Page 1. Kardiogener Schock was sind die nächsten Aufgaben? Inhalt/Überblick. Wo stehen wir?

Transkript

1 Kardiogener Schock was sind die nächsten Aufgaben? Gottfried Heinz Bereichsleiter kardiologische Intensivstation Univ.Klinik für Innere Med II Abteilung für Kardiologie Wien Inhalt/Überblick wo stehen wir gegenwärtige Mortalität nach SHOCK (I) die schlechtesten der Schlechten ("profound Shock") aktuelle Mortalität unter Einsatz von Maschinen die IABP hilft uns nicht Mortalität unter ECMO, Tandem Heart und Impella bislang kein Nachweis einer Mortalitätsverbesserung im RCT vs IABP "Kontrolle" rasches Handeln und endgültige Versorgung sind entscheidend! hohe Rate an (M)OF in den Studien frühzeitiger ("hemmungsloser") Einsatz braucht komplikationsarme Maschinen... gegenwärtige Komplikationen Wo stehen wir? Page 1 1

2 Inzidenz und Mortalität bei kardiogenem Schock - Trend (Worcester) Inzidenz und Mortalität % Inzidenz Mortalität New Engl J Med 1999;340: JAMA 2005;294: und mit Maschinen? Page 2 2

3 die IABP hilft uns nicht IABP Support for AMI with Cardiogenic Shock (IABP-SHOCK II) New Engl J Med 2012;367:1287 und andere Maschinen? Page 3 3

4 Aktuelle Mortalität mit ECMO & VAD bei CS Sheu, Crit Care Med 2010;38: Kim, Resuscitation ,1 37,0 Doll, Ann Thorac Surg 2004;77: ,0 Hospital Discharge, postop ECMO Kar, JACC 2011;57: ,2 Takayama, JHLT 2013; ,0 Hospital Surv., prim.ecmo+vad mit Switch Griffith, RECOVER-I, JTCVS 2012;xx:1-7 6,0 30d, postop AHF Bresson, Arch CV Dis 2011;104: Engström, CCM 2011;39: Seyfarth, JACC 2008;52: Thiele, Eur Heart J 2005;26: Burkhoff, Am Heart J 2006;152:469-e1-8 Lauten, EUROSHOCK, Circulation ,0 46,0 43,0 42,1 30d mit Bridging und HTX! 73,5 64,2 Hospital Discharge Combes 2008;36: ,0 30d Prozent Aktuelle Mortalität mit ECMO & VAD bei CS Sheu, Crit Care Med 2010;38: Kim, Resuscitation ,1 37,0 Doll, Ann Thorac Surg 2004;77: ,0 Hospital Discharge, postop ECMO Kar, JACC 2011;57: Takayama, JHLT 2013; Griffith, RECOVER-I, JTCVS 2012;xx:1-7 Bresson, Arch CV Dis 2011;104: Engström, CCM 2011;39: Seyfarth, JACC 2008;52: Thiele, Eur Heart J 2005;26: Burkhoff, Am Heart J 2006;152:469-e1-8 Lauten, EUROSHOCK, Circulation ,0 40,2 30d, postop AHF 49,0 Hospital Surv., prim.ecmo+vad mit Switch 47,54% 44,0 30d mit Bridging und HTX! 73,5 46,0 43,0 42,1 64,2 Hospital Discharge Combes 2008;36: ,0 30d Prozent Aktuelle Mortalität mit ECMO & VAD bei CS Sheu, Crit Care Med 2010;38: Kim, Resuscitation ,1 37,0 Doll, Ann Thorac Surg 2004;77: ,0 Hospital Discharge, postop ECMO Kar, JACC 2011;57: ,2 Takayama, JHLT 2013; ,0 Hospital Surv., prim.ecmo+vad mit Switch Griffith, RECOVER-I, JTCVS 6,0 2012;xx:1-7 30d, postop AHF Vor dem Hintergrund wahrschenlich 100% Mortalität ohne Assit!? Bresson, Arch CV Dis 2011;104: ,0 30d mit Bridging und HTX! Engström, CCM 2011;39: ,5 Seyfarth, JACC 2008;52: Thiele, Eur Heart J 2005;26: Burkhoff, Am Heart J 2006;152:469-e1-8 43,0 42,1 46,0 Lauten, EUROSHOCK, Circulation 2012 Combes 2008;36: ,0 64,2 Hospital Discharge 30d Prozent Page 4 4

5 SAPS Score bei CS Patienten an ECMO & VAD Sheu, Crit Care Med 2010;38: Kim, Resuscitation 2012 Doll, Ann Thorac Surg 2004;77:151-7 Kar, JACC 2011;57: Takayama, JHLT 2013; Griffith, RECOVER-I, JTCVS 2012;xx:1-7 Bresson, Arch CV Dis 2011;104: Engström, CCM 2011;39: Nur eine einzige Arbeit gibt irgendein Schweregradscoring!! Seyfarth, JACC 2008;52: Thiele, Eur Heart J 2005;26: Burkhoff, Am Heart J 2006;152:469-e1-8 Lauten, EUROSHOCK, Circulation 2012 Combes 2008;36: ,0 64 SAPS Non Survivors SAPS Survivors Punkte... aber auch im direkten Vergleich nicht besser (IABP Kontrollgruppe) Page 5 5

6 Mortalität VAD vs IABP Mortalität VAD vs IABP aber.. Am Heart J 2006;152:469e1-8 Page 6 6

7 im einzelnen Überlebensraten unter Impella bei infarktbedingtem CS 26.5% CCM 2011;39: Randomized comparison of IABP support with a percoutaneous LVAD in pts with revascularized AMI complicated by CS Am Heart J 2006;152:469e1-8 Page 7 7

8 Randomized comparison of IABP support with a percoutaneous LVAD in pts with revascularized AMI complicated by CS Am Heart J 2006;152:469e % 31.25% 56.25% Combes, CCM 2008;36: % 31.25% 56.25% Combes, CCM 2008;36: Page 8 8

9 Combes, CCM 2008;36: Combes, CCM 2008;36: Combes, CCM 2008;36: Page 9 9

10 Randomized comparison of IABP support with a percoutaneous LVAD in pts with revascularized AMI complicated by CS IABP VAD (Tandem Heart) Eur Heart J 2005;26: Randomized comparison of IABP support with a percoutaneous LVAD in pts with revascularized AMI complicated by CS IABP VAD (Tandem Heart) Mortalität n=9 4 akut (<24h) 3 LVF 1 MODS 3 Tag 2-4 MODS 2 LVF Mortalität n=9 0 akut 4 Tag 2-4 MODS 3 LVF 2 MODS Eur Heart J 2005;26: Randomized comparison of IABP support with a percoutaneous LVAD in pts with revascularized AMI complicated by CS IABP VAD (Tandem Heart) Mortalität n=9 4 akut (<24h) 3 LVF 1 MODS 3 Tag 2-4 MODS 2 LVF Mortalität n=9 0 akut 4 Tag 2-4 MODS 3 LVF 2 MODS Eur Heart J 2005;26: Page 10 10

11 A RCT to evaluate Safety & Efficacy of a percutaneous LVAD vs IABP for CS in AMI MODS & SOFA JACC 2008;52: Euroshock Register Circulation 2012;DOI Euroshock Register Circulation 2012;DOI Page 11 11

12 Organversagen ist ja ein Zeichen und in der Defintion des CS. (LV) Kardiogener Schock Definition SAP < 90mmHg CI<2.2l/min/m 2» avdo 2 >5.5ml/dl, SmvO 2 /ScvO 2» O 2 Extraktionsrate >30%... PCP >15mmHg Verminderte Organperfusion Cyanose, kühle Extremitäten Oligurie...Schockleberzeichen.. mentaler Status» New Engl J Med 1994;330:1724 MOF - Mortalität Mortalität % Organ 2 Organe 3 Organe 4 Organe Organversagen Fry, 1980 Le Gall, 1987 Le Gall, 1987 Schuster, 1982 Faist, 1983 Page 12 12

13 Time is Organs ODER wir brauchen rasches Handeln Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock ZVK mit Möglichkeit SvO 2 zu monitieren (Edwards) randomisiert kontrolliert staged protocol n=130 standard therapy n=130 EGDTH Prozent ,5 p= ,5 standard therapy EGDTH» Rivers, New Engl J Med 2001;345: Spitalsmortalität Rivers, New Engl J Med 2001;345: Page 13 13

14 für hemmungslos raschen Einsatz brauchen wir schonende Geräte mit wenig Komplikationen die IABP war so ein Tool. IAB Katheter & Konsole einige Highlights Kantrowitz, Moulopoulos IABPZyklus über mehrere Schläge gemittelt (Durchschnittswert für Inflation & Deflation). 8F - IAB Katheter, schleusenlos, ballistisches Design Arrhythmie/AFib Triggermodus Deflation mit nachfolgender R Zacke Autopilotfunktion Mode Switch SR AFib Modus automatisch Fiberoptischer IAB Katheter (Lightwave ) Schnelle Beat-to-Beat Triggerung 7F- IAB Katheter Page 14 14

15 IAB Katheter & Konsole einige Highlights Kantrowitz, Moulopoulos IABPZyklus über mehrere Schläge gemittelt (Durchschnittswert für Inflation & Deflation). 8F - IAB Katheter, schleusenlos, ballistisches Design Arrhythmie/AFib Triggermodus Deflation mit nachfolgender R Zacke Autopilotfunktion Mode Switch SR AFib Modus automatisch Fiberoptischer IAB Katheter (Lightwave ) Schnelle Beat-to-Beat Triggerung 7F- IAB Katheter kontinuierliche Entwicklung im 1998 letzen Jahrzehnt IABP erhöht die Mortalität nicht! IABP Support for AMI with Cardiogenic Shock (IABP-SHOCK II) New Engl J Med 2012;367:1287 und hat weniger Komplikationen Page 15 15

16 Periphere Ischämie Blutung im einzelnen Randomized comparison of IABP support vs a percutaneous LVAD in pts with revascularized AMI complicated by cardiogenic shock n, Prozent IABP LVAD p= Tandem Heart 0 p= p=0.04 Blutung Bein Ischämie Temp>38 30d Mortalität 9 15 p= Eur Heart J 2003;24:25 (abstract) Eur Heart J 2005;26: Page 16 16

17 Randomized comparison of IABP support with a percoutaneous LVAD in pts with revascularized AMI complicated by CS Komplikationen IABP VAD Tandem Heart Support (Tage) 4 (3.5 4) 3.5 (2-4.5) p=0.82 Beinischämie(n) 0 7 p=0.009 Ery Konserven 0 8 p=0.001 FFP (n Pat) 4 15 p=0.003 Thrombo Konz 0 5 p=0.04 DIC (n) 3 13 Fieber (n) p=0.08 Leukos (G/L) 15.1(13-19) 19.1(15-24) p=0.03 Eur Heart J 2005;26: A RCT to evaluate Safety & Efficacy of a percutaneous LVAD vs IABP for CS in AMI Komplikationen 5 4 IABP Impella Anzahl (n, Mean) ,2 2,60 1 1,8 1 0 Ery FFP Ischämie 0 JACC 2008;52: DIC Page 17 17

18 Thrombo G/L Fgen mg/dl aptt sec ATIII % D-Dimer 25 39µg/ml Page 18 18

19 DIC bei ECMO & VADs Reec RC Ped Dev Pathol 2012;15:217 4,0 Patienten über 5 Jahres Periode Lin, Zhonghua Er Ke Za Zhi 2012;50:649 8,3 Takeda, J Anesth 2012;26: ,4 Engström, CCM 2011;39: ,0 Seyfarth, JACC 2008;52: ,0 Thiele, Eur Heart J 2005;26: ,8 Burkhoff, Am Heart J 2006;152:469-e1-8 0,0 Laute n, EUROSHOCK, Circulation ,0 Combes 2008;36: , Prozent im einzelnen. Page 19 19

20 DIC 0? Combes, CCM 2008;36: DIC Circulation 2012;DOI DIC? DIC Circulation 2012;DOI Page 20 20

21 DIC? DIC? DIC? Am Heart J 2006;152:469e1-8 Randomized comparison of IABP support with a percoutaneous LVAD in pts with revascularized AMI complicated by CS Komplikationen IABP VAD Tandem Heart Support (Tage) 4 (3.5 4) 3.5 (2-4.5) p=0.82 Beinischämie(n) 0 7 p=0.009 Ery Konserven 0 8 p=0.001 FFP (n Pat) 4 15 p=0.003 Thrombo Konz 0 5 p=0.04 DIC (n) 3 13 Fieber (n) p=0.08 Leukos (G/L) 15.1(13-19) 19.1(15-24) p=0.03 Eur Heart J 2005;26: Hämolyse Page 21 21

22 Hämolyse bei ECMO & VADs Döll, Ann Thorac Surg 0,0 2004;77:151-7 not assessed/reported Bresson, Arch CV dis 2011;104: ,0 not assessed/reported Kar, JACC 2011;57: ,0 not assessed/reported Kim, Resuscitation 2012;xx: 0,0 not assessed/reported Engström, CCM 0,0 not assessed/reported 2011;39: Seyfarth, JACC 2008;52: ,0 Angabe als fhb Mittelwerte, n Pat.extraoliert Thiele, Eur Heart J 0,0 2005;26: not assessed/reported Burkhoff, Am Heart J 2006;152:469-e1-8 4,7 Laute n, EUROSHOCK, Circulation ,5 Combes 2008;36: ,0 not assessed/reported Prozent A RCT to evaluate Safety & Efficacy of a percutaneous LVAD vs IABP for CS in AMI Komplikationen JACC 2008;52: einige Komplikationen.. Page 22 22

23 Nicht so das Problem: Device Failure Device Malfunction/Failure bei CS Patienten an ECMO & VAD Sheu, Crit Care Med 2010;38: Kim, Resuscitation 2012 Doll, Ann Thorac Surg 2004;77:151-7 Kar, JACC 2011;57: Takayama, JHLT 2013; Griffith, RECOVER-I, JTCVS 2012;xx:1-7 Bresson, Arch CV Dis 2011;104: Engström, CCM 2011;39: Seyfarth, JACC 2008;52: Thiele, Eur Heart J 2005;26: Burkhoff, Am Heart J 2006;152:469-e1-8 Lauten, EUROSHOCK, Circulation 2012 Combes 2008;36: k.a. k.a. k.a. k.a. k.a. 2,0 0,0 0 k.a. 0,0 0 k.a. 2,0 7,50 2,5 3,0 k.a Device Malfunction/Failure (n, %) Wrap it up (1) Mortalitätsraten im CS besser durch PCI Nach wie vor ~40% Rest-Mortalität Mortalität mit ECMO & Co. ("sickest of sick") nach wie vor bis zu 66% ECMO, Tandem Heart, Impella akut hämodynamisch wirkungsvoller als IABP größere Effektivität der VADs bislang nicht in geringere Mortalität transkribiert Island 1993, G.Heinz Page 23 23

24 Wrap it up (2) mehr & schwerere Komplikationen durch ECMO & pvads (Blut- & Gerinnungsprodukte, DIC, Fieber, SIRS, Extremitätenischämie.) technisches Versagen nicht das Problem Organversagen entscheidend frühzeitiger ("hemmungsloser") Einsatz? "schonendere" Devices!!? bridging where to? Island 1993, G.Heinz...werden wir mit Maschinen weiter kommen? Litchfield, NT, Australien 1994, G.Heinz Page 24 24