godentis Qualitätskompendium Zahnheilkunde Band II

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1 godentis Qualitätskompendium Zahnheilkunde Band II I

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3 Inhaltsverzeichnis A Provisorische Versorgungen 1 A 1 Festsitzende provisorische Versorgungen 1 A 1.1 Kurzzeitprovisorien 1 A 1.2 Langzeitprovisorien 2 A 2 Herausnehmbare provisorische Versorgungen 4 Literatur A 6 B Definitive prothetische Versorgungen 9 B 1 Festsitzende Prothetik 9 B 1.1 Inlays 9 B 1.2 Teilkronen 10 B 1.3 Veneers 12 B 1.4 Kronen 13 B 1.5 Brücken 16 B 1.6 Adhäsivbrücken 20 B 1.7 Postendodontische Versorgungen 22 B 1.8 Materialübersicht Festsitzende Prothetik 25 B 2 Abnehmbare Prothetik 26 B 2.1 Totalprothese 26 B Konventionelle Totalprothese 26 B Implantatretinierte/implantatgestützte Totalprothese 27 B 2.2 Teilprothetik 33 B Allgemeine Konstruktionsmerkmale 33 B Prothesengerüst 34 B Verankerungselemente 34 Literatur B 40 C Implantologie 54 C 1 Indikationen enossaler Implantate 54 C 1.1 Zahnloser Kiefer 55 C 1.2 Verkürzte Zahnreihe 56 C 1.3 Schaltlücke 57 C 1.4 Reduzierter Restzahnbestand 60 C 2 Indikationseinschränkungen 64 C 3 Implantatmaterialien und Implantatsysteme 66 C 4 Präimplantologische Diagnostik, Planung und Aufklärung 69 III

4 C 5 Sofortimplantation, verzögerte Sofortimplantation und Spätimplantation 71 C 6 Sofort- und Frühbelastung enossaler Dentalimplantate 74 Literatur C 78 D Augmentationsverfahren 87 D 1 Augmentationsmaterialien 88 D 2 Augmentationsverfahren im ortsständigen Knochen 94 D 2.1 Distraktionsosteogenese 94 D 2.2 Nervlateralisation 95 D 2.3 Zygoma-Implantate (Jochbein-Implantate) 96 D 2.4 Bone Condensing 96 D 3 Additive Augmentationsverfahren 98 D 3.1 Auf- und Anlagerungsplastiken 98 D 3.2 Gesteuerte Knochenregeneration (GBR) 99 D 3.3 Sinusbodenelevation (intern/extern) 101 D 3.4 Bone Splitting / Bone Spreading 102 Literatur D 104 E Funktionsdiagnostik und -therapie 110 E 1 Funktionsdiagnostik 110 E 2 Funktionstherapie 114 Literatur E 117 F Parodontologie 122 F 1 Befunderhebung und Diagnostik 122 F 1.1 Grundlegende Befunde und Diagnostik 122 F 1.2 Erweiterte Diagnostische Verfahren 123 F 2 Therapieverfahren 126 F 2.1 Basistherapien 126 F 2.2 Adjuvante Antibiotika in der Parodontitistherapie 128 F 2.3 Regenerative Verfahren 130 F Knochenersatzmaterialien 130 F Guided tissue Regeneration (GTR) 132 F Schmelzmatrix-Proteine 133 F 2.4 Lasertherapie 134 Literatur F 137 IV

5 godentis Qualitätskompendium Zahnheilkunde, Band II Die Zahnmedizin ist traditionell erfahrungsbasiert. Jeder praktisch tätige Zahnarzt wird in seiner Praxis schon einmal einen besonderen Fall gehabt haben, dessen Behandlungsverlauf und -ergebnis seine zukünftigen Therapieentscheidungen beeinflusst haben. Generationen von Zahnärzten haben ihre Erfahrungen in der Behandlung zahnmedizinischer Krankheitsbilder gesammelt und sie teilweise niedergeschrieben. Derartige Erfahrungssammlungen und eigene, an Einzelfällen gewonnene Erkenntnisse, bilden auch heute noch die Grundlage für viele Therapieentscheidungen in der Zahnmedizin. Doch sind Erfahrungen als alleiniges Kriterium der Therapieentscheidung tatsächlich ausreichend? Wir müssen uns fragen, ob wir unserem Erfahrungsgedächtnis trauen können. Werden alle Erfahrungen gleichwertig behandelt? Oder gibt es Fehler durch eine unbewusste Erfahrungsselektion? Persönliche Erfahrungen oder gesammelte Erfahrungen und Expertenwissen in Form von Lehrmeinungen müssen also überprüft werden, denn nur so kann man herausfinden, was wirklich gesichertes Wissen ist und bei was es sich lediglich um eine mehr oder weniger begründete Vermutung handelt. Genau an diesem Punkt setzt die evidenz-basierte Zahnmedizin an. Ihr Ziel ist es, die traditionell auf Erfahrung und Intuition beruhenden Therapieentscheidungen (diagnostischer, therapeutischer und präventiver Art) am einzelnen Patienten durch den systematischen Rückgriff auf wissenschaftliche Erkenntnisse, d.h. auf qualitativ hochwertige zahnmedizinisch-wissenschaftliche Studienergebnisse zu ergänzen und abzusichern. Die Qualität des zahnmedizinischen Handelns soll dabei durch die Verknüpfung der eigenen klinischen Erfahrung ( innere Evidenz ) mit der besten verfügbaren externen Evidenz aus der klinisch relevanten Forschung verbessert werden. Auch die Faktoren Patientenwunsch und Patientenzufriedenheit (kommunikative Evidenz) müssen in die Entscheidungsfindung einfließen. Vor diesem Hintergrund sind evidenz-basierte Behandlungsstrategien auch als ein Instrument des Qualitätsmanagements und der Qualitätssicherung zu verstehen. Die evidenz-basierte Zahnmedizin soll dabei keine Handlungsvorschriften für den behandelnden Zahnarzt generieren oder eine Reglementierung darstellen, sondern schnell verfügbare transparente Informationen, über den aktuellen Erkenntnisstand präsentieren. Dieses Ziel verfolgt das vorliegende godentis Qualitätskompendium: Dem praktisch tätigen Zahnarzt soll in kompakter Form ein Überblick in weiten Gebieten der Zahnheilkunde zum heute verfügbaren wissenschaftlich abgesicherten Erkenntnisstand geliefert werden. Wissenschaftliche Stellungnahmen und Konsensuserklärungen deutscher und internationaler Fachgesellschaften bilden die Basis des Kompendiums. Ergänzende Auswertungen von aktuellen Übersichtsreferaten, systematischen Reviews und klinischen Studien ergänzen die Informationen in einzelnen Themenschwerpunkten. Als kompaktes Nachschlagewerk, diagnostische und therapeutische Entscheidungshilfe soll auf diese Weise ein Beitrag zur Praxisintegration evidenz-basierter Behandlungsstrategien geleistet werden. V

6 Der modulare Aufbau des Kompendiums berücksichtigt dabei, dass es sich bei evidenz-basierten Erkenntnissen nicht um endgültiges Wissen handelt. Aus diesem Grunde ist eine kontinuierliche Anpassung an den wachsenden Erkenntnisstand erforderlich. VI

7 A Provisorische Versorgungen A 1 Festsitzende provisorische Versorgungen A 1.1 Kurzzeitprovisorien Kurzzeitprovisorien dienen während der Herstellungsphase von Zahnersatz - im Zeitraum zwischen Präparation und Eingliederung - der provisorischen Versorgung des Zahnstumpfes. Indikation Versorgung des / der präparierten Pfeilerzähne mit den folgenden Zielen: - Wiederherstellung der Zahnform und Kaufunktion - Sicherung der Pfeilerposition - Erhaltung von Okklusion und Kieferrelation - Schutz der Pulpa vor mechanischen, chemischen und thermischen Reizen Die Fertigung erfolgt üblicherweise aus autopolymerisierenden oder photopolymerisierenden Kompositmaterialien mit mittlerem bis hohem Polymerisationsgrad im direkten Verfahren. Als Formvorlage können dabei (Alginat-) Abformungen der Ausgangssituation genutzt werden, während bei komplexen Restaurationen Silikonformteile oder Tiefziehschienen angewendet werden. Insbesondere bei umfangreichen Sanierungen mit Änderungen der Bisslage ist ein Wax-Up als Grundlage der provisorischen Versorgung sinnvoll. Die Anfertigung eines Wax- Ups als Grundlage ist insbesondere in den folgenden Indikationen empfehlenswert: - Korrektur von Zahnfehlstellungen oder Änderung der Zahnform - Phonetische Überprüfung von Frontzahnrestaurationen Die Verwendung präfabrizierter Metall- oder Kunststoffhülsen (z.b. in der Kinderzahnheilkunde) ist alternativ zu den genannten Verfahren bei Einzelkronenversorgungen einsetzbar. Insbesondere bei festsitzenden Brückenversorgungen ist eine primäre Verblockung der Pfeiler nach der Abformung zur Sicherung der Passgenauigkeit des definitiven Zahnersatzes unerlässlich. Die Kombination von Einzelprovisorien mit einem herausnehmbaren Interimsersatz mit gebogenen Klammern ist in derartigen Indikationen daher kontraindiziert. Als Befestigungsmaterial für Kurzzeitprovisorien eignen sich: - Zemente auf ZnO-Eugenol-Basis können verwendet werden, wenn eine konventionelle Zementierung des definitiven Zahnersatzes möglich ist - Eugenolfreie ZnO- Zemente oder provisorische Zemente auf Kunststoffbasis werden verwendet, wenn eine adhäsive Zementierung des definitiven Zahnersatzes geplant ist. - Definitive Befestigungsmaterialien können in Ausnahmefällen bei einem erhöhten Risiko des Retentionsverlustes eingesetzt werden 1

8 Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung Die provisorische Versorgung mittels direkt oder indirekt gefertigter provisorischer Versorgungen stellt ein jahrzehntelang etabliertes Verfahren dar. Marktgängige provisorische Kronen- und Brückenmaterialien sind hinsichtlich ihrer Biokompatibilität und der Form- und Farbstabilität gut untersucht. Grundsätzlich sind dabei Materialien zu bevorzugen die bei der intraoralen Aushärtung nur eine geringe thermische Belastung der Pulpa bewirken. A 1.2 Langzeitprovisorien Langzeitprovisorien dienen der temporären Zwischenversorgung von präparierten Zähnen mit dem Ziel der prognostischen Absicherungen einer geplanten definitiven Versorgung. Abhängig vom Anwendungsgebiet kann die Inkorporationsdauer im Bereich von mehreren Wochen bis hin zu einigen Monaten variieren, so dass nur der Einsatz indirekt gefertigter Langzeitprovisorien sinnvoll ist. Indikation - Änderungen der Kieferrelation und/oder der Bisslage - Überbrückung von Ausheilungszeiten nach präprothetisch-chirurgischen Interventionen oder parodontalchirurgischen Interventionen - Sicherstellung der lastfreien Einheilung von enossalen Implantaten sowie der progressiven Belastung nach der Freilegung, insbesondere bei Anwendung augmentativer Verfahren. - Absicherung der Pfeilerwertigkeit (z.b. nach endodontischer Behandlung) - Änderung der Ästhetik oder Phonetik (Form- und Stellungsänderung der Zähne) - Palliative Versorgung von Tumorpatienten Da Langzeitprovisorien über eine deutlich längere Zeit inkorporiert werden, müssen die verwendeten Materialien neben suffizienten mechanischen Eigenschaften, guter Biokompatibilität und geringer Verfärbungstendenz, auch eine gute Reparaturfähigkeit aufweisen. Insbesondere beim Einsatz von Langzeitprovisorien im Rahmen von Änderungen der Kieferrelation oder Okklusion, ist von notwendigen additiven oder substraktiven Änderungen zur Feinjustierung der Okklusion auszugehen. Eine Umarbeitung von Langzeitprovisorien ist auch während der Ausheilungsphase nach parodontalchirurgischen Eingriffen oder zur Stützung der Weichgewebe nach Extraktionen (z.b. ovade-pontics), sowie im Rahmen von implantat-prothetischen Versorgungen (z.b. Freilegungsoperation) notwendig. Insbesondere Adhäsivbrücken sind aufgrund ihrer Minimalinvasivität als ideales Therapiemittel für langzeitprovisorische Versorgungen bei kariesfreien oder geringgradig zerstörten Pfeilerzähnen zu präferieren. Grundsätzlich gelten für Langzeitprovisorien die gleichen prothetischen Gestaltungsrichtlinien wie für permanente Restaurationen, insbesondere ist eine hohe Passgenauigkeit und eine gute Hygienefähigkeit anzustreben. Als Materialien können je nach Indikation verwendet werden: 2

9 - Kunststoffverblendete Metallgerüste aus der Basis von NEM oder goldarmen Legierungen - Glasfaserverstärkte Kunststoffe - Zahnfarbene Komposite (nur für kleine restaurative Einheiten) Als Befestigungsmaterial für Langzeitprovisorien eignen sich: - Zemente auf ZnO-Eugenol-Basis können verwendet werden, wenn eine konventionelle Zementierung des definitiven Zahnersatzes möglich ist. - Eugenolfreie ZnO-Zemente oder provisorische Zemente auf Kunststoffbasis werden verwendet, wenn eine adhäsive Zementierung des definitiven Zahnersatzes geplant ist. - Eine definitive Befestigung der Langzeitprovisorien ist bei längeren Tragzeiten und reduzierter Widerstandform der Pfeilerpräparation in Erwägung zu ziehen. Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung Langzeitprovisorien sind wissenschaftlich anerkannt und seit Jahrzehnten ein etabliertes Therapiemittel der zahnärztlichen Prothetik. 3

10 A 2 Herausnehmbare provisorische Versorgungen Herausnehmbare provisorische Versorgungen werden als Immediat- und Interimsprothese im Bereich der Versorgung teilbezahnter und zahnloser Kiefer angewendet. Als Immediatersatz bezeichnet man temporäre Versorgungen die direkt nach einem chirurgischen Eingriff eingegliedert werden. Sie wirken einerseits als Verbandsplatte, dienen andererseits aber auch als temporäre Versorgung zur Wiederherstellung der Kaufunktion, der Phonetik und der Ästhetik. Immediatiatersatz im zahnlosen Kiefer wird als einfache Kunststoffprothese ausgeführt, wobei maximal Zähne bis zum ersten Molaren aufgestellt werden. Immediatersatz bedarf im Regelfall mehrfacher Unterfütterungen im Verlaufe der Wundheilung. Im teilbezahnten Kiefer wird der Immediatersatz als Kunststoffprothese mit einfachen Halteelementen in Form von gebogenen Klammern ausgeführt. Die Kunststoffprothese mit gebogenen Klammern hat selbst als Sofortersatz nur noch einen geringen Indikationsbereich, da sie meist nicht oder nur unzureichend abgestützt werden kann. Sie sinkt infolge der Heilung der Extraktionswunden und der Schrumpfung der Alveolarfortsätze ein. Daher ist dringend anzuraten, in kurzen Abständen Kontrollen durchzuführen und zur Verhütung von Fehlbelastungen und Parodontalschäden rechtzeitig Unterfütterungen durchzuführen. Aufgrund der bekannten Problematik sind bei gegebenem Restzahnbestand provisorische Versorgungen zu bevorzugen, die eine starre Lagerung der provisorischen Versorgung ermöglichen. Abhängig vom Anwendungsgebiet kann die Inkorporationsdauer im Bereich von mehreren Wochen bis hin zu einigen Monaten variieren. Interimsversorgungen sind temporäre Versorgungen, die erst mit einem gewissen zeitlichen Abstand zu einer chirurgischen Intervention oder aber unabhängig von einer präprothetischen Intervention eingegliedert werden. Interimsprothesen werden im zahnlosen Kiefer als Kunststoffprothesen und im teilbezahnten Kiefer als Kunststoffpothessen mit Klammerverankerung ausgeführt. Indikationen für Interimsprothesen - Überprüfung der Kaufunktion, Ästhetik und Phonetik nach Funktionstherapie und/ oder Änderung der Kieferrelation und Bisslage - Überbrückung von Ausheilungszeiten nach präprothetisch-chirurgischen Interventionen oder parodontalchirurgischen Interventionen - Absicherung der Pfeilerwertigkeit im Zusammenhang mit festsitzenden Langzeitprovisorien(z.B. nach endodontischer Behandlung) - Sicherstellung der lastfreien Einheilung von enossalen Implantaten - Palliative Versorgung von Tumorpatienten Bei der Anwendung von Interimsersatz im Rahmen der implantatprothetischen Versorgung ist eine prägoperative Anfertigung des Interimsersatzes sinnvoll, so dass nach einer mehrtägigen postoperativen Prothesenkarenz der Interimsersatz im Bereich der Implantate hohl geschliffen werden kann und gegebenenfalls mit einem speziellen Material weichbleibend unterfüttert werden kann. Bei Interimsersatz im teilbezahnten Kiefer und gleichzeitiger implantatprothetischer Versorgung ist eine starre Lagerung des Interimsersatzes mit gegossenen Klammern indiziert, dabei bietet sich die Ausführung im Einstückgussverfahren an. Das Pro- 4

11 thesengerüst sollte jedoch den Implantationsort großzügig aussparen um ein einfaches Hohllegen des Interimsersatzes zu gewährleisten. Interimsprothesen haben sowohl in den klassischen Indikationen wie auch im Bereich der Implantatprothetik einen längeren Inkorporationszeitraum als Immediatprothesen, so dass hinsichtlich ihrer Ausführungsform höhere Anforderungen zu stellen sind. Insbesondere bei der Wahl der Verankerungselemente ist in Anbetracht der verlängerten Tragedauer auch die Verwendung gegossener Klammern indiziert. Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung Immediat- und Interimsprothesen sind traditionelle temporäre Therapiemittel der zahnärztlichen Prothetik. Während Immediatprothesen sich als Basistherapiemittel zur initialen Wiederherstellung der Kaufunktion, Phonetik und Ästhetik darstellen, sind Interimsprothesen höherwertigere Therapiemittel. Interimsprothesen haben insbesondere bei komplexen funktionstherapeutischen Maßnahmen oder umfangreichen parodontologischen Behandlungen, sowie dem reduzierten Restgebiss mit ungewissen Pfeilerprognosen, einen hohen Stellenwert. Der Einsatz der Interimsprothetik im Rahmen der implantatprothetischen Versorgung ist heute in allen den Fällen indiziert, in denen eine provisorische Versorgung mit festsitzenden provisorischen Versorgungen nicht gewährleistet werden kann. 5

12 Literatur A 1. Anders A. [Clinical examination of provisory dental crown and bridgework plastics with special consideration of the matrix method]. Stomatol DDR 1989;39: Anders A, Welker D. [Investigation of plastic materials for temporary crowns and bridges]. Dtsch Zahnärztl Z 1990;45: Belvedere PC. [New method for preparation of fiber reinforced temporary crowns and bridges]. Swiss Dent 1991;12: Berglin GM. A technique for fabricating a fixed provisional prosthesis on osseointegrated fixtures. J Prosthet Dent 1989;61: Bieniek KW, Kupper H, Spiekermann H. [Temporary acrylic crowns and bridges--particular considerations of the periodontium]. Dtsch Zahnärztl Z 1989;44: Charles DH, Sills PS. Chairside provisional removable prosthodontics. Ont Dent 1983;60:21-24, 26, Cibirka RM, Linebaugh ML. The fixed/detachable implant provisional prosthesis. J Prosthodont 1997;6: Erpenstein H. The role of the prosthodontist in the treatment of periodontal disease. Int Dent J 1986;36: Federick DR. Provisional/transitional implant-retained fixed restorations. J Calif Dent Assoc 1995;23:19-22, 24, Giordano R, 2nd. Fiber reinforced composite resin systems. Gen Dent 2000;48: Gottenhrer NR, Singer G. Full team approach for provisional stabilization of edentulous patients. Dent Today 1996;15:56, Gough M. A review of temporary crowns and bridges. Dent Update 1994;21: Hay CD. Direct provisional immediate denture is comfortable transition. J Indiana Dent Assoc 1998;77: Helfgen EH, Helfgen L, Koeck B, Schoenen D, Wiedemann B. [The intraoral bacterial colonization of temporary denture plastics]. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1995;105: Hoernes H. [Provisional crowns and bridges--accounting]. Quintessenz J 1984;14:

13 16. Jones HS. Transitional lower denture: how to convert a patient to a full lower denture utilizing the remaining healthy dentition. Dent Dig 1970;76: Krejci I. [The Silicoater system: a new preparation method for split-free resin-metal bondings in dental prosthetics. Material for temporary crowns and bridges]. Swiss Dent 1986;7: Krug RS. Temporary resin crowns and bridges. Dent Clin North Am 1975;19: Langenwalter EM, Jordan RD, Espinoza O. Fabrication of a provisional complete denture. J Prosthet Dent 1987;58: Lenz E, Lang V. [Comparative study on the biological properties of plastics for temporary crowns and bridges]. Stomatol DDR 1990;40: Luo Y, Wang W, Yang Z. [Clinical evaluation of two temporary restoration materials: Composite and self-cured acrylic resin]. Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 2003;21: Malo P, Friberg B, Polizzi G, Gualini F, Vighagen T, Rangert B. Immediate and early function of Branemark System implants placed in the esthetic zone: a 1-year prospective clinical multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5 Suppl 1: Marshall GW, Jr., Marshall SJ, Bayne SC. Restorative dental materials: scanning electron microscopy and x-ray microanalysis. Scanning Microsc 1988;2: Nemcovsky CE. Transferring the occlusal and esthetic anatomy of the provisional to the final restoration in full-arch oral rehabilitations. Compend Contin Educ Dent 1996;17:72-74, 76, 78; quiz Petropoulos VC, Weintraub A, Weintraub GS. Predoctoral fixed prosthodontics curriculum survey. J Prosthodont 1998;7: Pokorny DK, Rofe MG. Temporary resin crowns and bridges. Dent Surv 1978;54: Preston AJ. Removable prostheses revisited: challenges for primary dental care. I. Complete dentures. Prim Dent Care 2007;14: Rodrigues AH, Morgano SM, Guimaraes MM, Ankly R. Laboratory-processed acrylic resin provisional restoration with cast metal substructure for immediately loaded implants. J Prosthet Dent 2003;90: Rosen H. The conversion prosthesis. J Dent Que 1991;28: Russell MD. Metal provisional crowns and bridges. Restorative Dent 1985;1:

14 31. Scharer P. [Crowns and bridges: care in accidental injuries]. SSO Schweiz Monatsschr Zahnheilkd 1980;90 Spec No: Scharmer M. [Temporary crowns and bridges]. Quintessenz J 1976;6: Schneider DM. Full coverage temporization--an outline of goals, methods and uses (II). Quintessence Int Dent Dig 1980;11: Schweikert E. Successful full-mouth reconstruction with laboratoryfabricated provisionals. Dent Today 1995;14:80, 82, Schweikert EO. The provisional restoration--an instrument in full-mouth reconstruction. Quintessence Int 1986;17: Smith GH. Fabrication of temporary stainless steel-resin crowns or bridges. Gen Dent 1976;24: Turbyfill WF. Regaining pleasure and success with complete denture services. Int J Prosthodont 1989;2: Turbyfill WF. Dentures and partials or esthetic removable prosthetics. Curr Opin Cosmet Dent 1993: Turbyfill WF. Denture aesthetics: the union of natural contour, color, and shape. Signature 1995: Vamnes JS, Lygre GB, Gronningsaeter AG, Gjerdet NR. Four years of clinical experience with an adverse reaction unit for dental biomaterials. Community Dent Oral Epidemiol 2004;32: Wat PY, Chow JK, Chu FC, Chow TW. Modified mandibular complete denture as an interim implant-supported, cement-retained prosthesis: a clinical technique. Clin Implant Dent Relat Res 2007;9: Weintraub GS. Provisional removable partial and complete prostheses. Dent Clin North Am 1989;33: Whalen S, Bouschlicher M. Intrapulpal temperature increases with temporary crown and bridge materials. Gen Dent 2003;51: Wierczimok P. [Preparation of temporary crowns and bridges using a matrix technic]. Quintessenz J 1987;17:

15 B Definitive prothetische Versorgungen B 1 Festsitzende Prothetik B 1.1 Inlays Unter einem Inlay versteht man eine indirekt oder direkt gefertigte Restauration zur Versorgung kleinerer und mittlerer Substanzdefekte im Seitenzahnbereich. Die Inlays werden nach ihrer Ausdehnung in ein bis mehrflächige Inlays eingeteilt. Die Ausführung kann mit metallischen oder vollkeramischen Werkstoffen erfolgen. Metallische Inlays können ausschließlich im indirekten Verfahren hergestellt werden. Sie werden standardmäßig konventionell zementiert und erfordern daher eine retentive Präparation. Aufgrund der günstigen Verarbeitungseigenschaften bietet sich für metallische Inlays die Verwendung von Edelmetalllegierungen an. Eine Verwendung edelmetallfreier Werkstoffe ist prinzipiell möglich (s. auch B 1.8). Für vollkeramische Inlays sind Werkstoffe mit einer ausreichenden Bruchfestigkeit zu verwenden. Aufgrund der ästhetischen Eigenschaften sind dabei Siliziumoxidkeramiken zu bevorzugen, die eine deutlich höhere Biegefestigkeit als konventionelle Verblendkeramiken aufweisen. Die Herstellung kann dabei sowohl über Pressverfahren (Empress-System, Cergo-System usw.) oder mittels CAD/CAM-Technologie im direkten Verfahren (Cerec-System) erfolgen. Die Inlayherstellung mittels Formsinterung unter Verwendung reiner Verblendkeramiken ist aufgrund der reduzierten Festigkeitswerte der Verblendkeramiken nur in einem begrenzten Indikationsbereich bei kleineren Defekten (ein-, zweiflächig) bevorzugt im Prämolarenbereich sinnvoll (s. auch B 1.8). Für den langfristigen Erfolg ist die materialgerechte Präparation (retentionslose Präparation mit abgerundeten Kavitätenwinkeln) mit Einhaltung der materialspezifischen Mindestschichtstärken ein entscheidender Faktor. Unabhängig von der gewählten Herstellungstechnik ist eine adhäsive Befestigung zwingend erforderlich. Das Galvanoinlay und das Kompositinlay stellen Sonderformen dar, deren Indikation nur in Ausnahmefällen zu rechtfertigen ist. Indikation - Große okklusale Ausdehnung der Kavität, Indikation für eine plastische direkte Füllung (Komposit) ist überschritten - Allergologisch getestete Materialunverträglichkeiten Vorteile des Keramikinlays - Höckerstabilisierung durch adhäsiven Verbund (Substanzschonung) - Ästhetik 9

16 Kontraindikationen für Keramikinlays - Keine adhäsive Befestigung mit ausreichender Trockenlegung möglich - Nachgewiesene Unverträglichkeit auf einzelnen Komponenten der adhäsiven Befestigungssysteme - Keine materialgerechte Präparation möglich Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung Indirekt gefertigte metallische Inlayrestaurationen auf Edelmetallbasis gehören mit einer mehr als 100jährigen klinischen Anwendungsgeschichte zu den Standardverfahren der restaurativen zahnmedizinischen Versorgung. Ausgereifte Verarbeitungstechniken und die Verwendung biokompatibler, mundbeständiger Dentallegierungen gewährleisten sehr gute Langzeitergebnisse im Bereich von 10 Jahren. Alternative Werkstoffe (NEM-Legierungen, Titan) sind demgegenüber nur anekdotisch dokumentiert und können darum nicht als Routineverfahren betrachtet werden. Retentionsverluste stellen eine gehäuft beschriebene Komplikation dar. Der Funktionserhalt ist zumeist durch eine Rezementierung möglich. Zur Vorbeugung von Retentionsverlusten ist auf eine retentive Präparation zu achten, gegebenenfalls ist auch eine adhäsive Befestigung in Erwägung zu ziehen. Inzwischen liegen für keramische Inlays klinische Langzeituntersuchungen vor. Insbesondere presskeramische Inlays zeigen hohe Überlebenswahrscheinlichkeiten. Auch für direkt gefertigte Keramikinlays (Cerec-System) liegen mehre positive Langzeitbeobachtungen im Bereich von 10 bis 15 Jahren vor. Daher kann die Versorgung mit keramischen Inlays zur Seitenzahnversorgung heute als Routine- Verfahren angesehen werden. Auch für dentinbegrenzte Bereiche (tiefe approximal-zervikale Stufe) liegen bei konsequenter Anwendung der Adhäsivtechnik akzeptable klinische Ergebnisse vor. Als Versagensursache sind vor allem Retentionsverluste und Frakturen beschrieben. Zur Vorbeugung derartiger Misserfolge sind die konsequente Anwendung der Adhäsivtechnik (Trockenlegung, Adhäsivsystem, Kompositzement) und die Einhaltung der materialspezifischen Mindestschichtstärken erforderlich. Galvanokeramische Inlays bieten den Vorteil der konventionellen Zementierung, bergen jedoch auch das Risiko einer erhöhten technischen Komplikationsquote durch Absplitterungen der keramischen Verblendung im Randbereich. Ferner wird die Ästhetik derartiger Restaurationen durch den sichtbaren Goldrand eingeschränkt. Für Kompositinlays existieren Ergebnisse aus klinischen Studien mit einer maximalen Behandlungsdauer von bis zu 10 Jahren, die zumindest bei kleinen und mittleren Defektgrößen eine der Keramikrestauration gleichwertige Erfolgswahrscheinlichkeit zeigen. B 1.2 Teilkronen Unter einer Teilkrone versteht man eine indirekt gefertigte Restauration zur Versorgung mittlerer und größerer Substanzdefekte im Seitenzahnbereich. Die Teilkrone ist eine Restauration, deren orale und vestibuläre Ränder teilweise deutlich unter dem Zahnäquator liegen. Bei einer Teilkrone werden mindestens ein Höcker, zumeist jedoch alle Höcker gefasst, wobei beide Approximalflächen in die Präparation einbezogen und die Höckerspitzen überkuppelt werden. Die Begriffe Teilkrone und Overlay werden in der Literatur meist synonym verwendet. Die 10

17 Ausführung kann mit metallischem (Vollguss) oder mit vollkeramischen Werkstoffen erfolgen. Metallische Teilkronen können ausschließlich im indirekten Verfahren hergestellt werden. Sie werden standardmäßig konventionell zementiert und erfordern daher eine retentive Präparation (s. auch B 1.8). Aufgrund der günstigen Verarbeitungseigenschaften bietet sich für metallische Inlays die Verwendung von Edelmetalllegierungen an. Die Verwendung edelmetallfreier Werkstoffe ist prinzipiell möglich. Für vollkeramische Teilkronen sind Werkstoffe mit einer ausreichenden Bruchfestigkeit zu verwenden (s. auch B 1.8). Aufgrund der ästhetischen Eigenschaften sind dabei Siliziumoxidkeramiken zu bevorzugen, die eine deutlich höhere Biegefestigkeit als konventionelle Verblendkeramiken aufweisen. Die Herstellung kann dabei sowohl über Pressverfahren (Empress-System, Cergo-System usw.) oder mittels CAD/CAM-Technologie im direkten Verfahren (Cerec-System) erfolgen. Die Herstellung von Teilkronen mittels Formsinterung unter Verwendung reiner Verblendkeramiken ist aufgrund der reduzierten Festigkeitswerte der Verblendkeramiken nur in Ausnahmefällen zu rechtfertigen. Für einen langfristigen Erfolg ist die materialgerechte Präparation (retentionslose Präparation mit abgerundeten Kavitätenwinkeln) mit Einhaltung der materialspezifischen Mindestschichtstärken ein entscheidender Faktor. Unabhängig von der gewählten Herstellungstechnik ist eine adhäsive Befestigung zwingend erforderlich. Die Galvanoteilkrone stellt eine Sonderform dar, die nur in Ausnahmefällen zu rechtfertigen ist. Indikation - Kavitätengröße, die eine Versorgung mit plastischen Füllungsmaterialien nicht erlaubt - Große okklusale Belastung - Zahnfrakturen - Korrektur von Stellungsanomalien und Formabweichungen - Verfärbungen bei gegebener medizinischer Indikation - Okklusionstherapie (Bisshebungen) - Postendodontische Versorgung mit einem hohen Destruktionsgrad Vorteile der Keramikteilkrone - Substanzschonung durch retentionslose Präparation - Höckerstabilisierung durch adhäsiven Verbund - Ästhetik Kontraindikationen für Keramikteilkrone - Keine adhäsive Befestigung mit ausreichender Trockenlegung möglich - Nachgewiesene Unverträglichkeit auf einzelne Komponenten der adhäsiven Befestigungssysteme - Keine materialgerechte Präparation möglich 11

18 Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung Indirekt gefertigte metallische Teilkronenrestaurationen auf Edelmetallbasis gehören mit einer mehr als 50jährigen klinischen Anwendungsgeschichte zu den Standardverfahren der restaurativen Zahnmedizin. Ausgereifte Verarbeitungstechniken und die Verwendung biokompatibler mundbeständiger Dentallegierungen gewährleisten sehr gute Langzeitergebnisse im Bereich von 10 Jahren. Alternative Werkstoffe (NEM-Legierungen, Titan) sind demgegenüber nur anekdotisch dokumentiert und können daher nicht als Routineverfahren betrachtet werden. Retentionsverluste stellen eine gehäuft beschriebene Komplikation dar. Der Funktionserhalt ist zumeist durch eine Rezementierung möglich. Zur Vorbeugung von Retentionsverlusten ist auf eine retentive Präparation zu achten, ggf. ist auch eine adhäsive Befestigung in Erwägung zu ziehen. In der Literatur sind vor allem biologische Komplikationen (Karies, endodontische Behandlung, Parodontopathien) für den Verlust einer Vollguss-Restauration dokumentiert. Technische Komplikationen spielen nur eine untergeordnete Rolle Keramische Teilkronen sind bei der Verwendung von Keramiken ausreichender mechanischer Festigkeit eine klinisch erfolgssichere Therapie. Vergleichende klinische Studien finden im kurz- und mittelfristigen Beobachtungszeitraum bei Vollguss- und Vollkeramikteilkronen keinen signifikanten Unterschied in der klinischen Erfolgswahrscheinlichkeit. Zur Vermeidung materialbezogener Misserfolge ist neben der Einhaltung von Mindestschichtstärken die Auswahl von Keramiken mit ausreichender mechanischer Festigkeit und guten ästhetischen Eigenschaften, z.b. Lithium-Disilikat-Keramiken, zu berücksichtigen. Klinische Studien zu galvanokeramischen Teilkronen zeigen zwar eine gute klinische Passgenauigkeit, sie bergen jedoch neben ästhetischen Einschränkungen durch den sichtbaren Goldrand auch die Problematik gehäufter Keramikabsplitterungen im Randbereich. B 1.3 Veneers Unter Keramik-Veneers/keramischen Teilkronen im Frontzahnbereich versteht man Verblendschalen aus keramischen Werkstoffen, die mittels Adhäsivtechnik an der Zahnhartsubstanz befestigt werden. Die keramischen Werkstücke werden typischerweise im Dentallabor gefertigt (indirektes Verfahren), wobei Feldspatoder Glaskeramiken verwendet werden. Die Fertigung erfolgt mittels Formsinterung oder im Heißpressverfahren (z.b. Empress-Verfahren, Cergo-Verfahren). Alternativ kann die Chairside-Fertigung mittels CAD/CAM-Technik (Cerec-Verfahren) aus industriell vorgefertigten feldspatischen Keramiken erfolgen. Unabhängig von der angewendeten Fertigungstechnik ist eine adhäsive Befestigung zwingend erforderlich (s. auch B 1.8). Indikation Eine medizinische Indikation für keramische Veneers ist bei folgenden klinischen Situationen im Frontzahnbereich gegeben: - Große Füllungsdefekte oder Schmelzdefekte - Frontzahnfrakturen - Zapfenzähne - Diastemata - Funktionsverluste in der Vertikaldimension - Fehlende Front- /Eckzahnführung 12

19 Sofern eine medizinische Indikation gegeben ist, ist auch eine definitive Versorgung von Prämolaren mit keramischen Veneers möglich. Die Anfertigung keramischer Veneers aus rein ästhetischen Gesichtspunkten stellt keine medizinische Indikation dar und ist somit auch nicht nach der Gebührenordnung für Zahnärzte abrechenbar. Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung Es liegt eine Reihe von Publikationen über klinische Langzeituntersuchungen vor, die eine fundierte Bewertung der Restaurationsart Veneer erlauben. Dies trifft vor allem auf die der Dauerhaftigkeit des ästhetischen Erscheinungsbildes, die durchschnittliche Verweildauer im Mund und auf lokale Nebenwirkungen zu (langfristige Reaktion der Pulpa, des marginalen Parodontiums und Sekundärkaries). Die klinische Bewährung von keramischen Veneers ist in longitudinalen Studien bis zu einem Beobachtungszeitraum von 10 Jahren dokumentiert. Meta- Analysen ergeben eine Erfolgssicherheit, die mit metallkeramischen Vollkronen vergleichbar ist. Die Herstellung von Veneers aus Komposit führt sowohl bei der direkten als auch bei der indirekten Fertigung zu einer reduzierten klinischen Verweildauer im Vergleich zu keramischen Veneers. Sie kann somit nicht als permanente Versorgung empfohlen werden. B 1.4 Kronen Unter einer Krone versteht man eine indirekt oder direkt gefertigte Restauration zur Versorgung von ausgedehnten Substanzdefekten im Front -und Seitenzahnbereich mit vollständiger Bedeckung der klinischen Krone. Kronen sind rein parodontal oder implantat-gestützte metallische, nichtmetallische oder im Verbundverfahren gearbeitete Formen von festsitzendem Zahnersatz. Kronen werden nach Ihrer Funktion in Ersatz-, Schutz- und Ankerkronen eingeteilt. Eine Einteilung der Kronen erfolgt nach der Art des verwendeten Werkstoffes in Vollgusskronen, Vollkeramikkronen und Metallkeramikkronen. Auch die galvanokeramische Krone, eine Sonderform der metallkeramischen Krone, ist möglich Die Indikationsbereiche der Kronen unterscheiden sich je nach Ausführungsform: - Vollgusskronen: Seitenzahnbereich - Metallkeramikkronen: Front- und Seitenzahnbereich - Vollkeramikkronen: Front- und Seitenzahnbereich Für metallische Kronen (Vollguss und Metallkeramik) können Dentallegierungen auf Edelmetallbasis, Nichtedelmetallwerkstoffe und Reinmetalle (Titan) verwendet werden, die Herstellung erfolgt ausschließlich im indirekten Verfahren. Die definitive Befestigung erfolgt bevorzugt mit konventionellen Zementen (s. auch B 1.8). Vollkeramische Kronen können im indirekten und direkten Verfahren (Cerec) hergestellt werden, wobei die Herstellung aus den folgenden Werkstoffgruppen erfolgen kann. Silikatkeramiken eignen sich für die CAD/CAM-Fertigung und das Pressverfahren (Vitablocs, e.max CAD, Empress 2, Cergo, etc.) wobei die Kronen zumeist als Vollrestauration gefertigt werden. Als vollkeramische Gerüstwerkstof- 13

20 fe für Einzelkronen eignen sich glasinfiltrierte Aluminiumoxidgerüste (InCeram) und reine Oxidkeramiken auf Aluminiumoxid- (Procera) oder Zirkonoxidbasis (Everst, Lava, Cerec inlab, Zeno Tec, s. auch B 1.8)). Je nach ausgewähltem Werkstoff erfordern vollkeramische Kronen eine gleichmäßige Stufen- oder Hohlkehlpräparation. Die Wahl des Befestigungswerkstoffes zur definitiven Eingliederung richtet sich nach dem ausgewählten Keramikwerkstoff: - Silikatkeramiken müssen adhäsiv eingegliedert werden - Lithium-Disilikat- und Oxidkeramiken können konventionell oder adhäsiv eingegliedert werden Vollkeramische Kronen, die konventionell befestigt werden, sind angezeigt, wenn neben der allgemeinen medizinischen Indikation für die Überkronung die Anforderungen an Retentionsform (Stumpfhöhe mind. 4 mm, Präparationswinkel 6 bis 10 ) und Widerstandsform (zirkuläre Stufe von 1 mm Breite, Mindestschichtstärke 1 mm, inziso-okklusale Schichtstärke 1,5 bis 2 mm, gerundete innere Linienund Kantenwinkel) erfüllt werden. Indikation - Prophylaktisch bei endodontisch behandelten Seitenzähnen mit koronaler Destruktion - Verhinderung von Elongationen durch Verblockung bei Progressionstendenz - Verankerungselement für Teilprothesen - Brückenanker - Stellungsanomalien, sofern keine kieferorthopädische Therapie indiziert ist - Abrasionen, Erosionen - Ausgedehnte Karies - Kronentrauma - Verfärbungen, bei gegebener medizinischer Indikation - Bisslagekorrekturen Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung a) Zahngetragene Kronen In klinischen Studien zeigten Vollgusskronen eine gute Überlebensrate. Nach einer Beobachtungszeit von 6 Jahren, wurden Überlebensraten mehr als 95 % für Restaurationen ermittelt, die aus Edelmetalllegierungen hergestellt wurden. Ähnlich gut sind auch die Langzeitergebnisse für metallkeramische Einzelkronen, zumindest bei der Verwendung von Edelmetalllegierungen. Neben biologischen Komplikationen können technische Komplikationen in Form von Verblendkeramikversagern auftreten, die nur zu einem geringen Anteil eine Erneuerung der Restauration erfordern (ca. 0,5 % nach 7jähriger Beobachtungsdauer). Erhöhte Prozentsätze für metallkeramische Komplikationen sind jedoch bei der Verwendung von Palladium-Basis-Legierungen und Reintitan beschrieben worden. Auch für die Sonderform der galvanokeramischen Krone liegen klinische Langzeiterfahrungen vor, die einen klinischen Einsatz dieser Technik im Front- und Seitenzahnbereich rechtfertigen. Die Erfolgswahrscheinlichkeit galvanokeramischer Kronen liegt nach 7 Jahren zwischen 92 und 96 %. 14

21 Für die Vielzahl der marktgängigen Vollkeramiksysteme liegen inzwischen klinische Daten mit Beobachtungszeiten zwischen 5 und 10 Jahren vor. Insbesondere die glasinfiltrierten Aluminiumoxidkeramiken (InCeram) und die Oxidkeramiken weisen für Einzelkronen im Front- und Seitenzahnbereich Erfolgswahrscheinlichkeiten auf, die mit der konventionellen Metallkeramik vergleichbar sind, so dass vollkeramische Einzelkronen heute als wissenschaftlich anerkannt gelten. Die Verwendung von gießbaren Glaskeramiken (Dicor) kann auf der Basis der vorliegenden klinischen Daten und der Verfügbarkeit deutlich erfolgssicherer vollkeramischer Werkstoffe für Einzelkronen im Seitenzahnbereich nicht mehr empfohlen werden. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass aufgrund der klinischen Langzeitergebnisse und der praxisgerechten Handhabung insbesondere für vollkeramische Einzelkronen im Seitenzahnbereich immer ein Material mit erhöhter Festigkeit bevorzugt werden sollte, welches auch eine konventionelle Zementierung ermöglicht. b) Implantat-Suprastrukturen Einzelkronen als Implantat-Suprastrukturen können sowohl als metallgestützte Versorgungen (Vollguss oder Metallkeramik) oder auch als vollkeramische Restaurationen ausgeführt werden. Hinsichtlich der Materialauswahl bei metallgestützten Restaurationen gelten dieselben Kriterien, die auch in der konventionellen Prothetik Anwendung finden (s. auch B 1.8). Galvanokeramische Restaurationen sollten aufgrund der fehlenden Möglichkeit zur anatomischen Gerüstmodellation nicht für Implantat-Suprastrukturen verwendet werden. Metallgestützte Einzelkronen-Suprastrukturen können als verschraubte (okklusal, lateral) oder zementierbare Suprakonstruktionen ausgeführt werden. Besonders die Indikation zur okklusalen Verschraubung ist sehr kritisch zu stellen, da neben der Problematik einer eingeschränkten Ästhetik auch mit erhöhten technischen Komplikationen zu rechnen ist (Schraubenlockerungen, Verblendkeramikfrakturen). Vollkeramische Implantat-Suprastrukturen sind aus adhäsiv befestigten Glaskeramiken und konventionell zementierbaren Oxidkeramiken herstellbar. Vollkeramische Implantat-Suprastrukturen sind aus adhäsiv befestigten Glaskeramiken und konventionell zementierbaren Oxidkeramiken herstellbar. Bei der klinischen Nachuntersuchung implantatgestützter Einzelkronen auf Aluminiumoxidbasis zeigten sich vereinzelt Gerüstfrakturen. Implantatsuprakonstruktionen auf Zirkonoxidbasis weisen aufgrund ihrer höheren mechanischen Festigkeit im kurzbis mittelfristigen Beobachtungszeitraum keine technischen Komplikationen in Form von Gerüstfrakturen auf. Es sollten daher bei der Herstellung von Suprakonstruktionen Materialien mit möglichst hohen mechanischen Kennwerten bevorzugt werden. Vollkeramische Einzelkronen als Implantat-Suprastrukturen im Front- und Seitenzahnbereich können nur als zementierbare Restaurationen ausgeführt werden. Unabhängig vom verwendeten Gerüstwerkstoff ist auf eine sorgfältige anatomische Gerüstmodellation zu achten, um ein erhöhtes Risiko von Verblendkeramikfrakturen zu vermeiden. 15

22 B 1.5 Brücken Brücken sind rein parodontal- oder implantatgestützte metallische, keramische oder im Verbundverfahren indirekt gefertigte Formen des Zahnersatzes. Sie bestehen aus Brückenankern und Brückenzwischengliedern und sind für den Patienten nicht lösbar auf den tragenden Pfeilerzähnen befestigt. Indikation - Festsitzende Versorgung von zahnbegrenzten Lücken im Front- und Seitenzahnbereich - Festsitzende Versorgung der verkürzten Zahnreihe durch Extensionsbrücken mit distaler Extension Die beteiligten Strukturen müssen dabei die nachstehend genannten physiologischen und technischen Voraussetzungen erfüllen: - Belastbarkeit der dentalen und parodontalen Strukturen - Günstige Prognose der Brückenpfeiler (Pfeilerwertigkeit) - Vollständige Osseointegration von Implantaten Eine Reduktion der Pfeilerwertigkeit kann durch folgende Faktoren eintreten: - Unzureichendes Volumen an Restzahnsubstanz - Unzureichende endodontische Versorgung - Schwächung des parodontalen Zustandes (Verhältnis Zahnlänge zur parodontalen Restverankerung, zweifelhafter Zustand nach Apektomie) Eine Kontraindikation für die Verwendung eines Pfeilerzahnes liegt bei folgenden klinischen Zuständen vor: - Ausgeprägte Pfeilerkippung (mehr als 25 zur Einschubrichtung) - Unzureichende Stabilität des Pfeilerzahnes (Restzahnsubstanz weniger als die Hälfte des natürlichen Querschnitts) - Unzureichende Retentionsform (Restzahnsubstanz weniger als die Hälfte der natürlichen Kronenlänge) Entsprechend der Form und Anordnung der Zwischenglieder wird zwischen Basisbrückenglied, Schwebebrückenglied und Sattelbrückenglied unterschieden. Basiszwischenglieder werden vorwiegend im Front- und Prämolarenbereich eingesetzt. Sie dürfen aus biologischen und hygienischen Gründen nur drucklos und möglichst nur mit der vestibulären Hälfte der Basisfläche auf der Gingiva aufliegen. Schwebezwischenglieder können ausschließlich im Molarenbereich eingesetzt werden. Sie sind bei Lücken von mehr als einer Molarenbreite kontraindiziert. Zudem führen sie häufig zu Vakatwucherungen der Gingiva, so dass die Indikation für Schwebeglieder sehr sorgfältig zu stellen ist. Sattelglieder sind aus hygienischen Gründen für festsitzenden Zahnersatz kontraindiziert. 16

23 An der Ausführung der Verankerungselemente kann zudem zwischen Vollkronen, Teilkronen und Inlaybrücken unterschieden werden. Wenn Inlays und Teilkronen als Verankerungselementen verwendet werden, ist bei der Präparation besonders die Retentionsform des Pfeilerzahnes zu beachten. Aufgrund der eingeschränkten Retentionsmöglichkeit von Inlay- und Teilkronenankern sind lediglich dreigliedrige Brückenkonstruktionen indiziert. Unabhängig von der materialtechnischen Ausführung ist eine adhäsive Befestigung in Erwägung zu ziehen. Je nach Art des verwendeten Werkstoffes können Brücken in Vollgussbrücken, Vollkeramikbrücken und Metallkeramikbrücken unterteilt werden. Die Indikationsbereiche der Brücken unterscheiden sich dabei je nach Ausführungsform. - Vollgussbrücken: Seitenzahnbereich, Ersatz von maximal 3 benachbarten Zähnen - Metallkeramikbrücken: Frontbereich, Ersatz von maximal 4 benachbarten Zähnen Seitenzahnbereich, Ersatz von maximal 3 benachbarten Zähnen - Vollkeramikbrücken: Front- und Seitenzahnbereich, Ersatz von maximal 2 benachbarten Zähnen (die Indikationsbreite wird durch das verwendete Material bestimmt, s. auch B 1.8) Für metallische Brücken (Vollguss und Metallkeramik) können Dentallegierungen auf Edelmetallbasis, Nichtedelmetallwerkstoffe und Reinmetalle (Titan) verwendet werden. Metallische Brückenkonstruktionen können mit allen 3 Verankerungselementen (Vollkrone, Teilkrone, Inlay) ausgeführt werden. Die definitive Befestigung erfolgt bevorzugt mit konventionellen Zementen (s. auch B 1.8). Vollkeramische Brücken können aus den folgenden Werkstoffgruppen mit unterschiedlichen Indikationsbereichen gefertigt werden: - Silikatkeramiken (Lithium-Disilikat): 3gliedrige Brücken im Frontzahnbereich - Glasinfiltrierte Oxidkeramiken (InCeram): 3gliedrige Brücken im Frontzahnbereich - Oxidkeramiken (Aluminiumoxid): 3gliedrige Brücken im Frontzahnbereich - Oxidkeramiken (teilstabilisiertes Zirkonoxid): 3- bis 4gliedrige Brücken im Front- und Seitenzahnbereich Je nach ausgewähltem Werkstoff erfordern vollkeramische Kronen eine gleichmäßige Stufen- oder Hohlkehlpräparation. Vollkeramische Brücken können aufgrund der geeigneten Werkstoffe wahlweise konventionell oder adhäsiv eingegliedert werden (s. auch B 1.8). Vollkeramikbrücken sind nur mit Vollkronen als Verankerungselementen indiziert. Oxidkeramiken auf Zirkonoxidbasis erlauben bei 3gliedrigen Brücken und unter der Voraussetzung, dass eine adäquate adhäsive Befestigung durchgeführt wird, eine Ausführung als Inlaybrücken. Vollkeramische Brücken, die konventionell befestigt werden, sind angezeigt, wenn neben der allgemeinen medizinischen Indikation für die Überkronung die Anforderungen an die Retentionsform (Stumpfhöhe mind. 4 mm, Präparationswinkel 6 bis 10 ) und die Widerstandsform (zirkuläre Stufe von 1 mm Breite, 17

24 Mindestschichtstärke 1 mm, inziso-okklusale Schichtstärke 1,5 bis 2 mm, gerundete innere Linien- und Kantenwinkel) erfüllt werden. Bei zahnbegrenzten Lücken sind kurze und gradlinige Pfeilerverbindungslinien (3gliedrige Brücke) statisch günstig. Statisch ungünstiger sind bogenförmige, lange Pfeilerverbindungslinien (Ersatz von 2 oberen Frontzähnen). In diesen Indikationen ist durch die Einbeziehung zusätzlicher Pfeilerzähne die Stabilität zu verbessern. Extensionsbrücken mit mesialer oder distaler Extension sind aus statischen Gesichtspunkten besonders kritisch zu bewerten. Aufgrund der besonderen Belastungssituation ist es möglich, dass bei Extensionsbrücken die folgenden Probleme vermehrt auftreten: Retentionsverlust, Pfeilerfrakturen, Brückenfrakturen (s. auch B 1.8). Sie sollten daher nur nach folgenden Indikationsrichtlinien und Konstruktionsmerkmalen gefertigt werden: - Die mesio-distale Ausdehnung der Extension soll eine Länge von 8 mm nicht überschreiten (max. 1 Prämolarenbreite) - Die Verankerung des Brückengliedes sollte mindestens über zwei verblockte Kronen oder aber eine Endpfeilerbrücke erfolgen - Die Konnektorenfläche zum Extensionsbrückenglied darf eine Querschnittsfläche von 9 mm² nicht unterschreiten - Es sind sowohl mesiale als auch distale Extensionen möglich, die maximale distale Lage der Extension sollte auf die ersten Molaren begrenzt sein - Die Zementierung der Extensionsbrücken kann, sofern eine ausreichende Retention der Konstruktion durch eine entsprechende axiale Pfeilerhöhe (mind. 4 mm) gewährleistet ist, mit konventionellen Zinkphosphat- oder Glasionomerzementen erfolgen. Zur Retentionsverbesserung ist eine adhäsive Zementierung zu empfehlen. Ein erhöhtes Risiko für biologische Komplikationen besteht insbesondere bei endodontisch vorbehandelten Pfeilerzähnen, wobei gehäuft Zahnfrakturen oder Lockerungen der Stiftverankerungen auftreten können. Das Risiko einer biologischen Komplikation erhöht sich zudem, wenn Extensionsbrücken mit endodontisch behandelten Pfeilerzähnen zum Ersatz eines Molaren eingesetzt werden. Bei der Indikationsstellung von Extensionsbrücken sind daher der zu ersetzende Zahn und die Pfeilerwertigkeit kritisch zu würdigen. Die Anwendung von Extensionsbrücken zum Ersatz eines Molaren mit extensionsnahen endodontisch versorgten Pfeilerzähnen ist unter diesen Gesichtspunkten mit einem deutlich erhöhten biologisch bedingten Misserfolgsrisiko behaftet und sollte daher nur in Ausnahmefällen erwogen werden. Wissenschaftliche Anerkennung und klinische Bewährung a) Zahngetragene Brückenkonstruktionen Konventionelle zahngetragene Brückenkonstruktionen sind bei der Ausführung als metallgestützte Vollguss- oder Metallkeramikrestaurationen seit mehr als 40 Jahren im klinischen Einsatz. Klinische Studien existieren insbesondere für edelmetallbasierte Werkstoffsysteme über einen Zeitraum von mehreren Jahrzehnten und zeigen nach 20 Jahren eine Überlebenswahrscheinlichkeit zwischen 60 und 70%. Aus den Ergebnissen der klinischen Studien lässt sich ableiten, dass das Versagensrisiko mit zunehmender Spannlänge ansteigt. 3gliedrige Brückenkonstruktionen sind entsprechend prognostisch am günstigsten zu werten. 18

25 Biologische Komplikationen, insbesondere Karies, stellen im Rahmen der klinischen Beobachtungen das häufigste Versagensrisiko dar. Metallkeramische Komplikationen treten über einen Zeitraum von 10 Jahren mit einer Häufigkeit von ungefähr 4 % auf, in den meisten Fällen ist jedoch keine Erneuerung der Konstruktionen erforderlich. Werkstoffbedingte Versagensgründe zeigen sich bei der Verwendung von Titan als Gerüstwerkstoff, mehrere klinische Studien zeigen im Vergleich zu edelmetallbasierten Gerüsten hier signifikant erhöhte Frakturen der Verblendkeramik, die zu einer Erneuerung der Restaurationen führen. Die Indikationen sind entsprechend kritisch zu stellen. Inlay-verankerte Brücken sind insbesondere für metallgestützte Restaurationen klinisch dokumentiert. Akzeptable Überlebensraten werden nur bei dreigliedrigen Brücken und Inlayankern mit ausreichender Retention (dreiflächig) erreicht. Als häufige Komplikation ist ein Retentionsverlust der Konstruktion wahrscheinlich, wobei insbesondere Restaurationen im Unterkiefer-Seitenzahnbereich erhöhte Komplikationsraten aufweisen. Erste klinische Studienergebnisse liegen auch für Inlaybrücken aus Glasfasersystemen vor und zeigen bei adhäsiver Befestigung eine gute Erfolgsprognose bei mittleren Beobachtungszeiten von bis zu 5 Jahren. Für vollkeramische Inlaybrücken liegen bislang nur klinische Beobachtungen im Bereich von bis zu 4 Jahren vor. Bei einer Verwendung von Keramiken mit einer ausreichenden Dauerfestigkeit (Lithium-Disilikat oder teilstabilisiertes Zirkonoxid) ist bei einer Indikationsbeschränkung auf dreigliedrige Brücken kein materialbedingtes Frakturrisiko beschrieben. Ebenso wie bei den metallgestützten Inlaybrücken stellt der Retentionsverlust auch bei den vollkeramischen Brücken die häufigste Komplikation dar. Eine adhäsive Befestigung der vollkeramischen Inlaybrücken ist zwingend erforderlich. Insbesondere für die einseitig oder beidseitig verkürzte Zahnreihe stellen Extensionsbrücken eine klinisch gut dokumentierte festsitzende Versorgungsform dar. Im Vergleich zu konventionellen Brückenversorgungen ist jedoch mit einer reduzierten klinischen Erfolgsrate zu rechnen. Im 10-Jahres-Zeitraum kann eine Erfolgswahrscheinlichkeit von ca. 80 % erreicht werden. Versagensgründe sind insbesondere biologische Komplikationen wie Karies und Pfeilerfrakturen, häufig auch Retentionsverluste. Vollkeramische Extensionsbrücken sind nur bei der Verwendung von zirkonoxidbasierten Werkstoffen indiziert. Sie sind durch klinische Studien im mittleren Beobachtungssegment als klinisch erprobt zu bezeichnen. Im Vergleich mit der alternativen Versorgung durch eine abnehmbare Teilprothese ist die Extensionsbrücke eine Therapie mit mindestens gleichwertiger Erfolgswahrscheinlichkeit, die sich aber durch eine deutlich höhere Patientenakzeptanz und -zufriedenheit auszeichnet. b) Implantatgetragene Brückenkonstruktionen Rein implantatgestützte Brückenkonstruktionen im Front- und Seitenzahnbereich sind ebenfalls gut klinisch dokumentiert. Während die klinische Überlebensrate implantatgestützter Brückenkonstruktionen im 5-Jahres-Zeitraum bei ca. 95 % liegt, sind im 10-Jahres-Zeitraum Erfolgswahrscheinlichkeiten von ca. 90 % zu erwarten. Diese sind vergleichbar mit konventionellen Brückenkonstruktionen. Klinische Langzeituntersuchungen zu vollkeramischen implantatgestützten Brücken sind bislang nur im Kurzzeitbereich verfügbar. Aufgrund der umfangreicheren klinischen Erfahrungen im Bereich der konventionellen Prothetik können für 19