Das Neueste aus der Anstalt Januar 2013 Kloster Irsee

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1 Das Neueste aus der Anstalt Januar 2013 Kloster Irsee Das neue Psych-Entgeltsystem OPS PEPP DIE Pauschalierendes NEUE VERGÜTUNG Entgeltsystem PSYCHIATRISCHER Psychiatrie/Psychosomatik BEHANDLUNG

2 Stephan Hentschel 2 verheiratet inkl. Söhne Max (4,5 Jahre) und Niko (7 Wochen) 2002 Abschluß Krankenpflegeausbildung Krankenpfleger auf IMC im Krankenhaus Schwabing stellv. Stationsleitung Neurologie Zentralklinikum Augsburg seit 2009 Versicherungskammer Bayern (private Krankenversicherung) als DRG-Prüfer 2012 Abschluß des Pflegemanagement-Studiums mit der Diplomarbeit zum Thema neues Psych-Entgeltsystem betreut von Hr. Dr. Hollick

3 Fahrplan Psych-Entgeltsystem 3 Einführung der Somatik-DRGs, Psychiatrie bewußt NICHT berücksichtigt bis sollen erste Entgelte und Bewertungsrelationen vorliegen Beginn der Konvergenzphase bis vorauss DRG-Entwicklung in Deutschland KHRG 17d Einführung pauschalisiertes Engelt in der Psychiatrie beschlossen OPS und Kodierrichtlinien für Psychiatrie existieren Prekalkulationshäuser ausgewählt und Beginn der Datenübermittlung 2013/2014 fakultative Einführung des Psych- Entgeltsystems ab 2015 verpflichtende Umsetzung BUDGETNEUTRAL

4 Gesetzliche Grundlage des neuen Entgeltsystems KHRG (Krankenhausfinanzierungsreformgesetz) 17d (1) ist ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem auf der Grundlage von tagesbezogenen Entgelten einzuführen bisher erfolgt die Vergütung in der Psychiatrie über tagesgleiche Pflegesätze die Selbstverwaltungspartner (GKV-Spitzenverband, Verband der privaten Krankenversicherung und DKG) haben dann die Grundlagen zum System mit ihren Vereinbarungen vom und gelegt Einführung 2013 erfolgte durch Ersatzvornahme des Bundesgesundheitsministers, da DKG im Rahmen der Selbstverwaltung nicht zustimmte

5 Verteilung der Pflegesätze 5

6 Gemeinsamkeiten zum bestehenden DRG-System 6 Systematik der Ermittlung der Tagesfallpauschalen für die Psychiatrie orientiert sich stark an den somatischen DRGs (HD, ND, OPS) mit Einführung des neuen Entgeltsystems verfolgt der Gesetzgeber die gleichen Ziele, wie bei Einführung der Somatik-DRGs 2003: Motivation zu wirtschaftlichen Verhalten der KH, d.h. effizientere Krankenhausversorgung Reduktion überflüssiger Leistungen durch Verlagerung in kostengünstigere Bereiche (ambulant, Rehabilitation) Verweildauerreduzierung und damit Abbau von Kapazitäten ohne Verschlechterung der Versorgungsqualität

7 Unterschiede zwischen neuen Entgeltsystem Psychiatrie und Somatik-DRG 7 neues Entgeltsystem Psychiatrie teilstationäre Leistungen werden mit einbezogen bestehendes Somatik-DRG-System teilstationäre Leistungen werden separat vergütet durch teilstationäre Pflegesätze (z.b. in der Onkologie) -> Ausnahme Dialyse es wird über eine Tagesfallpauschale vergütet, es gibt keine obere oder untere Grenzverweildauer es wird ein Preis für eine durch die DRG definierte Verweildauerspanne vergütet anhand der Kodierung erfolgt die Festlegung der Tagesfallpausche meist abgestuft nach der Verweildauer die Eingruppierung/Kodierung erfolgt einmalig am Ende der Behandlung, anhand der Kodierung wird eine DRG mit einem bestimmten Preis ermittelt

8 Beurteilung der zukünftigen Auswirkungen auf den Krankenhaus-Markt 8 die seit 2002 auch in der Psychiatrie zu beobachtende Verweildauer-Senkung wird sich wahrscheinlich fortsetzen -> die Gründe hierfür liegen aber außerhalb des jeweiligen Entgeltsystems -> Ausbau des ambulanten Versorgungsnetzes, Verschiebung in Rehabilitation der Gesetzlichen Rentenversicherung, bessere Medikamente und Wechsel des Behandlungskonzeptes hin zu frühzeitiger Resozialisierung Problem für Psychiatrie 2003 bei Einfühung der Somatik-DRG war: valide (gültige) und reliable (zuverlässige) Merkmale zur Abbildung des Ressourcenaufwands (d.h. der Kosten) fehlten Sichtweise damals: eine diagnosebezogene Bildung von kostenhomogenen psychiatrischen Fallgruppen sei nicht möglich wegen der hohen Varianz der Behandlungskosten ähnliche Diskussionen gab es auch bei Einführung der Somatik-DRGs - Jeder Blinddarm ist anders!!!, sagten die Mediziner ohne die für sie ungewohnte Sichtweise des Ökonomen einzunehmen heute hat sich die ökonomische Sichtweise in nahezu allen Krankenhäusern durchgesetzt deswegen ist auch im Bereich der Psychiatrie mit einer Gewöhnung an das neue Entgeltsystem zu rechnen, denn dort muß dieser Bewußtseinswandel erst noch vollzogen werden hier dürfte auch der Grund liegen, warum der Gesetzgeber die Verweildauerfestlegung vorerst umgangen hat ; er setzt darauf, daß sich das Bewußtsein in den Psychiatrien langsam verändert und auch dann VWD-Regelungen eingeführt werden können; erst dann wird auch das wirkliche Konfliktpotential zwischen Leistungserbringern und Kostenträgern aufbrechen

9 Geplante Entwicklung/Einführung des neuen Entgeltsystems ab 2013 fakultative, ab 2015 verpflichtende budgetneutrale Umsetzung für die Häuser, d.h. Abrechnung über Psych-Entgeltsystem beginnt, allerdings ohne Einfluß auf das Budget des Krankenhauses, dennoch können schon Rechnungen geprüft werden > wie auch bei den Somatik-DRGs müssen sich die Privatkliniken nicht am neuen Entgeltsystem beteiligen Konvergenzphase, d.h. allmähliche Anpassung des Budgets der Häuser an die mit dem neuen Entgeltsystem errechneten Kosten 9 -> Entwicklung hin zu einem einheitlichen Landesbasisfallwert pro Bundesland (wie jetzt bei Somatik-DRGs geschehen) theoretisch wäre nach entsprechender Datensammlung durch das INEK auch eine fall- oder episodenbezogene Vergütung möglich der Gesetzgeber hat sich das offen gelassen, d.h. nachdem sich die Psychiatrien an das neue Entgeltsystem gewöhnt haben und das INEK genügend Daten gesammelt hat, schwenkt man um auf wirkliche DRGs mit Verweildauerbegrenzung

10 Phasen der Einführung 10

11 Kostenträgersicht die fachliche Auseinandersetzung mit dem Bereich Psychiatrie ist eine Kernkompetenz des Krankenversicherers, das schließt die Rechnungsprüfung hinsichtlich ihrer formalen und medizinischen Richtigkeit ein -> daraus ergibt sich, daß hierfür das Know-How im Unternehmen aufgebaut werden muß -> insbesondere um das Risiko eines Kostenanstiegs im Bereich des neuen Entgeltsystems zu vermeiden, denn: das neue Entgeltsystem bietet den Anreiz auf Seiten der Leistungserbringer ihre Leistungen auszuweiten (Verweildauer und Intensität der Behandlung) 2. die Erfahrung bei der Einführung der Somatik-DRGs zeigt, daß es besonders in den Anfangsjahren zu Fehlcodierung (Upcoding) kommt 3. generell ist seit Jahren eine Zunahme psychiatrischer Erkrankungen zu beobachten, demzufolge auch die Kosten in diesem Bereich stärker ansteigen als im somatischen Bereich 4. Psychiatrische Erkrankungen entwickeln sich zum Kostentreiber

12 Kostenträgersicht 12 für die Prüfung und fachliche Auseinandersetzung mit dem Thema ist zumindest eine Beobachtung und Datensammlung in diesem Bereich zwingend notwendig, um in der Zukunft auf Entwicklungen reagieren zu können eine Weiterentwicklung des Systems hin zu wirklichen DRGs mit Verweildauer scheint möglich, zudem der Politik noch weitergehende Änderungen vorschweben (Jahresbudgets unter Einbeziehung von ambulant, teilstationär, stationär) unter Einbeziehung der nachfolgenden statistischen Daten erscheint eine Beschäftigung mit dem Thema Psychiatrie/Psychotherapie zwingend geboten, da hier mit einem Kostenanstieg durch das neue Entgeltsystem zu rechnen ist und weil es zu einer Zunahme von psychiatrisch Erkrankten kommen wird, die pro Fall überproportional höhere Kosten verursachen als somatisch Kranke

13 Statistik zur Psychiatrie die Fallzahlen der stationären Behandlungsfälle in der Psychiatrie stiegen um 61,3% an (im Gegensatz dazu Antieg der Fallzahlen in der Somatik nur um 11,8%) Anstieg der kodierten psychiatrischen Hauptdiagnosen um 41,9% im Vergleich dazu Anstieg bei den bösartigen Neubildungen 2,0% im Vergleich dazu Anstieg bei den Krankheiten des Kreislaufsystems 11,2%

14 Statistik zur Psychiatrie 14 durchschnittliche Kosten des Krankenhauses pro Behandlungsfall Somatik Psychiatrie 3692 Euro 6265 Euro die durchschnittliche Verweildauer ist bei den psychiatrischen Erkrankungen mit 20,3 Tagen am höchsten ca. 5% der Gesamtkosten der Krankenhäuser fallen im Bereich der Psychiatrie an, d.h. ca. 3,5 Mrd. deutschlandweit

15 Diskussion oder Provokation? 15 Warum der ganze bürokratische Aufwand, wenn wir doch die Psych-PV haben? Können wir die nicht weiterentwickeln? Definition pauschalisierendes Entgeltsystem mehr Dokumentation Immer stehen die ökonomischen Interessen im Vordergrund? Wo bleibt die Menschlichkeit? Die Kassenbeiträge sind doch hoch genug, also ist genug Geld da! Definition Wirtschaftlichkeit Woher kommt das Geld, welches wir im Gesundheitswesen ausgeben? Dadurch das weiterhin auch in der Finanzierung zwischen somatisch und psychisch Kranken unterschieden wird, verfestigen sich die Vorurteile gegenüber psychisch Kranken in der Gesellschaft! Somatisch=Normal=Fallpauschale inkl. Verweildauer Psychisch=Unnormal=Tagesfallpauschale ohne Verweildauer

16 Grundbegriffe und Ausgangssituation 16 Wirtschaftlich optimal zu handeln heißt also nichts anderes, als Extremwerte zu realisieren und zwar generell im Sinne eines möglichst günstigen Verhätnisses zwischen Aufwand und Ertrag. (Schierenbeck) es besteht grundsätzlich die Notwendigkeit, die tendenziell steigenden menschlichen Bedürfnisse mit den zunehmend begrenzt zur Verfügung stehenden Ressourcen zu befriedigen Wirtschaftlichkeit = Ertrag : Aufwand Ertrag = der in Geld gemessene Wertezuwachs zum Zeitpunkt der Betrachtung Aufwand = der in Geld gemessene Wert aller verbrauchten Güter und/oder Leistungen

17 Grundbegriffe und Ausgangssituation 17 anhand der feingliedrigen und detaillierten Mindestmerkmale der OPS-Kodes erhält die konsistente Dokumentation eine hohe Bedeutung bei der Erlössicherung die Bürokratie in den Kliniken wird zunehmen bzw. neue EDV-Lösungen müssen her ein berechtigter Kritikpunkt ist, daß nicht nur das medizinisch Notwendige dokumentiert werden muß, sondern auch das, was für die Kodierung wichtig ist

18 PEPP allgemein 18 Stationär 34 bewertete PEPP 2 unbewertete Fehler-PEPP 18 unbewertete PEPP Teilstationär 7 bewertete PEPP 13 unbewertete PEPP Zusatzentgelte fast nur Medikamente außer Apharese (bewertet), EKT, Strahlentherapie, nuklearmed. Maßnahmen (unbewertet)

19 Aufbau der PEPP 19 PA 02 A Strukturkategorie: P = vollstationär A = Allgemeinpsychiatrie Basis-PEPP: 02 = Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Ressourcenverbrauch: A = höchster

20 Aufbau der PEPP 20 T K 0 4 Z T = teilstationär K = Kinder und Jugendpsychiatrie 04 = Affektive Störungen Z = keine Unterteilung der Basis-PEPP

21 PEPP stationär bewertet 21

22 PEPP stationär bewertet 22

23 PEPP teilstationär bewertet 23

24 PEPP teilstationär unbewertet 24

25 Bewertung und offene Fragen 25 angeblich Fallpauschalen mit Verweildauerbegrenzung in der Psychiatrie nicht anwendbar (aus dem Gesetzentwurf des KHRG: Ein Fallbezug wie beim DRG- System erscheint in diesem Versorgungsbereich grundsätzlich nicht geeignet und kann insbesondere bei dieser Patientengruppe zu Fehlanreizen führen. ) jetzt aber doch deutliche Unterschiede in der Vergütung innerhalb eines PEPP aufgrund der Verweildauer keine Abstufung des Tagessatzes in der Psychsomatik (außer PP14Z) jedes pauschalierende Entgeltsystem bietet Anreize!!! z.b. Rosinenpicken, da die Vergütung vorher bekannt ist, denn das System ist prospektiv ist evtl. eine zeitige Entlassung in den teilstationären Bereich lukrativ? schwerer krank = besser vergütet (Upcoding hin zu komplizierender Konstellation)

26 Teilstationär interessant??? Angenommener Basisentgeltwert von 210,- Euro 26 stationär teilstationär PA02A ab 18. Tag mit 0,8918 bewertet = 187,28 Euro PA02B ab 14. Tag mit 0,7379 bewertet = 154,96 Euro Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen PA15A ab 33. Tag mit 1,0411 bewertet = 218,63 Euro PA15B ab 29. Tag mit 0,9415 bewertet = 197,72 Euro PA15C ab 32. Tag mit 0,8346 bewertet = 175,57 Euro Organische Störungen, amnestisches Syndrom, Alzheimer-Krankheit oder sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems TA02Z mit 0,7073 bewertet = 148,53 Euro Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen TA15Z mit 0,8653 bewertet = 181,71 Euro Organische Störungen, amnestisches Syndrom, Alzheimer-Krankheit oder sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems

27 Bewertung und offene Fragen 27 Komplizierende Konstellation als Split-Kriterium zum höheren Ressourcenverbrauch: Haupt- oder Nebendiagnosen bösartige Neubildung des Gehirns (primär oder sekundär) mehr als 30 Tage Gültigkeit eines Kodes für Intensivbehandlung (ab drei Merkmalen) 1:1-Betreuung erwachsener Patienten, ab 40 Stunden mehr als 50% Anteil der Intensivbehandlung am Gesamtaufenthalt Nebendiagnose Aspirationspneumonie, Multiple Sklerose mit Exazerbation, Virale Enteritis, Linksherzinsuffizienz mit Beschwerden in Ruhe, Pleuraerguss etc. PEEP-Katalog noch nicht ausgereift, aber auch als lernendes System angelegt kritisch: HD als Splitkriterium, 25 Minuten Taktung des OPS, schwerkranke Patienten nicht richtig abgebildet (Bsp: Borderline impulsiv und ständige Gefahr der Selbstverletzung, aber keine Langzeit-1:1-Betreuung notwendig, drei Kriterien der Intensivbehandlung liegen nicht vor, 25 Minuten Therapie halten sie nicht durch, d.h. sie fallen in billige untervergütete Leichte Persönlichkeitsstörung ) Reaktion des InEK: Gewichtungsmodell der Betreuungsintensität ab 2013 verbindlich zu übermitteln somit können solche Untervergütungen erkannt werden bzw. typische Fälle identifiziert werden, bei welchen der Aufwand nicht allein über die kodierten Diagnosen und OPS-Kodes abgebildet wird

28 ES BLEIBT SPANNEND 28 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!