des Ministeriums für Arbeit und Sozialordnung, Familien und Senioren Entlastung für schwer pflegebedürftige Patienten endlich umsetzen

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1 14. Wahlperiode Antrag der Abg. Ursula Haußmann u. a. SPD und Stellungnahme des Ministeriums für Arbeit und Sozialordnung, Familien und Senioren Entlastung für schwer pflegebedürftige Patienten endlich umsetzen Antrag Der Landtag wolle beschließen, die Landesregierung zu ersuchen zu berichten, 1. wie viele Wachkomapatienten bzw. dauerbeatmete Patienten derzeit in Baden-Württemberg in Pflegeeinrichtungen betreut werden; 2. wie viel die Versorgung eines Wachkomapatienten bzw. eines dauerbeatmeten Patienten in einer Pflegeeinrichtung durchschnittlich pro Jahr kostet; 3. wie die kostenintensive Pflege dieser Patienten bisher finanziert wird und welcher Anteil davon auf die Betroffenen bzw. ihre Angehörigen fällt; 4. ob die Krankenkassen in Baden-Württemberg bisher Verträge nach 132 a Abs. 2 Sozialgesetzbuch (SGB) V mit Pflegeeinrichtungen abgeschlossen haben, um Behandlungspflege nach 37 SGB V auch für Wachkomapatienten bzw. dauerbeatmete Patienten in diesen Einrichtungen leisten zu können, und falls dies zutrifft, welche Verträge abgeschlossen wurden und für welche Patienten diese gelten; 5. warum die Krankenkassen die gesetzlichen Änderungen in 37 SGB V ggf. noch nicht umgesetzt haben; Eingegangen: / Ausgegeben: Drucksachen und Plenarprotokolle sind im Internet abrufbar unter:

2 6. wie sie den Umstand beurteilt, dass diese Verträge noch nicht abgeschlossen sind, und ob sie Maßnahmen eingeleitet hat, um die Vertragsabschlüsse zu erreichen, damit die gesetzlichen Änderungen endlich auch in der Praxis wirksam werden können und die Betroffenen, die Angehörigen und die Träger der Sozialhilfe entlasten Ursula Haußmann, Altpeter, Rudolf Hausmann, Wehowsky, Wonnay SPD Begründung Mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung wurde 2007 u. a. 37 SGB V (Häusliche Krankenpflege) dahingehend geändert, dass Behandlungspflege für Wachkomapatienten oder dauerbeatmete Patienten auch in stationären Pflegeeinrichtungen von den Krankenkassen geleistet wird. In der Gesetzesbegründung wird Folgendes aufgeführt: Für besondere, eng begrenzte Personengruppen mit besonders hohem Versorgungsbedarf (z. B. Wachkomapatienten, Dauerbeatmete) regelt Absatz 2 Satz 2 die Übernahme der Kosten für die Behandlungspflege durch die Krankenkassen, die nach 132 a Abs. 2 Verträge mit den Pflegeeinrichtungen zu schließen haben. Für diese Personen fallen im Rahmen der vollstationären Dauerpflegeversorgung ( 43 SGB XI) sehr hohe Kosten für den behandlungspflegerischen Aufwand an. Da diese bisher von der Pflegeversicherung nur im Rahmen ihrer gedeckelten Leistungsbeträge übernommen wurden, verblieben bei den Pflegebedürftigen und ihren Angehörigen sehr hohe Eigenanteile, die sehr häufig die Finanzkraft der Betroffenen überforderten und zu Sozialhilfeabhängigkeit führten. (Bundestags-Drs. 16/3100, S. 105). Der gemeinsame Bundesausschuss hat zu Beginn des Jahres 2008 ent - sprechende Richtlinien festgelegt. Nun warten die Angehörigen dieser Patienten bereits über zwei Jahre darauf, dass die Krankenkassen die ent - sprechenden Verträge mit den Pflegeeinrichtungen abschließen, damit das Gesetz endlich in der Praxis wirksam werden und ihre finanziellen Belastungen mindern kann. 2

3 Stellungnahme *) Mit Schreiben vom 7. September 2010 Nr /14/6681 nimmt das Ministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familien und Senioren zu dem Antrag wie folgt Stellung: Der Landtag wolle beschließen, die Landesregierung zu ersuchen zu berichten, 1. wie viele Wachkomapatienten bzw. dauerbeatmete Patienten derzeit in Baden-Württemberg in Pflegeeinrichtungen betreut werden; Der Landesregierung liegen mangels entsprechender Angaben der Krankenkassen keine genauen Zahlen über die in Baden-Württemberg in Pflegeeinrichtungen betreuten Wachkomapatienten bzw. dauerbeatmeten Patienten vor. Die IKK classic sowie die LKK Baden-Württemberg teilen explizit mit, dass die Daten mangels EDV-technischer Möglichkeiten nicht separat erhoben werden. Die IKK classic, der rund zehn Prozent aller GKV-Versicherten in Baden-Württemberg angehören, geht aufgrund eigener Recherchen von ca. 25 Wachkomapatienten und ca. 20 dauerbeatmeten Versicherten aus. Die LKK Baden-Württemberg geht von einer geringen Fallzahl aus. Die übrigen Krankenkassen machen keine Angaben bzw. nehmen keine Schätzungen vor. 2. wie viel die Versorgung eines Wachkomapatienten bzw. eines dauerbeatmeten Patienten in einer Pflegeeinrichtung durchschnittlich pro Jahr kostet; Das Heimentgelt in einer Pflegeeinrichtung setzt sich aus den Entgelten für Unterkunft und Verpflegung, den Investitionskosten und den Pflegesätzen in Abhängigkeit je nach Pflegestufe zusammen ( 87 a Abs. 1 Satz 1 SGB XI). Die Entgelte werden mit jedem einzelnen Träger eines Pflegeheimes vereinbart. Im Falle von Wachkomapatienten der Pflegestufe II beläuft sich das Gesamtheimentgelt nach Angaben der IKK classic auf ca. 125 Euro pro Tag bzw Euro pro Jahr; in der Pflegestufe III auf ca. 155 Euro pro Tag bzw Euro pro Jahr. Bei dauerbeatmeten Patienten in der Pflegestufe II beläuft sich das Gesamtheimentgelt auf ca. 95 Euro pro Tag bzw Euro pro Jahr; in der Pflegestufe III auf ca. 112 Euro pro Tag bzw Euro pro Jahr. 3. wie die kostenintensive Pflege dieser Patienten bisher finanziert wird und welcher Anteil davon auf die Betroffenen bzw. ihre Angehörigen fällt; Für Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen übernimmt die Pflegekasse im Rahmen pauschaler Leistungsbeträge die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Wachkomapatienten und dauerbeatmete Patienten der Pflegestufe II haben nach 43 Abs. 2 Satz 2 SGB XI einen Anspruch gegenüber der Pflegekasse in Höhe von Euro pro Monat bzw Euro pro Jahr; in der Pflegestufe III beträgt der Anspruch Euro pro Monat bzw Euro pro Jahr. Der nicht von der Pflegekasse abgedeckte Kostenanteil ist vom Pflegebedürftigen bzw. im Falle der Bedürftigkeit vom Sozialhilfeträger zu tragen. *) Der Überschreitung der Drei-Wochen-Frist wurde zugestimmt. 3

4 4. ob die Krankenkassen in Baden-Württemberg bisher Verträge nach 132 a Abs. 2 Sozialgesetzbuch (SGB) V mit Pflegeeinrichtungen abgeschlossen haben, um Behandlungspflege nach 37 SGB V auch für Wachkomapatienten bzw. dauerbeatmete Patienten in diesen Einrichtungen leisten zu können, und falls dies zutrifft, welche Verträge abgeschlossen wurden und für welche Patienten diese gelten; Bislang wurden nur vereinzelt Verträge nach 132 a Abs. 2 SGB V über die Versorgung mit häuslicher Krankenpflege zwischen Krankenkassen in Baden-Württemberg und Pflegeeinrichtungen geschlossen. Die BKK/IKK-Arbeitsgemeinschaft und der Verband der Ersatzkassen haben auf Antrag des Trägers im Juli 2009 einen Vertrag über die Versorgung mit Behandlungspflege für Versicherte mit besonders hohem Bedarf an medizinischer Behandlungspflege mit einer Einrichtung in Löwenstein geschlossen. Die AOK Baden-Württemberg teilt mit, dass zwischen ihr und einzelnen, nicht näher spezifizierten Pflegeeinrichtungen in Baden-Württemberg bereits seit 2008 eine Verfahrensregelung zur versichertenbezogenen Einzelfallentscheidung über die Erbringung von Behandlungspflege nach 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V besteht. 5. warum die Krankenkassen die gesetzlichen Änderungen in 37 SGB V ggf. noch nicht umgesetzt haben; Die gesetzlichen Änderungen in 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V wurden bislang lediglich in Teilen umgesetzt (vgl. die Ausführungen zu Ziff. 4.). Nach Auskunft der BKK/IKK-Arbeitsgemeinschaft haben zwischenzeitlich weitere Pflegeeinrichtungen Aufforderungen zu Verhandlungen über den Abschluss von Verträgen nach 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V formuliert. Die Vergütungsverhandlungen werden gegenwärtig kassenartübergreifend geführt. Generell teilen die Krankenkassen mit, dass Verhandlungen mit Pflegeeinrichtungen aufgenommen werden, sobald diese die Krankenkassen zu Vertragsverhandlungen auffordern. Bislang seien aber nur wenige Einrichtungen an die Krankenkassen herangetreten. Zum weiteren Verständnis im Hinblick auf die Komplexität der Vertragsverhandlungen ist auszuführen: 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V normiert einen Anspruch für Versicherte lediglich in Hinblick auf einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege. Bei dieser Versichertengruppe vertreten die Kassenverbände und die Sozialhilfeträger unterschiedliche Auffassungen im Hinblick auf die Bestimmung des von den Krankenkassen zu tragenden Mehrbedarfs. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung in Baden-Württemberg hat den Verbänden der Krankenkassen aus medizinischer Sicht aufgezeigt, dass beispielsweise bei Wachkomapatienten im Vergleich zu anderen Pflegebedürftigen der Mehraufwand im Wesentlichen in der Grundpflege begründet ist, die nicht von 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V erfasst wird. Aus diesem Grunde müssten weiterhin höhere Personalschlüssel im Rahmen des SGB XI vereinbart werden, wie dies bislang durch die Landesverbände der Pflegekassen und der Sozialhilfeträger mit den Pflegeeinrichtungen auch erfolge. Dies hätte zur Folge, dass nur ein relativ geringer Betrag als Zuschlag zur Behandlungspflege nach 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V zwischen den Krankenkassen und den Pflegeeinrichtungen zu vereinbaren wäre. Die Sozialhilfeträger vertreten hingegen die Auffassung, dass der Mehraufwand bei diesem Personenkreis allein im Zuständigkeitsbereich des SGB V liege. Dies hätte eine finanzielle Entlastung der Pflegeeinrichtungen sowie der Pflegebedürftigen zur Folge. Letztlich muss somit im Wege der Verträge nach 132 a Abs. 2 SGB V der Mehraufwand im Bereich der Behandlungspflege im Sinne von 37 Abs. 2 SGB V quantifiziert werden. 4

5 Die Krankenkassen tragen insoweit vor, dass sie überwiegend zu Vertragsverhandlungen durch die Pflegeeinrichtungen aufgefordert werden, ohne dass dieser Zusammenhang hinreichend in der Kalkulation der Vertragsangebote Berücksichtigung finde. Dies erschwere die Vertragsverhandlungen. 6. wie sie den Umstand beurteilt, dass diese Verträge noch nicht abgeschlossen sind, und ob sie Maßnahmen eingeleitet hat, um die Vertragsabschlüsse zu erreichen, damit die gesetzlichen Änderungen endlich auch in der Praxis wirksam werden können und die Betroffenen, die Angehörigen und die Träger der Sozialhilfe entlasten. Die Landesregierung begrüßt es, wenn zur Entlastung der Pflegebedürftigen mit besonders hohem medizinischem Behandlungsbedarf flächendeckend Verträge nach 132 a Abs. 2 SGB V geschlossen werden. Das Sozialministerium hat die Krankenkassen in Baden-Württemberg bereits im Juni 2010 mit der Aufforderung angeschrieben, den aktuellen Umsetzungsstand der Verträge mitzuteilen und etwaige Umsetzungsschwierigkeiten zu erläutern. Die Stellungnahmen sind in die Antworten zu den Ziffern 4. und 5. eingeflossen. Dessen ungeachtet hat die Landesregierung den gesetzlich in 132 a Abs. 2 SGB V angeordneten Vorrang vertraglicher Lösungen für die Versorgung mit häuslicher Krankenpflege zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern zu beachten. Gemäß 132 a Abs. 2 SGB V sind die Einzelheiten der Versorgung mit häuslicher Krankenpflege in Verträgen zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern zu regeln. Im Falle der Nichteinigung wird der Vertragsinhalt durch eine Schiedsperson festgelegt, auf die sich die Vertragsparteien zu einigen haben. Einigen sich die Vertragspartner nicht auf eine Schiedsperson, so wird diese von der für die vertragsschließende Krankenkasse zuständigen Aufsichtsbehörde bestimmt. 132 a Abs. 2 SGB V überantwortet somit den hier in Rede stehenden Leistungsbereich der medizinischen Behandlungspflege für Versicherte mit besonders hohem Bedarf an medizinischer Behandlungspflege der vertraglichen Ausgestaltung durch die Krankenkassen und Leistungserbringer und sieht eine staatliche Intervention durch die Aufsichtsbehörden nur für den Fall vor, dass aufgrund der Nichteinigung der Vertragspartner eine Festlegung des Vertragsinhalts durch eine Schiedsperson erfolgen muss. Das abgestufte Verfahren des 132 a Abs. 2 SGB V hält nach Auffassung der Landesregierung einen ausreichenden Mechanismus zur Konfliktlösung vor, der den Vertragspartnern und insbesondere den Leistungserbringern die Möglichkeit eröffnet, nötigenfalls im Wege des Schiedsverfahrens entsprechende Verträge herbeizuführen. Die Landesregierung stellt fest, dass bislang weder vonseiten der Leistungserbringer noch vonseiten der Krankenkassen beim Sozialministerium als zuständiger Aufsichtsbehörde über die landesunmittelbaren Krankenkassen Anträge zur Bestimmung einer Schiedsperson nach 132 a Abs. 2 SGB V gestellt wurden, um im Wege eines Schiedsverfahrens zu Vertragsabschlüssen nach 132 a Abs. 2 SGB V in diesen Fällen zu gelangen. Solange von den Vertragspartnern in diese Richtungen keine Anstrengungen unternommen werden, sieht sich das Sozialministerium unter den Vorgaben des 132 a Abs. 2 SGB V außer Stande, Maßnahmen einzuleiten, um Vertragsabschlüsse zu erreichen. Dr. Stolz Ministerin für Arbeit und Sozialordnung, Familien und Senioren 5