Selbstmanagementförderung in der psychiatrischen Versorgungspraxis Konzept, Verbreitung und Forschungsstand

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1 Selbstmanagementförderung in der psychiatrischen Versorgungspraxis Konzept, Verbreitung und Forschungsstand Self-Management Support in Mental Health Care Concept, Dissemination and State of Research Autoren Frank Rosenbach 1, Michael Ewers 2 Institute 1 Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Institut für Medizinische Soziologie 2 Charité Universitätsmedizin Berlin, Institut für Medizin-, Pflegepädagogik und Pflegewissenschaft Schlüsselwörter " Selbstmanagement " schwere psychische Störungen " Patientenorientierung Recovery " Keywords " selfmanagement " serious mental illness " patient-orientation recovery " Bibliografie DOI /s Psychiat Prax Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN Korrespondenzadresse Frank Rosenbach Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Medizinische Fakultät, Institut für Medizinische Soziologie (IMS) Halle (Saale) frank.rosenbach@medizin.unihalle.de Zusammenfassung Einleitung und Hintergrund Selbstmanagementförderung (SMF) ist ein Sammelbegriff für patientenzentrierte Interventionen in der Versorgung chronisch kranker Menschen. International weitverbreitet und fester Bestandteil umfassender Versorgungsstrategien, stehen die Rezeption der Programme sowie eine systematische Aufbereitung der umfangreichen Forschungsliteratur hierzulande noch am Anfang. Dies gilt umso mehr für die mit einiger Verzögerung entwickelten SMF-Programme für Menschen mit psychischen Gesundheitsproblemen. Wird von rein verhaltenstherapeutischen oder psychoedukativen Ansätzen zur Vermittlung spezifischer (Selbstmanagement-)Kompetenzen abgesehen, sind Programme zur Förderung des Selbstmanagements psychisch Kranker hierzulande vergleichsweise selten auszumachen. Vor diesem Hintergrund ist das Ziel dieser Arbeit, den aktuellen Diskussions- und Forschungsstand zur SMF bei psychischen Störungen aufzubereiten und Implikationen für die Versorgungspraxis zu diskutieren. Unter Rückgriff auf Ergebnisse einer umfangreichen Literaturstudie [1] wird zunächst ein Überblick über Selbstmanagementförderung bei chronischer Krankheit gegeben. Anliegen: Überblick über Selbstmanagementförderung und deren Diskussion und Anwendung bei chronisch psychischen Erkrankungen. Methode: Vorwiegend datenbankgestützte Literaturrecherche, kriteriengeleitete Analyse und verdichtende Aufbereitung. Ergebnisse: Selbstmanagementförderung findet international zunehmend Verbreitung zur Unterstützung von Menschen mit chronischen Erkrankungen, darunter vermehrt auch solcher mit psychischen Gesundheitsproblemen oder Multimorbidität. Es gibt Hinweise darauf, dass diese Intervention Symptome lindern, Lebensqualität erhöhen und Partizipation fördern kann. Schlussfolgerungen: Als patientenzentrierter, mit der Recovery-Idee kompatibler und Erfolg versprechender Ansatz, verdient Selbstmanagementförderung mehr Aufmerksamkeit. Entwicklungs- und Forschungsstand von Selbstmanagementförderung bei chronischer Krankheit Ausgangspunkt der hier interessierenden Debatte ist die Beobachtung, dass chronisch kranke Menschen zumeist weite Teile der vielfältigen krankheits-, alltags- und biografiebezogenen Herausforderungen, die aus ihrer Erkrankung resultieren, selbstständig und ohne professionelle Unterstützung in ihrem Alltag steuern. SMF-Programme verfolgen das Ziel, diese Kenntnisse und Fertigkeiten für eine selbstgesteuerte Krankheitsbewältigung zu stabilisieren und wo erforderlich auszubauen. Im Unterschied zu traditionellen Ansätzen der Patientenschulung liegt der Fokus von SMF jedoch nicht auf der didaktisierten Wissensvermittlung mit dem Ziel der Complianceförderung, sondern vielmehr auf der Vermittlung von Problemlösekompetenzen im Rahmen einer partnerschaftlichen Zusammenarbeit, in der bereits die Problemdefinition durch den Patienten selbst erfolgt [2]. Dabei stehen nicht die chronische Krankheit und ihre Ausprägungen, sondern die Person und deren Möglichkeiten zur Bewältigung der biopsychosozialen Folgen der Erkrankung im Zentrum der gemeinsamen Behandlungs- und Versorgungsaktivitäten [3]. Vorrangiges Ziel ist also nicht Heilung, sondern eine Verbesserung des körperlichen und psychosozialen Wohlbefindens und die Wiedererlangung von

2 Handlungs- und Entscheidungsautonomie ein wesentlicher Anknüpfungspunkt an das Recovery-Modell, das mit der SMF im Bereich Mental Health eng verknüpft ist. In der Versorgungspraxis finden sich international sowohl krankheitsspezifische als auch generische Programme zur SMF. Letzteren liegt die Vorstellung von krankheitsübergreifenden Herausforderungen zugrunde, bspw. bei der Einnahme von Medikamenten, der Suche nach Informationen, bei spezifischen Übungen, bei Interaktionen mit Professionellen, beim Umgang mit Stress, beim Erhalt sozialer Beziehungen oder der körperlichen Gesundheit [4]. Die chronisch kranken Menschen entwickeln über verschiedene Diagnosen hinweg hilfreiche Strategien und Kompetenzen, die sich so oder ähnlich auch bei psychischen Störungen identifizieren lassen [4]. Einige der meist in Gruppenform angebotenen Selbstmanagementprogramme setzen ausdrücklich auf geschulte, in der Regel betroffene Laien als Dozenten. Als glaubwürdige Rollenvorbilder sollen sie die Gruppenteilnehmer in der Modifikation ihres Verhaltens unterstützen [5 7]. Daneben finden sich aber auch von professionellen Helfern geleitete Selbstmanagementgruppen, wobei die unterschiedlichsten Berufsgruppen zum Einsatz kommen. In Überwindung von in der Regel wenig effektiven rein wissensbasierten Interventionen basieren die meisten Programme zur SMF auf Verhaltenstheorien wie dem transtheoretischen oder dem Stress-Coping-Modell. Von besonderer Bedeutung ist die sozialkognitive Lerntheorie nach Bandura, und zwar in erster Linie das Konzept der Selbstwirksamkeitserwartung, die sich empirisch als guter Prädiktor für die Übernahme und Aufrechterhaltung von Gesundheitsverhalten bestätigt hat [8, 9]. Zuversicht in die eigene Handlungsmacht und Vertrauen in die eigenen Möglichkeiten der Selbstfürsorge werden dementsprechend als wesentliche Ziele von SMF formuliert [10]. Auffallend ist vor diesem Hintergrund die Heterogenität der Programme. In der Literatur sind unter diesem Label recht unterschiedliche Interventionen zu finden, darunter selbst klassische Patientenschulungen. Die unterschiedlichen Programme bewegen sich zwischen einem pragmatischen Verständnis von SMF als ein reines Skills-Training zur Etablierung von als gesundheitsförderlich erachteten Verhaltensweisen mit einem klaren klinischen Fokus auf der einen sowie einem Empowerment-Verständnis mit dem Fokus auf Partizipation und einer Berücksichtigung der ganzen Person auf der anderen Seite. Ungeachtet dieser terminologischen und konzeptionellen Unklarheiten kann auf der Basis einer kaum zu überblickenden Anzahl an klinischen Studien und einer Vielzahl an systematischen Übersichtsarbeiten als gesichert gelten, dass Programme zur SMF das Krankheitswissen, das Ausführen von Selbstmanagementhandlungen, die Selbstwirksamkeitserwartung sowie die Selbsteinschätzung zur Gesundheit positiv beeinflussen können [11 14]. Für den Bereich des Gesundheitsstatus bzw. bei den klinischen Outcomes sowie der Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen sind die Ergebnisse inkonsistent [12, 13, 15, 16]. Fragestellung und Methode Gefragt wurde nach dem internationalen Diskussions-, Entwicklungs- und Forschungsstand zum Thema SMF mit einem besonderen Fokus auf dessen Rezeption und Anwendung bei chronischen psychischen Gesundheitsproblemen. Zur Beantwortung wurde eine Literaturrecherche in den Datenbanken Medline und Embase, PsycInfo sowie Sociological Abstracts durchgeführt, kombiniert wurden dabei die Schlagworte Self Management zunächst mit Chronic Disease, Chronic Illness und Chronic Conditions, in einem zweiten Schritt mit Mental Illness, Mental Disease, Mental Disorders, Schizophrenia, Major Depression, Depressive Disorder und Bipolar Disorder. Eine zeitliche Beschränkung wurde nicht vorgenommen, vielmehr sollte durch eine möglichst vollständige Erfassung die Entwicklung des Diskurses im Zeitverlauf nachvollzogen werden. Ebenso wenig wurde eine Beschränkung auf klinische Studien vorgenommen, um auch den Diskurs um SMF nachvollziehen zu können. Ergänzend dazu wurden aus relevanten Publikationen per Schneeballverfahren weitere Veröffentlichungen und wichtige Autoren identifiziert. Schließlich wurden auch Discussion Papers sowie graue Veröffentlichungen im Auftrag (nicht-)staatlicher Institutionen einbezogen. Die kompilierten und sehr umfangreichen Dokumente wurden einem kriteriengeleiteten Sichtungsund Analyseprozess unterworfen und publikationsförmig verdichtet [1]. Ergebnis Bereits ein quantitativer Blick auf die Ergebnisse der Datenbankrecherche zeigt, dass SMF bei psychischen Gesundheitsproblemen bisher deutlich seltener Gegenstand einer wissenschaftlichen Auseinandersetzung ist als bei chronischen (körperlichen) Erkrankungen: gegenüber über 1500 potenziell relevanten Abstracts zu SMF bei chronischen Krankheiten finden sich 256 Abstracts zur SMF bei psychischen Gesundheitsproblemen. Von diesen für die vorliegende Arbeit im Mittelpunkt stehenden 256 Abstracts wurden nach Durchsicht von Titel und Abstract schließlich 54 in die Auswertung eingeschlossen, ergänzt um weitere Publikationen aus der Handsuche und Discussion Paper. Auffallend ist die zeitliche Entwicklung der Publikationstätigkeit: der weitaus überwiegende Teil der Publikationen stammt aus den letzten 10 Jahren. Entwicklung von Selbstmanagementförderung im Bereich Mental Health Die Auseinandersetzung mit dem Selbstmanagement bei chronischer Krankheit war lange Zeit ausschließlich auf körperliche Erkrankungen fokussiert, psychische Störungen wurden zu Beginn der Debatte zumeist nur als Störfaktoren für Selbstmanagementprozesse bei chronischen körperlichen Erkrankungen diskutiert [17, 18]. Ursächlich hierfür war nicht zuletzt die lange Zeit vorherrschende paternalistisch ausgerichtete Versorgungsgestaltung als Konsequenz einer pessimistischen Sicht auf Krankheitsverläufe sowie auf die Möglichkeiten der Erkrankten, selbst aktiv auf den Verlauf der Erkrankung Einfluss zu nehmen [19]. Geändert hat sich dies durch allmähliche Verbesserungen in der Behandlung schwerer psychischer Störungen u. a. durch eine Weiterentwicklung der Psychopharmaka sowie neue Versorgungspraktiken mit einer Betonung auf Rehabilitation und Anerkennung der bedeutenden Rolle, die der Einzelne für die Erreichung der gewünschten Outcomes spielt [19]. Eine entscheidende Wende ist die Feststellung, dass Krankheitsverläufe eine deutlich positivere Wendung nehmen können, als lange Zeit angenommen [20]. Zudem wurde erkannt, dass psychisch Kranke bereits vielfältige Strategien anwenden, um Krankheitssymptome erfolgreich selbst zu steuern in der Literatur meist als Coping, Selbstkontrolle, Selbstregulation oder Symptomüberwachung disku-

3 tiert. Viele dieser Strategien werden über individuelles Experimentieren und mit geringer Anleitung durch Professionelle entwickelt [21 23]. Inzwischen gibt es für Menschen mit psychischen Gesundheitsproblemen eine Reihe von sowohl krankheitsspezifischen wie auch generischen Programmen zur SMF. Im Unterschied zu Entwicklungen im Bereich chronisch somatischer Erkrankungen sind einige davon durch die Betroffenen selbst initiiert worden. Das Aufkommen von SMF im Bereich Mental Health vorangebracht hat auch die Verbreitung des Recovery-Ansatzes [20, 24, 25], weshalb dieser Aspekt hier eingehender thematisiert werden soll. Selbstmanagementförderung und der Recovery-Ansatz Die Diskussion um SMF bei psychischen Störungen wurde schon früh an das Recovery-Modell angebunden und maßgeblich durch die NutzerInnenbewegung beeinflusst. Leitfiguren und Rollenmodelle wie Mary Ellen Copeland selbst von psychischen Gesundheitsproblemen betroffen und zugleich aktive Wissenschaftlerin haben die Theorie und Praxis der SMF im Mental- Health-Bereich nachweislich beeinflusst [26, 27] und ihre Sichtweisen und Relevanzkriterien in die Entwicklung und Erforschung dieses Interventionsansatzes eingebracht. Mehrere Patientenorganisationen und -verbände aus dem Mental-Health- Bereich wie etwa die Rethink Mental Illness -Initiative ( engagieren sich für die Verbreitung der Ideen von Recovery und SMF und initiieren darüber hinaus eigene Programme [20, 28 30]. Selbstmanagement wird dabei auch als eine Möglichkeit angesehen, die Idee von Recovery in der Versorgungspraxis umsetzen zu können [20]. Konzeptionell lassen sich in der Tat einige Parallelen zwischen den Ideen des Recovery-Ansatzes sowie zentralen Komponenten von Programmen der SMF finden. Aus Sicht der Erkrankten gelten die Hoffnung auf Besserung und die persönliche Verantwortung für deren Eintreten als zentrale Elemente zur Erreichung von Recovery. Ziel ist es, aus der passiven Patientenrolle herauszutreten und ein aktiver und autonomer Gestalter des eigenen Lebens zu werden [27]. Beide Ansätze betonen die Bedeutung von Peer-Unterstützung, einer ganzheitlichen Orientierung, Selbststeuerung und Personenzentrierung [31]. Interventionslogische Abgrenzung Um häufig zu beobachtende Unklarheiten zu vermeiden, erscheint es ratsam, SMF von solchen Interventionen aus der psychiatrischen Versorgungspraxis interventionslogisch abzugrenzen, die deren Kriterien nur teilweise erfüllen. Dazu zählen bspw. explizit verhaltenstherapeutische Ansätze, die zwar ähnliche Ziele verfolgen, sich aber nicht unbedingt einem Selbstmanagement-Ethos [32] verpflichtet fühlen. Verhaltenstherapeutische Ansätze setzen auf die Behandlung der Erkrankung und ihrer Symptome durch Professionelle, während SMF die eigenverantwortliche Anwendung spezifischer Strategien Einzelner in deren Alltag zur Bewältigung der Erkrankung und ihrer Symptome unterstützen will [32]. So sind es die Aspekte der Kontrolle und Verantwortung des Einzelnen versus einer Behandlung durch andere, die Selbstmanagementansätze von therapeutischen Interventionen unterscheiden [32]. Ein besonderer Bedarf an interventionslogischer Abgrenzung besteht in Richtung auf die Psychoedukation: deren Hauptziel ist die Verbesserung der Therapietreue sowie eine Senkung der Rückfallwahrscheinlichkeit und damit eine positive Beeinflussung des Krankheitsverlaufs insgesamt [33]. Darüber hinaus will die Psychoedukation die subjektive Verarbeitung des Krankheitsgeschehens fördern, die aktive Krankheitsbewältigung stärken, die Entwicklung eines positiven Selbstkonzepts aufseiten der Erkrankten unterstützen, das krankheitsbezogene Wissen erweitern sowie zu einer partnerschaftlichen Zusammenarbeit zwischen Therapeut und Patient beitragen [34]. Ungeachtet dieser emanzipatorischen Zielsetzungen dominieren in der Regelversorgung jedoch kognitiv-behaviorale Formen der Patientenunterweisung bzw. -schulung, bei der die Rollen zwischen Teilnehmenden und Lehrenden auf zumeist traditionelle Weise verteilt sind und die Themensetzung durch die Professionellen vorgegeben wird [34 36]. Die Arbeitsgruppe Psychoedukation spricht von einer didaktisch-psychotherapeutischen Intervention, bei der dem Therapeuten besondere Verantwortung auferlegt ist. Während also die Psychoedukation dozentenzentrierte, kognitiv-behaviorale Vorgehensweisen bevorzugt, werden in der SMF konstruktivistisch gedachte, selbstgesteuerte Lernprozesse favorisiert. Krankheitsspezifische Programme Im Mental-Health-Bereich werden Ansätze der SMF vielfach mit therapeutischen oder psychoedukativen Interventionskonzepten vermischt, was eine Identifikation krankheitsspezifischer Programme für diese Zielgruppe erschwert [32]. Insgesamt zeigt sich, dass viele dieser SMF-Initiativen bei psychischen Störungen auf die Reduktion von Symptomen oder die Verbesserung spezifischer Skills fokussiert sind den weiteren Konsequenzen der Erkrankung wird in der Regel wenig Aufmerksamkeit geschenkt [32, 37]. Vor dem Hintergrund der hohen Rückfallraten bei schizophrenen Störungen bspw. wird der Fokus häufig auf die Erkennung von und den Umgang mit Frühwarnzeichen gelegt [38]. Weitere Schwerpunkte sind das Medikamentenmanagement, das Symptommanagement, die Reduzierung von Stress, die Entwicklung von Copingstrategien sowie das Emotions-Management [37, 39 42]. Aufgrund der besonderen Bedeutung der Pharmakotherapie in der Behandlung schwerer psychischer Störungen sind viele Aktivitäten auf die Verbesserung der zuverlässigen Einnahme der Medikamente ausgerichtet [43 46]. Neben der Konzentration auf ein vom Leitgedanken der Therapietreue geprägtes Medikamenten(selbst)management, einer tendenziellen Defizitorientierung und einer traditionellen Rollenverteilung zwischen Helfer und Patient leiden einige dieser Programme auch daran, dass alltägliche Aspekte des Lebens mit der Erkrankung weitgehend unberücksichtigt bleiben [32, 44, 45, 47]. Daneben finden sich auch Programme, die verschiedene psychosoziale Interventionen integrieren und sich stärker der Nutzerorientierung und dem Recovery-Ansatz verpflichtet fühlen, so bspw. einige Programme zu bipolaren Störungen [48]. In Selbstmanagementprogrammen bei Depressionen gelten die folgenden 6 Komponenten als bedeutsam: Interventionen zur Verhaltensänderung wie bspw. Assessment, Beobachtung oder Motivation Erstellung eines Plans für Krisen sowie zur Vermeidung von Rückfällen Maßnahmen zum Wiederherstellen von persönlichem Sinn Lenkung der Aufmerksamkeit auf die Erfahrung, den sozialen Kontext und das gemeindliche Umfeld des Patienten Aufbau einer Partnerschaft zwischen Klient und Professionellem Etablierung einer ganzheitlichen, das Selbstmanagement unterstützenden Struktur [49]

4 Tab. 1 Generische Selbstmanagementprogramme im Bereich Mental Health. Programm Zielgruppe Themen Methoden Zielparameter Ergebnisse Health and Recovery Peer (HARP) Program Druss et al Wellness Recovery Action Planning TM (WRAP) Cook et al. 2009, 2010, 2011; Fukui et al. 2011; Starnino et al Illness Management und Recovery Program (IMR) Färdig et al. 2011; Fujita et al. 2010; Hasson- Oyahon et al. 2007; Levitt et al. 2009; Mueser et al psychisch Kranke mit chronisch körperlichen Komorbiditäten Erwachsene mit psychischen Störungen Erwachsene mit schweren psychischen Störungen (überwiegend Schizophrenie oder schizoaffektive Psychosen) Sport und Bewegung; Management von Schmerz und Fatigue; gesunde Ernährung bei geringem Budget; Medikamentenmanagement; Zusammenarbeit mit dem Arzt Entwicklung individueller Wellnessstrategien; Übungen zur Verbesserung des Selbstwertgefühls; Entwicklung eines täglichen Versorgungsplans; Erkennen von Frühwarnzeichen; Entwicklung eines Krisenplans Recovery-Strategien; Informationen über schwere psychische Erkrankungen, das Vulnerabilitäts- Stress-Modell und Behandlungsstrategien; soziale Unterstützung; Medikamentenmanagement; Umgang mit Stress, Problemen und fortdauernden Symptomen In den SMF-Programmen kommen verhaltenstherapeutische Ansätze, kognitiv-behaviorale Trainings, Exposition, Selbstlernmodule sowie Interventionen zur Förderung von Problemlösekompetenzen zum Einsatz [50, 51]. Angeboten werden die Programme im klinischen Setting oder auch über das Internet vermittelt im häuslichen Umfeld [32]. Generische Programme Mittlerweile wurden auch mehrere generische SMF-Programme für Menschen mit psychischen Störungen entwickelt ( " Tab.1). Einige davon sind aus etablierten Programmen aus dem Bereich der chronisch körperlichen Erkrankungen hervorgegangen und an die Problemlagen von Menschen mit schweren psychischen Gesundheitsproblemen angepasst worden [18, 31, 52]. Handlungsplanung und Feedback; Verhaltensund Problemlösemodellierung; Neuinterpretation der Symptome; Training spezifischer Selbstmanagementtechniken Vorträge; Gruppendiskussionen; Beispiele aus dem Leben der Dozenten und Teilnehmer; Einzel- und Gruppenübungen; freiwillige Hausaufgaben psychoedukative, motivationale und kognitiv-behaviorale Methoden; Hausaufgaben; Einbezug wichtiger Bezugspersonen Patientenaktivierung; Krankheitsselbstmanagement; Medikamentenadhärenz; gesundheitsbezogene Lebensqualität psychiatrische Symptomatik; hoffnungsvolles Gefühl; Recovery; Selbst; körperliche und psychische Gesundheit Krankheitsmanagement; psychiatrische Symptomatik; psychosoziales Funktionieren; Recovery Verbesserung in den Bereichen Patientenaktivierung und gesundheitsbezogene Lebensqualität; verbesserte Inanspruchnahme von Angeboten der Primärversorgung Reduzierung der psychiatrischen Symptomatik; Verbesserung in den Bereichen hoffnungsvolles Gefühl und Lebensqualität signifikante Verbesserung des Krankheitswissens, Krankheitsmanagements und der psychiatrischen Symptomatik; Verbesserung des allgemeinen Funktionsniveaus Health and Recovery Peer (HARP) Program Das Health and Recovery Peer (HARP) Program beruht im Wesentlichen auf dem Chronic Disease Self Management Program (CDSMP), das als das weltweit am meisten akzeptierte edukative SMF-Programm gilt und Vorbild für eine Reihe weiterer generischer Programme wie dem britischen Expert Patient Programm ist [53, 54]. Für das HARP wurden das ursprüngliche Manual aufgrund möglicher Probleme mit der Health-Literacy sowie kognitiver Einschränkungen auf ein niedrigeres Lese- und Sprachniveau vereinfacht, es wurden Materialien ergänzt, die den Zusammenhang zwischen Körper und Psyche behandeln und die Hinweise zu Ernährung und Bewegung wurden modifiziert, um den hohen Raten an Armut und sozialer Benachteiligung in dieser Patientengruppe gerecht werden zu können. Zudem wird darin nunmehr die besondere Bedeutung der Zusammenarbeit zwischen Anbietern der Primärversorgung und dem psychiatrischen Hilfesystem herausgestrichen [31]. Das HARP steht damit beispielhaft für eine Reihe von Initiativen, die angesichts der hohen Raten an komorbiden somatischen Erkrankungen den Fokus auf die körperliche Gesundheit von Menschen mit schweren psychischen Störungen legen [55, 56]. Diese Initiativen reagieren auf die bei psychisch Kranken häufig anzutreffende körperliche Inaktivität, ungesunde Ernährung, Schwierigkeiten in der Adhärenz mit der somatischen Medikation oder geringe Health Literacy [31]. Im Vergleich zu den krankheitsspezifischen nehmen die generischen Programme in der Regel einen breiteren Fokus ein. Es werden nicht lediglich einzelne spezifische Kompetenzen wie das Management von Symptomen oder die Einnahme von Medikamenten adressiert, sondern darüber hinaus weitere Aspekte des Lebens mit psychischer Krankheit berücksichtigt. Zwei prominente generische Programme, die in erster Linie den Umgang mit der psychischen Erkrankung adressieren, werden nun kurz skizziert: Wellness Recovery Action Planning TM (WRAP) Beim Wellness Recovery Action Planning (WRAP) handelt es sich um eine manualisierte Gruppenintervention für Erwachsene mit psychischen Störungen und zwar unabhängig davon, ob sie bereits formale Dienstleistungen in Anspruch nehmen oder nicht. Das Programm ist innerhalb der USA weitverbreitet, in jedem Bundesstaat finden sich öffentlich geförderte WRAP-Programme. Daneben wurde das WRAP bereits in weiteren angloamerikanischen Ländern sowie in Japan und Hong Kong aufgegriffen [28]. Die selbst von einer psychischen Erkrankung betroffene Wissenschaftlerin Mary Ellen Copeland hat das WRAP aufgrund individueller Erfahrungen entwickelt [27]. Sie war unzufrieden mit der mangelnden Unterstützung seitens der Gesundheitsprofessionen bei ihren Bemühungen, das eigene psychische Gesund-

5 heitsproblem zu managen. Das Konzept wurde ursprünglich entwickelt, um Erkrankte zu befähigen, mit einer bipolaren Störung leben zu können. Mittlerweile wird das WRAP als ein Selbstmanagementansatz für eine ganze Reihe verschiedener psychischer Erkrankungen angewendet [27]. Einige der das WRAP leitenden Werte sind Selbstbestimmung, Gleichheit, gegenseitiges Lernen und Hoffnung. Das Programm wird in 8 12 wöchentlichen Sitzungen angeboten und typischerweise von Personen geleitet, die stabil von einer psychischen Erkrankung genesen sind. Die Trainer sind angehalten, nicht direkt über psychiatrische Diagnosen zu sprechen oder eine medizinische bzw. krankheitsorientierte Sprache zu verwenden, um die Bedürfnisse der Teilnehmer nicht zu überformen und zu überfremden [28, 57]. Grundgedanke des WRAP ist die Gestaltung eines eigenen individuellen Plans, um Genesung (Recovery) zu erreichen und zu erhalten. Hierzu gehören die Entwicklung von persönlichen Strategien, um Wohlbefinden aufrechtzuerhalten ( wellness toolbox ) sowie das Identifizieren und Managen von Symptomen und Auslösern von Krisen. Zum Einsatz kommen sowohl Instruktionstechniken als auch die modellhafte Unterstützung durch Peers, die ihre eigenen Erfahrungen einbringen und damit zentrale Konzepte von Selbstmanagement und Recovery veranschaulichen [28]. Das Curriculum beinhaltet eine Mischung aus individueller Planung, Schulungsanteilen (z. B. zu Frühwarnzeichen), praktischen Übungen (z. B. zur Unterstützung des Selbstwertgefühls) sowie der Entwicklung eines Krisenplans [28]. Um das Programm erfolgreich durchführen zu können, werden die Teilnehmer ermutigt, sich täglich Minuten Zeit zu nehmen, um ihre persönliche Liste an hilfreichen Verhaltensweisen, Auslösern, Frühwarnzeichen sowie weiteren Symptomen zu überprüfen. Diese Übung gilt als zentraler Bestandteil des WRAP, da sie den Teilnehmern erlaubt zu bestimmen, welche Bestandteile des individuellen Plans jeweils anzugehen sind. Selbstkontrolle wird als alltägliche Routine internalisiert [27]. Illness Management and Recovery (IMR) Program Das Illness Management and Recovery (IMR) Program ist in den USA im Rahmen eines Projekts zur Implementierung evidenzbasierter Verfahren in der psychiatrischen Versorgung entwickelt worden [58]. Seit 2003 ist das Programm verfügbar und seitdem in vielen Staaten der USA implementiert und mittlerweile auch international verbreitet, bspw. in Schweden, Japan oder Israel [19, 58 61]. Das Programm wurde entwickelt, um Betroffene mit schizophrenen Erkrankungen oder schweren affektiven Störungen darin zu unterstützen, die eigene Krankheit zu managen und ihre persönlichen Ziele zu erreichen. Basierend auf einem Review kontrollierter Studien wurden 5 evidenzbasierte psychosoziale Interventionen identifiziert und in ein Curriculum integriert: Psychoedukation über psychische Krankheiten und ihre Behandlung kognitiv-behaviorale Ansätze zur Medikamentenadhärenz Entwicklung eines Rückfallpräventionsplans Stärken der sozialen Unterstützung durch soziales Kompetenztraining Coping- und Skills-Training für das Management fortdauernder Symptome [62] Das zwischen 4 und 8 Monate dauernde Programm besteht aus einer Reihe von wöchentlichen Sitzungen, bei denen geschulte Praktiker den Teilnehmern dabei helfen, persönliche Strategien für das Management der psychischen Erkrankung zu entwickeln und ihre Lebenssituation zu verbessern [19]. In den Sitzungen arbeiten Professionelle und Nutzer gemeinsam daran, Informationen, Strategien und Fertigkeiten herauszufinden, die dem Recovery-Prozess der Nutzer förderlich sind. Ein entscheidendes Element des Programms mit seinem Fokus auf Recovery ist es, die Nutzer darin zu unterstützen, persönlich bedeutsame Ziele zu entwickeln und zu erreichen. Diese bewegen sich zu einem großen Teil außerhalb des medizinischen Bereichs und beinhalten neben Symptomreduktion oder einer verbesserten allgemeinen Gesundheit die Bereiche Freizeitgestaltung, Wohnen, finanzielle Situation oder soziale Beziehungen. Zur Anwendung kommen motivationale, edukative und kognitiv-behaviorale Unterrichtsmethoden [19]. Evidenz Die Forschung zur SMF für Menschen mit psychischen Gesundheitsproblemen steht noch weitgehend am Anfang, dementsprechend unbefriedigend ist die Evidenzlage. Für das IMR-Programm liegen mittlerweile einige Studien vor, darunter 3 RCTs. Anhand der eigens für die Evaluation des IMR entwickelten und mittlerweile mehrfach psychometrisch getesteten Illness Management and Recovery Scale [63, 64] konnten in diesen Studien statistisch signifikante Verbesserungen im Bereich des Selbstmanagementverhaltens [59, 60, 65] sowie der psychiatrischen Symptomatik und eine Abnahme der Suizidalität festgestellt werden [59, 60]. Bei sekundären Outcomes wie Hospitalisierungen oder Substanzmissbrauch ließen sich hingegen keine positiven Effekte nachweisen [65]. Den wenigen bislang vorliegenden Studien zum WRAP die meisten zudem ohne Kontrollgruppe, lediglich eine quasiexperimentelle Studie ist zu entnehmen, dass die Teilnehmer mehr Lebensqualität, Zuversicht ( hopefulness ), ein verbessertes Selbstmanagementverhalten sowie teilweise auch eine Verbesserung der psychiatrischen Symptomatik erreichen konnten [28, 57, 66 68]. Für das HARP liegt derzeit erst eine randomisierte Pilotstudie vor, hier konnten Verbesserungen in den Bereichen Patientenaktivierung und gesundheitsbezogene Lebensqualität sowie eine verbesserte Inanspruchnahme von Angeboten der Primärversorgung erzielt werden [31]. Randomisierte kontrollierte Studien zu unterschiedlichen krankheitsspezifischen Interventionen zur SMF bei Panikstörungen, Phobien und Zwangserkrankungen kommen ebenfalls zu positiven Ergebnissen in den Bereichen Bewältigungsstrategien und Selbstmanagementverhalten sowie einer Verbesserung der Symptomatik [32]. Als erfolgreich haben sich v. a. Verhaltenstherapie und Exposition herausgestellt im Grunde genommen weitgehend klassische behaviorale Behandlungsmethoden. Die Wirksamkeit der einzelnen Komponenten unterscheidet sich je nach Erkrankung, sodass hier keine allgemeinen Aussagen über die Effektivität einzelner Interventionen getroffen werden können [32]. Diskussion Ansätze zur SMF finden international vermehrt auch in der psychiatrischen Versorgungspraxis Anwendung, was im deutschsprachigen Raum bislang kaum zur Kenntnis genommen wurde. Die Rezeption der Literatur sowie eine wissenschaftliche Diskussion über die Übertragbarkeit der Programme, geschweige denn eine systematische Implementierung und Evaluation stehen hierzulande noch aus. Während die Programme teilweise bereits in Schweden, Israel oder Japan erprobt wurden, liegen nach unse-

6 rem Kenntnistand noch keine entsprechenden Erfahrungen für den deutschsprachigen Raum vor. Für den somatischen Bereich sind eine deutschsprachige Version des CDSMP sowie eine Version des dazugehörigen Patientenbuches verfügbar [69]. Eine Adaption auf die Bedarfe psychisch Kranker, wie beim HARP geschehen, wäre auch hierzulande wünschenswert. Anliegen des Beitrags war es, Impulse in diese Richtung zu setzen und damit die Aufmerksamkeit auf ein für die künftige Versorgung von Menschen mit chronisch psychischen Gesundheitsproblemen wichtiges Thema zu lenken. Wenngleich die Evidenzlage unbefriedigend ist, handelt es sich bei der SMF um einen vielversprechenden patientenzentrierten Ansatz, der zudem geeignet scheint, zentrale Leitgedanken von Recovery wie Selbstkontrolle, persönliches Wachstum und Berücksichtigung der ganzen Person in der psychiatrischen Versorgungspraxis zu verankern [70] und der damit ein weiterer Baustein einer modernen Psychiatrie mit dem Fokus auf Patientenautonomie und -beteiligung sein kann [71, 72]. Neben einer Intensivierung der Forschungsaktivitäten zu diesem Thema scheint auch eine klarere konzeptionelle Konturierung der SMF angezeigt. Vor allem gilt es, deren spezifische Interventionslogik gegenüber den in der psychiatrischen Versorgung unbestritten elementaren, rein verhaltenstherapeutischen oder psychoedukativen Ansätzen abzugrenzen und dabei den sog. Selbstmanagement-Ethos [32] zu berücksichtigen. Besondere Aufmerksamkeit gilt dem für SMF typischen Spannungsfeld zwischen der Wahrung der Betroffenenautonomie einerseits und der Notwendigkeit professioneller Intervention, also einem Eingriff in ein bereits bestehendes (Bewältigungs-)Geschehen, andererseits. In der psychiatrischen Versorgungspraxis kommen auch im Rahmen von SMF klassische, von Professionellen initiierte behaviorale oder edukative Interventionen zum Einsatz. Die Schwierigkeit einer Abwägung zwischen selbst- und fremdgesteuerten Ansätzen stellt sich in der psychiatrischen Versorgungspraxis in besonderer Weise. Die Notwendigkeit einer konzeptionellen und interventionslogischen Konturierung zeigt sich bereits daran, dass derzeit v. a. bei den krankheitsspezifischen Programmen eine klinische Perspektive mit Fokus auf Reduktion oder Kontrolle der psychiatrischen Symptomatik dominiert, während die weiteren Konsequenzen für die Familie und das soziale Leben, die Freizeitaktivitäten oder die Arbeit vernachlässigt werden. Verengt sich der Fokus vorwiegend auf klinische Ergebnisse und eine Minimierung von Versorgungskosten, besteht die Gefahr, dass die Chancen, die mit dem patientenorientierten Ansatz der SMF verbunden sind, ungenutzt bleiben. Und noch ein anderer Aspekt ist zu bedenken: SMF lenkt die Aufmerksamkeit nicht nur auf Aspekte von Handlungsmacht und Selbstkontrolle der Betroffenen, sondern darüber hinaus auf den übergreifenden Diskurs über Partizipation und Mitwirkung in der Versorgungsgestaltung. Als ein wichtiger Aspekt von Partizipation verdient die Unterstützung durch Peers, die in einigen der Programme zur SMF einen zentralen Stellenwert einnimmt, besondere Aufmerksamkeit. Hierzulande liegen im internationalen Vergleich erst wenige Erfahrungen zur Einbindung Psychiatrieerfahrener in die psychiatrische Versorgungspraxis vor. Partizipation spielt allerdings nicht allein in der Umsetzung von Programmen eine Rolle, sie beginnt bereits bei der Entwicklung von Interventionen. Beispielhaft erwähnt seien nicht zuletzt das hier vorgestellte WRAP sowie weitere Initiativen, in denen chronisch kranke Menschen bereits in die Entwicklung von Selbstmanagementtools einbezogen werden [73]. Schließlich lehrt die Auseinandersetzung mit der SMF, die Zusammenhänge zwischen somatischen und psychischen Erkrankungen stärker im Auge zu behalten. Psychische Krankheiten gehen nicht selten mit verhaltensbedingten Risikofaktoren wie körperlicher Inaktivität, Rauchen oder einer ungünstigen Ernährung und im Ergebnis Überernährung und Adipositas einher, und überdurchschnittlich viele Menschen mit schweren psychischen Störungen entwickeln im Laufe ihres Lebens mindestens eine chronisch verlaufende somatische Erkrankung [74 77]. Es gibt Hinweise darauf, dass Menschen mit schweren psychischen Störungen ihre Möglichkeit, auf die eigene körperliche Gesundheit Einfluss nehmen zu können, als ausgesprochen gering ansehen es überwiegt ein Gefühl von Machtlosigkeit, die eigene Gesundheit verbessern zu können [56]. Da sich Maßnahmen zur Verbesserung des körperlichen Gesundheitszustands von Menschen mit schweren psychischen Störungen bislang als wenig erfolgreich erweisen, sollten die darunterliegenden Gefühle der Nutzlosigkeit und geringen Selbstwirksamkeitserwartung adressiert werden so in jüngster Zeit zu hörende Empfehlungen [56]. Programme zur SMF, wie etwa das aus dem chronisch somatischen Bereich adaptierte HARP, könnten für dieses drängende Problem ein vielversprechender Lösungsansatz sein. In jedem Fall dürfte sich die weitere Auseinandersetzung mit dem Thema SMF und seinen unterschiedlichen Dimensionen für den Mental-Health- Bereich als anregend erweisen. Konsequenzen für Klinik und Praxis Ansätze der Selbstmanagementförderung unterscheiden sich von rein verhaltenstherapeutischen oder psychoedukativen Interventionen durch eine stärkere Betonung der Betroffenenautonomie. International finden entsprechende Programme zunehmend Verbreitung. Wenngleich die Evidenzlage noch unbefriedigend ist, kann Selbstmanagementförderung ersten Studien zufolge die psychiatrische Symptomatik lindern sowie die Lebensqualität verbessern. Selbstmanagementansätze lenken die Aufmerksamkeit auf Partizipation und Mitwirkung Psychiatrieerfahrener in der Versorgungspraxis Interessenkonflikt Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Abstract Self-Management Support in Mental Health Care Objective: Providing an overview about the discussion and current practice of Self-management support for people with mental disorders. Methods: Mainly database supported literature review, criteriabased analyses and summarized publication. Results: Internationally Self-management support for the chronically ill is disseminating widely, recently even for people with mental disorders or comorbidities. There is some evidence that this intervention can improve psychiatric symptoms, quality of life and opportunities for participation.

7 Conclusions: As a promising, patient-centred intervention which is compatible with the idea of recovery, Self-management support deserves closer attention. Literatur 1 Rosenbach F, Ewers M. Selbstmanagementförderung bei psychischen Gesundheitsproblemen eine Literaturstudie. Working Paper No der Unit Gesundheitswissenschaften und ihre Didaktik. Berlin: Charité Universitätsmedizin Berlin; Bodenheimer T, Lorig K, Holman H et al. Patient self-management of chronic disease in primary care. JAMA 2002; 288: Lawn S, Schoo A. Supporting self-management of chronic health conditions: Common approaches. Patient Educ Couns 2010; 80: Pollack LE. Inpatient self-management of bipolar disorder. Appl Nurs Res 1996; 9: Lorig KR. Arthritis self-management: a patient education program. Rehabil Nurs 1982; 7: Department of Health. The Expert Patient. A New Approach to Chronic Disease Management for the 21 st Century. London: Department of Health; Sobel DS, Lorig KR, Hobbs M. 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