Wirksamkeit einer ressourcenorientierten. anhaltenden Tumorschmerzen

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1 2. Fachtagung Onkologie Bamberger Akademie für Gesundheitsberufe Bamberg Wirksamkeit einer ressourcenorientierten Patientenberatung bei anhaltenden Tumorschmerzen Dr. P. Jahn 1,2, M. Kitzmantel 3, P. Renz, G. Blättermann 2, S. Rohringer 3, PD Dr. O. Kuß 4, A. Thoke-Colberg 3, S. Krasemann 2, Prof. Dr. M. Landenberger 1 Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft, MLU Halle-Wittenberg 1 Universitätsklinikum Halle (Saale) 2 Klinikum rechts der Isar, TU München 3 Institut für Medizinische Epidemiologie, Biometrie und Informatik 4

2 Evidence-basierte Entscheidungsfindung in der Pflege Ihre Expertise Ergebnisse der Forschung Pflegerische Entscheidung Ziele, Vorstellungen und Handlungen des Patienten Umgebungsbedingungen Anreize (Behrens & Langer 2006) 2

3 Allgemeine Projektdaten BMBF-T3 Alltagsautonomieförderung für onkologische Schmerz-Patienten durch einrichtungsübergreifende pflegerischinterdisziplinäre Betreuung: eine cluster-randomisierte Multicenterstudie (NCT ) Förderer: Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF) (FKZ: 01GT0601) Laufzeit: Februar 2007 Dezember 2011 Leitungsteam: - Margarete Landenberger, Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft - Ingrid Horn, Pflegedirektorin Universitätsklinikum Halle (Saale) (bis ) - Susanne Krasemann, Pflegedirektorin Universitätsklinikum Halle (Saale) (ab ) - Anette Thoke-Colberg, Pflegedirektorin Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München 3

4 Hintergrund Prävalenz von Schmerzen nach Tumorart Pharynx ~ 75% Zervix ~ 73% Prostata ~ 70% Kolon ~ 55% Mamma ~ 50% Leukämie ~ 40% (AVP 2004, n=1665) 4

5 Hintergrund Effektivität der Schmerzbehandlung Über 80% der Patienten können die Schmerzen hinreichend reduziert werden, wenn sie eine den Leitlinien konforme Behandlung erhalten (WHO, 1996; Meuser et al., 2001; Bennett, 2008; Mishra et al., 2009) 5

6 Hintergrund Barrieren für eine Schmerzbehandlung Institutionelle Barrieren bspw. Versorgungsbrüche, unklare Verantwortlichkeiten Personelle Barrieren bspw. fehlendes Fachwissen, unzureichendes Schmerzassessment Patientenbezogene Barrieren bspw. kognitiv, affektiv oder sensorisch (Coleman, 2003; Stiel et al., 2009; Cornish et al., 2005; Jacobsen, 2009; Pargeon, 1999; Redmond, 1997; Schug, 2006) 6

7 Patientenbezogene Barrieren (kognitiv) für eine Schmerzbehandlung 1. Körperliche Auswirkungen der Schmerzmedikation Vorurteil: Morphinhaltige Schmerzmittel machen süchtig Antwort: Es stimmt nicht, dass diese Medikamente süchtig machen. So wie ein Diabetiker von Insulin abhängig, aber nicht danach süchtig ist, ist auch ein Mensch mit Schmerzen von Schmerzmitteln abhängig, aber nicht danach süchtig. (Grond & Schug, 2002; Jacobsen, 2009) 7

8 Patientenbezogene Barrieren (kognitiv) für eine Schmerzbehandlung 1. Körperliche Auswirkungen der Schmerzmedikation Vorurteil: Schmerzmedikamente verlieren ihre Wirkung über die Zeit, deshalb mit der Einnahme auf wirklich starke Schmerzen warten Antwort: Schmerzmittel können ohne Wirkungsverlust über lange Zeiträume eingenommen werden. Ein frühzeitiger Beginn der Schmerzbehandlung auch bei geringen Schmerzen wird empfohlen, da Schmerzen anhaltende Veränderungen am nozizeptiven System verursachen können (Übererregbarkeit); hat sich dieser Effekt eingestellt werden hohe Dosen benötig um ähnliche Schmerzlinderung zu erreichen. (Grond & Schug, 2002; Jacobsen, 2009) 8

9 Hintergrund Ressourcen für das Selbstmanagement der Schmerzen Aktivierende Faktoren Wissen - Schmerz, Assessment & Management - Nebenwirkungen - Kommunikationsstrategien Patienten Ergebnisse Schmerzintensität (Sensorische Dimension) Handlung Ressourcen - Einname der Schmerzmedikation - Anwendung des Tagebuchs - Bewältigungsstrategien - Unterstützung einfordern Prädisponierende Faktoren Auswirkungen des Schmerzes (Reaktive Dimension) Kognitive Bewältigung des Schmerzes Einstellungen & Überzeugungen - Physische Auswirkungen von Schmerzmed. (z.b. Suchtgefahr) - Fatalistische Einstellung - Eingeschränke Kommunikation (z.b. nicht jammern zu wollen) - Schädigung durch Medikamente Lebensqualität Grundlage: PRECEDE-Modell nach Green (1991) modifiziert nach Yates (2004) 9

10 Zielstellung Lassen sich bei onkologischen Patienten durch eine ressourcenorientierte überleitende Pflegeintervention die kognitiven Einstellungsbarrieren zur Schmerzbehandlung reduzieren? 10

11 Methode Auswahl Studienteilnehmer (Cluster-Randomisierung) Stationen, die Teilnahme ablehnten N=0 Teilnehmende Stationen N=18 Randomisierte Zuteilung Kalkulierte Stichprobengröße Kontrollstation N=9 Patienten: n=120 incl. 20% Drop out Interventionsstation N=9 Patienten: n=120 incl. 20% Drop out Klinikübliche Pflege Ressourcenorientierte überleitende Pflegeintervention 11

12 Methode Auswahl der Studienteilnehmer (Individualebene) Einschlusskriterien: - Patienten mit Tumorerkrankung (ICD-10 Kategorie C: Bösartige Neubildung) - anhaltender Schmerz für mehr als drei Tage - durchschnittlicher Schmerz 3 von 10 auf NRS - Alter: Jahre - mindestens einen geplanten Nachsorgetermin - Deutsch in Wort und Schrift - Patientenzustimmung (informed consent) Ausschlusskriterien: - innerhalb einer Zeitspanne von 3 Tagen nach einer Operation (Akutschmerz) - bettlägerig und völlig Pflegebedürftig (ECOG 4) - auffälliger Drogen-, Medikamenten-, Alkoholabusus - bei Desorientierung zu Person, Ort, Zeit und Situation 12

13 Methode Studienintervention Interventionsmodul Pharmakologisches Schmerzmanagement 13

14 Interventionsmodul Pharmakologisches Schmerzmanagement Medikamentöse Schmerzeinstellung, incl. Schmerzassessment Individuelle Schulung/Beratung zu: Schmerzmedikation u.a. Allgemeine Informationen zu Schmerz, Ursachen des Schmerzes, Schmerzformen, Patientenbezogene Barrieren Opiatmythen Nebenwirkungsmanagement u.a. Einnahmeschema verordneter Medikamente, Alarmzeichen Kommunikation/Dokumentation u.a. Schmerzmessung, Schmerztagebuch & Anwendung, Kommunikation mit Arzt und Pflegekraft : Basisberatung Study Nurse dann Auffrischung durch Pflegekraft Informationsbroschüre, Patiententagebuch, Handbuch 14

15 Methode Studienintervention Interventionsmodul Pharmakologisches Schmerzmanagement 15 Interventionsmodul Non-pharmakologisches Schmerzmanagement

16 Interventionsmodul Non-pharmakologisches Schmerzmanagement Anwendung von Progressive Muskelrelaxation (PMR) nach Jacobson (CD) * Individuelle Schulung/Beratung zu - Grundprinzipien von Entspannungstechniken insbesondere PMR - Zusammenhang der Erfahrung der Wirksamkeit der Handlung & Ursachen für Nichtwirksamkeit : Basisberatung Study Nurse dann Auffrischung durch Pflegekraft Informationsbroschüre, CD + Abspielgerät, Handbuch (*Horlemann & Kleine-Voßbeck 2007; Kwekkeboom et al.,2010) 16

17 Methode Studienintervention Interventionsmodul Pharmakologisches Schmerzmanagement 17 Interventionsmodul Non-pharmakologisches Schmerzmanagement Interventionsmodul Nachstationäres Schmerzmanagement

18 Interventionsmodul Nachstationäres Schmerzmanagement - Anwendung von Checkliste zur Entlassungsplanung - Telefoninterview 48 72h nach Entlassung (Leitfaden*) Individuelle Schulung/Beratung zu - Beschaffung von Schmerzmedikamenten - Unterstützung durch Angehörige - Kontaktaufnahme zu Arzt bei Alarmzeichen : Basisberatung Study Nurse dann Auffrischung durch Pflegekraft Überprüfung Entlassungsplanung Study Nurse Informationsbroschüre, Checkliste, Handbuch, Leitfaden Telefongespräch *(CCO, 2004) 18

19 Interventionsmodul Nachstationäres Schmerzmanagement Alarmzeichen Probleme bei der Beschaffung von Schmerzmitteln Problem bei der Einnahme von Schmerzmitteln Schmerzstärke ab 5/10 Punkten auf der Schmerzskala Luftnot Veränderung des Schmerzempfindens (ungewöhnlicher Verlauf, Ort) Problem bei Übelkeit/ Erbrechen mit Unterbrechung der Nahrungsaufnahme für 1 Tag Problem mit Stuhlgang, kein Stuhlgang in den letzten 3 Tagen Starke Müdigkeit, Schwierigkeiten aufzuwachen aus dem Schlaf tagsüber Schlaflosigkeit (NCCN, 2007) 19

20 Studienziele Ziele Veränderte Einstellung zur Schmerzmedikation Verminderung des mittleren & maximalen Schmerzes Verbesserte Alltagsaktivität Messinstrument Barriers Questionnaire II (BQ-II) (dt. Version) (Gunnarsdotier 2002) NRS im Brief Pain Inventory (BPI) (Radbruch et al. 1999) EORTC QLQ C 30 (Version 3.0) Functional Scales (Aaronson, Ahmedzai et al. 1993) Verbesserte Gesundheitsbezogene Lebensqualität EORTC QLQ C 30 (Version 3.0) Item 29 & 30 (Aaronson, Ahmedzai et al. 1993) Verbesserte Schmerzbewältigung Verbesserte Einnahmetreue Schmerzmedikation (Adherence) Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung (FESV-BW) (Geissner 2001) MORISKY Adherence Score (MAS) (Morisky 1986) 20

21 Methode Messzeitpunkte Klinik 1. Messung Stationäre Aufnahme 2. Messung Tag vor Entlassung 3. Hauptmessung 7. Tag nach Entlassung 4. Messung 14. Tag nach Entlassung 5. Messung 28. Tag nach Entlassung 21

22 Ergebnisse Umsetzungszeitraum Oktober 2008 bis Dezember Patienten wurden zur Teilnahme angesprochen 263 Patienten wurden in die Studie eingeschlossen 207 Patienten haben die Studie abgeschlossen 22

23 Ergebnisse Patientencharakteristik 102 Patienten in der Interventionsgruppe Gleich Alter Geschlecht Schmerzdauer Schmerzintensität Kognitive Einstellungsbarrieren Ungleich (p<0,1) schlechterer körperlicher Leistungsstatus (ECOG) höhere Werte Angst & Depression (HADS) unterschiedliche Diagnosen schlechteres Schmerzmanagement (CPMI) geringere Adhärenz 105 Patienten in der Kontrollgruppe 23

24 Fazit Nachweis der eigenständige Beitrag von pflegerischer Beratung für die Verbesserung der Schmerzbehandlung erstmalig für den deutschsprachigen Raum Kognitive Einstellung im Zusammenhang mit Wissen und Handlung sind wichtige Ressourcen für die Schmerzbehandlung Intervention führte zu einer nachhaltigen Verbesserung des Selbstmanagements über die stationäre Behandlung hinaus Die Verordnung von Beratung ist bei Tumorschmerzpatienten die Opiodanalgetika erhalten wirksamer als die Verordnung von zusätzlichen Schmerzmitteln ohne Beratung* (Bennett et al., 2009; Stockler et al., 2004). * Zusätzliche Gabe von Acetaminophen (Paracetamol) reduziert Schmerz um 0,4 Pkt. (95% CI, 0,1 bis 0,8; p=0,03) 24

25 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Kontakt: 25

26 Literatur I Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M, Cull A, Duez NJ, et al. (1993). The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst 85(5): AVP (2007) Empfehlungen zur Therapie von Tumorschmerzen [Electronic Version]. Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft 3. Auflage. Bennett MI, Bagnall AM, Jose Closs S (2009) How effective are patient-based educational interventions in the management of cancer pain? Systematic review and meta-analysis. Pain 143(3): Bennett MI. (2008) What evidence do we have that the WHO analgesic ladder is effective in cancer pain? In: McQuay HJ, Moore R, Kalso E, edit. Systematic reviews in pain research; methodology refined.seattle: IASP Press. Campbell MK, Elbourne DR, Altman DG (2004) CONSORT statement: extension to cluster randomised trials. BMJ 328(7441): Coleman EA (2003) Falling through the cracks: challenges and opportunities for improving transitional care for persons with continuous complex care needs. J Am Geriatr Soc 51(4): Cornish PL, Knowles SR, Marchesano R, Tam V, Shadowitz S, Juurlink DN, et al. (2005) Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission. Arch Intern Med 165(4): CCO (2004) Telephone Nursing Practice and Symptom Management Guidelines. Retrieved , from PracticeGuidelines.pdf Cleeland C, et al. (1994) Pain and its treatmen in outpatients with metastatic cancer. New England Journal of Medicine 330(9): DNQP (2005a) Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege: Entwicklung - Konsentierung Implementierung. Osnabrück: Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege. DNQP (2005b) Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege: Entwicklung - Konsentierung - Implementierung Osnabrück: Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege. DNQP (2009) Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege: Entwicklung - Konsentierung - Implementierung (1. Aktualisierung ed.). Osnabrück: Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege. 26

27 Literatur II Fayers PM, Aaronson NK, Bjordal K, Groenvold M, Curran D, Bottomley A, on behalf of the EORTC Quality of Life Group (2001) The EORTC QLQ-C30 Scoring Manual (3rd Edition). Brussels: European Organisation for Research and Treatment of Cancer. Green LW, Costagliola D, Chwalow AJ: [Educational diagnosis and evaluation of educational strategies (PRECEDE Model): practical methodology for inducing changes in behavior and health status]. Journ Annu Diabetol Hotel Dieu 1991: Geissner E (2001) Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung (FESV) - Manual. Göttingen: Hogrefe. Horlemann J, Kleine-Voßbeck B (2007) Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson (31MB mp3 file) [Electronic Version]. Retrieved from Jacobsen R, Moldrup C, Christrup L, Sjogren P (2009) Patient-related barriers to cancer pain management: a systematic exploratory review. Scand J Caring Sci 23(1): Jahn P, Kitzmantel M, Renz P, Kukk E, Kuss O, Thoke-Colberg, A, Horn I, Landenberger M (2010) Improvement of pain related self management for oncologic patients through a trans institutional modular nursing intervention: protocol of a cluster randomized multicenter trial. Trials 11: 29. Jahn P, Renz P, Kitzmantel M, Kukk E, Kuss O, Thoke-Colberg A, Horn I, Landenberger M. (2008 ). Improvement of Self Management for Oncologic Patients With Pain. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT Kuß, O., Jahn, P., Renz, P., Landenberger, M. (2009) Cluster-randomisierte Studien in der Pflegewissenschaft. Beitrag zur 4. Tagung der Forschungsverbünde "Pflege und Gesundheit" und zum 7. Internationalen Kongress der österreichischen, deutschen und schweizer Fachgesellschaften für Gesundheits- und Medizinsoziologie vom März 2009 in Halle (Saale). Tagungsband März 2009, Hallesche Beiträge zu den Gesundheitsund Pflegewissenschaften 8/26 Kwekkeboom KL, Cherwin CH, Lee JW, Wanta B (2010) Mind-body treatments for the pain-fatigue-sleep disturbance symptom cluster in persons with cancer. J Pain Symptom Manage 39(1): Landenberger M, Horn I, Thoke-Colberg A, Jahn P, Kitzmantel M, Renz P, et al. (2009) Studienprotokoll: Alltagsautonomieförderung für onkologische Schmerz-Patienten durch einrichtungsübergreifende pflegerischinterdisziplinäre Betreuung: eine cluster-randomisierte Multicenterstudie (unveröffentlicht ed.). Halle (Saale): Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft. 27

28 Literatur III Meuser T, Pietruck C, Radbruch L, Stute P, Lehmann KA, Grond S (2001) Symptoms during cancer pain treatment following WHO-guidelines: a longitudinal follow-up study of symptom prevalence, severity and etiology. Pain 93(3): Mishra S, Bhatnagar S, Gupta D, Nirwani Goyal G, Jain R, Chauhan H (2009) Management of neuropathic cancer pain following WHO analgesic ladder: a prospective study. Am J Hosp Palliat Care ;25(6): Osterberg L, Blaschke T (2005) Adherence to medication. N Engl J Med 353(5): Paice JA, Cohen FL (1997) Validity of a verbally administered numeric rating scale to measure cancer pain intensity. Cancer Nurs 20(2): Pargeon K, Hailey BJ (1999) Barriers to effective cancer pain management: a review of the literature. J Pain Symptom Manage 18: Payne R (2007) Recognition and Diagnosis of Breakthrough Pain. Pain Medicine 8(s1): S3-S7. Radbruch L, Loick G, Kiencke P, Lindena G, Sabatowski R, Grond S, et al. (1999) Validation of the version of the Brief Pain Inventory. J Pain Symptom Manage 18(3): German Redmond K (1997) Organizational barriers in opioid use. Support Care Cancer 5: Schug S, Gandham N (2006) Opioids: clinical use. In: McMillan S, Koltzenburg M (Ed.), Wall and Melzack s Textbook of Pain (5th ed., pp ). Churchill Livingstone: ELSEVIER. Stiel S, Joppich R, Korb K, Hahnen M, Elsner F, Rossaint R, Radbruch L (2009) [Problems and deficits in the transition from inpatient and outpatient care of cancer patients. A qualitative analysis]. Schmerz 23: Stockler M, Vardy J, Pillai A, Warr D (2004) Acetaminophen (paracetamol) improves pain and well-being in people with advanced cancer already receiving a strong opioid regimen: a randomized, double-blind, placebo-controlled cross-over trial. J Clin Oncol 22: WHO (1996) Cancer Pain Relief: a guide to opioid availability (2nd. ed.). Geneva: World Health Organisation. Yates PM, Edwards H, Nash R, Aranda S, Purdie D, Najman J, et al. (2004) A randomized controlled trial of a nurse-administered educational intervention for improving cancer pain management in ambulatory settings. Patient Educ Couns 53(2):

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