Aktualisierungsformular

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1 Aktualisierungsformular der Landesverbände Antragsformular der Pflegekassen für einen für einen bestehenden Versorgungsvertrag nach nach SGB SGB XI, XI, teilstationäre und/oder Kurzzeitpflege (Neueinrichtung, Ersatzneubau und Trägerwechsel) 1. Name und Anschrift der Einrichtung Tel. Nr. Fax-Nr. IK - Nr. Name des/r Heimleiters/in: 2. Name und Anschrift des Trägers der Einrichtung Tel. Nr. Fax-Nr. 3. Status der Einrichtung privat freigemeinnützig öffentlich 4. Mitglied im Berufsverband ja nein Wenn ja, welcher? 5. Angaben zur Pflegedienstleitung u. stellv. Pflegedienstleitung Name der Pflegedienstleitung Qualifikation/Beruf Zusatzqualifikation zur Pflegedienstleitung noch nicht begonnen begonnen am abgeschlossen Name der stellv. Pflegedienstleitung Qualifikation/Beruf Bei Veränderungen folgende Nachweise für die Pflegedienstleitung und stellv. Pflegedienstleitung bitte beifügen: den/die Qualifikationsnachweis/e (staatliche Anerkennung) den/die Nachweise für die Zusatzqualifikation als Pflegedienstleitung (mind. 460 Std.) den/die Nachweis/e der 2-jährigen hauptberuflichen Tätigkeit in den letzten 5 Jahren in dem genannten Beruf Arbeitsvertrag/Beschäftigungsnachweis Polizeiliches Führungszeugnis 1

2 6. Personelle Besetzung - Bitte Angaben in der Anlage 2 vornehmen. 7. Nachweise bei Veränderungen Folgende Unterlagen sind entsprechend dem Rahmenvertrag nach 75 SGB XI beizufügen: Anzeige der Aufnahme der Tätigkeit beim Finanzamt Anzeige der Aufnahme der Tätigkeit beim Gesundheitsamt Mitgliedschaft in der zuständigen Berufsgenossenschaft (Unfallversicherung) Ausreichende Versicherungen über eine Betriebs-/Berufshaftpflichtversicherung für Personen-, Sach- und Vermögensschäden, Polizeiliches Führungszeugnis des Geschäftsführers Muster des Heimvertrages Pflegekonzeption Internes Qualitätsmanagement gemäß 72 Abs. 3 SGB XI 8. Welche Leistungen werden ab wann verändert? Tagespflege Nachtpflege Kurzzeitpflege Datum: 9. Kapazitätsveränderung Anzahl der Plätze in der Tagespflege: alt neu Anzahl der Plätze in der Nacht- und/oder Kurzzeitpflege Anzahl der Plätze im alt Nachtpflege neu alt Kurzzeitpflege neu Einbettzimmer Zweibettzimmer 10. Heimaufsicht Ist die Veränderung gemäß 7 Heimgesetz angezeigt? Nein Ja (Bitte Nachweis beifügen) 2

3 11. Preisvorschlag für allgemeine Pflegeleistungen und Unterkunft/Verpflegung Wir wollen eine neue Pflegesatzvereinbarung mit neuen Pflegesätzen für die teilstationäre Pflege ab dem abschließen. SGB XI allgemeine Pflegeleistungen/Tag Unterkunft/Tag Verpflegung/Tag I II III Nachfolgende Hinweise sind zwingend mit den Antragsunterlagen einzureichen: 1. Anlage zur Vergütungsvereinbarung 2. Anlage Wir wollen eine neue Pflegesatzvereinbarung mit neuen Pflegesätzen für die Kurzzeitpflege ab dem abschliessen. SGB XI allgemeine Pflegeleistungen/Tag Unterkunft/ Tag Verpflegung/Tag I, II, III Nachfolgende Hinweise sind zwingend mit den Antragsunterlagen einzureichen: 1. die Stellungnahme des Heimbeirates bzw. der Heimfürsprecher nach 7 Abs. 4 HeimG 2. Anlage Anlage zur Vergütungsvereinbarung 12. Zusatzleistungen Wir wollen dem Pflegebedürftigen Zusatzleistungen anbieten. Die angebotenen Zusatzleistungen sind als Anlage beigefügt. Wir wollen dem Pflegebedürftigen keine Zusatzleistungen anbieten. Ort, Datum Unterschrift 3

4 Anlage zur Vergütungsvereinbarung 1. Sächliche Ausstattung 1.1.Ausstattung mit Pflegehilfsmitteln und Hilfsmitteln Die Pflegeeinrichtung stellt die notwendige Versorgung mit (Pflege-) Hilfsmitteln sicher, soweit hierfür im Einzelfall nicht die Leistungszuständigkeit der Krankenkasse nach 33 SGB V oder anderer Leistungsträger gegeben ist. Eine Auflistung der Pflegehilfsmittel und Hilfsmittel ist vorzunehmen. 2. Beschreibung des zu betreuenden Personenkreises 2.1 zu betreuender Personenkreis/Zielgruppe

5 Anlage zur Vergütungsvereinbarung 2.2 Anzahl der Bewohner in den jeweiligen n ohne (nachrichtlich) Anzahl der Pflegebedürftigen prospektiv I II III Härtefälle davon Personengruppen mit besonderem Pflegebedarf: 2.3 Ausschlusskriterien Darstellung der Personengruppen die nicht aufgenommen werden können. Es darf aber keine mit dem SGB XI nicht konforme Eingrenzung der Zielgruppe vorgenommen werden (z.b. Nichtaufnahme von Personen der I).