Die Patienten waren Teilnehmer einer größer angelegten Therapiestudie, in deren Verlauf Patienten mit erheblichem Übergewicht (BMI 35) zufällig einer stationären tiefenpsychologischen oder verhaltenstherapeutischen Behandlung zugewiesen wurden [6]. Im Rahmen dieser Studie wurden 41 konsekutive, übergewichtige Patienten, die sich hierzu bereit erklärt hatten, während ihrer 6- bis 7-wöchigen stationären psychosomatisch-psychotherapeutischen Behandlung in der Vogelsbergklinik, Grebenhain, mit dem ANT und dem Temperamentfragebogen (ATQ, s. unten) untersucht. Das Durchschnittsalter betrug 41,7 (20 58) Jahre; 37 Studienteilnehmer waren Frauen. Ihr durchschnittlicher Body- Mass-Index (BMI) betrug 42,1 (35 69); alle Patienten hatten zusätzlich mindestens eine psychiatrische Diagnose nach ICD- 10 [15]: affektive Störungen (F3x.x) hatten 15 Patienten, Anpassungsstörungen (F43.x) 9, Angststörungen (F40, 41) 7, somatoforme Störungen (F45) 5 und Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (F6x. x) 6. Die Diagnosestellung erfolgte durch erfahrene, approbierte Psychologen oder Fachärzte für Psychotherapeutische Medizin. Acht Patienten erfüllten die DSM- IV-Forschungskriterien [38] für BED. Als Die Instruktion des Attention Network Test (ANT) wurde ins Deutsche übertragen und anschließend an Hand einer unabhängigen Rückübersetzung in die englische Sprache geprüft. Zur Prüfung der Verständlichkeit wurden einige normale Kontrollpersonen und Angstpatienten aus stationärer Therapie mit dem Verfahren getestet. Der Test wurde mit dem Präsentationsprogramm e-prime auf einem Laptop mit einem 14 Zoll SVGA-Monitor durchgeführt (Augenabstand vom Bildschirm 65 cm). Wie. Abb. 1 veranschaulicht, ist der Aufmerksamkeitsnetzwerktest (ANT) eine Kombination aus einem Reaktionszeittest ( cued reaction time [18]) und der Flanker-Aufgabe [17]. Der Test wird am Computer durchgeführt und erfordert von Probanden, möglichst rasch und fehlerfrei durch Tastendruck anzugeben, ob der zentrale Pfeil nach links oder rechts zeigt. Neue sensorische Ereignisse tragen im Allgemeinen zu einem Zustand der Wachheit ( alerting ) und der Orientierung bei. Hinweisreize erhöhen die Effektivität der Verarbeitung eines Reizes (Verkürzung der Reaktionszeit). Um Funktionen zu differenzieren, die zur Wachheit beitragen und solchen, die zur Orientierung beitragen, werden verschiedene Hin Der Nervenarzt

5 Zusammenfassung Summary weisreize gegeben (. Abb. 1a): Ein zentrales oder doppeltes Sternchen zeigt an, dass das Ziel auftreten wird. Andere Hinweisreize (Sternchen oberhalb oder unterhalb der Fixation) zeigen an, wo das Ziel auftreten wird. Im Testverlauf (. Abb. 1c) erscheint zunächst ein Fixationskreuz für die zufällige Dauer von ms. In manchen Durchgängen erfolgt ein Hinweisreiz (100 ms). Nach einer kurzen Fixationsperiode (400 ms) erscheint das Ziel in den 3 Bedingungen: inkongruent, kongruent oder neutral, 1b). Der Pfeil (Ziel) erscheint jeweils oberhalb oder unterhalb des Fixationskreuzes und wird bei einem Teil der Aufgaben von weiteren Pfeilen begleitet (sog. flankers ). Im ersten Übungsdurchgang erfolgt unmittelbar eine Rückmeldung über die Richtigkeit der Reaktion und die Reaktionszeit. Anschließend folgen 3 Durchgänge, die die Probanden alleine bearbeiten. Jeder Durchgang enthält 12 Bedingungen in gleichen Anteilen: 3 Zieltypen (kongruent, inkongruent, neutral;. Abb. 1b), kombiniert mit jeweils 4 Hinweisreizen (kein, zentraler, doppelter und räumlicher Hinweisreiz, 1a). Teilnehmer führen Reaktionen durch den Druck der linken oder rechten Maustaste (für die Richtung des zentralen Pfeils nach links oder rechts) aus. Die Gesamtdauer beträgt ca. 20 min. Die Auswertung erfolgt durch Subtraktion der Reaktionszeiten: Alerting wird durch Subtraktion der Reaktionszeiten bei doppeltem bzw. fehlendem Hinweisreiz berechnet; Orientierung aus der Differenz von räumlichem und zentralem Hinweisreiz (der keine räumliche Information liefert). Ein Konfliktwert wird durch die Differenz der Reaktionszeiten bei inkongruenten und kongruenten Bedingungen errechnet. Ein hoher Konfliktwert lässt auf eine geringe exekutive Aufmerksamkeit schließen; ein geringer Konfliktwert deutet auf eine gute exekutive Aufmerksamkeit hin. Fan et al. zeigten darüber hinaus eine gute Retestreliabilität, wenn der Test bei 40 Erwachsenen zweimal hintereinander in kurzem zeitlichem Abstand durchgeführt wurde. Die Retestreliabilität lag zwischen r=0,52 (Alerting) und 0,87 (mittlere Reaktionszeit); für Orientierung betrug sie 0,61, für Konflikt 0,77 [18]. Nervenarzt : Springer Medizin Verlag 2005 DOI /s M. E. Beutel P. Klockenbrink J. Wiltink S. Dietrich R. Thiede J. Fan M. I. Posner Aufmerksamkeit und exekutive Funktionen bei Patienten mit Adipositas per magna. Eine kontrollierte Studie mit dem Aufmerksamkeitsnetzwerktest Zusammenfassung Aufmerksamkeit und Temperament werden bei 41 Adipösen mit psychiatrischer Komorbidität mit 45 Kontrollpersonen verglichen. Erfasst werden Netzwerke der Aufmerksamkeit mit dem Aufmerksamkeitsnetzwerktest: Alerting (Fähigkeit, einen wachen Zustand herzustellen und zu erhalten), Orientierung (Fähigkeit, einen Stimulus aufzusuchen) und exekutive Aufmerksamkeit (Fähigkeit zur Konflikterkennung und -lösung). Entsprechend den Hypothesen zeigen Adipöse gegenüber Kontrollpersonen verminderte exekutive Aufmerksamkeit und willentliche Kontrolle sowie eine vermehrte negative Affektivität. Die Arbeit zeigt Verbindungen zwischen der Theorie der Aufmerksamkeitsnetzwerke und kognitiven Mechanismen der Selbstregulation auf und eröffnet damit neue Forschungsperspektiven für das Verständnis psychiatrischer Erkrankungen. Schlüsselwörter Aufmerksamkeitsnetzwerktest Exekutive Funktion Temperament Adipositas Attention and executive functions in patients with severe obesity. A controlled study using the Attention Network Test Summary In this paper, attention and temperament are compared between 41 severely obese patients with psychiatric comorbidity and 45 control persons. Networks of attention were assessed by the Attention Network Test: alerting (ability to achieve and maintain an alert state), orienting (ability to orient to a stimulus), and executive attention (ability to resolve conflict). According to hypotheses, obese patients show reduced executive attention, more effortful control, and higher negative affectivity than controls. The concept of attention networks is related to cognitive mechanisms of self-regulation, opening new perspectives for understanding psychiatric disorders. Keywords Attention network test Executive function Temperament Obesity Der Nervenarzt

6 Abb. 2 8 Reaktionszeiten und Fehlerraten der Adipositaspatienten (n=41) und der Kontrollpersonen (n=45) beim Aufmerksamkeitsnetzwerktest in Abhängigkeit von Hinweisreiz und Ziel. Dargestellt sind jeweils mittlere Reaktionszeiten und Standardabweichungen sowie Fehlerraten für adipöse Patienten (a, b) und Kontrollpersonen (c, d), jeweils getrennt nach Hinweisreizen (kein, zentraler, doppelter, räumlicher Hinweis) und Ziel (neutral, kongruent, inkongruent) 1328 Der Nervenarzt Die Kurzform des Adult Temperament Questionnaire (ATQ; [37]) wurde in das Deutsche übertragen und unabhängig rückübersetzt. Die Gütekriterien (Reliabilität und Validität) der deutschsprachigen Version mit 77 Items und 4 Subskalen wurden an 213 stationären und ambulanten Patienten sowie 116 Kontrollpersonen geprüft [7]. Willentliche Kontrolle (19 Items, Cronbachs α=0,74) erfasst die Fähigkeit, eine dominante Reaktion zu hemmen und eine subdominante auszuführen; negativer Affekt (26 Items, Cronbachs α=0,84) misst die Tendenz, Unbehagen, Besorgnis etc. zu erleben. Orienting sensitivity (15 Items, Cronbachs α=0,72) erfasst die Fähigkeit, sich eines Reizes mit geringer Intensität in der Umwelt oder im eigenen Körper bewusst zu werden. Extraversion (17 Items, Cronbachs α=0,74) misst Soziabilität und Vergnügen angesichts sozialer Interaktion bzw. hoher Stimulusintensität. Mit Einverständnis der Patienten wurden Studiendaten zu einer Reihe weiterer Fragebögen zur subjektiven Beeinträchtigung durch körperliche und psychische Symptome (SCL-90R; [20]), psychosomatische Beschwerden (GBB-24; [11]), dem Essverhalten (FEV; [34]), zum Körperbild (FKB- 20; [14]) und zur Persönlichkeit (NEO- FFI; [12]; IIP-D; [24]) mit den eigens für diese Studie erhobenen Daten verknüpft. Patienten mit hohem negativem Affekt bei geringer willentlicher Kontrolle wiesen stärkere psychosomatische Beschwerden (GBB-24), höhere Symptombelastung (SCL-90R) und mehr interpersonale Probleme (IIP-D) als Patienten mit hoher willentlicher Kontrolle auf. Validitätshinweise für den Aufmerksamkeitsnetzwerktest finden sich in neueren Arbeiten von Posner et al. (z. B. [33]). Die Auswertung erfolgte mit dem SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), Version 10 mit parametrischen (t- Test, Pearson-Korrelation) und nichtparametrischen (χ 2, Fisher s exact test, Mann- Whitney-U-Test) Verfahren. Bei gerichteten Hypothesen führten wir einseitige Tests durch. Zusätzlich wurden explorative Vergleiche der übrigen Skalen zweiseitig getestet.

7 Abb. 3 7 a,b Aufmerksamkeitsnetzwerktest (ANT) und Temperament (ATQ): a Adipositaspatienten (n=41) vs. Kontrollpersonen (n=45), b Adipöse mit (n=8) und ohne binge eating disorder (BED, n=33). Die Abbildung stellt die Mittelwerte und Standardabweichungen für die Aufmerksamkeitskennwerte (linke Abbildung) und die Temperamentskalen negativer Affekt, Extraversion, orienting sensitivity und willentliche Kontrolle (ATQ, rechte Abbildung) gegenüber; a Patienten und Kontrollpersonen; b Adipöse mit und ohne BED. Angegeben werden p-werte <0,05. 1) t-tests (einseitig), t(84)=2,6, 2) t(84)=5,0 3) t(84)= 3,5, 4) t-test (zweiseitig) t(84)= 4,4, 5) Mann- Whitney-U-Tests (einseitig) z= 1,6, 6) z= 2,4, * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001 Ergebnisse. Abbildung 2 zeigt die Reaktionszeiten und Fehlerraten für die 12 experimentellen Bedingungen des ANT, getrennt für Patienten und Kontrollpersonen. Reaktionszeiten und Fehlerquotienten hingen von Hinweisreizen und Beschaffenheit der Ziele ab. Wie erwartet [18], waren Reaktionszeiten und Fehlerraten unter allen Hinweisreizbedingungen länger bei inkongruenten als bei kongruenten Zielen; auch waren die Fehlerquotienten bei den inkongruenten Bedingungen erhöht. Reaktionszeiten waren am längsten, wenn kein Hinweisreiz erfolgte und am kürzesten, wenn ein räumlicher Hinweisreiz gegeben wurde. Übergewichtige Patienten und Kontrollpersonen unterschieden sich weder hinsichtlich Reaktionszeiten noch Fehlerquotienten von einander (t-tests). Wie steht es mit der postulierten Unabhängigkeit der Aufmerksamkeitsnetzwerke? In unserer Gesamtstichprobe (n=86) korrelierte Alerting mit Orientierung zu r=0,156, Alerting mit Konflikt zu r=0,025 und Orientierung mit Konflikt zu r= 0,048. Alle Korrelationen waren nicht signifikant. Somit waren die Aufmerksamkeitskennwerte auch in unserer Studie voneinander unabhängig [18].. Abbildung 3 vergleicht Aufmerksamkeitsnetzwerke und Temperamentmerkmale: a) zwischen adipösen Patienten und Kontrollgruppe, b) zwischen Adipösen mit und ohne BED. Wie vorhergesagt (. Abb. 3a) hatten die Adipösen einen deutlich erhöhte Konfliktwert, der auf eine höhere Interferenz bei den inkongruenten Bedingungen und damit eine schlechtere exekutive Aufmerk- Der Nervenarzt

8 samkeit hinweist. Erwartungsgemäß fanden sich bezüglich Orientierung und Alerting keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. Ebenfalls gemäß den Hypothesen hatten übergewichtige Patienten im ATQ eine signifikant geringere willentliche Kontrolle und eine größere Ausprägung von negativem Affekt. Weitere explorative Analysen ergaben, dass sie weniger extravertiert waren als die Kontrollgruppe. Bezüglich der orienting sensitivity bestand kein Unterschied. Wie erwartet, war eine größere willentliche Kontrolle stark negativ mit negativem Affekt korreliert (r= 0,68; p<0,01). Im Unterschied zu einer neuen Studie mit Borderline-Patienten [33] konnten wir allerdings keinen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen exekutiver Aufmerksamkeit und willentlicher Kontrolle finden. Eine größere willentliche Kontrolle ging bei den Adipösen mit einer geringeren Symptombelastung (Global Serverity Index; SCL-90- GSI; r= 0,59, p<0,01), geringerem Neurotizismus (r= 0,55, p<0,01), höherer Extraversion (r=0,42, p<0,01) und Gewissenhaftigkeit (NEO-FFI; r=0,37, p<0,05), einer besseren kognitiven Kontrolle über das Essverhalten (r=0,34, p<0,05), einer geringeren Störbarkeit (r= 0,54, p<0,01) und weniger Hungergefühlen (FEV; r= 0,54, p<0,01), einem positiveren Körperbild (FKB-20; r=0,36, p<0,05) sowie einer geringeren Zahl psychovegetativer Beschwerden (GBB-24; r= 0,47, p<0,01) einher. Ein Zusammenhang zwischen Aufmerksamkeit bzw. Temperament und stationärer Gewichtsveränderung ließ sich nicht nachweisen. Wie vorhergesagt, unterschieden sich Subgruppen der Adipösen mit Essattacken ( n=8) signifikant von solchen ohne Essattacken (n=33) nach Merkmalen des Temperaments (. Abb. 3b): binge eater hatten eine höhere negative Affektivität und eine geringere willentliche Kontrolle als Patienten ohne Essattacken. Bezüglich der exekutiven Aufmerksamkeit zeigten sich keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. Die Aufteilung der Patienten nach weiteren Merkmalen zeigte für Patienten mit depressiver Störung (n=25) im Vergleich zu den übrigen Patienten lediglich geringere Werte in Extraversion (T[39]=2,995, 1330 Der Nervenarzt p<0,01). Erhöhter Blutdruck (n=17) hatte auf keine der Skalen einen Effekt. Diskussion Die Theorie der Aufmerksamkeitsnetzwerke differenziert Subsysteme von Aufmerksamkeit, die mit spezifischen Hirnaktivierungs-, Läsions- und entwicklungsbiologischen Befunden [18] kompatibel sind. Mit dem Aufmerksamkeitsnetzwerktest liegt eine Verhaltensaufgabe vor, die zuverlässig die Effizienz der 3 Netzwerke erfasst [18]. Zwillingsdaten [19] sprechen für eine hohe Heredität der exekutiven Komponenten. Ähnliche Verfahren wurden angewandt, um den Einfluss von verhaltensbezogenen und pharmakologischen Interventionen [39] auf Aufmerksamkeit und exekutive Funktionen zu erfassen. Alerting misst die Fähigkeit, einen wachen Zustand herzustellen und zu erhalten, Orientierung die Fähigkeit, einen Stimulus aufzusuchen. Exekutive Aufmerksamkeit erfasst die Fähigkeit zur Konflikterkennung und -lösung ( monitoring nach [8]), eine wesentliche Funktion in Situationen, die Planung oder Entscheidungen, neue Reaktionen und die Überwindung habitueller Reaktionen erfordern. Diese Definition entspricht üblichen Definitionen exekutiver Funktionen; daher werden diese Funktionen als exekutive Aufmerksamkeit bezeichnet. Entsprechend unseren Hypothesen hatten Patienten mit einer Adipositas per magna und psychiatrischer bzw. psychosomatischer Komorbidität eine schlechtere exekutive Aufmerksamkeit als Kontrollpersonen (nach Geschlecht, Alter, Bildungsstand). Keine Unterschiede bestanden hinsichtlich Reaktionszeiten, Fehlerquotienten, Orientierung und Alerting. Die beeinträchtigten exekutiven Funktionen ließen sich nicht auf eine komorbide depressive Störung oder Begleiterkrankungen (z. B. Bluthochdruck) zurückführen. Auch bezüglich der Temperamentsmerkmale unterschieden sich Patienten und Kontrollpersonen in der erwarteten Richtung: Patienten hatten deutlich höheren negativen Affekt und geringere willentliche Kontrolle als die Kontrollgruppe. Ferner waren die Patienten weniger extravertiert als die Kontrollgruppe, was gut zu der erheblichen sozialen Einschränkung und Stigmatisierung bei hochgradiger Adipositas [6] passt. Eine höhere willentliche Kontrolle ging bei den Patienten mit geringeren psychischen und psychosomatischen Beschwerden, weniger Schwierigkeiten in zwischenmenschlichen Beziehungen und einer besseren kognitiven Kontrolle des Essverhaltens einher, die nach bisherigem Kenntnisstand [42] zu einem längerfristig stabilen Behandlungsresultat beiträgt. Auch wenn die Fallzahl gering ist, deuten unsere Ergebnisse darauf hin, dass es möglich ist, eine Subgruppe, Patienten mit einer BED, nach Temperamentsmerkmalen zu differenzieren. Diese psychisch besonders auffällige Gruppe zeigte gegenüber den übrigen Patienten eine verminderte willentliche Kontrolle und eine ausgeprägtere negative Affektivität. Diese Merkmale könnten zu der vermehrten Impulsivität [23] und der mangelnden Impulskontrolle beitragen, die diese Gruppe in Bezug auf das Essverhalten charakterisieren (wiederholte Essattacken mit Kontrollverlust). Eine verringerte exekutive Aufmerksamkeit bei Patienten mit Essattacken konnte in dieser Untersuchung nicht gezeigt werden, was vermutlich im Zusammenhang mit der geringen Fallzahl steht. Ähnliche Befunde (verringerte exekutive Aufmerksamkeit, unveränderte Alerting und Orientierung sowie verminderte willentliche Kontrolle und erhöhte negative Affektivität) erhoben Posner et al. [33] bei Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung, einer Patientengruppe, die ebenfalls zu Impulsivität neigt. In der Kombination aus verringerter exekutiver Aufmerksamkeit bzw. willentlicher Kontrolle bei erhöhtem negativem Affekt könnte ein gemeinsamer Nenner verschiedener Krankheitsgruppen mit einer verminderten Impulskontrolle liegen. Denkbar sind mehrere Möglichkeiten, wie Aufmerksamkeit zu einer besseren Selbstregulation beitragen kann: (1) Die Fähigkeit zur Aufmerksamkeitslenkung ermöglicht die Auswahl, Koordination und Speicherung wichtiger Informationen. (2) Positive und negative Erfahrungen, z. B. aus der psychotherapeutischen bzw. psychiatrischen Behandlung, können durchgespielt, der

9 Reflexion zugänglich werden [5]. Mögliche Handlungsabläufe und deren Konsequenzen werden (im Sinne eines Probehandelns ) vorweggenommen. Auch wenn unsere Daten auf Zusammenhänge zwischen Aufmerksamkeit und Selbstregulation hindeuten, ist die Richtung der Kausalität nicht von vornherein festzulegen. Denkbar ist sowohl, dass eine willentliche Aufmerksamkeitsverlagerung negativen Affekt moderiert, wie die entwicklungspsychologischen Studien nahe legen [37]. Denkbar ist aber ebenso, dass eine unbeabsichtigte Verlagerung zu negativem Affekt die Verarbeitungskapazität begrenzt, wie Studien zur beeinträchtigten Aufmerksamkeitssteuerung bei Depressiven nahe legen [30]. Der Aufmerksamkeitsnetzwerktest erscheint viel versprechend für die Anwendung bei klinischen Populationen. Dies gilt insbesondere für Krankheitsbilder, die mit Störungen der Aufmerksamkeit und exekutiven Funktionen einhergehen (z. B. Schizophrenie, Major-Depression, hyperkinetisches Syndrom) bzw. bei denen sich auch therapeutische Optionen über die Ablenkung von Aufmerksamkeit abzeichnen (z. B. Schmerz). Dass der ANT auch unter funktioneller Magnetresonanztomographie durchführbar ist, eröffnet weitere Forschungsperspektiven bzgl. möglicher zerebraler Mechanismen von Aufmerksamkeitssteuerung (z. B. [13, 25, 35]). Korrespondierender Autor Dipl.-Psych. J. Wiltink Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Johannes-Gutenberg- Universität Mainz Untere Zahlbacher Straße 8, Mainz wiltink@psychosomatik.klinik.uni-mainz.de Danksagung. Diese Arbeit wurde unterstützt durch ein Fulbright-Stipendium des Erstautors während eines Forschungsaufenthaltes am Weill Medical College, Sackler Institute of Developmental Psychobiology and Functional Neuroimaging Laboratory, Cornell University, N.Y. Interessenkonflikt. Es besteht kein Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Die Präsentation des Themas ist unabhängig und die Darstellung der Inhalte produktneutral. Literatur 1. Altfas JR (2002) Prevalence of attention deficit/ hyperactivity disorder amoung adults in obesity treatment. BMC Psychiatry 2: 9 2. Austin M-P, Mitchell P, Goodwin GM (2001) Cognitive deficits in depression. Possible implications for functional neuropathology. Br J Psychiatry 178: Bantick SJ, Wise RJ, Ploghaus A et al. (2002) Imaging how attention modulates pain in humans using functional MRI. Brain 125: Benes F (1999) Model generation and testing to probe neural circuitry in the cingulate cortex of postmortem schizophrenic brains. Schizophr Bull 24: Beutel ME (2002) Neurowissenschaften und Psychotherapie. Neuere Entwicklungen, Methoden und Ergebnisse. 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