Typ 1... Andere Situationen... Und nicht vergessen. Patient, 53j: Diabetes Typ 2 seit 5 Jahren Hat das gute alte Insulin ausgedient?

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1 Hat das gute alte Insulin ausgedient? Nein hat es nicht!!! Christoph Stettler Universitätspoliklinik für Endokrinologie, Diabetologie & Klinische Ernährung, Inselspital Bern Typ 1... keine Diskussion, keine Alternativen (ausser Inselzelltransplantation) Und nicht vergessen Der Typ 1 kann in jedem Alter auftreten L histoire du poids... Andere Situationen... perioperativ/periinterventinell Intensivstation schwere Insuffizienz von Niere, Leber, Herz Interaktionen mit anderen Therapien Patient, 53j: Diabetes Typ 2 seit 5 Jahren BMI: 29 kg/m 2 Bisher Metformin 2x1g, Diamicron MR 6mg HbA 1c : 9.2 % Komplikationen: St n Myokardinfarkt (Stent), Niereninsuffizienz (Kreatinin um 13 ug/l) 6 1

2 Sein Büchli... Lifestyle Modifikation + Metformin (Sulfonylharnstoff bei Metformin-Unverträglichkeit) HbA 1c > 7 % * Datum Morgens Mittags Abends In ausgewählten Situationen: Zusätzlich: Sulfonylharnstoff a - Glitazon b oder - Gliptin c HbA 1c > 7 % * HbA 1c > 7 % * Metf. + SH + Gliptin Metf. + SH + Gliptin oder oder Metf. + SH + Glitazon Metf. + SH + Glitazon HbA 1c > 7 % * HbA 1c > 7 % * Langwirksames Insulin Metformin weiterführen, andere OAD eventuell absetzen HbA 1c > 8.5 % Symptome der Hyperglykämie Dekompensation HbA 1c > 7 % Intensivierte Insulintherapie Basis-Bolus, Metformin weiterführen Diem P 21 8 Sein Büchli... Insulin heisst nicht Basis-Bolus für jeden Datum Morgens Mittags Abends Vor Bettruhe Auch ein einfacheres Regime kann sehr wirkungsvoll sein! Mischinsulin 2-3x täglich Reines Essensinsulin Basisinsulin (plus OAD) Holman NEJM Personen mit Typ 2 Diabetes (62 Jahre) ausdosierte Therapie mit Metformin und Sulfonylharnstoffen HbA1c 7-1% drei Gruppen: zweimal täglich ein Mischinsulin (NovoMix 3 ) Rasches Insulinanalogon (NovoRapid ) vor jeder Hauptmahlzeit langwirksames Insulinanalogon (Levemir ) vor dem Zubettgehen. Die Insulintherapie konnte ergänzt werden durch zusätzliches rasches Insulin mittags in der ersten Gruppe, basales Insulin in der zweiten oder durch eine zweite Dosis Basisinsulin und allenfalls Essensinsulin in der dritten Gruppe. Nach einem Jahr vergleichbare HbA1c-Werte bei Misch- und Essensinsulin: 7,3% und 7,2% Basisinsulin leicht höherer Wert von 7,6% 2

3 Weight change (kg) Hypos und Lebensqualität Hypoglykämien traten in der Gruppe mit Essensinsulin am häufigsten auf (12, pro Person und Jahr), gefolgt von der Gruppe mit Mischinsulin (5,7) und Basisinsulin Misch Prandial Basis Lebensqualität: Sein Büchli... Datum Morgens Mittags Abends Vor Bettruhe Analoga vs Normalinsuline Bez. HbA1c bei Typ 1 leichte Vorteile (raschwirksame) Analoga, beim Typ 2 kaum Unterschiede Range of weight change (kg) in response to diabetes medications Der Patient ist übergewichtig Bez. Hypos bei Typ 1 whs Vorteile Analoga, bei Typ 2 unsicher Sulphonylureas Glinides Thiazolidinediones Insulin DPP-4 inhibitor (sitagliptin) Metformin GLP-1 receptor agonist Amylin agonist Mitri J, Hamdy O. Expert Opin Drug Saf. 29;8: Gewichtszunahme und Insulin... Gewichtszunahme und HbA 1c Nierenschwelle (1-12 mmol/l) Glc-Verlust über Urin Milchbüechli: Verbesserung des HbA 1c um 3% 7 g Glukose, die tägl. nicht im Urin ausgeschieden werden ergeben pro Tag 28 kcal 2.4 kg Gewichtszunahme in 2 Monaten Die Verbesserung der Stoffwechsellage (von katabol zu anabol) erklärt ~ 7% aller Gewichtszunahmen Carson et al. Diabetes 1993;42:17 7 3

4 HOMA % sensitivity HOMA % beta Langzeitsicherheit? Zu Risiken und Nebenwirkungen... Insulin kennen wir seit den 2er Jahren NPH seit den 5er Jahren Analoga seit den 9er Jahren Lantus und Krebs... Zu Risiken und Nebenwirkungen Glitazone und Körpergewicht Hypoglykämierisiko Exenatide vs. Insulin: gleich, beide 2% Nausea, GI-Symptome (v.a. GLP-1-Analoga= Exenatide und Liraglutide), Pankreatitis (Exenatide) Nasopharyngitis, HWI (DPP4-Inhibitoren) Psyche (Rimonabant) Kardiovaskulär (Rosiglitazone) Herzinsuffizienz (Glitazone) Blasen-Ca? (Pioglitazone) Barnett et al, CMRR; 27 Kosten Präparat/Dosis Fr./Packung Fr./Tag Und über die Jahre nimmt die Insulinproduktion auch beim T2DM ab Liraglutide (Victoza), 1.8mg 1 Dosen Exenatide (Byetta), 5/1ug 6 Dosen (2x täglich) 5.5 Pioglitazone (Actos) 45mg, 98 Tbl Sitagliptin (Januvia) 1mg, 98 Tbl Vildagliptin (Galvus), 5mg, 112 Tbl (2x täglich) 2.7 NovoMix 3 5x3ml 15 E 79.2 (4 E/d) 2.1 HumalogMix 5 5x3ml 15 E (4 E/d) 2.5 Mixtard 3 HM 5x3ml 15 E 65. (4 E/d) Insulin sensitivity Beta-cell function Years from diagnosis Years from diagnosis Adapted from Levy J et al. Diabet Med 1998;15:

5 Patientin, geb Anabole Wirkung von Insulin Neudiagnostizierter Diabetes BZ-Werte um 8-14mM unter Metformin BMI 19.2 Insulin-Wirkung Proteine ABBAU Kohlenhydrate GLUCONEOGENESE GLYCOGENOLYSE GLUCOSE TRANSPORT Fett ABBAU AUFNAHME Insulin ist anabol bzw antikatabol! 21 wurde zb bei Marco Pantani beim Giro d Italia Insulin gefunden Dopingsperre Dwain Chambers 23: Krafttraining, anschl. 3 E Insulin Lispro plus Glucose/Protein-Drink Füllt Glykogenspeicher Muskelaufbau Bei älteren fragilen Patienten mit knappem BMI Nur ganz wenig Insulin kann manchmal die Balance ins Positive wenden Die ewige Verwirrung 5

6 Hat das gute alte Insulin ausgedient? NEIN Humanes Insulin verursacht NICHT häufiger Hypoglykämien als porcines Insulin (Cochrane Review, 45 Studien, über 2 Pat.) 6

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