Digital und manuell vereint

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1 dd TECHNIK DIGITALE ZAHNTECHNIK Festsitzende implantatgestützte Oberkieferversorgung mit CAD/CAM-gefertigtem Zirkonoxid-Gerüst Digital und manuell vereint Ein Beitrag von Ztm. Dirk Bachmann, Bruchsal, und Dr. Sigmar Schnutenhaus, Hilzingen, beide Deutschland CAD/CAM-technisch konstruierte und hergestellte Strukturen gewährleisten das in der Implantatprothetik geforderte hohe Maß an Passgenauigkeit. Außerdem ermöglicht die CAD/CAM-gestützte Herstellung von Implantatsuprastrukturen in Kombination mit modernen Materialien und Verblendtechniken Resultate mit sehr natürlicher Ästhetik. Zugleich erfordert sie eine vorausschauende und präzise Zusammenarbeit von Praxis und Labor. Ztm. Dirk Bachmann und Dr. Sigmar Schnutenhaus zeigen in dieser Fallbeschreibung, wie sie Patienten mit einer implantatgetragenen Vollkeramikversorgung im Oberkiefer versorgen. Hierfür kombinieren sie gepresste Einzelkronen mit einem CNC-gefrästen ZrO 2 -Gerüst und zahnfleischfarbener Verblendkeramik *. Die 49-jährige Patientin kam mit einer weit fortgeschrittenen Parodontitis in die Praxis. Ihr war bewusst, dass keiner ihrer Zähne zu erhalten war. Die vorbereitenden chirurgischen Arbeiten wurden so ausgelegt, dass eine okklusal verschraubte Brücke eingesetzt werden konnte. Als Implantatsystem verwendeten wir das tiologic System von Dentaurum Implants. Um die angestrebte Ästhetik zu erreichen, wurden die Implantate für diesen Fall mit dem Guided Surgery System tiologic position geplant und navigiert implantiert. Dieses Vorgehen gewährleistet, dass die ausgewählten AngleFix- Aufbauten so ausgerichtet sind, dass bei der Anfertigung der Suprastruktur alle Schraubenöffnungen innerhalb der Kauflächen liegen (siehe Abb. 18). Nachdem wir die Modelle erstellt und die Artikulation eingestellt hatten, überprüften wir die Pfeilerpositionen und Platzverhältnisse. Hierfür schraubten wir die AngleFix-Aufbauten auf das Meistermodell (Abb. 1). Individuelle Ästhetik mit CAD/CAM Abb. 1 Ausgangssituation für die prothetische Versorgung: Die Implantate wurden nach dem Angle Fix-Prinzip positioniert, das heißt alle Schraubendurchtrittsöffnungen liegen innerhalb der Kaufläche Für die anstehende prothetische Versorgung stehen uns verschiedene Materialien und Technologien zur Verfügung. Wir entschieden uns dazu, die Suprastruktur CAD/CAM-technisch zu planen und im cara Fräszentrum aus Zirkonoxid fertigen zu lassen. Der Grund hierfür war der, dass die CAD/CAM-Technologie heute viele Indikationen in der Implantatprothetik abdeckt. Zudem nutzen wir seit fünf Jahren das CAD/CAM- System cara von Heraeus. In dieser Zeit haben wir die individuellen Gestaltungsmöglichkeiten und die hohe Präzision des Systems schätzen gelernt. Letzteres ist insbesondere bei Implantatarbeiten für einen spannungsfreien Sitz unver- Indizes CAD/CAM-Technik Digitale Fertigung Einzelzahnkronen Festsitzender Zahnersatz Implantatprothetik, Outhouse-Fertigung Presskeramik Suprakonstruktion Verblendkeramik Zirkonoxid Kategorie Produktbezogener Fachbeitrag 50 dental dialogue 13. JAHRGANG 10/2012 * Dieser Fachbeitrag stellt den zahntechnischen Teil der komplexen Versorgung in den Vordergrund. Auf die implantologischen Aspekte dieses Falls gehen die Autoren dieses Beitrags in unserem Schwesterjournal teamwork 6/12 ab Seite 534 näher ein.

2 DIGITALE ZAHNTECHNIK TECHNIK dd Abb. 2 bis 5 Durch Verblocken der Implantataufbauten kann bei der Ästhetikeinprobe sehr gut überprüft werden, ob die Übertragung der Implantatposition präzise war und die fertige Arbeit spannungsfrei sitzt zichtbar. Eine Suprastruktur aus zahnfarbenem Zirkonoxid erleichtert zudem die Reproduktion einer sehr natürlichen Ästhetik. Das kommt der Patientin gerade im Frontzahnbereich zugute. Die Armierung (Zirkonoxid-Suprastruktur) wurde so gestaltet, dass wir den basalen Anteil später in zahnfleischfarbener Keramik aufbrennen konnten. Die koronalen Anteile wurden in Stumpfform gestaltet, da hierüber später die Kronen individuell aus Wachs modelliert und in IPS e.max Press überführt werden sollten. Die Wachsmodellationen wurden gezielt reduziert (partielles Cut-back), damit das ästhetische Finish der Presskeramikkronen mit Verblendkeramik vorgenommen werden konnte. Ästhetikanprobe gibt Sicherheit Für die Anfertigung einer ersten Ästhetikaufstellung verblockten wir die Aufbauten mit Kunststoff (Abb. 2) und erstellten hierüber ein verschraubbares Setup (Abb. 3 und 4). Durch die Verblockung der Implantataufbauten kann bei der Anprobe die Passung (sprich die Übertragungspräzision der Implantatpositionen auf das Modell) sehr gut überprüft werden. Sitzen die Aufbauten spannungsfrei im Mund, so kann davon ausgegangen werden, dass die Mundsituation nahezu eins zu eins auf das Modell übertragen wurde. Im Rahmen der kosmetischen Anprobe erhielt nicht nur die Patientin einen ersten Eindruck ihrer späteren Versorgung, sondern auch wir bekamen wichtige Informationen, die in die Gestaltung der definitiven Versorgung einfließen mussten und konnten (Abb. 5). Sollten im Rahmen der Ästhetikanprobe Änderungen notwendig werden, ist es ratsam, eine zweite Anprobe einzuplanen. Erst wenn die darin umgesetzten Informationen stimmen und von der Patientin abgesegnet wurden, können die nächsten Schritte in Angriff genommen werden. In unserem Fall war dies die dimensionsgetreue Konstruktion und Herstellung der Basis für die Suprakonstruktion. Silikonwälle erleichtern die Gestaltung Nachdem die Anprobe und alle Änderungen abgeschlossen worden waren, schufen wir mit einem Vor- und Rückwall aus Silikon (getrennter Silikonschlüssel) ein Negativ der Ästhetikaufstellung (Abb. 6). Mithilfe dieser Silikonwälle ist man immer in der Lage, im Sinne des Backward-Planning auf die angestrebte Form hinzuarbeiten. Hierfür wurden als nächstes die AngleFix-Kappen aus dem tiologic System isoliert und die Schraubenkanäle geschlossen. Für die Herstellung des Gerüstprototyps wurde die Modellbasis aus Gips gewässert und isoliert. Daraufhin setzten wir die Silikonwälle auf und füllten sie mit herkömmlichem Prothesenkunststoff (Gießkunststoff ) auf. Dadurch erhielten wir ein Duplikat der Aufstellung, das uns als Basis für die Anfertigung des Zirkonoxid-Gerüsts diente (Abb. 7). Dieses Duplikat wurde anschließend unter Zuhilfenahme der Silikonvorwälle gezielt reduziert (Abb. 8 und 9). Die koronalen Anteile wurden im Sinne einer idealisierten Kronenpräparation beschliffen. Auch hier dienten die Vorwälle als Orientierungshilfe und Kontrolle des Platzbedarfs in unserem Fall für die IPS e.max Krone (Abb. 10). Nach der Stumpfpräparation reduzierten wir den basalen Anteil für die zahnfleisch- 13. JAHRGANG 10/2012 dental dialogue 51

3 dd TECHNIK DIGITALE ZAHNTECHNIK 6 7 Abb. 6 und 7 Mithilfe eines Vorund Rückwalls aus Silikon schafft sich der Zahntechniker ein Negativ des Set-ups. Nach dem Ausgießen mit Prothesenkunststoff erhält man die Basis für die Gestaltung der Zirkonoxid- Struktur 8 9 Abb. 8 und 9 Beim Reduzieren des Kunststoffduplikats des Set-ups hilft der Silikonwall, die Platzverhältnisse im Auge zu behalten Abb. 10 und 11 Da auf das Zirkonoxid-Gerüst später Presskeramik-Einzelkronen geklebt werden sollen, müssen für die Anfertigung Kronenstümpfe präpariert werden. Für den Zahnfleischanteil wird ebenfalls Platz geschaffen farbene Keramikverblendung. Somit war die Gestaltung unseres Kunststoffprototyps für die Zirkonoxid-Basis abgeschlossen (Abb. 11). Zum einfacheren Einscannen für die folgende CAD-Konstruktion bringen wir dorsal im Bereich des Zahns 26 eine Kunststoffverlängerung an (Abb. 12). Da wir das gesamte Gerüst mit Scan- Spray abdecken müssen, können wir es an dieser Verlängerung halten. Das erleichtert uns das Handling ungemein. CAD/CAM bietet Freiraum in der Implantatprothetik Für die Anfertigung des eigentlichen Gerüsts scannten wir die Konstruktion mit dem zum cara System gehörenden 3Shape Scanner ein. Nach dem Einscannen der Basis wurde die Einschubrichtung der Klebebasen am Bildschirm kontrolliert, die falls notwendig manuell korrigiert werden kann (Abb. 13 und 14). Die CAD-Software Dental Designer bietet uns viel Freiraum für die individuelle Konstruktion am Bildschirm. Da wir einen lockeren Sitz der Zirkonoxid-Struktur auf den Titanklebebasen anstreben wollten, wählten wir einen größeren Zementspalt (der relevant für die Passung ist), als wir dies üblicherweise bei Kronen und Brücken tun. Indem wir die Zirkonoxid-Basis mit den Aufbauten verkleben, gleichen wir eventuell vorherrschende Toleranzen aus. Den Kunststoffgerüstprototyp der Tertiärstruktur hatten wir nicht bis zu den Präparationsgrenzen hinunter gezogen die Modellation ist sichtbar kürzer (vgl. Abb. 12). Dieser Schritt folgte in der Software, mit der sich die Übergänge problemlos digital bis zu der markierten Präparationsgrenze verlängern lassen. Dadurch erhält man ein perfekt angepasstes Gerüst. Abschließend wurde die CAD-Konstruktion auf die Materialmindeststärken hin überprüft und wo nötig geglättet (Abb. 15 bis 17). Wand- und Verbinderstärken müssen optimal dimensioniert sein, um kritische Belastungszonen in der Zirkonoxid-Struktur zu vermeiden. 52 dental dialogue 13. JAHRGANG 10/2012

4 DIGITALE ZAHNTECHNIK TECHNIK dd Abb. 12 Ein dorsal angebrachter Steg aus Kunststoff erleichtert das Einsprühen mit Scanspray, da sich das Gerüst hier gut halten lässt Abb. 13 und 14 In der CAD-Software des cara Systems kontrolliert der Zahntechniker die Einschubrichtung und korrigiert diese falls nötig Abb. 15 bis 17 Am Bildschirm wird das Gerüst bis zur markierten Präparationsgrenze verlängert. Abschließend werden Wand- und Verbinderstärken überprüft Die Tertiärstruktur wurde auf Basis des digitalen Designs aus einem Zirkonoxid- Rohling heraus gefräst. Das kann mit der eigenen Fräsmaschine im Dentallabor geschehen oder unter industriellen Bedingungen in der Zentralfertigung. Wir haben uns für die cara Zentralfertigung in Hanau entschieden. Die modernen 5- Achs-Fräsmaschinen durften wir dort live erleben. Die Bedingungen, die hier gegeben sind, gewährleisten hochpräzise Ergebnisse. Passgenaues Zirkonoxid- Gerüst aus der Zentralfertigung Nach spätestens 72 Stunden erhält man sein passgenaues Zirkonoxid-Gerüst. Aufgrund der hohen Präzision in der cara Zentralfertigung wies die Zirkonoxid- Struktur extrem glatte Oberflächen und eine grazile Randgestaltung auf. Ein aufwändiges Aufpassen der Suprakonstruktion war nicht notwendig. Lediglich die Öffnungen für die Schraubenkanäle mussten nachträglich eingebracht werden (Abb. 18). Um eine Schädigung der 13. JAHRGANG 10/2012 dental dialogue 53

5 dd TECHNIK DIGITALE ZAHNTECHNIK Abb. 18 und 19 Die cara Zentralfer - tigung liefert das passgenaue Zirkonoxid-Gerüst ins Labor. Ein aufwändiges Aufpassen der Suprakonstruktion entfällt 20 Abb. 20 Für die Anfertigung der Einzelkronen muss zunächst der Silikonwall mit Modellierwachs gefüllt werden Abb. 21 und 22 Das Wax-up wird reduziert, da die Presskeramik-Kronenrohlinge mit einer individuellen Schneideschichtung vervollständigt werden sollen Zirkonoxid-Tertiärstruktur zu vermeiden (Einbringen von Oberflächenfehlern wie etwa Mikrorissen et cetera), sollte der Zahntechniker die Nachbearbeitung im Labor auf ein Minimum reduzieren und stets mit größter Sorgfalt ausführen. Im Artikulator und unter Zuhilfenahme der bereits erwähnten Silikonwälle prüften wir nochmals die Platzverhältnisse (Abb. 19 und 20). Einzelkronen aus Presskeramik Sofern am Gerüst keine Korrekturen notwendig sind, kann sofort weiter gearbeitet werden. In unserem Fall konnten wir direkt mit der Anfertigung der Kronen beginnen. Dazu nutzen wir die Presstechnik. Hierzu wurden die Silikonwälle des ersten Set-ups über die auf dem Modell befindliche Zirkonoxid-Struktur gesetzt und der vorhandene Hohlraum mit Injektionswachs aufgefüllt. Allerdings mussten wir die Wachsrohlinge noch in ihrer Form korrigieren. Auch bei diesem Schritt prüften wir erneut die Platzverhältnisse und Artikulationsbewegungen (Abb. 21). Da wir die Presskeramikkronen mit einer individuellen Schneidenschichtung kombinieren wollten, reduzierten wir die Wachskronen (Abb. 22). Somit erhalten wir Presskeramikgrundformen, die nach dem Pressen mit der adäquaten Verblendkeramik charakterisiert werden sollten. Die Wachskronen wurden einzeln angestiftet (Abb. 23), nach Herstellerangaben eingebettet und gepresst. Nach dem Abtrennen der Presskanäle passten wir die Einzelkronen auf (Abb. 24 und 25). Entsprechend des Wax-ups ergänzten wir die Cut-back Kronen mit einer individuellen Schneideschichtung und stellten sie mit einem ersten Farb- und Malbrand fertig (Abb. 26). Zahnfleisch individuell gestalten Da die einzelnen Keramikkronen mit dem Farb- und Malbrand fertiggestellt wurden, konnte nun der Bereich der Gingiva mit zahnfleischfarbener Keramik er- 54 dental dialogue 13. JAHRGANG 10/2012

6 DIGITALE ZAHNTECHNIK TECHNIK dd Abb. 23 Die Wachskronen werden einzeln angestiftet und hiernach eingebettet und gepresst Abb. 24 und 25 Nach dem Ausbetten und Abtrennen der IPS e.max Press Kronen werden die Presskanäle verschliffen, die Anstiftstellen versäubert und die Cut-back Kronen aufgepasst gänzt werden. Für den Haftverbund wurde zunächst zur Steigerung des haftverbunds Zr-Adhesiv aufgetragen (Abb. 27) und gebrannt. Bei der Reproduktion der rosafarbenen Anteile empfiehlt es sich, den passenden Liner aufzutragen, damit die gewünschte Farbwirkung nicht durch das zahnfarbene Grundgerüst verfälscht wird (Abb. 28). Das Anpassen des Zahnfleischanteils an die Zahnhälse der Vollkeramikeinzelkronen erfordert ein wenig Geduld. In der Regel werden dazu drei Brände benötigt (Abb. 29 und 30). Heraeus stellt für die individuelle farbliche Gestaltung der künstlichen Gingiva Keramikmassen in fünf verschiedenen Zahnfleischfarben zur Verfügung. Diese ermöglichen natürlich wirkende, ästhetische Ergebnisse. Hochzeit der einzelnen Elemente Nachdem alle keramischen Arbeiten beendet waren, konnten wir die einzelnen Elemente zusammenfügen. Zunächst stand das Verkleben der verblendeten Zirkonoxid-Struktur mit den AngleFix- Klebebasen an. Für ein leichteres Verkleben wurde die elastische Zahnfleischmaske des Modells abgenommen (Abb. 31) und die Bereiche unter der Präparationsgrenze sowie die Schraubenkanäle mit Wachs ausgeblockt. Die Klebebasen sowie die Innenseiten der Zirkonoxid- Struktur strahlten wir ab und silanisierten und verklebten sie mit selbsthärtendem Komposit. Die Klebeüberschüsse entfernten wir erst nach dem Aushärten, denn in diesem Zustand lassen sie sich mit einem scharfen Instrument absprengen. Bevor wir die Einzelkronen aufkleben konnten, mussten die Schraubenkanäle eingefräst werden (Abb. 34). Die Innenflächen der IPS e.max Press Kronen wurden angeätzt und die Zirkonoxid-Flächen abgestrahlt und silanisiert. Nach dem 13. JAHRGANG 10/2012 dental dialogue 55

7 dd TECHNIK DIGITALE ZAHNTECHNIK Abb. 26 Die fertigen Press - keramikkronen nach dem Malbrand auf dem Zirkonoxid- Gerüst Abb. 27 und 28 Da die künstliche Gingiva individuell mit Zahnfleischke - ramik auf das Zir - konoxid-gerüst ge - schichtet werden sollte, wurde dieses mit Zr-Adhesiv zur Verbundsteigerung und einem rosafarbenen Liner versehen Abb. 29 und 30 Für die individuelle Gestaltung des künstlichen Zahnfleischs bietet Heraeus Keramikmassen in verschiedenen Gingivafarben an dental dialogue 13. JAHRGANG 10/2012

8 DIGITALE ZAHNTECHNIK TECHNIK dd Abb. 31 bis 33 Nach Abschluss der keramischen Brände werden die einzelnen Elemente durch Verkleben zusammengefügt Abb. 34 Da die Kronen einzeln aufgeklebt werden, lassen sie sich bei eventuell auftretenden Reparaturen auch einzeln austauschen JAHRGANG 10/2012 dental dialogue 57

9 dd TECHNIK DIGITALE ZAHNTECHNIK 35 Abb. 35 bis 38 Die verklebten Einzelteile fügen sich nach dem Polieren zu einer natürlich wirkenden, Einbringen des Klebers härteten wir diesen mit Licht an, da sich Überschüsse in diesem Zustand leicht entfernen lassen. Die Endpolymerisation erfolgte ebenfalls mit Licht. Abschließend wurde die Restauration mit einer feinen Ziegenhaarbürste und Poliermittel auf einen seidigen Hochglanz gebracht (Abb. 35 und 36). Fazit: Neues wagen zum Wohle des Patienten Sicherlich gibt es für die prothetisch restaurative Versorgung eines derartigen Patientenfalls verschiedene Lösungsansätze. Produktliste Produkt Abutment/Klebebasis Abutmentkleber Befestigungskomposit CAD-Software CAD/CAM-System Guided Surgery System Implantatsystem Liner, Zirkonoxid Presskeramik Scanner Verblendkeramik, Cut-back Schichtung Zahnfleischkeramik Zahnfleischmaske, weich Zirkonoxid Name AngleFix-Aufbauten AGC-Cem Multilink Automix Dental Designer cara tiologic position tiologic Zr-Adhesive IPS e.max Press 3Shape D800/810 IPS e.max Ceram HeraCeram Zirkonia Gingifast Rigid Cara Zirkonoxid Hersteller/Vertrieb Dentaurum Implants Wieland Dental + Technik Ivoclar Vivadent 3Shape Heraeus Kulzer Dentaurum Implants Dentaurum Implants Heraeus Kulzer Ivoclar Vivadent 3Shape Ivoclar Vivadent Heraeus Kulzer Zhermack Heraeus Kulzer 58 dental dialogue 13. JAHRGANG 10/2012

10 DIGITALE ZAHNTECHNIK TECHNIK dd Abb. 35 bis 38 harmonischen implantatprothetischen Restauration zusammen 38 Wir haben uns für diesen Weg entschieden, da uns die CAD/CAM-Fertigung eine perfekt spannungsfreie und passgenaue Zirkonoxid-Tertiärstruktur garantiert (Abb. 37 und 38). Zudem halten wir es für sinnvoll, die Zahnkronen einzeln zu fertigen. So kann der Zahntechniker bei anfallenden Reparaturen einzelne Kronen austauschen. Zudem ist das separate Brennen von Gingivakeramik und Kronen materialschonender, da die Gerüstwerkstoffe geringeren thermischen Belastungen ausgesetzt werden. Auch die Gestaltung der Zahnzwischenräume fällt leichter und die Zahnkronen wirken, da es sich um Einzelkronen handelt, natürlicher. Die Kombination der unterschiedlichen Technologien und Verfahren (Implantatprothetik, CAD/CAM-, Press-, Adhäsiv- und Verblendtechnik) stellte in diesem Fall eine besondere Herausforderung für uns dar. All diese Techniken unter einen Hut zu bekommen, ist uns nicht immer leicht gefallen. Kontinuierliches Üben und wachsende Erfahrungen werden es uns jedoch auf Dauer erleichtern. Somit stehen uns für die Zukunft sehr interessante technische Möglichkeiten zur Verfügung. Wir sind der Meinung, dass diese es Wert sind, sich damit intensiv zu beschäftigen zum Wohle unserer Patienten. Zu den Personen Dirk Bachmann absolvierte von 1984 bis 1988 seine Ausbildung zum Zahntechniker legte er die Meisterprüfung im Zahntechnikerhandwerk ab. Im gleichen Jahr machte er sich selbstständig. Seit 1994 ist Ztm. Dirk Bachmann auch als technischer Berater und internationaler Referent für Dentaurum Implants tätig. Dr. Sigmar Schnutenhaus studierte an der Universität Ulm und approbierte im Jahr Danach arbeitete er an verschiedenen Standorten als Sanitätsoffizier, unter anderem als Leiter von Zahnarztgruppen und als Dezernent ließ sich Dr. Schnutenhaus in einer eigenen Praxis in Hilzingen nieder. Seine Tätigkeitsschwerpunkte liegen auf dem Gebiet der Parodontologie und Implantologie. In diesen beiden Fächern hat er postgraduierte Masterstudiengänge erfolgreich abgeschlossen. Neben seiner Praxistätigkeit ist Dr. Schnutenhaus als Autor und Referent tätig. Kontaktadresse Ztm. Dirk Bachmann Dirk Bachmann Punktgenaue Zahntechnik GmbH Salinenstraße Bruchsal Dr. Sigmar Schnutenhaus Breiter Wasmen Hilzingen 13. JAHRGANG 10/2012 dental dialogue 59

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