Name der Gaststätte: Anschrift der Gaststätte: Eröffnung ist vorgesehen am: Telefon geschäftlich: Fax geschäftl.: Telefon privat: Fax privat:

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1 Eingang am: Name der Gaststätte: Anschrift der Gaststätte: Eröffnung ist vorgesehen am: Stadt Freiburg im Breisgau Amt für öffentliche Ordnung Basler Straße Freiburg i.br. Telefon geschäftlich: Fax geschäftl.: Telefon privat: Fax privat: per Fax-Nr Telefon mobil: Bitte füllen Sie den Antrag vollständig aus. Erkundigen Sie sich bereits im Vorfeld über die Räumlichkeiten. Nichtzutreffendes bitte streichen. Falls der Platz nicht ausreichen sollte, verwenden Sie bitte ein gesondertes Blatt. Antrag auf Erteilung einer Gaststättenerlaubnis ( 1 Landesgaststättengesetz i. V. m. 2, 3 Gaststättengesetz) vorläufigen Gaststättenerlaubnis ( 11 GastG) nur möglich bei unveränderter Übernahme einer bestehenden Gaststätte Stellvertretererlaubnis ( 9 GastG) Sondernutzungserlaubnis für Freisitzfläche im öffentlichen Verkehrsraum gesondertes Antragsformular notwendig! 1. Angaben zur Person des Antragstellers/der Antragstellerin bzw. des gesetzlichen Vertreters/der Vertreterin der juristischen Person (z. B Geschäftsführer/Geschäftsführerin der GmbH), ggf. des Mitinhabers/der Mitinhaberin, des/der weiteren Vertreters/Vertreterin oder des Stellvertreters/der Stellvertreterin. ggf. Name der Gesellschaft (z. B.der GmbH, AG, GbR usw.) oder des Vereins, Register-Nr. und -ort: Angaben zum/zur... Mitinhaber/-in, weitere(r) Familienname: ggf. Geburtsname: Vornamen: Geburtstag: Geburtsort, -land: Staatsangehörigkeit: Aktuelle Wohnanschrift: - 1 -

2 2. Aufenthalt der letzten 3 Jahre: von/bis: Wohnanschrift: PLZ/Ort: von/bis: Wohnanschrift: PLZ/Ort: Mitinhaber/-in, weiterer(r) 3. Bisherige Gaststätten, berufliche Betätigung der letzten 3 Jahre: Früherer Betrieb einer Gaststätte? falls ja, wann? von - bis: Betriebssitz: Name der Gaststätte: Andere selbständige Tätigkeit? falls ja, wann? von - bis: Betriebssitz: Art der selbständigen Tätigkeit? 4. nur bei ausländischen Antragstellern: Aufenthaltstitel: erteilt am: gültig bis: Beschränkungen zur Beschäftigung/ Selbständigkeit? 5. Fragen zur persönlichen Zuverlässigkeit: Mitinhaber/-in, Verurteilung wegen einer Straftat? Ist derzeit ein Strafverfahren anhängig? Bußgeld wegen Ordnungswidrigkeit aus gewerblicher Tätigkeit? Ist ein Verfahren zur Gewerbeunter sagung oder zur Versagung / zum Entzug einer gewerblichen Erlaubnis anhängig oder abgeschlossen? Bestehen Steuerrückstände? Bestehen Rückstände von Sozialversicherungsabgaben oder von Beiträgen an Berufsgenossenschaften? - 2 -

3 Wurde eine Eidesstattliche Versicherung (EV) abgegeben oder erging ein Haftbefehl zur Abgabe der EV? Ist ein Insolvenzverfahren anhängig oder mangels Masse abgewiesen worden? Mitinhaber/-in, Falls ja, bitte nähere Angaben auf einem separaten Blatt (z. B. Zeitpunkt und Höhe der Verurteilung oder der Geldbuße, Aktenzeichen der zuständigen Staatsanwaltschaft; Höhe der Schulden, Bezeichnung des zuständigen Finanzamts bzw. Sozialversicherungsträgers / Berufs-genossenschaft; Datum der Abgabe der EV und zuständiges Amtsgericht, Verfahrensstand und Amtsgericht des Insolvenzverfahrens) 6. Angaben zum Betrieb: Es handelt sich um eine Neuerrichtung einer Gaststätte unveränderte Übernahme einer bestehenden Gaststätte Erweiterung oder Änderung einer bestehenden Gaststätte 7. Betriebsart: Schankwirtschaft ohne besondere Betriebseigentümlichkeit Schank- und Speisewirtschaft ohne besondere Betriebseigentümlichkeit Schank- und Speisewirtschaft mit eingeschränkter Speiseabgabe, Einschränkungen für das Verabreichen von Speisen oder Getränken: (ggf. Beiblatt) Schank- und Speisewirtschaft mit regelmäßigen Musikdarbietungen (z. B. Live-Musik, DJ, Tanzveranstaltungen usw.) Schankwirtschaft als Rauchergaststätte Werden Wasserpfeifen/Shishas angeboten? nein ja (gesonderte Auflagen!) sonstiges: 8. Betriebszeiten: allgemeine Sperrzeit (innen: 3 Uhr - 6 Uhr, Fr auf Sa und Sa auf So 5 Uhr - 6 Uhr; außen: 23 Uhr - 6 Uhr, Fr auf Sa, Sa auf So sowie vor gesetzlichen Feiertagen 0 Uhr - 6 Uhr) voraussichtliche Öffnungszeiten: Ruhetag: 9. Spielgeräte mit Gewinnmöglichkeit Sollen Geld- oder Warenspielgeräte aufgestellt werden? nein ja, durch: Hinweis: Geld- oder Warenspielgeräte dürfen nur betrieben werden, wenn der Aufsteller eine Aufstellerlaubnis und eine Geeignetheitsbescheinigung für die Gaststätte besitzt. Die Geeignetheitsbescheinigung wird erst nach Eröffnung der Gaststätte erteilt. Geldspielgeräte dürfen nicht am Karfreitag, Allerheiligen, Buß- und Bettag, Totensonntag, Volkstrauertag, Heiligabend und Ersten Weihnachtsfeiertag betrieben werden

4 10. Betriebsräume: Die Angaben der Betriebsräume muss mit den Angaben auf den Plänen übereinstimmen!!! Erhöhter Aufwand durch Nachtrag von falschen oder fehlenden Angaben kann zur Gebührenerhöhung führen. Die Gaststätte umfasst folgende Betriebsräume: 10.1 Schankräume: Geschoss Zweckbestimmung Grundfläche ggf. Art der Änderung / Erweiterung Hauptraum Nebenraum Nebenraum Saal Kegelstube Freisitzfläche auf Privatgelände Freisitzfläche im öffentlichen Verkehrsraum 10.2 sonstige Betriebsräume: Geschoss Zweckbestimmung Grundfläche ggf. Art der Änderung / Erweiterung Küche / Anrichte Lagerraum Lagerraum Getränkelagerraum Kühlraum 10.3 Personalräume: Geschoss Zweckbestimmung Grundfläche ggf. Art der Änderung / Erweiterung Aufenthaltsraum Wasch-, Umkleideraum Dusche Toilette 10.4 Gästetoiletten: Geschoss Zweckbestimmung Anzahl der Sitze Anzahl der Urinale ggf. Art der Änderung / Erweiterung Herren-WC: Vorraum: Damen-WC: Vorraum: barrierefreies WC: - 4 -

5 Hinweise: Die mit diesem Antragsformular erhobenen Daten dienen ausschließlich der Feststellung der persönlichen Zuverlässigkeit der antragstellenden Person, der Antragsberechtigung, der Beurteilung der Eignung der für den Betrieb vorgesehenen Räume sowie der Überwachung der Gewerbeausübung. Die personenbezogenen Daten werden nach den Vorschriften des 11 Gewerbeordnung in Verbindung mit 1 Landesgaststättengesetz in Verbindung mit 22 und 31 Gaststättengesetz und 3 Gaststättenverordnung erhoben und verarbeitet. Die Verweigerung der Angaben hätte die Versagung der Erlaubnis zur Folge. Der Antrag ist rechtzeitig vor der geplanten Eröffnung abzugeben (bei Neueinrichtung spätestens 2 Monate vorher, bei Übernahme einer bestehenden Gaststätte ohne wesentliche Änderungen spätestens 4 Wochen vorher). Der Antrag mit den auf der nächsten Seite angegebenen Antragsunterlagen sollte zur Klärung eventueller Rückfragen möglichst persönlich vom Antragsteller/von der Antragstellerin beim Amt für öffentliche Ordnung, Basler Str. 2, abgegeben werden (Öffnungszeiten: Mo, Di, Do, Fr: 8 Uhr - 12 Uhr, Mi 13:30 Uhr - 17 Uhr). Wir empfehlen eine vorherige Terminabsprache. Nach Antragstellung erhalten Sie einen Gebührenbescheid über die Erlaubnisgebühr (Grundgebühr 600,- ) sowie die Gebühr für die Gewerbeanzeige. Der Gesamtbetrag ist unmittelbar nach Erhalt des Bescheides an die Stadtkasse der Stadt Freiburg i. Br. zu überweisen. Die Gesamtgebühr richtet sich nach dem Verwaltungsaufwand (höchstens jedoch für die Gaststättenerlaubnis, zuzüglich evtl. Gebühren für vorläufige Gaststättenerlaubnis, Stellvertretererlaubnis, Sondernutzungserlaubnis, Gewerbeanmeldung). Die Gewerbeanmeldung erfolgt im Rahmen des Genehmigungsverfahrens. Erklärungen: Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen. Die in den beiliegenden Plänen und Zeichnungen angegebenen Maße und Verwendungszwecke der einzelnen Räume entsprechen den tatsächlichen Verhältnissen. Mir ist bekannt, dass die Erlaubnis zurückgenommen werden kann, wenn die Erlaubnis durch unwahre Angaben erreicht worden ist. Es ist mir ferner bekannt, dass die Ausübung eines erlaubnispflichtigen Gaststättengewerbes ohne vorherige schriftliche Erlaubnis nach 28 Abs. 1 Nr. 1 Gaststättengesetz eine Ordnungswidrigkeit darstellt und unzulässig ist, mit Geldbuße bis zu bedroht und zur Schließung des Betriebes führen kann. Die Steuerbehörden werden ausdrücklich ermächtigt, Auskünfte über meine/unsere steuerlichen Verhältnisse zu erteilen. Ort, Datum Unterschrift Inhaber/-in bzw. gesetzl. Vertreter(in) Ort, Datum Unterschrift Mitinhaber/-in bzw. weitere(r) gesetzl. Vertreter(in) Ort, Datum Unterschrift Mitinhaber/-in bzw. weitere(r) gesetzl. Vertreter(in) - 5 -

6 Anlagen Für jede unter Ziffer 1 eingetragene natürliche Person (Inhaber/in, Geschäftsführer/in der GmbH, Stellvertreter/in usw.): Personalausweis/Reisepass Ggf. Aufenthaltstitel für Nicht-EU-Bürger - Kopie Führungszeugnis (Belegart OE) zur Vorlage bei Behörden - beantragt am: Auskunft aus dem Gewerbezentralregister zur Vorlage bei Behörden - beantragt am: Unterrichtungsnachweis der IHK - Kopie bei bisheriger Selbständigkeit außerdem: Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamts Unbedenklichkeitsbescheinigung der Stadtkasse der Wohnsitzgemeinde (in Freiburg: Stadtkämmerei, Fahnenbergplatz 4, Freiburg i.br.) Bei einer juristischen Person zusätzlich für die juristische Person (GmbH, UG, AG, e. V. usw.): Auskunft aus dem Gewerbezentralregister zur Vorlage bei Behörden Gesellschaftsvertrag - Kopie Auszug aus dem Handels-/Genossenschafts-/ Vereinsregister (unbeglaubigt) bei bisheriger Selbständigkeit außerdem: Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamts Unbedenklichkeitsbescheinigung der Stadtkasse der Betriebssitzgemeinde (in Freiburg: Stadtkämmerei, Fahnenbergplatz 4, Freiburg i.br.) Für die Gaststätte: Miet-/Pachtvertrag - Kopie maßstabsgerechter Lageplan (1:500) - dreifach Grundrissplan aller Betriebsräume und ggf. der Freisitzfläche (1:100) - dreifach Gebäudeschnittplan - dreifach Getränke- und Speisekarte - Kopie Formular für Gewerbean-/ummeldung Achten Sie auf die Abgabe eines vollständigen und korrekten Antrags. Bitte beachten Sie, dass für zusätzlichen Aufwand bei der Antragsbearbeitung wie z.b. durch unvollständige Anträge, Nachforderung von Unterlagen, Erinnerungen, Kopien, Nachtrag von fehlenden oder falschen Angaben im Antrag (z.b. bei Pkt 10 Betriebsräume) usw. erhöhte Gebühren anfallen!!! - 6 -

7 Zusätzlich bei Shisha-Bars: + + Nachweis über die Errichtung einer mechanischen Gastraumbe- und entlüftung. Bestätigung durch eine Fachfirma, dass diese Anlage für eine Rauchergaststätte in Form einer Shisha-Bar ausreichend geeignet ist. Errichtung einer Rauchgasabzugsanlage im Zubereitungsbereich (Anzündstelle) Bestätigung durch eine Fachfirma, dass diese Anlage für den Rauchgasabzug ausreichend geeignet ist. Bestätigung einer Fachfirma, über die Einhaltung der Vorschriften des vorbeugende Brand- und Gefahrenschutzes (hinsichtlich der Anlagen und Hilfsmittel zur Erhitzung und Befeuerung der Shisha-Kohlen). + Installation von funktionsfähigen Kohlenmonoxid-Meldern im Gastraum (je 1 Melder pro 25 m²) sowie ein Kohlenmonoxid-Melder im Zubereitungsbereich. Bestätigung durch eine Fachfirma über die Anzahl und die fachgerechte Installation. regelmäßige Wartung der genannten Anlagen in bedarfsgerechten Abständen durch eine Fachfirma und Nachweis hierzu (Vorlage eines Wartungsvertrages). Betriebskonzept - wie werden Anwohnerbeschwerden hinsichtlich Lärm- u. Geruchsemissionen vermieden? - wie werden die Kohlen der Shisha-Pfeifen erhitzt bzw. befeuert? - 7 -