2016 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation

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Emma Hartmann
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1 Kardiologie Kardiolunch ESC guidelines for the management of atrial fibrillation Christian Sticherling

2 Sam I. Klaus * jähriger, fröhlicher Patient Verspürt 2-3 x monatlich Herzstolpern, dann etwas müde CHA2DS2-VASc Score: 5 Alter Diabetes Hypertonie TIA (fraglich «sähe gelegentlich Engelchen») Meds: ACE-I, Metformin Kardiologie

3 Frage an den Kardiologen: «Hat Herr Klaus Vorhofflimmern? Muss ich ihn antikoagulieren?»

4 Eur Heart J 2016 Kardiologie

5 Vorhofflimmer Screening Kardiologie

6 Was tun mit atrial high rate episodes in SM/ICD? Kardiologie

7 ASSERT Studie 2580 pts >65 Jahre mit art. Hypertonie ohne VHF und mit einem Schrittmacher 3 Monats Screening auf AHRE (>190/min für 6 Minuten) Mittlerer Follow-Up von 2.5 Jahre für ischämischen Schlaganfall oder Embolie Healey JS et al, N Eng J Med 2012; 366:120-9 Kardiologie

Patients with: - SCAF 6 min to 24 hrs - Risk factors for stroke (age 75, previous stroke/ TIA/ SE or

doubledummy design Apixaban Arm: 5mg or 2.

Visits: 1 month and every 6 months ( avg 3 yrsfollow up) 4000 patients from ~150 hospitals in Canada,

8 Patients with: - SCAF 6 min to 24 hrs - Risk factors for stroke (age 75, previous stroke/ TIA/ SE or multiple risk factors)* - No clinical AF/not on OAC, no contraindication *New amendment Doubleblind, doubledummy design Apixaban Arm: 5mg or 2.5mg bid (+ placebo aspirin) CONSENT and RANDOMIZE Aspirin Arm: 81 mg OD (+ placebo apixaban) Follow-up Visits: 1 month and every 6 months ( avg 3 yrsfollow up) 4000 patients from ~150 hospitals in Canada, USA and Europe 1 Efficacy Outcomes: Target is 1-4 patients per month at each site Stroke (including TIA with imaging), Systemic Embolism 1 Safety Outcome: Major Bleed

9 Herr Klaus hat: Kardiologie

10 Behandlungsstrategie des Vorhofflimmerns Kardiologie

11 Unabhängig mit Vorhofflimmern assozierte CV-RF Kardiologie

12 Welche Untersuchungen braucht Herr Klaus? Kardiologie

13 Verhinderung eines Schlaganfalls Kardiologie

14 Herr Klaus braucht ein NOAC Kardiologie

15 Herr Klaus mag keine Tabletten Creatinine Clearance: 92 ml/min Xapraelixiana 1x1 p.o. Kardiologie

16 Rolle des Vorhofsohrverschlusses

17 «The feasibility of an operation is not the best indication for its performance» Henry Lord Cohen of Birkenhead Former President of RCP Kardiologie

18 OAC nach ischämischen CVI

19 OAC nach intrakranieller Blutung

20 Frequenz-Kontrolle Kardiologie

21 Rhythmus-Kontrolle Dronedarone: overmortality in non-paroxysmal AF (PALLAS trial) Kardiologie

22 PALLAS Studie Dronedarone 400 mg Frequenzkontrolle bei permanentem VHF Co-Primärer Endpunkt: Stroke, MI, SE, CV Tod Vorzeitiger Abbruch der Studie Connolly SJ et al.,n Engl J Med 2011;365:2268 Kardiologie

23 Herr Klaus mag keine Tabletten Kardiologie

24 Technik Pulmonalvenenisolation Radiofrequenz: Point-by-point Cryoballon: single-shot

25 Paroxysmal Atrial Fibrillation Wide Antral Circumferential Ablation (WACA)

26 WACA for PAF Outcome Fire and Ice Study 762 patients with PAF 378 Cryoballoon ablation 384 Radiofrequency Ablation Primary Efficacy Endpoint Time-to-event analysis to first clinical failure Single-procedure rate of sinus rhythm after mean F/U of 1.5 years: 65% Kuck KH et al., N Engl J Med 2016

27 Basel Data Propensity Score Matched Analysis Knecht S et al., Int J Cardiol 2014;176:645

28 Komplikationsrate der Ablationstherapie

29 Why don t we achieve 100% SR in patients with paroxysmal AF? 1. Technical shortcomings? Improvements with better lesion sets (e.g. contact force measurement)? Anatomical regions that cannot be reached? 2. Wrong concept? - Pulmonary vein isolation: is the target the one we think? 1 Sticherling C, Heart Rhythm 2016; 13:1858

31 Wie wichtig ist das Substrat? Altes Dogma: Paroxymal AF wenig Fibrose Permanent AF viel Fibrose 10 yrs h/o AF Short- Lasting AF Kottkamp H et al, J Am Coll Cardiol 2015;2

32 The «AF-Heart Team» Kirchhof P, Eur Heart J 2012

33 Concomitant ablation Kirchhof P, Eur Heart J 2012

Concomittant AF-Ablation AF Heart Team Makes sense, but also carries risks - Should be discussed in the «AF-Heart Team» EP should at least be informed about: - LA size, duration and type of AF,

34 Concomittant AF-Ablation AF Heart Team Makes sense, but also carries risks - Should be discussed in the «AF-Heart Team» EP should at least be informed about: - LA size, duration and type of AF, antiarrhythmic drugs, type of surgery - Intraoperative lesion set, energy source, LAA-occlusion /(yes/no) «Surgical» patients deserve the same stringent AF follow-up as «interventional» patients - Should be enrolled in an existing structured follow-up program (AF-clinic) - Follow-up with 7 d Holter at 3,6,12,24 months at least

35 Where could surgery come into play? Problem Better, more transmural lesion Access to certain anatomical regions Understanding the mechanism Surgical solution Possibly Yes No Relevant? Maybe Probably no YES Thorascoscopic minimally invasive, only No stand-alone open heart surgery

37 Veränderungen des Lebensstils

38 «Systemic» Factors LEGACY Trial No Rhythm control 355 patients with BMI > 27 kg/m2 and AF were offered weight management programs Rhythm control Pathak RK et al, J Am Coll Cardiol 2015;65:2159

39 CARDIO-FIT Study Pathak RK et al. J Am Coll Cardiol 2015; 66:985

40 CARDIO-FIT Study Pathak RK et al. J Am Coll Cardiol 2015; 66:985

41 6 Monate nach PVI Asymptomatisch Holter EKG nach 3 und 6 Monaten: Sinusrhythmus 15 kg Gewichtsreduktion, sieht keine Engelchen mehr CHA2DS2-VASC Score: 3 Medikation: ACE-Hemmer, Metformin, Xapraelixiana Kardiologie

42 «2016 ESC guidelines» Kardiologie

2016 ESC Guidelines «Management of Atrial Fibrillation» Hebt die integrierte interdisziplinäre Zusammenarbeit hervor: AF Heart Team (Kardiologie, Neurologie, Herzchirurgie, Hämostaseologie) Stellt

43 2016 ESC Guidelines «Management of Atrial Fibrillation» Hebt die integrierte interdisziplinäre Zusammenarbeit hervor: AF Heart Team (Kardiologie, Neurologie, Herzchirurgie, Hämostaseologie) Stellt NOACs über VKA zur Antikoagulation für Vorhofflimmern Umfangreiches Dokument mit zahlreichen Flow-Charts zu spezifischen Situationen: Postoperatives Vorhofflimmern Voroperierte Patienten (GUCH) Schwangerschaft Vorhofflattern Komorbiditäten Tripple Therapie etc. pp. Kardiologie

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