Dokument 1: Patienteninformation und Einwilligung zur Integrierten. Patienteninformation und Einwilligung zur Integrierten Versorgung ART

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1 Anhang 1: Dokument 1: Patienteninformation und Einwilligung zur Integrierten Versorgung ART Patienteninformation und Einwilligung zur Integrierten Versorgung ART Liebe Patientin, lieber Patient, Die Integrierte Versorgung ART IV/ART (unter ART = Assistierte Reproduktions- Techniken versteht man Formen der künstlichen Befruchtung zur Behandlung des unerfüllten Kinderwunsches wie IVF, ICSI, Embryotransfer nach Kryokonservierung) dient der Steigerung der Behandlungsqualität, da sie eine Koordination von Kinderwunschbehandlung, Schwangerschaftsbetreuung durch den eigenen Frauenarzt/ Frauenärztin und kinderärztlicher Untersuchung des Neugeborenen herstellt. Dokumentation und Transparenz aller Behandlungsbereiche tragen neben einer erfolgshonorierten Vergütung der ART-Behandlungen durch den Kostenträger (Krankenkasse) zur Qualitätssteigerung bei. Allen Kinderwunschpatienten ist die Teilnahme an der integrierten Versorgung freigestellt. Die Übertragung von maximal nur 2 Embryonen verhindert weitestgehend höhergradige Mehrlingsschwangerschaften. Die Teilnahme an der IV/ART ist für Patienten freiwillig und ohne höhere Kostenbelastung. Eine schriftliche Einwilligung der Teilnahme (bzw. der schriftlich dokumentierten Ablehnung) ist notwendig. Vorteile der Teilnahme: Einbeziehung der Kinderwunschbehandlung in die integrierte Koordination der Leistungserbringer: IVF-Zentrum, Frauenarzt/Geburtshelfer, Kinderarzt mit hierdurch erhöhter Behandlungsqualität. Aushändigung einer vollständigen Therapie-Dokumentation nach Abschluss der Behandlung. Erhöhte Serviceleistungen gegenüber der Regelversorgung: o Arztwahl nach Wunsch im Behandlungszentrum ist möglich Reduzierte Eigenleistung durch Absenkung der Behandlungskosten in der Grundvergütung 7

2 Voraussetzungen der Teilnahme: Genehmigung zur Dokumentation und damit anonymisierter Transparenz der Behandlungsdaten (individuelle Behandlungsdaten unterliegen auch in diesem Modell der ärztlichen Schweigepflicht) Der die Schwangerschaft betreuende Frauenarzt/Frauenärztin muss auf Ersuchen der Patientin zur Kooperation innerhalb des Modells IV-ART bereit sein (er erhält detaillierte Information über das Modell der IV-ART). Eine Schwangerschaftsbetreuung ohne die notwendige Kooperation ist nicht akzeptabel. Die Frauenärztin/ der Frauenarzt erhält hiefür eine Vergütung. Postpartal ist von Seiten der Patientin dem ART-Zentrum gegenüber Auskunftspflicht über Schwangerschaft und Geburt gegeben. Alle Daten werden in einer anonymisierten Form in eine zentrale Datei übertragen. Pflichten der Teilnahme: Information der eigenen Frauenärztin/ des eigenen Frauenarztes über die Teilnahme am Vertrag Bestätigung der eingetretenen Schwangerschaft durch den eigenen Frauenarzt/die eigene Frauenärztin auf einem speziellen Dokument und Rücksendung an das IVF-Zentrum Mitteilung an das Zentrum über einen etwaigen Arztwechsel oder Adressenwechsel Nach der Entbindung Ausfüllen eines Fragebogens zur Schwangerschaft und Geburt und Neugeborenen-Gesundheit sowie Rücksendung an das IVF- Zentrum Kosten der Teilnahme Gebührenvorausberechnung pro Zyklusfall: Ärztliche Behandlung zur Durchführung der künstlichen Befruchtung (Insgesamt fallen Kosten in Höhe von 720,- an, die zu 50% von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden) bei erfolgreichem Embryotransfer Ohne Teilnahme an der Integrierten Versorgung ist mit Kosten in Höhe von über 500 Euro zu rechnen. Medikamentenkosten (durchschnittliche Spanne) (Insgesamt ist mit Kosten in Höhe von 500,- bis 2.000,- zu rechen, die zu 50% von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden) Kosten für Ovarialbiopsie, Biopsienadel, OP-Zuschlag, Anästhesie und Postoperative Überwachung (insgesamt fallen Kosten in Höhe von 363,40 Euro an, die zu 50% von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden) 360,- 250,- bis 1000,- Euro 181,70 Euro 8

3 Teilnahmeerklärung der Eheleute für die Integrierte Versorgung in der Reproduktionsmedizin (IV-ART) Diese Teilnahmeerklärung ist nur wirksam im Zusammenhang mit dem von der leistungspflichtigen Betriebskrankenkasse genehmigten (Folge-) Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gem. 27a SGB V. Behandlungsplan vom: genehmigt am: Die Teilnahme an der IGV ReproMed erfolgt für den Zyklus innerhalb des genehmigten Behandlungsplans. (1) Wir bestätigen mit unserer Unterschrift, dass wir über Inhalte und Bedingungen der IV-ART ausführlich informiert wurden. Wir sind darüber informiert, dass die Teilnahme an der Integrierten Versorgung freiwillig ist und jederzeit widerrufen werden kann. Wir erklären uns mit der Behandlung durch die teilnehmenden Ärzte und IVF-Zentren der IV-ART einverstanden und verpflichten uns, den Informationspflichten aus der Teilnahme an der IV_ART nachzukommen. (2) Wir erklären uns damit einverstanden, dass der Embryotransfer während der Teilnahme an der IV-ART auf zwei Eizellen beschränkt wird, dass Daten, sofern sie im Zusammenhang mit der geplanten Behandlung stehen, von den behandelnden Ärzten und IVF-Zentren verarbeitet und unter strenger Beachtung der gesetzlichen Regelungen, insbesondere der Bestimmungen über den Datenschutz, der ärztlichen Schweigepflicht und des Sozialgeheimnisses zum Zwecke der Abrechnung, Evaluation und Qualitätssicherung weitergegeben werden dürfen, dass zum Zwecke der Qualitätssicherung Krankenunterlagen durch den MDK (medizinischer Dienst der Krankenkassen) eingesehen werden können. (3) Wir sind darüber informiert, dass wir der Weitergabe von Daten jederzeit und ohne Angabe von Gründen schriftlich widersprechen können. Das kann jedoch dazu führen, dass die Teilnahme an dieser Integrierten Versorgung nicht (mehr) möglich ist. _ Unterschrift Versicherte Unterschrift Versicherter Unterschrift des behandelnden Arztes 9

4 Anhang 2: Dokument 2: Antrag auf Kostenübernahme Genehmigung der Kostenübernahme durch die dem Vertrag zur Integrierten Versorgung in der Reproduktionsmedizin nach 140 b SGB V beigetretene, leistungspflichtige Betriebskrankenkasse Das umseitig genannte Ehepaar hat mit beiden Unterschriften seine Teilnahme an der IV-ART erklärt und die Bedingungen der Durchführung der Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung sowie die Informationspflichten des Kinderwunschpaares anerkannt. Es bestehen die Indikation zur Durchführung einer extrakorporalen Befruchtung sowie der Leistungsanspruch gem. 27 a SGB V. Der (Folge-) Behandlungsplan den Richtlinien über die Durchführung von Maßnahmen der künstlichen Befruchtung wurde erstellt. Anzahl und Art bereits erfolgter Behandlungen nach Nr der Richtlinie über die Durchführung von Maßnahmen der künstlichen Befruchtung: In der Regelversorgung: In der IV-ART: Die Teilnahme an der IV ART steht unter dem Vorbehalt des erfolgreichen Embryotransfers und der Leistungspflicht der beigetretenen Betriebskrankenkasse. Die Abrechnung der IVF bzw. ICSI mit erfolgreichem Embryotransfer erfolgt durch die ReproMed GmbH. Daneben sind die EBM GOP und nicht abrechnungsfähig. Die Gesamtkosten für die ärztliche Behandlung der genannten Leistungen (inkl. Sachkosten, exklusive Anästhesie) belaufen sich auf 720,-- je Zyklus. Davon tragen Versicherte und Betriebskrankenkasse jeweils 50%. Die Verordnung zur Behandlung erforderlicher Medikamente erfolgt über ein Kassenrezept mit Kennzeichnung 27a SGB V. Davon tragen Versicherte und Betriebskrankenkasse jeweils 50%. Die Integrierte Versorgung umfasst nur die Leistungen, die in der Regelversorgung über EBM GOP und abgerechnet werden, zusätzliche werden im Rahmen der Regelversorgung die Ziffern 08541, und sowie die Ovarialbiopsienadeln und die Anästhesie abgerechnet. 10

5 Ansprechpartner der Betriebskrankenkasse: Genehmigung der Behandlung: Herr/Frau Tel./Fax Abrechung/Buchhaltung: Herr/Frau Tel./Fax Dienstsiegel Datum und Unterschrift 11