Profitieren Sie von einer geförderten Altersvorsorge.

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1 Anfrage VORSORGE Basis-Rente Fonds Profitieren Sie von einer geförderten Altersvorsorge. Nutzen Sie die fondsgebundene Basis-Rente die private Altersvorsorge mit steuerlicher Beitragsförderung! Ein Produkt der VORSORGE Lebensversicherung AG

2 VORSORGE Basis-Rente Fonds* Sparen Sie Steuern und sorgen Sie fürs Alter vor mit maßgeschneiderten Lösungen. Optimieren Sie Ihre Rente egal, ob Sie Selbstständiger, Arbeitnehmer oder Beamter sind. Alterspyramide * ,75 0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 0,75 0,5 0,25 Altersaufbau der Bevölkerung in % 2010 *2050 (Prognose) Quelle: Statistisches Bundesamt Die Basis-Rente so funktioniert sie: Die gesetzliche Rente sichert in Zukunft nur noch Ihre Grundversorgung. Mit der Basis-Rente auch als Rürup-Rente bekannt können Sie diese Versorgungslücke schließen. Die Basis-Rente dient der Alterssicherung. Deshalb ist die steuerliche Förderung des Beitrags an bestimmte Bedingungen geknüpft: Sie dürfen die Basis-Rente nicht beleihen, nicht veräußern, nicht übertragen, nicht vererben und nicht kapitalisieren. Die Basis-Rente ist eine lebenslange Altersrente. Sie bekommen Ihre Rente frühestens mit Vollendung des 62. Lebensjahres. Mit der Basis-Rente können Sie aber nicht nur fürs Alter vorsorgen. Sie haben auch die Möglichkeit, einen Hinterbliebenenschutz zu versichern. Damit sichern Sie Ihre Familie im Notfall finanziell ab. Was ist an der Basis-Rente noch von Vorteil? Eine fondsgebundene Variante lässt trotz der genannten Einschränkungen häufig viel Flexibilität zu: Sie können bei einer fondsgebundenen Basis-Rente zwischen vielen Anlageformen wählen. Auch bei der Höhe Ihrer Beiträge sind Sie flexibel. Das zahlt sich besonders für Selbstständige aus. Laufen die Geschäfte richtig gut, können Sie zum Jahresende einen Beitrag ab 300 Euro zuzahlen. * Eine fondsgebundene Basis-Renten-Versicherung der VORSORGE Lebensversicherung AG, Düsseldorf.

3 VORSORGE Basis-Rente Fonds Wie wirkt sich Ihre Basis-Rente steuerlich aus? Besteuerung in der Rentenphase Jahr/ Besteuerungs- Renten- Rentenbeginn anteil freibetrag % 30 % % 2 % % 20 % % 10 % % 0 % Die VORSORGE Basis-Rente Fonds fällt unter das sogenannte Alterseinkünftegesetz. Deshalb gelten bestimmte Regelungen. Sie können die Beiträge zur Basis-Rente zusammen mit den Beiträgen zur gesetzlichen Rentenversicherung, zur landwirtschaftlichen Alterskasse oder zu berufsständischen Versorgungswerken steuerlich absetzen. Dafür machen Sie sie im Rahmen der Höchstbeiträge jährlich als Sonderausgaben geltend. Der maximale Höchstbeitrag entspricht dem Höchstbeitrag zur Knappschaftlichen Rentenversicherung. Bei zusammenveranlagten Ehepaaren oder eingetragenen Lebenspartnerschaften (nachfolgend: Lebenspartnerschaften) verdoppelt sich der Höchstbeitrag. Der Höchstbeitrag ist dynamisch und ergibt sich aus dem Beitragssatz und der Beitragsbemessungsgrenze* der Knappschaftlichen Rentenversicherung (West). Für das Jahr 2015 liegt der Höchst beitrag bei Euro (9.400 Euro * 24, %) und bei Euro bei Zusammenveranlagung. Die Übergangsregelung sieht außerdem vor: 0 % Ihrer Beiträge können ab 2015 abgezogen werden. Dieser Betrag erhöht sich jährlich um 2 Prozentpunkte. Im Jahr 2025 sind dann 100 % der Beiträge abzugsfähig. Für das Beitragsjahr 2015 bedeutet dies: Euro (0 % * Euro) sind für Singles und Euro (0 % * Euro) für Verheiratete und Lebenspartnerschaften abzugsfähig. Im Gegenzug steigt die Besteuerung der späteren Rente Stück für Stück an. Die Höhe der Besteuerung richtet sich nach dem Jahr des Renten beginns. Erhalten Sie z. B. im Jahr 2015 Ihre Basis-Rente, beträgt der steuerpflichtige Rentenanteil 70 %. Dieser Anteil steigt bis zum Jahr 2020 jährlich um 2 % und danach jährlich um 1 %. Im Jahr 2040 sind dann 100 % erreicht. Schrittweise Erhöhung in der Beitragsphase Jahr Prozentsatz % % ab % Es gibt auch einen steuerfreien Rentenanteil. Dieser wird ein Jahr nach Rentenbeginn in Prozent festgeschrieben. Er gilt für die gesamte Dauer des Rentenbezugs. VORSORGE Basis-Rente Fonds: Vorteile in der Beitrags- und Auszahlungsphase. Staatliche Förderung in der Beitragsphase. Damit haben Sie die Möglichkeit, Altersvorsorge und Steuerersparnisse miteinander zu verbinden. Zahlung monatlich, vierteljährlich, halbjährlich und jährlich möglich oder als Einmalbeitrag. Keine Ratenzahlungszuschläge. Flexible Zuzahlungen ab 300 Euro möglich. Fondsauswahl: Mehrfach ausgezeichnete Investmentfonds sowie gemanagte Varianten. Geförderter Berufsunfähigkeitsschutz. Hinterbliebenenschutz mitversicherbar. Ablaufmanagement möglich. Individueller Rentenbeginn ab 62 Jahre: Sie können Ihren Rentenbeginn vorverlegen oder auch nach hinten legen. Gewinnsystem für die Rente: Unterschiedliche Möglichkeiten, die Sie auch noch 3 Monate vor Rentenbeginn ändern können. Rente wird besteuert: Die Besteuerung erfolgt aber erst ab Rentenbeginn. Ab 2040 beträgt die Besteuerung 100 % vor allem für rentennahe Jahrgänge interessant. Partnerrente für hinterbliebenen Ehepartner oder Lebenspartner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft (nachfolgend: Lebenspartner): bis 3 Monate vor Rentenbeginn versicherbar. Beitragsphase Auszahlungsphase * Der Beitragssatz und die Beitragsbemessungsgrenze der Knappschaftlichen Rentenversicherung (West) werden in der Regel zum Ende eines Jahres für das Folgejahr neu festgelegt und verabschiedet.

4 VORSORGE Basis-Rente Fonds Namhafte Experten für Ihre fondsgebundene Basis-Rente. Wie können Sie Steuern sparen und Ihre Beiträge chancenreich anlegen? Profitieren Sie vom Know-how erfolgreicher Investmentgesellschaften und Fondsmanager. Attraktive Anlagemöglichkeiten für die VORSORGE Basis-Rente Fonds. Drei verschiedene Alternativen 1. Fondspicking Auswahl namhafter Fonds auch im Bereich Nachhaltigkeits- und Ökofonds 2. Fidelity Target Funds fester Anlagehorizont Gewinnabsicherung zum Laufzeitende 3. Garantiefondskonzept Höchststandssicherung und Kapitalschutz durch DWS Investments Mit der VORSORGE Basis-Rente Fonds nehmen Sie an den Chancen der Kapitalmärkte teil. Sie müssen allerdings Kursschwankungen berücksichtigen, die sich durch die Anlage in weltweit investierende Aktien- und Rentenfonds ergeben können. Dabei bestimmen Sie je nach Risikoneigung die Investmentstrategie. Mit den Anlagestrategien bleiben Sie auch während der Laufzeit flexibel. Und durch Ihren jährlichen Kontoauszug behalten Sie den Überblick. Ein Wechsel Ihrer gewählten Anlagestrategie ist möglich. Er ist zwölfmal innerhalb von 12 Monaten sogar kostenlos. 1. Fondspicking: Bei dieser Anlageform können Sie ganz individuell bis zu 10 Fonds auswählen. Hierbei haben wir für Sie eine Vorauswahl von rund 140 namhaften Fonds getroffen, die teilweise mehrfach ausgezeichnet worden sind. Zum Beispiel: Aktienfonds, Aktienfonds Nebenwerte, Aktienfonds Schwellenländer, Dachfonds, Themenfonds, Mischfonds, Rentenfonds, Geldmarktfonds und Wertsicherungsfonds. ERGO und damit auch die VORSORGE Lebensversicherung AG setzt mit ihren Fondsprodukten unter anderem auf Nachhaltigkeit. So leistet sie einen verantwortungsbewussten Beitrag zum Wirtschaftswachstum. In unserer Fondsauswahl finden Sie daher auch eine große Auswahl an Fonds mit nachhaltigen und ökologisch bestätigten Anlagestrategien. 2. Fidelity Target Funds: Die Fidelity Target Funds streben ein langfristiges Kapitalwachstum durch einen festen Anlagehorizont an. Je weiter das Zieldatum entfernt ist, desto höher ist der Anteil an risikoreichen Aktien. Diese sind dafür aber umso renditeträchtiger. Je näher das Zieldatum rückt, umso mehr werden die erzielten Gewinne abgesichert. Das geschieht durch den Fondsmanager, der in risikoärmere Renten- und Geldmarkttitel umschichtet. 3. Garantiefondskonzept DWS FlexPension: Anders als bei normalen Investmentfonds handelt es sich bei DWS FlexPension SICAV um ein Garantiefondskonzept.

5 Flexibilität und Qualität zahlen sich für Sie aus. Ganz gleich, welche Anlagestrategie Sie wählen mit der VORSORGE Basis- Rente Fonds entscheiden Sie sich für eine ausgezeichnete Altersvorsorge. Die flexiblen Möglichkeiten der Anlage und beste Bewertungen in der Presse sprechen für sich. So erhielt unser Basis-Renten-Tarif mit fondsgebundener Kapitalanlage z. B. im Dezember 2011 von Stiftung Warentest Finanztest ein GUT*. *bewertet wurde die Tarifgeneration Dieses ist mit einer sogenannten Höchststandsgarantie* zum Laufzeitende ausgestattet. Der während der Laufzeit des Fonds zu bestimmten Stichtagen erzielte Anteilwert wird durch DWS FlexPension SICAV gezielt gesichert. Damit profitieren Sie von der Anlage der Beiträge (Sparanteile) sowie von möglichen Kursgewinnen aus der Fondsanlage. Bei Kursschwankungen bleibt Ihnen der jeweils erreichte Höchststand erhalten. Eine Beimischung zum Fondspicking ist ebenfalls möglich. Ablaufmanagement: Das Garantiefondskonzept können Sie 5 Jahre vor Rentenbeginn nutzen, um Ihr erreichtes Fondsguthaben abzusichern. Ganz gleich, für welche Anlagestrategie Sie sich entscheiden mit der VORSORGE Basis-Rente Fonds investieren Sie immer in Ihre Zukunft. Denn sie ist flexibel auf Ihre Lebensumstände und Pläne zugeschnitten. Über und unser Fondsservicecenter haben Sie die Möglichkeit, sich tagesaktuell über die Anlagestrategien zu informieren. Zusätzlich finden Sie dort weitere nützliche Informationen rund um das Thema Fondsanlage. Die staatlichen Leistungen bei Berufsunfähigkeit schematische Darstellung. Bisheriges Bruttoeinkommen Euro Bruttomonatslohn Vor der Berufsunfähigkeit Volle Erwerbsminderungsrente ca. 60 Euro Arbeitsfähigkeit bis zu 3 Stunden am Tag Halbe Erwerbsminderungsrente ca. 340 Euro Arbeitsfähigkeit von 3 bis 6 Stunden am Tag Keine Erwerbsminderungsrente 0 Euro Arbeitsfähigkeit über 6 Stunden am Tag 30-jähriger Arbeitnehmer, der in den letzten 5 Jahren Pflichtbeiträge gezahlt hat wohnhaft in den alten Bundesländern. * Die Höchststandsgarantie oder Höchststandssicherung wird von der DWS ausgesprochen. An vertraglich festgelegten Bewertungsstichtagen vergleicht die DWS das aktuelle Kursniveau mit dem vorherigen Stichtag. Ist der Wert besser, wird er als neuer Höchststand ab sofort bis zum vereinbarten Laufzeitende des jeweiligen Teilfonds garantiert. Ist er schlechter, bleibt der alte Höchststand erhalten. Über die gesamte Laufzeit wird das Kursniveau so an festgelegten Stichtagen als garantiert festgeschrieben und der höchste jemals festgestellte Wert ist dann maßgeblich für die spätere Rentenzahlung. Die BUZ** der VORSORGE leistungsstark und sicher. Versicherungsschutz weltweit und rund um die Uhr. Keine Anzeigepflicht von Berufswechsel oder Aufnahme risikoreicher Hobbys während der Laufzeit. In vielen Fällen reicht uns ein begründeter Bericht Ihres behandelnden Arztes. Sie müssen keine Vertragsärzte aufsuchen, die bei Ihnen eine Berufsunfähigkeit feststellen. Für Berufe verzichten wir auf die abstrakte Verweisung. Flexible Karenzzeit***: 0, 6, 12 oder 24 Monate. Bei Berufsunfähigkeit aufgrund derselben Ursache rechnen wir bereits zurückgelegte Karenzzeiten voll an. Wir zahlen Leistungen auch rückwirkend nach Ablauf der Karenzzeit ab einer Berufsunfähigkeit von 6 Monaten. Während einer Berufsunfähigkeit übernehmen wir für Sie auch die automatische Anpassung der Beiträge, sofern Sie das mit uns vereinbart haben. ** Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung *** Bei der Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung bestimmen Sie mit einer freiwilligen Karenzzeit von 0, 6, 12 oder 24 Monaten selbst die Wartezeit zwischen Eintritt der Berufsunfähigkeit und dem Beginn der vereinbarten Leistung. Über die Wahl der Karenzzeit nehmen Sie Einfluss auf den Beitrag. Während der Karenzzeit im Falle einer Berufsunfähigkeit müssen Sie keine Beiträge zahlen.

6 Drei Strategien ein Ziel: Dass es Ihnen später gut geht.

7 VORSORGE Basis-Rente Fonds Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Angebotes zu einer fondsgebundenen Basisrente VORSORGE Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth Vorstand: Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Anfrage-Nr. (IS301) Anfragesteller (Versicherungsnehmer = versicherte Person = 1. VP) Titel, Vorname, Nachname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Telefon / derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche Anrede Herr Frau persönliche Identifikationsnummer (Steuer-ID) Vertragsdaten Vertragsdaten Straße und Haus-Nr. (keine Postfach- oder c/o-adresse) Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz VHB51 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz VHB53 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz Beratertarif für die Honorarberatung VHB54 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz für Mitglieder des IPV (Mitgliedsnummer: ) Versicherungsbeginn (0 Uhr) 01. Aufschubzeit bis Endalter Jahre Beitragszahlungs- Jahre (Rentenbeginn) dauer bis Endalter Aufschubzeit mind. 5 Jahre Aufschubzeit mind. bis zum vollendeten 62. Lebensjahr, max. bis zum Endalter 5 bzw. 67 bei BUR-Einschluss (Berufsunfähigkeitsrente) abgeschlossene/s Berufsausbildung/Studium PLZ Wohnort (nur Erstwohnsitz Deutschland möglich) Ortsteil 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige Ich willige darin ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine Daten gemäß 10 Abs. 2 a Satz 4 Nr. 1 EStG zur Inanspruchnahme eines sich evtl. ergebenden Sonderausgabenabzugs an die Zentrale Stelle (ZfA/Deutsche Rentenversicherung Bund) durch Datenfernübertragung übermittelt. Dies erfolgt nach amtlich vorgeschriebenen Datensatz. Die vorstehende Erklärung kann ich jederzeit ohne Einfluss auf den Vertrag mit der VORSORGE Lebensversicherung AG für die Zukunft widerrufen. Bitte beachten Sie die Hinweise zur Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug. BZD kleiner oder gleich Aufschubzeit; mind. 5 Jahre BZD max. bis zum Endalter 74 bzw. 67 bei Einschluss BUZ Hinterbliebenenschutz vor Rentenbeginn Hinterbliebenenschutz: Nach Ablauf von drei Versicherungsjahren beträgt der Versicherungsschutz Hinterbliebenenschutz wählbar in 10-%-Schritten von 0 % bis 100 % der Beitragssumme wenn Sie keine Angabe machen, beträgt der Hinterbliebenenschutz 0 % der Beitragssumme Hinterbliebenenschutz beträgt 0 %, falls die Versicherungsdauer (HV) von der Beitragszahlungsdauer (HV) abweicht (auch bei Einmalbeitragszahlung) beträgt der Hinterbliebenenschutz 0 %, wird das angesammelte Fondsguthaben verrentet % der Beitragssumme. max. 100 % bis Alter 70 Jahre max. 75 % bis Alter 75 Jahre max. 50 % bis Alter 5 Jahre Tarif der Hauptversicherung Überschuss- System Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Wird sie gewünscht, ist eine Gesundheitsprüfung erforderlich. (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 % Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit (BUB) Versicherungsbeginn 01. Versicherungs-, Beitragszahlungs- und Leistungsdauer bis Endalter (0 Uhr) Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 BUB-Leistungen erfolgen max. solange Berufsunfähigkeit vorliegt Überschuss-System (BUB): Fondsanlage analog der Hauptversicherung Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Versicherungsbeginn 01. (0 Uhr) monatlich garantierte Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Versicherungs- und Beitragszahlungsdauer bis Endalter Euro Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 BUR max. 4 % der Beitragssumme, BUR-Leistungen erfolgen max. solange Berufsunfähigkeit vorliegt max Euro im Monat Überschuss-System (BUR): Bonusrente max. bis zur steuerlichen Förderung Jahre Leistungsdauer bis Endalter Karenzzeit für die Berufsunfähigkeitsrente Kreuzen Sie hier nichts an, gehen wir davon aus, dass Sie keine Karenzzeit wünschen. Jahre Jahre 6 Monate 12 Monate 24 Monate Gesundheitserklärung Dieser Versicherungsanfrage ist eine Gesundheitserklärung beigefügt. Die Beantwortung von Gesundheitsfragen (Druckstück VOR ) ist notwendig bei einer Hinterbliebenenleistung über Euro riskiertem Kapital oder bei Auswahl einer BUZ. VOR Anfrage Basis-Rente Fonds Partnerrente Mitversicherte Person (2. VP) für die verbundene Rente nach Rentenbeginn Anrede Herr Frau Automatische Anpassung Beitragszahlung Abruf der Beiträge Titel, Vorname, Nachname Straße und Haus-Nr. (keine Postfach- oder c/o-adresse) PLZ Ich wünsche die Partnerrente bei Tod der 1. versicherten Person nach Rentenbeginn. Die Leistung soll 60 % 100 % der laufenden Altersrente betragen. Wohnort (nur Erstwohnsitz Deutschland möglich) Ich wünsche die automatische Anpassung mit jährlich monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Einmalbeitrag Zuzahlung zum Versicherungsbeginn % Euro Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Falls der Ehe-/Lebenspartner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft mitversichert wird, wird bei Tod nach Rentenbeginn an die mitversicherte Person für die verbundene Rente geleistet. Aufgrund der gesetzlichen Bestimmungen erbringen wir diese Leistung nur an den mit dem Versicherungsnehmer bis zu dessen Tod in gültiger Ehe lebenden Ehepartner/in eingetragener Lebenspartnerschaft lebenden Lebenspartner. Voraussetzung ist, dass der Hinterbliebene das 62. Lebensjahr vollendet hat, ansonsten ruht die Leistungspflicht bis zu diesem Zeitpunkt. Die verbundene Rente gilt mit Zustimmung des Ehe-/Lebenspartners einer eingetragenen Lebenspartnerschaft als vereinbart. wählbar 0 10 %, max. 5 % bei Einschluss BUB, max. 3 % bei Einschluss BUR ohne Angabe gelten 3 % Anpassung als gewünscht. Beitrag für die Hauptversicherung Euro Beitrag für die BUB Euro BUB und BUR Beitrag für die BUR Euro Berufsklasse Freizeitzuschlag ja Wie viel Prozent? % Gesamtbeitrag gemäß Zahlungsweise Euro 1/3

8 Vertragsdaten Fondsanlage Ich wünsche folgende individuelle Fondsauswahl (maximal 10 Fonds, mindestens 10 % je Fonds; nur ganze Prozentsätze möglich; die Summe aller Fonds darf 100 % nicht überschreiten) Einzelfonds (Name und ISIN) Aufteilung Einzelfonds (Name und ISIN) Aufteilung Summe aller Fonds 100 % Ablaufmanagement: Das Fondsguthaben wird 5 Jahre vor Beginn der Rentenzahlung in das Garantiefondskonzept DWS FlexPension umgeschichtet. Höchststandsgarantie* der DWS Investment S.A. zum Ende des Fondskonzepts vor Beginn der Rentenzahlung. Ich wünsche das Garantiefondskonzept DWS FlexPension zu 100 %, zu % in Verbindung mit der individuellen Fondsauswahl (bitte oben weitere Fonds auswählen). Höchststandsgarantie* der DWS Investment S.A. zum Ende des Fondskonzepts vor dem Beginn der Abrufphase. Alternative Termine für die Höchststandsgarantie: Individueller Termin zum Ende des Garantiefondskonzeptes DWS FlexPension im Jahr (frühestens ab 2019, kein Ablaufmanagement möglich) Ablaufmanagement in Verbindung mit dem Garantiefondskonzept DWS FlexPension: Höchststandsgarantie* der DWS Investment S.A. zum Ende des Fondskonzepts vor Beginn der Rentenzahlung. * Höchststandsgarantie der DWS Investment S.A. Luxemburg gemäß den Besonderen Versicherungsbedingungen für die Garantiefonds DWS FlexPension. Bezugsrecht Erklärung nach dem Geldwäschegesetz (zwingend erforderlich) * Bitte Fotokopie des Ausweis-Dokumentes beifügen, falls möglich! Im Erlebensfall zahlen wir die Versicherungsleistungen an den Versicherungsnehmer. Bei Tod vor Rentenbeginn zahlen wir die Versicherungsleistung an versorgungsberechtigte Angehörige in folgender Reihenfolge: a) an den dann mit der versicherten Person in gültiger Ehe lebenden Ehepartner/in eingetragener Lebenspartnerschaft lebenden Lebenspartner, b) an die Kinder im Sinne des 32 Abs. 3 EStG, sofern sie das 1. Lebensjahr noch nicht vollendet haben Bei Tod nach Rentenbeginn und der Vereinbarung einer verbundenen Rente zahlen wir an den verbliebenen Ehe-/ Lebenspartner (2. VP). 1. Identifizierung des Anfragestellers PA-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis (tt.mm.jjjj) ausstellende Behörde Geburtsort Geburtsland 2. Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen (wirtschaftlich Berechtigter)? Anrede, Vorname, Nachname, Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort, Land nein ja, für wen? IBAN (wirtschaftlich Berechtigter) Kreditinstitut 3. Ist eine am Vertrag beteiligte Person eine politisch exponierte Person? nein ja, welche? Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger? Welches Amt übt/übte der Amts träger von wann bis wann aus? Erklärung nach FATCA (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) Besitzen Sie als Anfragesteller auch die US-amerikanische Staatsbürgerschaft als erste oder weitere Staatsangehörigkeit? nein ja US-amerikanische Steueridentifikationsnummer Zwingend erforderlich, wenn eine der beiden vorangegangenen Fragen mit Ja beantwortet wurde. Haben Sie als Anfragesteller einen Wohnsitz in den USA, dort Ihren ständigen Aufenthalt oder besitzen Sie eine Green Card? nein ja 2/3

9 SEPA-Lastschriftmandat IBAN Kreditinstitut Kontoinhaber ist der Versicherungsnehmer Kontoinhaber ist nicht der Versicherungsnehmer Ich ermächtige die VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf (Gläubiger-ID DE73DUE ), Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der VORSORGE Lebensversicherung AG auf mein Konto bezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Beitrages verlangen. Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Spätestens fünf Kalendertage vor dem SEPA-Basis-Lastschrifteinzug informiert mich der Zahlungsempfänger über die Abbuchung unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine und der Mandatsreferenznummer. Anrede Straße und Haus-Nr. PLZ, Wohnort, Land Titel, Vorname, Nachname, Firma Unterschrift des Kontoinhabers mit Vor- und Nachnamen (bei Minderjährigen des gesetzlichen Vertreters) Pflicht zur Vollständigkeit Bitte prüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie nicht wahrheitsgemäße oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der Rückseite in der abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Hinweise zum Vertragsschluss, zur Bindefrist und zum Widerrufsrecht Aufgrund dieser Anfrage erstellen wir Ihnen ein zeitlich befristetes Angebot auf Abschluss einer Versicherung (Versicherungsurkunde). Diese Anfrage ist für Sie unverbindlich. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, einen Monat gebunden. Alle weiteren Informationen entnehmen Sie bitte diesen Unterlagen. Die Versicherungsbedingungen und die übrigen Verbraucherinformationen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung. Widerrufsrecht: Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen widerrufen. Einverständniserklärung und Unterschriften Mit meiner (unseren) Unterschrift(en) stelle ich (stellen wir) eine unverbindliche Anfrage auf Abschluss der oben aufgeführten Versicherung(en). Zusätzlich gebe(n) ich (wir) die nachfolgend abgedruckte(n) Erklärung(en) ab: Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StBG (Strafgesetzbuch) unterliegen, gegenüber der VORSORGE Lebensversicherung AG. Dazu zählen: 1. die Datenweitergabe an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG zur Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) 2. die Datenweitergabe an Rückversicherungen 3. die Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Das gilt für mich (uns) als versicherte Person(en). Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug. Ich erteile als Anfragesteller gleichzeitig auch das vorstehend ausgefüllte SEPA-Lastschriftmandat. Empfangsbestätigung Die folgenden Unterlagen habe ich erhalten: 1. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen Unterschrift des Ehe-/Lebenspartners mit Vorund Nachnamen (2. VP bei Partnerrente) Anfrage Datenschutz Erklärungen und Informationen zur Verwendung Ihrer Daten Gesundheitserklärung 2. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen (= Empfangsbestätigung) Interne Vermerke (vom Vermittler auszufüllen) ERGO Stamm-Organisation ERGO Pro Zugangsweg Werbehilfe ERGO Ausschließlichkeits-Organisation ERGO Makler Vermittler, Kunden-Leitmerkmal RD/NGST OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % AP-Teilung nur für ERGO Stamm-Organisation und ERGO Pro 3. Versicherungsurkunde an VN Vermittler Unterschrift Vermittler mit Vor- und Nachnamen 3/3

10 VORSORGE Basis-Rente Fonds Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Angebotes zu einer fondsgebundenen Basisrente VORSORGE Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth Vorstand: Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Anfrage-Nr. (IS301) Anfragesteller (Versicherungsnehmer = versicherte Person = 1. VP) Titel, Vorname, Nachname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Telefon / derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche Anrede Herr Frau persönliche Identifikationsnummer (Steuer-ID) Vertragsdaten Vertragsdaten Straße und Haus-Nr. (keine Postfach- oder c/o-adresse) Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz VHB51 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz VHB53 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz Beratertarif für die Honorarberatung VHB54 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz für Mitglieder des IPV (Mitgliedsnummer: ) Versicherungsbeginn (0 Uhr) 01. Aufschubzeit bis Endalter Jahre Beitragszahlungs- Jahre (Rentenbeginn) dauer bis Endalter Aufschubzeit mind. 5 Jahre Aufschubzeit mind. bis zum vollendeten 62. Lebensjahr, max. bis zum Endalter 5 bzw. 67 bei BUR-Einschluss (Berufsunfähigkeitsrente) abgeschlossene/s Berufsausbildung/Studium PLZ Wohnort (nur Erstwohnsitz Deutschland möglich) Ortsteil 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige Ich willige darin ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine Daten gemäß 10 Abs. 2 a Satz 4 Nr. 1 EStG zur Inanspruchnahme eines sich evtl. ergebenden Sonderausgabenabzugs an die Zentrale Stelle (ZfA/Deutsche Rentenversicherung Bund) durch Datenfernübertragung übermittelt. Dies erfolgt nach amtlich vorgeschriebenen Datensatz. Die vorstehende Erklärung kann ich jederzeit ohne Einfluss auf den Vertrag mit der VORSORGE Lebensversicherung AG für die Zukunft widerrufen. Bitte beachten Sie die Hinweise zur Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug. BZD kleiner oder gleich Aufschubzeit; mind. 5 Jahre BZD max. bis zum Endalter 74 bzw. 67 bei Einschluss BUZ Hinterbliebenenschutz vor Rentenbeginn Tarif der Hauptversicherung Überschuss- System Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Wird sie gewünscht, ist eine Gesundheitsprüfung erforderlich. Hinterbliebenenschutz: Nach Ablauf von drei Versicherungsjahren beträgt der Versicherungsschutz Hinterbliebenenschutz wählbar in 10-%-Schritten von 0 % bis 100 % der Beitragssumme wenn Sie keine Angabe machen, beträgt der Hinterbliebenenschutz 0 % der Beitragssumme Hinterbliebenenschutz beträgt 0 %, falls die Versicherungsdauer (HV) von der Beitragszahlungsdauer (HV) abweicht (auch bei Einmalbeitragszahlung) beträgt der Hinterbliebenenschutz 0 %, wird das angesammelte Fondsguthaben verrentet (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 % Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit (BUB) Versicherungsbeginn 01. Versicherungs-, Beitragszahlungs- und Leistungsdauer bis Endalter (0 Uhr) Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 BUB-Leistungen erfolgen max. solange Berufsunfähigkeit vorliegt Überschuss-System (BUB): Fondsanlage analog der Hauptversicherung DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Versicherungsbeginn 01. (0 Uhr) monatlich garantierte Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Versicherungs- und Beitragszahlungsdauer bis Endalter Euro Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 BUR max. 4 % der Beitragssumme, BUR-Leistungen erfolgen max. solange Berufsunfähigkeit vorliegt max Euro im Monat Überschuss-System (BUR): Bonusrente max. bis zur steuerlichen Förderung Jahre Leistungsdauer bis Endalter Karenzzeit für die Berufsunfähigkeitsrente Kreuzen Sie hier nichts an, gehen wir davon aus, dass Sie keine Karenzzeit wünschen. % der Beitragssumme. max. 100 % bis Alter 70 Jahre max. 75 % bis Alter 75 Jahre max. 50 % bis Alter 5 Jahre 6 Monate 12 Monate 24 Monate Gesundheitserklärung Dieser Versicherungsanfrage ist eine Gesundheitserklärung beigefügt. Die Beantwortung von Gesundheitsfragen (Druckstück VOR ) ist notwendig bei einer Hinterbliebenenleistung über Euro riskiertem Kapital oder bei Auswahl einer BUZ. Jahre Jahre VOR Anfrage Basis-Rente Fonds Partnerrente Mitversicherte Person (2. VP) für die verbundene Rente nach Rentenbeginn Anrede Herr Frau Automatische Anpassung Beitragszahlung Abruf der Beiträge Titel, Vorname, Nachname Straße und Haus-Nr. (keine Postfach- oder c/o-adresse) PLZ Ich wünsche die Partnerrente bei Tod der 1. versicherten Person nach Rentenbeginn. Die Leistung soll 60 % 100 % der laufenden Altersrente betragen. Wohnort (nur Erstwohnsitz Deutschland möglich) Ich wünsche die automatische Anpassung mit jährlich monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Einmalbeitrag Zuzahlung zum Versicherungsbeginn % Euro Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Falls der Ehe-/Lebenspartner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft mitversichert wird, wird bei Tod nach Rentenbeginn an die mitversicherte Person für die verbundene Rente geleistet. Aufgrund der gesetzlichen Bestimmungen erbringen wir diese Leistung nur an den mit dem Versicherungsnehmer bis zu dessen Tod in gültiger Ehe lebenden Ehepartner/in eingetragener Lebenspartnerschaft lebenden Lebenspartner. Voraussetzung ist, dass der Hinterbliebene das 62. Lebensjahr vollendet hat, ansonsten ruht die Leistungspflicht bis zu diesem Zeitpunkt. Die verbundene Rente gilt mit Zustimmung des Ehe-/Lebenspartners einer eingetragenen Lebenspartnerschaft als vereinbart. wählbar 0 10 %, max. 5 % bei Einschluss BUB, max. 3 % bei Einschluss BUR ohne Angabe gelten 3 % Anpassung als gewünscht. Beitrag für die Hauptversicherung Euro Beitrag für die BUB Euro BUB und BUR Beitrag für die BUR Euro Berufsklasse Freizeitzuschlag ja Wie viel Prozent? % Gesamtbeitrag gemäß Zahlungsweise Euro 1/3

11 Vertragsdaten Fondsanlage Ich wünsche folgende individuelle Fondsauswahl (maximal 10 Fonds, mindestens 10 % je Fonds; nur ganze Prozentsätze möglich; die Summe aller Fonds darf 100 % nicht überschreiten) Einzelfonds (Name und ISIN) Aufteilung Einzelfonds (Name und ISIN) Aufteilung Summe aller Fonds 100 % Ablaufmanagement: Das Fondsguthaben wird 5 Jahre vor Beginn der Rentenzahlung in das Garantiefondskonzept DWS FlexPension umgeschichtet. Höchststandsgarantie* der DWS Investment S.A. zum Ende des Fondskonzepts vor Beginn der Rentenzahlung. Ich wünsche das Garantiefondskonzept DWS FlexPension zu 100 %, zu % in Verbindung mit der individuellen Fondsauswahl (bitte oben weitere Fonds auswählen). Höchststandsgarantie* der DWS Investment S.A. zum Ende des Fondskonzepts vor dem Beginn der Abrufphase. Alternative Termine für die Höchststandsgarantie: Individueller Termin zum Ende des Garantiefondskonzeptes DWS FlexPension im Jahr (frühestens ab 2019, kein Ablaufmanagement möglich) Ablaufmanagement in Verbindung mit dem Garantiefondskonzept DWS FlexPension: Höchststandsgarantie* der DWS Investment S.A. zum Ende des Fondskonzepts vor Beginn der Rentenzahlung. * Höchststandsgarantie der DWS Investment S.A. Luxemburg gemäß den Besonderen Versicherungsbedingungen für die Garantiefonds DWS FlexPension. Bezugsrecht Erklärung nach dem Geldwäschegesetz (zwingend erforderlich) * Bitte Fotokopie des Ausweis-Dokumentes beifügen, falls möglich! Im Erlebensfall zahlen wir die Versicherungsleistungen an den Versicherungsnehmer. Bei Tod vor Rentenbeginn zahlen wir die Versicherungsleistung an versorgungsberechtigte Angehörige in folgender Reihenfolge: a) an den dann mit der versicherten Person in gültiger Ehe lebenden Ehepartner/in eingetragener Lebenspartnerschaft lebenden Lebenspartner, b) an die Kinder im Sinne des 32 Abs. 3 EStG, sofern sie das 1. Lebensjahr noch nicht vollendet haben Bei Tod nach Rentenbeginn und der Vereinbarung einer verbundenen Rente zahlen wir an den verbliebenen Ehe-/ Lebenspartner (2. VP). 1. Identifizierung des Anfragestellers PA-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis (tt.mm.jjjj) ausstellende Behörde Geburtsort Geburtsland 2. Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen (wirtschaftlich Berechtigter)? Anrede, Vorname, Nachname, Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort, Land nein ja, für wen? IBAN (wirtschaftlich Berechtigter) Kreditinstitut DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER 3. Ist eine am Vertrag beteiligte Person eine politisch exponierte Person? nein ja, welche? Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger? Welches Amt übt/übte der Amts träger von wann bis wann aus? Erklärung nach FATCA (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) Besitzen Sie als Anfragesteller auch die US-amerikanische Staatsbürgerschaft als erste oder weitere Staatsangehörigkeit? nein ja US-amerikanische Steueridentifikationsnummer Zwingend erforderlich, wenn eine der beiden vorangegangenen Fragen mit Ja beantwortet wurde. Haben Sie als Anfragesteller einen Wohnsitz in den USA, dort Ihren ständigen Aufenthalt oder besitzen Sie eine Green Card? nein ja 2/3

12 SEPA-Lastschriftmandat IBAN Kreditinstitut Kontoinhaber ist der Versicherungsnehmer Kontoinhaber ist nicht der Versicherungsnehmer Ich ermächtige die VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf (Gläubiger-ID DE73DUE ), Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der VORSORGE Lebensversicherung AG auf mein Konto bezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Beitrages verlangen. Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Spätestens fünf Kalendertage vor dem SEPA-Basis-Lastschrifteinzug informiert mich der Zahlungsempfänger über die Abbuchung unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine und der Mandatsreferenznummer. Anrede Straße und Haus-Nr. PLZ, Wohnort, Land Titel, Vorname, Nachname, Firma Unterschrift des Kontoinhabers mit Vor- und Nachnamen (bei Minderjährigen des gesetzlichen Vertreters) Pflicht zur Vollständigkeit Bitte prüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie nicht wahrheitsgemäße oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der Rückseite in der abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Hinweise zum Vertragsschluss, zur Bindefrist und zum Widerrufsrecht Aufgrund dieser Anfrage erstellen wir Ihnen ein zeitlich befristetes Angebot auf Abschluss einer Versicherung (Versicherungsurkunde). Diese Anfrage ist für Sie unverbindlich. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, einen Monat gebunden. Alle weiteren Informationen entnehmen Sie bitte diesen Unterlagen. Die Versicherungsbedingungen und die übrigen Verbraucherinformationen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung. Widerrufsrecht: Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen widerrufen. Einverständniserklärung und Unterschriften Mit meiner (unseren) Unterschrift(en) stelle ich (stellen wir) eine unverbindliche Anfrage auf Abschluss der oben aufgeführten Versicherung(en). Zusätzlich gebe(n) ich (wir) die nachfolgend abgedruckte(n) Erklärung(en) ab: Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StBG (Strafgesetzbuch) unterliegen, gegenüber der VORSORGE Lebensversicherung AG. Dazu zählen: 1. die Datenweitergabe an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG zur Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) 2. die Datenweitergabe an Rückversicherungen 3. die Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Das gilt für mich (uns) als versicherte Person(en). Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug. Ich erteile als Anfragesteller gleichzeitig auch das vorstehend ausgefüllte SEPA-Lastschriftmandat. Empfangsbestätigung Die folgenden Unterlagen habe ich erhalten: 1. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen Unterschrift des Ehe-/Lebenspartners mit Vorund Nachnamen (2. VP bei Partnerrente) Anfrage Datenschutz Erklärungen und Informationen zur Verwendung Ihrer Daten Gesundheitserklärung DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER 2. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen (= Empfangsbestätigung) Interne Vermerke (vom Vermittler auszufüllen) ERGO Stamm-Organisation ERGO Pro Zugangsweg Werbehilfe ERGO Ausschließlichkeits-Organisation ERGO Makler Vermittler, Kunden-Leitmerkmal RD/NGST OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % AP-Teilung nur für ERGO Stamm-Organisation und ERGO Pro 3. Versicherungsurkunde an VN Vermittler Unterschrift Vermittler mit Vor- und Nachnamen 3/3

13 VORSORGE Basis-Rente Fonds Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Angebotes zu einer fondsgebundenen Basisrente VORSORGE Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth Vorstand: Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Anfrage-Nr. (IS301) Anfragesteller (Versicherungsnehmer = versicherte Person = 1. VP) Titel, Vorname, Nachname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Telefon / derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche Anrede Herr Frau persönliche Identifikationsnummer (Steuer-ID) Vertragsdaten Straße und Haus-Nr. (keine Postfach- oder c/o-adresse) abgeschlossene/s Berufsausbildung/Studium PLZ Wohnort (nur Erstwohnsitz Deutschland möglich) Ortsteil 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige Ich willige darin ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine Daten gemäß 10 Abs. 2 a Satz 4 Nr. 1 EStG zur Inanspruchnahme eines sich evtl. ergebenden Sonderausgabenabzugs an die Zentrale Stelle (ZfA/Deutsche Rentenversicherung Bund) durch Datenfernübertragung übermittelt. Dies erfolgt nach amtlich vorgeschriebenen Datensatz. Die vorstehende Erklärung kann ich jederzeit ohne Einfluss auf den Vertrag mit der VORSORGE Lebensversicherung AG für die Zukunft widerrufen. Bitte beachten Sie die Hinweise zur Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug. Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz VHB51 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz VHB53 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz Beratertarif für die Honorarberatung VHB54 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenenschutz für Mitglieder des IPV (Mitgliedsnummer: ) Vertragsdaten Hinterbliebenenschutz vor Rentenbeginn Tarif der Hauptversicherung Überschuss- System Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Wird sie gewünscht, ist eine Gesundheitsprüfung erforderlich. Versicherungsbeginn (0 Uhr) 01. Aufschubzeit bis Endalter Jahre Beitragszahlungs- Jahre (Rentenbeginn) dauer bis Endalter Aufschubzeit mind. 5 Jahre Aufschubzeit mind. bis zum vollendeten 62. Lebensjahr, max. bis zum Endalter 5 bzw. 67 bei BUR-Einschluss (Berufsunfähigkeitsrente) Hinterbliebenenschutz: Nach Ablauf von drei Versicherungsjahren beträgt der Versicherungsschutz Hinterbliebenenschutz wählbar in 10-%-Schritten von 0 % bis 100 % der Beitragssumme wenn Sie keine Angabe machen, beträgt der Hinterbliebenenschutz 0 % der Beitragssumme Hinterbliebenenschutz beträgt 0 %, falls die Versicherungsdauer (HV) von der Beitragszahlungsdauer (HV) abweicht (auch bei Einmalbeitragszahlung) beträgt der Hinterbliebenenschutz 0 %, wird das angesammelte Fondsguthaben verrentet (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 % BZD kleiner oder gleich Aufschubzeit; mind. 5 Jahre BZD max. bis zum Endalter 74 bzw. 67 bei Einschluss BUZ Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit (BUB) Versicherungsbeginn 01. Versicherungs-, Beitragszahlungs- und Leistungsdauer bis Endalter (0 Uhr) Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 BUB-Leistungen erfolgen max. solange Berufsunfähigkeit vorliegt Überschuss-System (BUB): Fondsanlage analog der Hauptversicherung Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Versicherungsbeginn 01. Versicherungs- und Beitrags- Jahre Leistungsdauer (0 Uhr) zahlungsdauer bis Endalter bis Endalter monatlich garantierte Euro Karenzzeit für die Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Berufsunfähigkeitsrente DURCHSCHRIFT FÜR ANFRAGESTELLER Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 BUR max. 4 % der Beitragssumme, BUR-Leistungen erfolgen max. solange Berufsunfähigkeit vorliegt max Euro im Monat Überschuss-System (BUR): Bonusrente max. bis zur steuerlichen Förderung Kreuzen Sie hier nichts an, gehen wir davon aus, dass Sie keine Karenzzeit wünschen. % der Beitragssumme. max. 100 % bis Alter 70 Jahre max. 75 % bis Alter 75 Jahre max. 50 % bis Alter 5 Jahre 6 Monate 12 Monate 24 Monate Gesundheitserklärung Dieser Versicherungsanfrage ist eine Gesundheitserklärung beigefügt. Die Beantwortung von Gesundheitsfragen (Druckstück VOR ) ist notwendig bei einer Hinterbliebenenleistung über Euro riskiertem Kapital oder bei Auswahl einer BUZ. Jahre Jahre VOR Anfrage Basis-Rente Fonds Partnerrente Mitversicherte Person (2. VP) für die verbundene Rente nach Rentenbeginn Anrede Herr Frau Automatische Anpassung Beitragszahlung Abruf der Beiträge Titel, Vorname, Nachname Straße und Haus-Nr. (keine Postfach- oder c/o-adresse) PLZ Ich wünsche die Partnerrente bei Tod der 1. versicherten Person nach Rentenbeginn. Die Leistung soll 60 % 100 % der laufenden Altersrente betragen. Wohnort (nur Erstwohnsitz Deutschland möglich) Ich wünsche die automatische Anpassung mit jährlich monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Einmalbeitrag Zuzahlung zum Versicherungsbeginn % Euro Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Falls der Ehe-/Lebenspartner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft mitversichert wird, wird bei Tod nach Rentenbeginn an die mitversicherte Person für die verbundene Rente geleistet. Aufgrund der gesetzlichen Bestimmungen erbringen wir diese Leistung nur an den mit dem Versicherungsnehmer bis zu dessen Tod in gültiger Ehe lebenden Ehepartner/in eingetragener Lebenspartnerschaft lebenden Lebenspartner. Voraussetzung ist, dass der Hinterbliebene das 62. Lebensjahr vollendet hat, ansonsten ruht die Leistungspflicht bis zu diesem Zeitpunkt. Die verbundene Rente gilt mit Zustimmung des Ehe-/Lebenspartners einer eingetragenen Lebenspartnerschaft als vereinbart. wählbar 0 10 %, max. 5 % bei Einschluss BUB, max. 3 % bei Einschluss BUR ohne Angabe gelten 3 % Anpassung als gewünscht. Beitrag für die Hauptversicherung Euro Beitrag für die BUB Euro BUB und BUR Beitrag für die BUR Euro Berufsklasse Freizeitzuschlag ja Wie viel Prozent? % Gesamtbeitrag gemäß Zahlungsweise Euro 1/3

14 Vertragsdaten Fondsanlage Ich wünsche folgende individuelle Fondsauswahl (maximal 10 Fonds, mindestens 10 % je Fonds; nur ganze Prozentsätze möglich; die Summe aller Fonds darf 100 % nicht überschreiten) Einzelfonds (Name und ISIN) Aufteilung Einzelfonds (Name und ISIN) Aufteilung Summe aller Fonds 100 % Ablaufmanagement: Das Fondsguthaben wird 5 Jahre vor Beginn der Rentenzahlung in das Garantiefondskonzept DWS FlexPension umgeschichtet. Höchststandsgarantie* der DWS Investment S.A. zum Ende des Fondskonzepts vor Beginn der Rentenzahlung. Ich wünsche das Garantiefondskonzept DWS FlexPension zu 100 %, zu % in Verbindung mit der individuellen Fondsauswahl (bitte oben weitere Fonds auswählen). Höchststandsgarantie* der DWS Investment S.A. zum Ende des Fondskonzepts vor dem Beginn der Abrufphase. Alternative Termine für die Höchststandsgarantie: Individueller Termin zum Ende des Garantiefondskonzeptes DWS FlexPension im Jahr (frühestens ab 2019, kein Ablaufmanagement möglich) Ablaufmanagement in Verbindung mit dem Garantiefondskonzept DWS FlexPension: Höchststandsgarantie* der DWS Investment S.A. zum Ende des Fondskonzepts vor Beginn der Rentenzahlung. * Höchststandsgarantie der DWS Investment S.A. Luxemburg gemäß den Besonderen Versicherungsbedingungen für die Garantiefonds DWS FlexPension. Bezugsrecht Erklärung nach dem Geldwäschegesetz (zwingend erforderlich) * Bitte Fotokopie des Ausweis-Dokumentes beifügen, falls möglich! Im Erlebensfall zahlen wir die Versicherungsleistungen an den Versicherungsnehmer. Bei Tod vor Rentenbeginn zahlen wir die Versicherungsleistung an versorgungsberechtigte Angehörige in folgender Reihenfolge: a) an den dann mit der versicherten Person in gültiger Ehe lebenden Ehepartner/in eingetragener Lebenspartnerschaft lebenden Lebenspartner, b) an die Kinder im Sinne des 32 Abs. 3 EStG, sofern sie das 1. Lebensjahr noch nicht vollendet haben Bei Tod nach Rentenbeginn und der Vereinbarung einer verbundenen Rente zahlen wir an den verbliebenen Ehe-/ Lebenspartner (2. VP). 1. Identifizierung des Anfragestellers PA-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis (tt.mm.jjjj) ausstellende Behörde Geburtsort Geburtsland 2. Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen (wirtschaftlich Berechtigter)? Anrede, Vorname, Nachname, Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort, Land nein ja, für wen? IBAN (wirtschaftlich Berechtigter) Kreditinstitut DURCHSCHRIFT FÜR ANFRAGESTELLER 3. Ist eine am Vertrag beteiligte Person eine politisch exponierte Person? nein ja, welche? Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger? Welches Amt übt/übte der Amts träger von wann bis wann aus? Erklärung nach FATCA (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) Besitzen Sie als Anfragesteller auch die US-amerikanische Staatsbürgerschaft als erste oder weitere Staatsangehörigkeit? nein ja US-amerikanische Steueridentifikationsnummer Zwingend erforderlich, wenn eine der beiden vorangegangenen Fragen mit Ja beantwortet wurde. Haben Sie als Anfragesteller einen Wohnsitz in den USA, dort Ihren ständigen Aufenthalt oder besitzen Sie eine Green Card? nein ja 2/3

15 SEPA-Lastschriftmandat IBAN Kreditinstitut Kontoinhaber ist der Versicherungsnehmer Kontoinhaber ist nicht der Versicherungsnehmer Ich ermächtige die VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf (Gläubiger-ID DE73DUE ), Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der VORSORGE Lebensversicherung AG auf mein Konto bezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Beitrages verlangen. Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Spätestens fünf Kalendertage vor dem SEPA-Basis-Lastschrifteinzug informiert mich der Zahlungsempfänger über die Abbuchung unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine und der Mandatsreferenznummer. Anrede Straße und Haus-Nr. PLZ, Wohnort, Land Titel, Vorname, Nachname, Firma Unterschrift des Kontoinhabers mit Vor- und Nachnamen (bei Minderjährigen des gesetzlichen Vertreters) Pflicht zur Vollständigkeit Bitte prüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie nicht wahrheitsgemäße oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der Rückseite in der abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Hinweise zum Vertragsschluss, zur Bindefrist und zum Widerrufsrecht Aufgrund dieser Anfrage erstellen wir Ihnen ein zeitlich befristetes Angebot auf Abschluss einer Versicherung (Versicherungsurkunde). Diese Anfrage ist für Sie unverbindlich. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, einen Monat gebunden. Alle weiteren Informationen entnehmen Sie bitte diesen Unterlagen. Die Versicherungsbedingungen und die übrigen Verbraucherinformationen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung. Widerrufsrecht: Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen widerrufen. Einverständniserklärung und Unterschriften Mit meiner (unseren) Unterschrift(en) stelle ich (stellen wir) eine unverbindliche Anfrage auf Abschluss der oben aufgeführten Versicherung(en). Zusätzlich gebe(n) ich (wir) die nachfolgend abgedruckte(n) Erklärung(en) ab: Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StBG (Strafgesetzbuch) unterliegen, gegenüber der VORSORGE Lebensversicherung AG. Dazu zählen: 1. die Datenweitergabe an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG zur Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) 2. die Datenweitergabe an Rückversicherungen 3. die Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Das gilt für mich (uns) als versicherte Person(en). Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug. Ich erteile als Anfragesteller gleichzeitig auch das vorstehend ausgefüllte SEPA-Lastschriftmandat. Empfangsbestätigung Die folgenden Unterlagen habe ich erhalten: 1. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen Unterschrift des Ehe-/Lebenspartners mit Vorund Nachnamen (2. VP bei Partnerrente) Anfrage Datenschutz Erklärungen und Informationen zur Verwendung Ihrer Daten Gesundheitserklärung DURCHSCHRIFT FÜR ANFRAGESTELLER 2. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen (= Empfangsbestätigung) Interne Vermerke (vom Vermittler auszufüllen) ERGO Stamm-Organisation ERGO Pro Zugangsweg Werbehilfe ERGO Ausschließlichkeits-Organisation ERGO Makler Vermittler, Kunden-Leitmerkmal RD/NGST OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % AP-Teilung nur für ERGO Stamm-Organisation und ERGO Pro 3. Versicherungsurkunde an VN Vermittler Unterschrift Vermittler mit Vor- und Nachnamen 3/3

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17 Hinweise zur Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug Wir weisen darauf hin, dass Ihre Beiträge nicht als Vorsorgeaufwendungen und damit nicht als Sonderausgaben im Sinne des 10 Abs. 1 Nr. 2 Buchst. b Doppelbuchstabe aa Einkommensteuergesetz (EStG) berücksichtigt werden, wenn diese Einwilligung nicht oder nur eingeschränkt erteilt wird oder wenn nach Erteilung der Einwilligung vom Recht Gebrauch gemacht wird, die Einwilligung ganz oder teilweise zu widerrufen. Nach amtlich vorgeschriebenen Datensatz werden gemäß 10 Abs. 2 a Satz 4 Nr. 1 EStG folgende Daten an die zentrale Stelle (ZfA/Deutsche Rentenversicherung Bund) zur Weiterleitung an die Finanzbehörden übermittelt: Höhe der im jeweiligen Beitragsjahr geleisteten und erstatteten Beiträge, Zertifizierungsnummer, Angabe der Vertrags- oder Versicherungsdaten, Datum der Einwilligung, Identifikationsnummer ( 139 b der Abgabenordnung) Wegen der Einzelheiten zum Verfahren der Datenübermittlung sowie zur Einwilligung und zum Widerrufsrecht dürfen wir auf 10 EStG Bezug nehmen. Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, damit wir Ihre Versicherungsanfrage ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die gestellten Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber der VORSORGE Lebensversicherung AG (Rather Straße 110 a, Düsseldorf) schriftlich nachzuholen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information entnehmen. Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. Zusätzlich haben Sie Anspruch auf die Auszahlung eines ggf. vorhandenen Rückkaufswertes. 2. Kündigung Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Der Versicherungsvertrag wandelt sich dann in eine beitragsfreie Versicherung um, sofern die dafür vereinbarte Mindestversicherungsleistung erreicht wird. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. 3. Vertragsänderung Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt, werden die anderen Bedingungen erst ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen. 4. Ausübung unserer Rechte Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. 5. Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. Belehrung nach 2 Absatz 4 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) Mitwirkungspflichten zur Auskunft, Aufklärung und Vorlage von Belegen: Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, nach dem Eintritt eines Versicherungsfalls können Sie verschiedene Mitwirkungspflichten treffen: Sie müssen uns insbesondere jede Auskunft erteilen, die wir brauchen, um unsere Leistungspflicht zu prüfen. Hierzu können wir konkrete Anfragen stellen. Diese müssen Sie wahrheitsgemäß und fristgerecht beantworten. Wir können auch verlangen, dass Sie uns erforderliche Belege fristgerecht zur Verfügung stellen, soweit dies zumutbar ist. Die Einzelheiten der Mitwirkungspflichten entnehmen Sie bitte den Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die Ihrem Vertrag zu Grunde liegen. Sie erhalten keine Leistungen, wenn Sie die Mitwirkungspflichten vorsätzlich verletzen. Wenn Sie eine Mitwirkungspflicht grob fahrlässig verletzen, können wir unsere Leistungen kürzen. Wir kürzen entsprechend der Schwere des Verschuldens. Dies kann dazu führen, dass Sie keinerlei Leistungen erhalten. Sie erhalten jedoch dann im vereinbarten Umfang Leistungen, wenn die Verletzung der Mitwirkungspflicht keinen Einfluss auf unsere Leistungspflicht hat. Gleiches gilt, wenn Sie die Mitwirkungspflicht nicht grob fahrlässig verletzt haben. Dies müssen Sie uns nachweisen. Unter keinen Umständen erhalten Sie Leistungen, wenn Sie arglistig eine Mitwirkungspflicht verletzt haben. Steht das Recht auf die Leistung einem Dritten zu, muss auch dieser die Mitwirkungspflichten erfüllen. Hinweise und Erläuterungen Wann handeln Sie auf Veranlassung eines anderen? Sie handeln auf Veranlassung eines anderen, wenn der Vertragsschluss für einen anderen wirtschaftlich Berechtigten als den Versicherungsnehmer durchgeführt wird. Wirtschaftlich Berechtigter ist jede natürliche Person, in deren Eigentum oder unter deren Kontrolle der Vertragspartner letztlich steht, oder die natürliche Person, auf deren Veranlassung eine Transaktion letztlich durchgeführt wird oder eine Geschäftsbeziehung letztlich begründet wird (z. B. abweichender Beitragszahler, Vereinbarung von Rechten Dritter, z. B. unwiderrrufliches Bezugsrecht, Abtretung oder Verpfändung). Wer ist eine politisch exponierte Person? Eine politisch exponierte Person im Sinne des 6 Abs. 2 Ziffer 1 GWG ist eine Person, die ein wichtiges öffentliches Amt ausübt/ausgeübt hat, ein unmittelbares Familienmitglied dieser Person oder eine ihr bekanntermaßen nahestehende Person. Wichtige öffentliche Ämter sind Staatschefs, Regierungschefs, Minister, stellvertretende Minister und Staatssekretäre Parlamentsmitglieder Mitglieder von obersten Gerichten, Verfassungsgerichten oder sonstigen hochrangigen Institutionen der Justiz Mitglieder der Rechnungshöfe oder der Vorstände von Zentralbanken Botschafter, Geschäftsträger (Diplomaten) und hochrangige Offiziere der Streitkräfte Führungsorgane staatlicher Unternehmen Umittelbares Familienmitglied dieser Person ist Ehepartner Lebenspartner Kinder und deren Ehepartner oder Lebenspartner Eltern Bekanntermaßen nahestehende Person dieser Person ist jede natürliche Person, die bekanntermaßen gemeinsame wirtschaftliche Eigentümerin von Rechtspersonen und Rechtsvereinbarungen ist oder sonstige enge Geschäftsbeziehungen zu dieser Person unterhält. jede natürliche Person, die alleinige wirtschaftliche Eigentümerin einer Rechtsperson oder Rechtsvereinbarung ist, die bekanntermaßen tatsächlich zum Nutzen der Person errichtet wurde. Was bedeutet FATCA? Das Gesetz Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) verpflichtet Finanzdienstleister zur Übermittlung diverser steuerrelevanter Daten über US-Personen an die US-Steuerbehörden. US-Personen sind US-amerikanische Staatsbürger (unabhängig von ihrem Wohnsitz), in den USA lebende Residenten, Green Card Besitzer, Personen mit ständigem Aufenthalt in den USA sowie nach US-Recht organisierte Personengesellschaften, Stiftungen und Körperschaften. Welche außergerichtlichen Beschwerde- und Rechtsbehelfsverfahren stehen Ihnen offen? Unser Unternehmen ist Mitglied im Verein Versicherungsombudsmann e. V. Sie können damit das kostenlose, außergerichtliche Streitschlichtungsverfahren bis zu einem Beschwerdewert von in Anspruch nehmen: Versicherungsombudsmann e. V. Postfach Berlin Tel.: 000/ , Fax: 000/ beschwerde@versicherungsombudsmann.de Internet: Der Ombudsmann behandelt Fälle, in denen ein Beschwerdeführer vertragliche Ansprüche gegen sein Versicherungsunternehmen geltend macht. Beschwerden, bei denen zurzeit ein Verfahren vor Gericht oder bei der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht anhängig ist, behandelt der Ombudsmann nicht. Nach Beendigung des BaFin-Verfahrens kann das Ombudsmannverfahren wieder aufgenommen werden. Vom Versicherungsombudsmannverfahren unberührt bleibt Ihre Möglichkeit, den Rechtsweg zu beschreiten. Bei welcher Aufsichtsbehörde können Sie sich beschweren? Beschwerden können Sie an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht Bereich Versicherungen, Graurheindorfer Straße 10, Bonn richten. poststelle@bafin.de Internet:

18 Tarif- und Leistungsbeschreibung (VHB51, VHB53 und VHB54 09/2015) Folgende Beschreibungen geben eine Übersicht über den Leis tungsumfang. Aus schlüs se und Einzelheiten entnehmen Sie bitte den jeweiligen Bedingungen. 1. Fondsgebundene Rentenversicherung als Basisrente Risikoträger: VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die fondsgebundene Rentenversicherung mit Hinterbliebenen schutz nach Tarif VHB51, VHB53, VHB54 und VHB56 gemäß 10 Abs. 1 Nr. 2 Buchst. b Doppelbuchstabe aa EStG. Die fondsgebundene Rentenversicherung bietet vor Beginn der Rentenzahlung (Aufschubzeit) Versicherungsschutz unter un mit telbarer Beteiligung an der Wertentwicklung eines Sonder vermögens (Anlagestock). Wir legen den Anlagestock gesondert von unserem übrigen Vermögen in Anteilen von Investmentfonds an. Der Versicherungsnehmer legt die Anlagestrategie fest. Detaillierte Informationen zu den Anlagemöglichkeiten entnehmen Sie dem Fondsüberblick und den besonderen Versicherungsbedingungen für Garantiefonds. Die Wertentwicklung der durch die Anlagestrategie gewählten Investmentfonds ist vom Kapitalmarkt abhängig. Sie kann nicht garantiert werden. Es besteht die Chance, bei Kurssteigerungen der Investmentfonds einen Wertzuwachs zu erzielen; bei Kursrückgang ist aber auch das Risiko einer Wertminderung gegeben. Der Wert der Ihrer Ver si che rung insgesamt gutgeschriebenen Anteileinheiten (Fonds gut haben) kann bei Ablauf deutlich unter der Summe der eingezahlten Beiträge liegen. 1.1 Aufschubzeit Die Aufschubzeit ist die Zeitspanne, die zwischen dem Ver siche rungsbeginn und dem Beginn der Rentenzahlung liegt. Beitragszahlung Ihre Beiträge entrichten Sie in der Aufschubzeit bis zum Ablauf der vereinbarten Beitragszahlungsdauer. Die Beitragszahlung endet bei Tod der versicherten Person, der Inanspruchnahme der Abrufrente bzw. der Verlängerungsphase oder bei Beitragsfreistellung. Mindestbeiträge Summe der Beiträge der Hauptversicherung eines Ver si che rungsjahres: mindestens 360 Euro bei laufender Beitrags zahlung Beitragssumme der Hauptversicherung bei laufender Bei trags zahlung: mindestens Euro Einmalbeitrag: mindestens Euro Beitragserhöhungen müssen mindestens 300 Euro p.a. be tra gen Zuzahlungen müssen mindestens 300 Euro betragen Mindestdauern Dauer der Versicherung/Aufschubzeit: mindestens 5 Jahre und mindestens bis zum vollendeten 62. Lebensjahr der versicherten Person; maximal bis Endalter 5 Jahre; bei Einschluss einer BUZ nach den Tarifen BRH51 und BRH53 maximal bis zum Endalter 67 Jahre Dauer der Beitragszahlung: mindestens 5 Jahre bei laufender Beitragszahlung, maximal bis Endalter 74 Jahre Höchstbeträge Die steuerlich geförderten Höchstbeiträge liegen für das Jahr 2015 bei bzw. für Verheiratete/Lebens partnerschaften bei Euro pro Jahr. Eintrittsalter Versicherungsnehmer: mindestens 1 Jahre, maximal 67 Jahre Versicherungsnehmer ist die versicherte Person Leistungen bei Tod vor Rentenbeginn Stirbt die versicherte Person in den ersten 3 Versiche rungs jahren, verrenten wir das angesammelte Fondsguthaben. Bei Tod infolge eines Unfalls innerhalb der ersten 3 Versicherungs jahre leisten wir die vereinbarte Hinterbliebenenleistung, mindestens das Fondsguthaben. Bei Tod ab dem 4. Versicherungsjahr vor Beginn der Rentenzahlung entsteht der Anspruch auf die vereinbarte Hinterbliebenenleistung, mindestens das Fondsguthaben. Die Hinterbliebenenleistung wird in Prozent der Summe der insgesamt zu zahlenden Beiträge (Beitragssumme) der Hauptversicherung angegeben. Leistungen erfolgen nur als Rentenzahlungen. Während einer beitragsfreien Zeit der fondsgebundenen Rentenversicherung entspricht die Hinterbliebenenleistung dem angesammelten Fondsguthaben. Die Hinterbliebenenleistung entspricht bei Abschluss der fondsgebundenen Rentenversicherung als Einmalbeitragsversicherung ebenfalls dem angesammelten Fondsguthaben. Bei Tod der versicherten Person vor Rentenbeginn verrenten wir das angesammelte Fondsguthaben. Hinterbliebenenschutz vor Rentenbeginn Der Hinterbliebenenschutz vor Rentenbeginn ist wählbar in 10-%-Schritten von 0 bis 100 % der vereinbarten Beitragssumme. Die maximale Höhe des Hinterbliebenenschutzes ist gestaffelt nach dem Endalter zum vereinbarten Rentenbeginn. Die Höhe des Hinterbliebenenschutzes beträgt maximal 100 % bis zum vereinbarten Rentenbeginn bis Endalter 70 Jahre; maximal 75 % bis zum vereinbarten Rentenbeginn bis Endalter 75 Jahre; maximal 50 % bis zum vereinbarten Rentenbeginn bis Endalter 5 Jahre. 1.2 Rentenbezugzeit Erlebt die versicherte Person den vereinbarten Rentenbeginn, zahlen wir, solange die versicherte Person lebt, eine monatliche Rente. Zum Beginn der Rentenzahlung entnehmen wir die auf Ihren Vertrag entfallenden Anteile dem Anlagestock. Diese legen wir in unserem übrigen Vermögen an. Die Höhe der Rente können wir vor Beginn der Rentenzahlung nicht bestimmen. Diese ist vom Wert der Ihrer Versicherung insgesamt gutgeschriebenen Anteileinheiten (Fondsguthaben) zum Rentenbeginn abhängig. Zum vereinbarten Rentenbeginn werden wir die von da an garantierte Rente berechnen. Dazu multiplizieren wir den durch Euro geteilten Wert des Fondsguthabens mit dem in der Versicherungsurkunde genannten Rentenfaktor. Höchstrentenbeginnalter Das Höchstrentenbeginnalter beträgt 5 Jahre. Bei Einschluss einer BUZ nach den Tarifen BRH51 und BRH53 beträgt das Höchstrentenbeginnalter 67 Jahre. Vorzeitiger Rentenbeginn (Abrufrente) Ab dem 6. Versicherungsjahr und nach Vollendung des 62. Lebensjahres der versicherten Person können Sie die Vorverlegung des Rentenbeginns verlangen. Die garantierte Rente wird dadurch herabgesetzt. Verlängerungsphase Bis einen Monat vor dem vereinbarten Termin des Renten be ginns können Sie die Aufschubzeit Ihrer Versicherung beitragsfrei verlängern. Der Rentenfaktor erhöht sich. Das Höchstrentenbeginnalter der versicherten Person beträgt 5 Jahre; bei Einschluss einer BUZ nach den Tarifen BRH51 und BRH53 67 Jahre. Verbundene Rente nach Rentenbeginn Stirbt die versicherte Person nach dem Beginn der Renten zahlung und ist eine verbundene Rente vereinbart, leisten wir die Hinterbliebenenrente. Wir zahlen die Rente in gleicher Höhe an den verbliebenen Ehe-/Lebenspartner weiter, solange dieser lebt. Alternativ können 60 % der Rente vereinbart werden. Voraussetzung ist, dass der Hinterbliebene das 62. Lebensjahr vollendet hat. Ansonsten ruht die Leistungspflicht bis zu diesem Zeitpunkt. Eine Vereinbarung zur verbundenen Rente können Sie auch nachträglich mit Zustimmung Ihres Ehe-/Lebenspartners ein- oder ausschließen. Bei Einschluss wird der Rentenfaktor herabgesetzt. Bei Ausschluss erhöht er sich. Dies muss spätestens 3 Monate vor dem vereinbarten Termin des Rentenbeginns der Versicherung erfolgen. Nach Ren ten beginn ist ein Ein- bzw. Ausschluss des Ehe-/Lebenspartners nicht mehr möglich. 2. Zusatzversicherungen Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ) Risikoträger: VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf Es gelten die Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatz ver sicherung nach den Tarifen BBH51 und BBH53 (Beitrags frei heit) sowie BRH51 und BRH53 (Berufsunfähigkeitsrente) gemäß 10 Abs. 1 Nr. 2 Buchst. b Doppelbuchstabe aa EStG. Der Einschluss einer BUZ erfolgt bei Tarif VHB54 nach dem Tarif BBH51 sowie BRH51. Der Einschluss ist nur möglich in Verbindung mit der fondsgebundenen Rentenversicherung mit laufender Beitragszahlung. Eintrittsalter Versicherte Person: mindestens 1 Jahre, maximal 62 Jahre Dauern Versicherungsdauer ist der Zeitraum, in dem der Eintritt von Berufsunfähigkeit (BU) den Anspruch auf Leistungen entstehen lässt. Leistungsdauer ist der Zeitraum, für den Sie längstens eine Leistung erhalten. Beitragszahlungsdauer ist der Zeitraum, in dem die Beiträge zu zahlen sind. Karenzzeit ist der Zeitraum zwischen dem Eintritt des Versicherungsfalls und dem Einsetzen der Leistungspflicht (Beginn der Rentenzahlung). Die Vereinbarung einer Karenzzeit senkt den Beitrag. Beitragsfreiheit (BUB) Versicherungsdauer, Leistungsdauer und Beitrags zahlungs dauer der BUB enden mit der Beitragszahlungsdauer der Hauptversicherung. Spätestens endet die BUB in dem Jahr, in dem die versicherte Person das 67. Lebensjahr vollendet. Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Die Versicherungsdauer der BUR endet zum vereinbarten Ablauf, spätestens mit dem Ende der Beitrags zahlungs dauer der Hauptversicherung. Die Beitragszahlungsdauer der BUR entspricht der Versiche rungsdauer der BUR. Die Leistungsdauer der BUR endet mit dem Beginn der Ren tenzahlung der Hauptversicherung. Leistungen Beitragsfreiheit (BUB) Wird die versicherte Person während der Versiche rungs dauer der BUB zu mindestens 50 % berufsunfähig, so entfällt die Verpflichtung zur Beitragszahlung während der Dauer der BU, längs tens bis zum Ablauf der Leistungs dauer der BUB. Kann die versicherte Person während der Versicherungsdauer der BUB ihren zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, infolge von Pflegebedürftigkeit im Umfang von mindestens 3 Bewertungspunkten zu mindestens 50 % und für eine Dauer von mindestens 6 Monaten nicht mehr ausüben, besteht ebenfalls BU. Dann entfällt ebenfalls die Verpflichtung zur Beitragszahlung während der Dauer der BU, längstens bis zum Ablauf der Leistungsdauer der BUB. Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Wird die versicherte Person während der Versiche rungs dauer der BUR zu mindestens 50 % berufsunfähig, so entsteht Anspruch auf die BUR. Kann die versicherte Person während der Versicherungsdauer der BUR ihren zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, infolge von Pflegebedürftigkeit im Umfang von mindestens 3 Bewertungspunkten zu mindestens 50 % und für eine Dauer von mindestens 6 Monaten nicht mehr ausüben, besteht ebenfalls BU. Dann entsteht ebenfalls der Anspruch auf die BUR. Die BUR wird während der Dauer der BU, längs tens bis zum Ablauf der Leistungsdauer der BUR, gezahlt. Die monatliche garantierte BUR darf maximal 4 % der Beitragssumme der Hauptversicherung oder höchstens Euro betragen. Bei Versicherungen von Auszubildenden, Schülern und Studierenden beträgt die versicherbare monatliche garantierte BUR höchstens Euro. Bei Versicherungen von Hausfrauen/Hausmännern erbringen wir die Leistungen aus der BUZ nur, wenn die versicherte Person erwerbsunfähig wird (monatliche garantierte BUR höchstens Euro). Garantierte Leistungserhöhungen bei BU Ist die automatische Anpassung vereinbart, sind zur BUZ garantierte Leistungs erhö hun gen bei BU eingeschlossen. Beitragsfreiheit (BUB) Während der Dauer der BU erhöhen sich jährlich die Versicherungsleistungen der Haupt versiche rung ohne erneute Gesundheitsprüfung. Die Erhöhungen erfolgen längstens bis zum Ablauf der Leistungsdauer. Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Während der Dauer der BU erhöht sich jährlich die BUR ohne erneute Gesundheitsprüfung. Wir werden die jährlichen Anpassungen während der BU entsprechend dem vereinbarten Erhöhungs pro zentsatz der Hauptversicherung vornehmen. Das gilt auch, wenn für die Hauptversicherung das Recht auf jährliche automatische An passung erloschen ist. 3. Automatische Anpassung Es gelten die Bedingungen für die automatische Anpassung der Beiträge und Versicherungsleistungen zu fondsgebundenen Ren tenversicherungen. Der Einschluss ist nur möglich in Verbindung mit der fonds gebundenen Rentenversicherung mit laufender Beitragszahlung. Bei der automatischen Anpassung erhöht sich der Beitrag für die Versicherung einschließlich Zusatzversicherungen jährlich um den vereinbarten Prozentsatz. Die Erhöhungen erfolgen jeweils zum Jahrestag des Versicherungsbeginns. Die Beitragserhöhung bewirkt eine Erhöhung der Versiche rungs leistungen ohne erneute Gesundheitsprüfung. Die Leis tungen der Hauptversicherung und eingeschlossener Zu satzversicherungen erhöhen sich nicht im gleichen Ver hältnis wie die Beiträge.

19 Datenschutz Erklärungen und Informationen zur Verwendung Ihrer Daten I. Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB unterliegen.* Als Lebensversicherungsunternehmen benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung, um nach 203 Strafgesetzbuch ge schützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. Ihren betreuenden Vermittler, IT-Dienstleister und unsere Rückversicherer, weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Anfrage-/ Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in der VORSORGE Lebensversicherung AG unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren nach 203 StGB geschützten Daten bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG. Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG Die VORSORGE Lebensversicherung AG verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit. 1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Die VORSORGE Lebensversicherung AG führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer personenbezogenen Daten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der ERGO Versicherungsgruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß personenbezogene Daten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Anfrage angefügt. Die jeweils aktuelle Liste kann im Internet unter im Abschnitt Rechtliche Hinweise eingesehen oder über angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungserklärung. Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen weitergibt, und entbinde die Mitarbeiter der VORSORGE Lebensversicherung AG und sonstiger Stellen insoweit von ihrer Schweigepflicht. 2. Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, kann die VORSORGE Lebensversicherung AG Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherer dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG Ihre Versicherungsanfrage oder Ihren Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegt. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die VORSORGE Lebensversicherung AG aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob die VORSORGE Lebensversicherung AG das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt hat. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge, Anfragen und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Angaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer personenbezogenen Daten an Rückversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet. Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten soweit erforderlich an Rückversicherungen übermittelt und dass diese dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Insoweit entbinde ich die für die VORSORGE Lebensversicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. 3. Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Es kann in den folgenden Fällen dazu kommen, dass gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von nach 203 StGB geschützten Daten infor miert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt. Insoweit entbinde ich die für die VORSORGE Lebensversicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. II. Information zur Verwendung Ihrer Daten Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos, zur Abwicklung des Vertrages sowie im Leistungsfall benötigen wir Ihre persönlichen Daten. Wie wir Ihre Daten erheben, verarbeiten oder nutzen, ist gesetzlich geregelt. Es ist selbstverständlich, dass wir die relevanten Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie alle weiteren maßgeblichen Gesetze beachten. Darüber hinaus haben wir uns verpflichtet, die Verhaltensregeln der deutschen Versicherungswirtschaft einzuhalten. Deshalb informieren wir Sie umfassend über die Verwendung Ihrer Daten. Dadurch machen wir die Verarbeitung Ihrer Daten für Sie transparent. Weitergehende Informationen wie Erläuterungen zu den Verhaltensregeln, Listen der Unternehmen unserer Gruppe, die an einer zentralisierten Datenverarbeitung teilnehmen, Liste der Auftragnehmer und Dienstleister, die für uns tätig sind, öffentliches Verfahrensverzeichnis der VORSORGE Lebensversicherung AG finden Sie auf Auf Wunsch schicken wir Ihnen gern einen Ausdruck dieser Dokumente zu. Bitte wenden Sie sich dafür an unseren Kundenservice unter oder an Ihre Rechte auf Berichtigung, Löschung und Sperrung Ihrer Daten Sie können Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten erhalten. Sie haben das Recht, falsche oder unvollständige Daten berichtigen zu lassen. Ansprüche auf Löschung oder Sperrung Ihrer Daten können bestehen, wenn deren Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung sich als unzulässig erweist. Wir löschen Ihre Daten, wenn ihre Speicherung nicht mehr erforderlich ist. Dabei müssen wir die gesetzlichen Aufbewahrungsfristen beachten. Ihre Rechte können Sie geltend machen unter der oben genannten Telefonnummer oder -Adresse oder bei: Datenschutzbeauftragter der ERGO Versicherungsgruppe Victoriaplatz Düsseldorf datenschutz@vorsorge-leben.de * Der Text beruht auf der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung, die 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt wurde.

20 Anlage zu Ziffer 1 der Schweigepflichtentbindungserklärung: Konzerngesellschaften, die in gemeinsamen Datenbanken ihre Stammdaten verarbeiten und die gemeinsame Datenverarbeitungs-Verfahren nutzen DKV Deutsche Krankenversicherung AG ERGO Direkt Krankenversicherung AG ERGO Direkt Lebensversicherung AG ERGO Direkt Versicherung AG ERGO Lebensversicherung AG ERGO Pensionsfonds AG ERGO Pensionskasse AG ERGO Versicherung AG Victoria Lebensversicherung AG VORSORGE Lebensversicherung AG VORSORGE Luxemburg Lebensversicherung S.A. VORSORGE Service GmbH Dienstleister mit Datenverarbeitung als Hauptgegenstand des Auftrags Dienstleister Gegenstand/Zweck der Beauftragung Augsburger Aktienbank AG Übertragung Fondsanteile ERGO Beratung und Vertrieb AG Vertrieb und Vermittlung von Versicherungen und anderen Finanzdienstleistungen ERGO Lebensversicherung AG ERGO Versicherungsgruppe AG ITERGO Informationstechnologie GmbH Longial GmbH msg life AG Münchener Rückversicherungs-Gesellschaft AG T-Systems VORSORGE Luxemburg Lebensversicherung S.A. Antrags- und Leistungsbearbeitung Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung personenbezogener Daten zur Begründung, Durchführung oder Beendigung eines Versicherungsverhältnisses (z. B. Bearbeitung eines Antrags, zur Beurteilung des zu versichernden Risikos, Verwaltung von Versicherungsverträgen, zur Prüfung einer Leistungspflicht) IT-Dienstleister Verwaltung von Versorgungsverträgen IT-Dienstleister Risikoprüfung von Altersversorgung Netzwerk- und Telefoniebetreiber Verwaltung von Verträgen Kategorien von Dienstleistern, bei denen Datenverarbeitung von personenbezogenen Daten kein Hauptgegenstand des Auftrages ist und Auftragnehmer, die nur einmal tätig werden Adressermittler Call-Center Dienstleisterkategorie IT- und Telekommunikationsdienstleister Marktforschungsunternehmen Marketingagenturen/-provider Lettershops/Druckereien IT-Wartungsdienstleister Inkassounternehmen Entsorger Adressprüfung In- und Outboundtelefonie Gegenstand/Zweck der Beauftragung IT-, Netzwerk- und Telefoniebetreiber Marktforschung Marketingaktionen Druck und Versand von Postsendungen Wartung von Systemen/Anwendungen Forderungseinzug Vernichtung von vertraulichen Unterlagen auf Papier und Datenträgern Stand 9/2015