Plättchenhemmer-Therapie nach endovaskulärer Gefäßintervention

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1 ebm info.at ärzteinformationszentrum EbM Ärzteinformationszentrum Department für Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie Donau-Universität Krems Antwortdokument zur Anfrage Plättchenhemmer-Therapie nach endovaskulärer Gefäßintervention erstellt von Dr. in Anna Glechner Bitte das Ärzteinformations-Dokument wie folgt zitieren: Glechner A. Plättchenhemmer-Therapie nach endovaskulärer Gefäßintervention. EbM Ärzteinformationszentrum; März Available from: PLÄTTCHENHEMMER-THERAPIE NACH ENDOVASKULÄRER GEFÄSSINTERVENTION 1

2 QUICK INFO Anfrage / PIKO-Frage 1) Ist eine Plättchenhemmer-Therapie bei PatientInnen mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK), die eine endovaskuläre Gefäßintervention erhielten, wirksamer und sicherer als Placebo? 2) Gibt es Studien für diese Population, die unterschiedliche Plättchenhemmer-Therapien miteinander vergleichen? Ergebnisse Studien Wir fanden einen Cochrane Review aus dem Jahr 2012 (1), der sieben randomisiert kontrollierte Studien (RCTs) einschloss (2 8). Zusätzlich zum Cochrane Review untersuchten zwei aktuellere RCTs unsere Fragestellung (9, 10). Die Patienten und Patientinnen in den Studien hatten eine PAVK der unteren Extremitäten und erhielten eine endovaskuläre Gefäßintervention mit oder ohne Stentimplantation. Resultate Betreffend der Rate an Gefäßverschlüssen oder Restenosen nach endovaskulärer Gefäßintervention zeigten folgende Vergleiche keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen der Therapie- und der Kontrollgruppe: ASS (Acetylsalicylsäure) hochdosiert versus (vs.) ASS niedrig dosiert (2 4) und Sarpogrelat/ASS vs. Clopidogrel/ASS (10). Das zeigte eine Meta-Analyse des Cochrane Reviews (1) von drei Studien (2 4), in der hochdosierte mit niedrig dosierter ASS verglichen wurde (OR [Odds Ratio]: 1,38; 95% KI [Konfidenzintervall]: 0,85 2,23). Die Meta-Analyse berücksichtigte Daten von 800 PatientInnen, die drei Monate beobachtet wurden. Auch nach 12 und 24 Monaten war die Gefäßverschluss- und Restenose-Rate in der Gruppe mit hochdosierter ASS ähnlich wie in der Gruppe mit niedrig dosierter ASS (Tabelle 1). Das Ergebnis ist unsicher (breites Konfidenzintervall), sodass weitere Studien benötigt werden, um es zu bestätigen. Eine höhere Dosis ASS war jedoch mit einem höheren Risiko an gastrointestinalen Nebenwirkungen verbunden, wie peptische Ulzera, erosive Gastritis, epigastrische Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Die Studie, die Saprogrelat/ASS mit Ticlopidine/ASS verglichen hatte, schloss nur 120 Personen ein und berichtete über vereinzelte Ereignisse von Restenosen. Hier zeigte sich kein Unterschied zwischen den Gruppen (10). Eine geringere Rate an Gefäßverschlüssen im Vergleich zu Placebo oder einer alleinigen ASS-Therapie (7) hatten Personen, die eine Kombinationstherapie von Dipyridamol und ASS erhalten hatten (5, 6) (Follow-Up: sechs bis zwölf Monate). Das Ergebnis war für beide Vergleiche statistisch nicht signifikant. PLÄTTCHENHEMMER-THERAPIE NACH ENDOVASKULÄRER GEFÄSSINTERVENTION 2

3 Zwei Studien zeigten eine statistisch signifikant geringere Rate an Restenosen bei Personen, die Cilostazol/ASS eingenommen hatten, im Vergleich zu Ticlopidin/ASS (8) bzw. ASS alleine (9) (Follow- Up: 12 Monate). Dies spiegelte sich in einer geringeren Rate an Revaskularisierungen des Zielgefäßes wider (Tabelle 1). In jenen Studien die während eines Zeitraums von 30 Tagen bis 36 Monaten über Blutungen, kardiovaskuläre Ereignisse, Amputationen und Todesfälle berichteten, wurden nur wenige Ereignisse dokumentiert (Tabelle 1). Daher ist keine Aussage über Unterschiede zwischen den verglichenen Therapiestrategien möglich. Stärke der Evidenz Für ASS hochdosiert zeigt sich im Vergleich zu ASS niedrig dosiert kein Unterschied in der Rate an Gefäßverschlüssen oder Restenosen. Aufgrund der möglichen Schwankungsbreite des Ergebnisses ist die Stärke der Evidenz dafür niedrig (Tabelle 1). Eine höhere Dosis ASS führte jedoch zu einer höheren Rate an gastrointestinalen Nebenwirkungen. Für Dipyridamol und ASS im Vergleich zu Placebo oder ASS alleine zeigte sich ein Trend zu einer geringeren Rate an Gefäßverschlüssen. PatientInnen, die Cilostazol/ASS erhalten hatten, hatten eine geringere Restenose-Rate als PatientInnen mit Ticlopidin/ASS-Therapie oder ASS alleine. Aufgrund der geringen Anzahl an StudienteilnehmerInnen ist die Stärke der Evidenz ebenfalls als niedrig einzustufen. Die Stärke der Evidenz für die einzelnen Endpunkte ist in Tabelle 1 dargestellt. PLÄTTCHENHEMMER-THERAPIE NACH ENDOVASKULÄRER GEFÄSSINTERVENTION 3

4 Tabelle 1: Plättchenhemmer-Therapie nach endovaskulärer Gefäßintervention Endpunkte Studientyp Größe der Studie Follow-up Intervention vs. Kontrolle Ergebnisse Stärke der Evidenz 3 RCTs (2 4) N=798 3 bis 24 Monate ASS hochdosiert vs. ASS niedrig dosiert hochdosiert: 900 bis 1000 mg täglich vs. niedrig dosiert: 50 bis 300 mg täglich Kein statistisch signifikanter Unterschied nach 3, 12 und 24 Monaten 3 Monate (2 4): 11% (46 von 393) vs. 9% (36 von 405); OR: 1,38; 95% KI: 0,85 2,23 12 Monate (2, 3): 20% (56 von 282) vs. 20% (59 von 293); OR: 0,98; 0,64 1,48 24 Monate (2): 40% (43 von 107) vs. 39% (42 von 109); OR 1,07; 95% KI: 0,62 1,85 Gefäßverschluss oder Restenose 2 RCTs (5, 6) N=579 6 bis 12 Monate Dipyridamol/ASS vs. Placebo 1) Dipyridamol 225 mg + ASS: 990 mg oder 330 mg täglich (3 Monate) (5) 2) Dipyridamol 400 mg + ASS 50 mg täglich (6 Monate) (6) 6 Monate: geringere Rate mit Dipyridamol/ASS als mit Placebo, Unterschied knapp nicht statistisch signifikant (5, 6) 18% (32 von 174) vs. 47% (85 von 182); OR: 0,69; 95% KI: 0,44 1,10) 12 Monate: kein statistisch signifikanter Unterschied (6) 40 Prozent (43 von 108) vs. 35 Prozent (40 vom 115); OR: 1,24; 95% KI: 0,72 2,14) (6) 1 RCT (7) N= Tage Dipyridamol/ASS vs. ASS Dipyridamol 225 mg + ASS 990 mg vs ASS 990 mg täglich 14 Tage: geringere Rate in der Dipyridamol/ASS-Gruppe als in der ASS-Gruppe, Unterschied knapp nicht statistisch signifikant (7) 16% (8 von 51) vs. 30% (15 von 50); OR 0,43; 95% KI: 0,17 1,14 PLÄTTCHENHEMMER-THERAPIE NACH ENDOVASKULÄRER GEFÄSSINTERVENTION 4

5 Endpunkte Gastrointestinale Nebenwirkungen Studientyp Größe der Studie Follow-up 1 RCT (8). N= bis 36 Monate 1 RCT (9) N= Monate 1 RCT (2, 3) N= Monate 2 RCTs (2, 3) N= bis 24 Monate Intervention vs. Kontrolle Cilostazol/ASS vs. Ticlopidin/ASS Cilostazol 200 mg + ASS 100 mg vs. Ticlopidine 200 mg + ASS 100 mg täglich Cilostazol/ASS vs. ASS Cilostazol 200 mg + ASS 100 mg vs. ASS 100 mg täglich Sarpogrelat/ASS vs. Clopidogrel/ASS Saprogrelat 300 mg + ASS vs. Clopidogrel 75 mg (+ je ASS 100 mg) ASS hochdosiert vs. ASS niedrig dosiert hochdosiert: 900 bis 1000 mg vs. niedrig dosiert: 50 bis 100 mg täglich Ergebnisse Stärke der Evidenz 12, 24 und 36 Monate: geringere Rate in der Cilostazol/ASS- als in der Ticlopidin/ASS-Gruppe (8) 12 Monate: 14% (9 von 63) vs. 34% (22 von 64); OR: 0,32; 95% KI: 0,13 0,76) 24 Monate: 19% (12 von 63) vs. 38% (24 von 64); OR: 0,39; 95% KI: 0,17 0,88 36 Monate: 29% (18 von 63) vs. 50% (32 von 64); OR 0,4; 95% KI: 0,19 0,83 1 Jahr: geringere Restenose-Rate in der Cilostazol/ASS- als in der ASS-Gruppe 20% (15 von 75) vs. 49 % (38 von 77); p=0,001; OR: 0,26 95% KI: 0,13 0,53 1 Jahr: geringere Rate an Revaskularisierungen des Zielgefäßes in der Cilostazol/ASS- als in der ASS-Gruppe 17% (14 von 82) vs. 40% (34 von 85); p=0,001 1 Jahr: geringere Gefäßverschluss-Rate in der Cilostazol/ASS- als in der ASS-Gruppe 5% (4 von 93) vs. 9% (7 von 98); p=0,53 1 Jahr: kein statistisch signifikanter Unterschied der Restenose- und der Revaskularisierungsrate Restenose: 18% (11 von 63) vs. 23% (13 von 57); p=0,465 Revaskulisierung: 6% (4 von 63) vs. 4% (2 von 57); p=0,682 Höhere Dosis ASS mit einem höherem Risiko gastrointestinaler Nebenwirkungen verbunden 18% (52 von 282) vs. 11% (32 von 293); OR: 1,85; 1,15 2,98 Peptische Ulzera, erosive Gastritis, epigastrische Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen PLÄTTCHENHEMMER-THERAPIE NACH ENDOVASKULÄRER GEFÄSSINTERVENTION 5

6 Endpunkte Studientyp Größe der Studie Follow-up 1 RCT (10) N= Monate 1 RCT (6) N= Tage Blutungen 1 RCT (10) N= Monate Kardiovaskuläre Ereignisse 1 RCT (9) N= Monate Amputation 4 RCTs (6, 8-10) N=661 Intervention vs. Kontrolle Ergebnisse Stärke der Evidenz Sarpogrelat/ASS vs. Kein statistisch signifikanter Unterschied Clopidogrel/ASS a 2% (1 von 63) mit gastrointestinalen Beschwerden vs. 5% (3 von 57) mit gastrointestinaler Blutung Dipyridamol/ASS vs. Placebo Kein statistisch signifikanter Unterschied in der Blutungsrate an der Punktionsstelle 8% (7 von 108) vs. 6% (5 von 115); OR: 1,52; 95% KI: 0,47 4,96 Dipyridamol 400 mg + ASS 50 mg Sarpogrelat/ASS vs. Kein statistisch signifikanter Unterschied in der Blutungsrate Clopidogrel/ASS a 0% (0 von 63) vs. 5% (3 von 57); p=0,104 Cilostazol/ASS vs. Kein statistisch signifikanter Unterschied in der Rate kardiovaskulärer Ereignisse ASS a 12% (11 von 93) vs. 9% (9 von 98); p=0,64 1) Dipyridamol/ASS vs. Placebo (6) a 2) Cilostazol/ASS vs. Ticlopidin/ASS a (8) 3) Cilostazol/ASS vs. ASS a (9) Kein statistisch signifikanter Unterschied in der Amputations-Rate 1) 30 Tage: 1% (1 von 108) vs. 4% (5 von 115); OR: 0,21; 0,02 1,79) 2) 36 Monate: 6% (4 von 63) vs. 2% (1 von 64); OR 4,27; 95% KI: 0,47 39,32 3) 12 Monate: 0% (0 von 93) vs. 2% (2 von 98); p=0,5 4) 12 Monate: 3% (2 von 63) vs. 2% (1 von 57); p=1,0 4) Sarpogrelat/ASS vs. Clopidogrel/ASS (10) a PLÄTTCHENHEMMER-THERAPIE NACH ENDOVASKULÄRER GEFÄSSINTERVENTION 6

7 Endpunkte Studientyp Größe der Studie Follow-up Intervention vs. Kontrolle Ergebnisse Stärke der Evidenz Todesfälle 4 RCTs (6, 8-10) N=661 1) Dipyridamol/ASS vs. Placebo (6) a 2) Cilostazol/ASS vs. Ticlopidin/ASS a (8) 3) Cilostazol/ASS vs. ASS a (9) Kein statistisch signifikanter Unterschied in der Rate der Todesfälle 1) 30 Tage: 2% ( 2 von 108) vs. 2% (2 von 115); RR b : 1,06; 95% KI: 0,157,43 2) 36 Monate: 6% (4 von 63) vs. 9% (6 von 64); p=0,53 (Herzinfarkt, plötzlicher Todesfall, Nierenversagen) 3) 12 Monate: 8% (7 von 93) vs. 4% (4 von 98); p=0,36 4) 12 Monate: 2% (2 von 63) vs. 2% (2 von 57); p=1,0 4) Sarpogrelat/ASS vs. Clopidogrel/ASS (10) a Abkürzungen: KI: Konfidenzintervall; N: Anzahl der PatientInnen; OR: Odds Ratio; RR: Relatives Risiko; vs. Versus; a Dosis siehe Gefäßveschluss/Restenose: b errechnet vom Ärzteinformationszentrum Hoch Die Stärke der Evidenz ist hoch. Es ist unwahrscheinlich, dass neue Studien die Einschätzung des Behandlungseffektes/der Intervention verändern werden. Moderat Die Stärke der Evidenz ist moderat. Neue Studien werden möglicherweise aber einen wichtigen Einfluss auf die Einschätzung des Behandlungseffektes/der Intervention haben. Niedrig Die Stärke der Evidenz ist niedrig. Neue Studien werden mit Sicherheit einen wichtigen Einfluss auf die Einschätzung des Behandlungseffektes / der Intervention haben. Insuffizient Die Evidenz ist unzureichend oder fehlend, um die Wirksamkeit und Sicherheit der Behandlung/der Intervention einschätzen zu können. PLÄTTCHENHEMMER-THERAPIE NACH ENDOVASKULÄRER GEFÄSSINTERVENTION 7

8 Methoden Um relevante Studien zu finden, wurde in folgenden Datenbanken recherchiert: OvidMedline, Cochrane Library. Wir verwendeten Suchbegriffe, die sich vom MeSH (Medical Subject Headings) System der National Library of Medicine ableiten. Zusätzlich wurde mittels Freitext gesucht. Die Suche erfasste alle Studien bis Dies ist kein systematischer Review, sondern eine Zusammenfassung der besten Evidenz, die in den oben genannten Datenbanken zu diesem Thema durch Literatursuche gewonnen werden konnte. Resultate In diesem Dokument beschreiben wir, ob eine Therapie mit Plättchenhemmern nach endovaskulärer Gefäßintervention der unteren Extremitäten wirksamer ist als Placebo, um eine Restenose oder Thrombose zu verhindern. Weiters beschreiben wir Ergebnisse von Studien, die unterschiedliche Plättchenhemmer miteinander verglichen. Die Frage, ob bei PatientInnen nach endovaskulärer Gefäßintervention eine duale Plättchenhemmer- Therapie mit Clopidogrel und Acetylsalicylsäure (ASS) wirksamer und sicherer ist als eine Monotherapie mit ASS, wurde bereits in einem Antwortdokument des Ärzteinformationszentrums beantwortet (11). Studien: Ein Cochrane Review aus dem Jahr 2012 identifizierte 22 randomisiert kontrollierte Studien, die unterschiedliche antithrombotische Therapiestrategien nach endovaskulärer Gefäßintervention der unteren Extremitäten untersuchten (1). Wir beschreiben in diesem Dokument die Ergebnisse von sieben Studien (2-8), die im Cochrane Review eingeschlossen waren, und von zwei aktuelleren Studien (9, 10), die nach Veröffentlichung des Cochrane Reviews erschienen sind. Die im Cochrane Review eingeschlossenen Studien wurden mit geringem (3) bis unklarem Bias-Risiko (2, 4-8) eingestuft. Das Verzerrungsrisiko der beiden aktuellen Studien, die nicht im Cochrane Review eingeschlossen waren, war unklar aufgrund einer Drop-Out-Rate von 24 Prozent sowie fehlender Intention to treat-analyse (9) und fehlender Verblindung der Personen, die die Endpunkte erhoben (10). Die jeweiligen Dosierungen der Plättchenhemmer-Therapie sind in Tabelle 1 angeführt. Die Studien des Cochrane Reviews und die beiden aktuelleren Studien, haben folgende Therapiestrategien nach endovaskulärer Gefäßintervention an der unteren Extremität untersucht: PLÄTTCHENHEMMER-THERAPIE NACH ENDOVASKULÄRER GEFÄSSINTERVENTION 8

9 ASS und Dipyridamol vs Placebo (5, 6) ASS und Dipyridamol vs. ASS alleine (7) ASS hochdosiert vs. ASS niedrig dosiert (2-4) Cilostazol und ASS vs. Ticlopidin und ASS (8) Cilostazol und ASS vs. ASS alleine (9) Sarpogrelat und ASS vs. Clopidogrel und ASS (10) Gefäßverschlüsse oder Restenosen I. ASS hochdosiert vs. ASS niedrig dosiert Eine Meta-Analyse des Cochrane Reviews (1) von drei Studien (2-4) mit 798 PatientInnen mit PAVK nach endovaskulärer Gefäßintervention verglich hochdosierte (900 bis 1000 mg ASS pro Tag) mit niedrig dosierter ASS (50 mg bis 300 mg pro Tag). Während drei Monaten konnte kein Unterschied in der Rate an Gefäßverschlüssen zwischen der Gruppe mit hochdosierter und niedrig dosierter ASS festgestellt werden (OR [Odds Ratio]: 1,38; 95% KI [Konfidenzintervall]: 0,85 2,23). Insgesamt trat bei elf Prozent (46 von 393) der Personen mit hochdosierter ASS und bei 9 Prozent (36 von 405) mit niedrig dosierter ASS ein Gefäßverschluss oder eine erneute Stenose auf. Auch nach 12 Monaten und 24 Monaten zeigten zwei der Studien, dass Gefäßverschlüsse in beiden Gruppen ähnlich häufig auftraten (2, 3) (Tabelle 1). II. ASS und Dipyridamol vs. Placebo Zwei Studien des Cochrane Reviews zeigten im Vergleich zu Placebo nach sechs Monaten eine geringere Rate an Gefäßverschlüssen bei Personen, die eine Kombinationstherapie mit Dipyridamol und ASS erhalten hatten. In der Gruppe mit Dipyridamol und ASS hatten 18 Prozent (32 von 174) der Personen einen Gefäßverschluss, in der Placebo-Gruppe 47 Prozent (85 von 182) (5, 6). Das Ergebnis war statistisch nicht signifikant (OR: 0,69; 95% KI: 0,44 1,10). Nach 12 Monaten zeigte sich in einer der beiden Studien kein Unterschied in der Rate der Gefäßverschlüsse zwischen der Kombinations- und der Placebo-Gruppe: 40 Prozent (43 von 108) vs. 35 Prozent (40 von 115); OR: 1,24; 95% KI: 0,72 2,14) (6). III. IV. ASS und Dipyridamol vs. ASS alleine Eine Studie mit 101 Personen verabreichte Dipyridamol und ASS oder ASS alleine (7) (Dosis: Tabelle 1). Nach 14 Tagen war die Rate an Gefäßverschlüssen in der Gruppe mit Kombinationstherapie geringer als in der ASS-Gruppe, allerdings war der Unterschied nicht statistisch signifikant. Mit Kombinationstherapie hatten 16 Prozent (8 von 51) der Personen einen Gefäßverschluss, verglichen mit 30 Prozent (15 von 50) der Personen, die ASS alleine erhalten hatten (OR 0,43; 95% KI: 0,17 1,14). Cilostazol und ASS vs. Ticlopidin und ASS PLÄTTCHENHEMMER-THERAPIE NACH ENDOVASKULÄRER GEFÄSSINTERVENTION 9

10 Ergebnisse einer Studie mit 127 PatientInnen zeigten in der Gruppe mit Cilostazol und ASS eine geringere Rate an Gefäßverschlüssen oder Restenosen als in der Ticlopidin- und ASS- Gruppe (8) (Dosis: Tabelle 1). Dieser Unterschied zwischen den beiden Gruppen war 12, 24 und 36 Monate nach endovaskulärer Gefäßintervention statistisch signifikant. Beispielweise hatten 36 Monate nach endovaskulärer Gefäßintervention in der Gruppe mit Cilostazol/ASS 29 Prozent (18 von 63) der PatientInnen einen Gefäßverschluss oder eine Restenose, im Vergleich zu 50 Prozent (32 von 64) in der Ticlopidin/ASS-Gruppe (OR 0,4; 95% KI: 0,19 0,83). V. Cilostazol und ASS vs. ASS alleine Eine Studie untersuchte 191 Personen, die Cilostazol und ASS täglich oder ASS alleine erhielten. Etwa 90 Prozent in beiden Gruppen erhielten einen Bare-Metal-Stent und einen Monat lang Thienopyridin, um einen akuten Stentverschluss zu verhindern. Nach einem Jahr war der Anteil an Personen mit einer Restenose in der Cilostazol/ASS-Gruppe geringer als in der Gruppe mit ASS. Cilostazol/ASS: 20 Prozent (15 von 75) vs. ASS: 49 Prozent (38 von 77; OR: 0,26; 95% KI: 0,13 0,53). Bei der Rate an Gefäßverschlüssen zeigten sich keine Unterschiede zwischen Personen in der Cilostazol/ASS- und der ASS-Gruppe. Gefäßverschlüsse traten bei fünf Prozent (4 von 93) der Personen mit Cilostazol/ASS auf vs. 9 Prozent (7 von 98) mit ASS alleine (p=0,53). VI. Sarpogrelat und ASS vs. Clopidogrel und ASS Die Studie untersuchte 120 PatientInnen, die einen Bare-Metal-Stent erhalten hatten (10). Die Teilnehmenden wurden entweder zu Saprogrelat und ASS oder Clopidogrel und ASS zugeteilt. Nach einem Jahr war die Restenose- und die Revaskularisierungsrate in beiden Gruppen ähnlich hoch. In der Sarpogrelat/ASS-Gruppe hatten 18 Prozent (11 von 63) eine Restenose im Vergleich zu 23 Prozent (13 von 57) in der Clopidogrel/ASS-Gruppe (p=0,465). Eine Revaskularisierung war bei sechs Prozent (4 von 63) in der Sarpogrelat/ASS-Gruppe notwendig, im Vergleich zu vier Prozent (2 von 57) in der Clopidogrel/ASS-Gruppe (p=0,682). Gastrointestinale Nebenwirkungen In den Studien, die hochdosierte ASS mit niedrig dosierter ASS verglichen, war eine höhere Dosis ASS mit einem höherem Risiko gastrointestinaler Nebenwirkungen verbunden (OR: 1,85; 1,15 2,98). Die häufigsten gastrointestinalen Nebenwirkungen waren peptische Ulzera, erosive Gastritis, epigastrische Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Das Ergebnis von zwei Studien zeigte in der Gruppe mit hochdosierter ASS bei 18 Prozent (52 von 282) der Personen eine gastrointestinale Nebenwirkung, im Vergleich zu 11 Prozent der Personen mit niedrig dosierter ASS (32 von 293) (2, 3). PLÄTTCHENHEMMER-THERAPIE NACH ENDOVASKULÄRER GEFÄSSINTERVENTION 10

11 Blutungen Über Blutungen wurde in zwei Studien berichtet. Diese traten selten auf (6, 10). Zwischen den Vergleichsgruppen konnten keine statistisch signifikanten Unterschiede in der Blutungsrate festgestellt werden (Tabelle 1). Beispielsweise berichtete eine der beiden Studien, in der 400 mg Dipyridamol und 50 mg ASS täglich verabreicht wurde, dass Blutungen an der Punktionsstelle bei acht Prozent (7 von 108) der Personen mit Kombinationstherapie auftraten, verglichen mit sechs Prozent der Personen in der Placebo-Gruppe (5 von 115; OR: 1,52; 95% KI: 0,47 4,96) (6). Kardiovaskuläre Ereignisse Eine Studie, die Cilostazol und ASS mit ASS alleine verglich, zeigte eine vergleichbare Rate an unerwünschten kardiovaskulären Ereignissen in beiden Gruppen (9). In der Cilostazol/ASS-Gruppe hatten 12 Prozent (11 von 93) ein unerwünschtes kardiovaskuläres Ereignis, im Vergleich zu 9 Prozent (9 von 98) in der Gruppe, die ASS alleine erhielt (p=0,64). Amputationen Vier Studien berichteten über Amputationen (6, 8-10). Bei einer Beobachtungsdauer von 30 Tagen bis 36 Monaten wurden nur über vereinzelte Amputationen berichtet. Insgesamt musste in den vier Studien bei etwa zwei Prozent der Personen (16 von 661) eine Amputation durchgeführt werden (Tabelle 1). Dabei waren keine Unterschiede in der Häufigkeit zwischen den Vergleichsgruppen feststellbar. Todesfälle Vier Studien berichteten über Todesfälle während 30 Tagen bis 36 Monaten nach dem Eingriff (6, 8-10). Während dieser Zeitperiode traten nur wenige Sterbefälle auf. Zwischen den Vergleichsgruppen gab es keine statistisch signifikanten Unterschiede (Tabelle 1). Beispielsweise starben während 36 Monaten 6,3 Prozent (4 von 63) der Teilnehmenden in der Cilostazol/ASS-Gruppe und 9,4 Prozent (6 von 64) der Personen in der Ticlopidin/ASS-Gruppe (OR 0,66; 95% KI: 0,18 2,44) an Herzinfarkt, plötzlichem Todesfall und Nierenversagen. PLÄTTCHENHEMMER-THERAPIE NACH ENDOVASKULÄRER GEFÄSSINTERVENTION 11

12 Suchstrategien Ovid Medline A: Population Teil 1: Patienten mit Atherosklerose #1 Peripheral Vascular Diseases/ or Peripheral Arterial Disease/(15996) #2 Carotid Stenosis/ (13431) #3 renal artery obstruction/ (10023) #4 Mesenteric Vascular Occlusion/ (4175) #5 Arterial Occlusive Diseases/ (25924) #6 Intermittent Claudication/ (7360) #7 Ischemia/ (46146) #8 (Peripheral adj (arter* or vascular*) adj disease*).ti,ab. (18272) #9 ((carotid or mesenteric or renal or extremit* or limb?) adj3 isch?emia).ti,ab. (16272) #10 ((carotid or mesenteric or renal or extremit* or limb?) adj3 (arteries or artery) adj4 (disease* or atherosclero*)).ti,ab. (6933) #11 (claudication or stenosis or occlusion).ti,ab. (245814) #12 or/1-11 (340807) B: Population Teil 2: endovaskuläre Interventionen #13 endovascular procedures/ or exp angioplasty/ (66646) #14 exp Stents/ (61945) #15 ((endovascular or vascular) adj (procedure* or intervention* or treatment* or therap*)).ti,ab. (16658) #16 angioplasty.ti,ab. (39027) #17 (stent? or stenting).ti,ab. (76380) #18 revasculari?ation.ti,ab. (46127) #19 or/13-18 (175490) A + B #20 12 and 19 (50273) PLÄTTCHENHEMMER-THERAPIE NACH ENDOVASKULÄRER GEFÄSSINTERVENTION 12

13 C: Intervention antikoagulatorische/antithrombotische Therapie (eingeschränkt auf major topic oder Titel) #21 exp *Platelet Aggregation Inhibitors/ (57613) #22 exp *Anticoagulants/ (103452) #23 (anticoagula* or anti-coagula*).ti. (25820) #24 (antithrombo* or anti-thrombo*).ti. (5109) #25 (antiplatelet? or anti-platelet?).ti. (6735) #26 or/21-25 (167298) #27 20 and 26 (1124) Nur Menschen #28 exp animals/ not exp humans/ ( ) #29 27 not 28 (1041) Nur Erwachsene #30 exp age groups/ not exp adult/ ( ) #31 29 not 30 (1036) #32 meta analysis.mp,pt. or (review.mp,pt. and (search* or systematic*).tw.) or systematic review.mp. or (search* adj3 systematic*).tw. (279897) SR/MA #33 31 and 32 (49) # 34 exp guideline/ or exp Guidelines as Topic/ or (guideline? or guidance).ti,ab. (402267) Guidelines #35 31 and 34 (60) #36 randomized controlled trial.pt. or (random* and controlled and trial).ti,ab. (474034) RCTs #37 29 and 36 (194) Gesamtergebnis #38 33 or 35 or 37 (289) PLÄTTCHENHEMMER-THERAPIE NACH ENDOVASKULÄRER GEFÄSSINTERVENTION 13

14 Cochrane Library #1 [mh ^"Peripheral Vascular Diseases"] or [mh ^"Peripheral Arterial Disease"] (880) #2 [mh ^"Carotid Stenosis"] (653) #3 [mh ^"renal artery obstruction"] (138) #4 [mh ^"Mesenteric Vascular Occlusion"] (6) #5 [mh ^"Arterial Occlusive Diseases"] (838) #6 [mh ^"Intermittent Claudication"] (812) #7 [mh ^Ischemia] (887) #8 (Peripheral next (arter* or vascular*) next disease*):ti,ab,kw (2264) #9 ((carotid or mesenteric or renal or extremit* or limb*) near/3 isch*mia):ti,ab,kw (934) #10 ((carotid or mesenteric or renal or extremit* or limb*) near/3 (arteries or artery) near/4 (disease* or atherosclero*)):ti,ab,kw (879) #11 (claudication or stenosis or occlusion):ti,ab (11391) #12 {or #1-#11} (15360) #13 [mh ^"endovascular procedures"] or [mh angioplasty] (5043) #14 [mh Stents] (4162) #15 ((endovascular or vascular) next (procedure* or intervention* or treatment* or therap*)):ti,ab,kw (948) #16 angioplasty:ti,ab,kw (6971) #17 (stent or stents or stenting):ti,ab,kw (8253) #18 revasculari*ation:ti,ab,kw (6449) #19 {or #13-#18} (16211) #20 #12 and #19 (3520) #21 [mh "Platelet Aggregation Inhibitors" [mj]] (1254) #22 [mh Anticoagulants [mj]] (1566) #23 (anticoagula* or anti-coagula*):ti,kw (6919) #24 (antithrombo* or anti-thrombo*):ti,kw (1020) PLÄTTCHENHEMMER-THERAPIE NACH ENDOVASKULÄRER GEFÄSSINTERVENTION 14

15 #25 (antiplatelet* or anti-platelet*):ti,kw (1133) #26 {or #21-#25} (9492) #27 #20 and #26 (298) PLÄTTCHENHEMMER-THERAPIE NACH ENDOVASKULÄRER GEFÄSSINTERVENTION 15

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17 Partner Das EbM Ärzteinformationszentrum wird durch eine Kooperation des niederösterreichischen Gesundheits- und Sozialfonds und der Donau-Universität Krems ermöglicht. Disclaimer Dieses Dokument wurde vom EbM Ärzteinformationszentrum des Departments für Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie der Donau-Universität Krems basierend auf der Anfrage eines praktizierenden Arztes / einer praktizierenden Ärztin verfasst. Das Dokument spiegelt die Evidenzlage zu einem medizinischen Thema zum Zeitpunkt der Literatursuche wider. Das EbM Ärzteinformationszentrum übernimmt keine Verantwortung für individuelle PatientInnentherapien. PARTNER PLÄTTCHENHEMMER-THERAPIE NACH ENDOVASKULÄRER GEFÄSSINTERVENTION 17