Massnahmen zur Verhinderung von postoperativen Wundinfektionen

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1 Massnahmen zur Verhinderung von postoperativen Wundinfektionen Wo stehen wir? Was ist das Ziel? Swissnoso Symposium Bern Danielle Vuichard 1, Nicolas Troillet 2, Marie-Christine Eisenring 2, Marc Dangel 1, Giorgio Zanetti 3, Andreas F. Widmer 1 and Swissnoso 1 Division of Infectious Diseases, Basel University Hospital, Basel, Switzerland, 2 Department of Infectious Diseases, Central Institute of the Valais Hospitals, Sion, Switzerland, 3 Service of hospital preventive medicine, Lausanne University Hospital, Lausanne, Switzerland

2 Hintergrund Richtlinien zur Verhinderung von postoperativen Wundinfektionen von WHO, CDC und NICE Kein nationaler Standard zur Prävention postoperativer Wundinfektionen Standard bei der SSI Surveillance jedoch unterschiedliche lokale Praxis bei der Prävention Intervention zur Senkung der SSI-Raten geplant zur Implementierung 1. WHO Guidelines for Safe Surgery 2009: Safe Surgery Saves Lives. Geneva: National Institute for Health and Clinical Excellence. Surgical site infection (Clinical guideline 74.) 3. Mangram AJ, et al. CDC (Centers of Disease Control and Prevention) guidelines. Am J Infect Control 1999; 27:

3 Ziel der Swissnoso Umfrage: den aktuellen Stand der Compliance mit vorhanden Guidelines (WHO, CDC, NICE) zu erfassen im Hinblick auf die geplante Intervention Sensibilisierung der Teilnehmer auf wichtige Elemente der SSI Prävention Konkret: wo sind wir bereits auf einem hohen Niveau, wo bedarf es noch an Information (z.b. aktualisierte Richtlinien) oder Schulung, wo sind die grössten Barrieren

4 Survey-Inhalt: Evaluation des Status quo Herbst 2013: Versand eines vorgetesteten Fragebogens an 138 Spitäler, die an der Wundinfektmessung teilnehmen 42 (geschlossene) Fragen: 1. Allgemeine Charakteristika vom Spital (Grösse, Operationsvolumen) 2. gezielte Fragen zur Compliance bezüglich Umsetzung von Empfehlungen zur Verhinderung postoperativer Wundinfekte 3. Schätzung der Compliance musste angegeben werden in Prozent: < 25%, 25-50%, 51-75%, > 75% 4. Fokus auf Massnahmen, welche einfach zu beeinflussen und gut messbar sind und potentiell in Intervention aufgenommen werden könnten 5. Unterteilung nach chirurgischen Departementen (Viszeralchirurgie, Herzchirurgie, Orthopädie und Gynäkologie/Geburtshilfe)

5 Charakteristika der an der Swissnoso- Umfrage teilnehmenden Spitäler: Alle Swissnoso Spitäler (%) Teilnehmende Spitäler (%) 138 (100) 82 (59.4) Total Anzahl chirurgischer Betten (100) (67.6)

6 Geographische Verteilung der 82 teilnehmenden Swissnoso Spitäler (Rücklaufquote 60%)

7 Zugehörigkeit der 82 teilnehmenden Spitäler 1% 3% 1% 5% Universitätsspital Kantonsspital 27% 24% Regionalspital Spital innerhalb eines Spitalverbundes (multi-site) Privatklinik 12% 27% Privatklinik innerhalb einer Gruppe (multi-site) Anderes fehlende Antwort

8 Präsenz einer Hygienefachkraft im Operationssaal 1% 16% 33% nie 11% einmal pro Monat 2-4 mal pro Monat > 4 Mal pro Monat fehlende Angaben 39%

9 Operationsvolumen der 82 Swissnoso-Spitäler: Dizsiplin Geschätzte Anzahl Operationen pro Jahr (Indikatoroperationen) < > 300 OP wird nicht durchgeführt Antwort fehlend n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Appendektomie 5 (6.1) 19 (23.2) 27 (32.9) 15 (18.3) 2 (2.4) 13 (15.9) 1 (1.2) Cholecystektomie 4 (4.9) 12 (14.6) 29 (35.4) 20 (24.4) 4 (4.9) 12 (14.6) 1 (1.2) Colonchirurgie 6 (7.3) 20 (24.4) 30 (36.6) 14 (17.1) 1 (1.2) 11 (13.4) 0 (-) Rectumchirurgie 20 (24.4) 27 (32.9) 16 (19.5) 0 (-) 0 (-) 18 (22) 1 (1.2) Magenbypass 11 (13.4) 16 (19.5) 11 (13.4) 1 (1.2) 0 (-) 41 (50) 2 (2.4) Hernien-OP 1 (1.2) 7 (8.5) 23 (28) 26 (31.7) 13 (15.9) 11 (13.4) 1 (1.2) Aortokoronarer Bypass und andere Herzoperationen * 3 (3.7) 0 (-) 2 (2.4) 1 (1.2) 5 (6.1) 71 (86.6) 0 (-) Orthopädie Viszeralchirurgie Herzchirurgie Geburtshilfe Primäre Hüft-TEP 1 (1.2) 16 (19.5) 35 (42.7) 19 (23.2) 5 (6.1) 6 (7.3) 0 (-) Primäre Knie-TEP 3 (3.7) 14 (17.1) 38 (46.3) 13 (15.9) 3 (3.7) 11 (13.4) 0 (-) Kaiserschnitt 1 (1.2) 4 (4.9) 14 (17.1) 23 (28) 18 (22) 22 (26.8) 0 (-) *ohne Herztransplantation TEP = Total-Endoprothese

10 Komponenten aus dem geplanten Swissnoso Massnahmen-Paket (SSI care bundle) angestrebtes Ziel: > 90% Compliance mit allen Komponenten Bundle Elemente Kürzung der Haare im Operationsgebiet Hautantiseptik (Hautdesinfektion) Antibiotikaprophylaxe (ABP) Spezifische Komponenten: (1) Die Haare wurden nicht oder nur bei operations-technischer Notwendigkeit entfernt (2) Falls Kürzung, nur mittels elektrischem Clipper (3) Die Kürzung der Haare findet unmittelbar vor der Operation in der Vorbereitung statt (5) Es wird Chlorhexidin, Octenidin oder PVP-Iod auf Alkohol-Basis (Ausnahme Schleimhäute) verwendet (6) Das Desinfektionsmittel wird 3x durch eine definierte und geschulte Person aufgetragen (7) (8) (9) Die Einwirkungszeit des Desinfektionsmittels wird nach Herstellerangaben für jeden separaten Anstrich eingehalten Verabreichung der ABP erfolgte durch eine vorgängig definierte Person oder wurde durch diese beaufsichtigt. Die Verabreichung der ABP erfolgt innerhalb 0-60 min vor Schnitt (Ausnahme Ciprofloxacin, Vancomycin) (10) Die Dosis der ABP wurde gemäss schriftlichem Standard an das Körpergewicht angepasst (11) Die ABP wurde gemäss schriftlichem Standard bei langer OP-Dauer wiederholt unter Berücksichtigung der Nierenfunktion

11 Prozent der Swissnoso-Spitäler Antworten auf die Frage ob die Haare nur gekürzt werden falls operationstechnisch nötig : 100% 90% 80% 70% 60% Benchmark 90% < 25% 25-50% 50% 40% 30% 20% 10% 51-75% > 75% überhaupt keine Haarentfernung 0% Viszeralchirurgie (n=82) Herzchirurgie (n=11) Orthopädie (n=81) Geburtshilfe (n=59)

12 Prozent der Swissnoso-Spitäler Die Haarentfernung (falls notwendig) findet in der OP- Vorbereitung statt 100% 90% 80% Benchmark 90% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% nie < 25% 25-50% 51-75% > 75% 0% Viszeralchirurgie (n=79) Herzchirurgie (n= 11) Orthopädie (n=80) Geburtshilfe (n=57)

13 Prozent der Swissnoso-Spitäler Einsatz von elektrischen Clippern (oder Schere) zur Kürzung der Haare um die Inzisionsstelle 100% 90% 80% Benchmark 90% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% nie < 25% 25-50% 51-75% > 75% 0% Viszeralchirurgie (n=77) Herzchirurgie (n=11) Orthopädie (n=81) Geburtshilfe (n= 58)

14 Prozent der Spitäler die eine schriftliche Richtlinie für das jeweilige Element der geplanten Intervention haben: Haarentfernung, Hautantisepsis, und/oder Antimikrobielle Prophylaxe % Benchmark 90% Haarentfernung/- kürzung Hautantisepsis Antimikrobielle Prophylaxe Viszeralchirurgie (n=82) Herzchirurgie (n=11) Orthopädie (n=82) Geburtshilfe (n=57)

15 Prozent der Swissnoso-Spitäler Definiert die lokale Richtlinie den Zeitpunkt (timing) der Verabreichung der ABP? 100% 90% 80% Benchmark 90% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Unbekannt Timing nicht definiert Timing definiert 0% Viszeral (n=69) Herzchirurgie (n=10) Orthopädie (n=68) Geburtshilfe (n=51)

16 «Don ts» bei der Vorbereitung des OP- Situs 12% brauchen mehrheitlich (in > 75%) noch Einwegrasierer 8% führen die Haarentfernung mehrheitlich am Vortag der Operation durch 28% führen die Haarentfernung mehrheitlich bereits auf der Station durch 8% entfernen die Haare in > 75% der Fälle direkt im OP 33% brauchen mehrheitlich ein inadäquates Desinfektionsmittel (z.b. puren Alkohol kein remanenter Effekt, oder nicht Alkohol-basiertes PVP Iod oder Octenidin)

17 Anzahl Spitäler (%) mit einer Compliance Rate von > 75% mit einzelnen Bundle Komponenten: Bundle Elemente Viszeralchirurgie (n=78) Herzchirurgie (n=11) Orthopädie (n=77) Geburtshilfe (n=60) P- Wert Gesamt Compliance von > 75% P-Wert n (%) n (%) n (%) n (%) % Haarentfernung Hautantisepsis Nur falls operationstechnisch nötig Innerhalb 4 Std. vor Schnitt Nur mit elektrischen Clippern Mit Alkoholbasiertem Chlorhexidin oder PVP-Iod 60 (76.9) 9 (81.8) 59 (76.6) 45 (75.0) (87.2) 7 (63.6) 70 (90.9) 49 (81.7) (76.9) 9 (81.8) 64 (83.1) 46 (76.7) (62.8) 9 (81.8) 54 (70.1) 25 (41.7) Anstriche 67 (85.9) 9 (81.8) 70 (90.9) 50 (83.3) geschultes Personal 59 (75.6) 9(81.8) 64 (83.1) 48 (80.0) 0.71 Perioperative Antibiotikaprophylaxe Schriftlicher Standard für "timing" Dosis-Wiederholung nach 4 Std. Verdopplung der Dosis bei einem Gewicht > 80 kg 57 (73.1) 8 (72.7) 51 (66.2) 41 (68.3) (71.8) 6 (54.5) 51 (66.2) 35 (58.3) (11.5) 2 (18.2) 9 (11.7) 8 (13.3) < 0.001

18 Compliance Rate von > 75% mit dem kompletten Bundle = Summe aller einzelnen Massnahmen (Komponenten) Anzahl (%) Swissnoso-Spitäler mit einer Compliance Rate von > 75% mit 1 bundle Element 2 bundle Elemente Alle 3 bundle Elemente: Prä-operative Haarentfernung Haarentfernung UND prä-operative Hautantisepsis Haarentfernung, Hautantisepsis UND chirurgische Antibiotikaprophylaxe Viszeralchirurgie (n = 78) Herzchirurgie (n = 11) Orthopädie (n = 77) 21 (26.9 %) 10 (12.8 %) 1 (1.3 %) 4 (36.4%) 2 (18.2 %) 1 (9.1%) 28 (36.4) 15 (19.5) 1 (1.3 %) Geburtshilfe (n = 60) 15 (25 %) 5 (8.3 %) 0 (0.0 %)

19 Erfahrungen des Studienteams und Limitationen des Fragebogens: Sehr viel Skepsis zu Beginn Unklarheiten bezüglich Rolle des ANQs Sorge um Veröffentlichung von Daten Immerhin 60 % Rücklaufquote! Limitationen Originalumfrage in Englisch Technische Probleme (firewall, Pflichtfelder) Ergebnisse beruhen auf groben Schätzungen «response bias» 1 1 Adams A.S. et al. Evidence of self-report bias in assessing adherence to guidelines. Int J Qual Health Care 1999

20 Fazit Die Compliance von > 75% mit Basismassnahmen war in manchen Bereichen geringer als erwartet und am tiefsten bei der chirurgischen Antibiotikaprophylaxe (49.5%) Grosse Unterschiede zwischen den einzelnen Spitälern jedoch keine signifikanten Unterschiede zwischen den einzelnen Disziplinen Basierend auf diesen Ergebnissen wird die erste Swissnoso-Intervention gestartet Der Benchmark liegt bei einer Compliance von > 90% mit dem gesamten bundle.