Fachgebiet Management im Gesundheitswesen Prof. Dr. med. Reinhard Busse, MPH FFPH. Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien

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1 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien VL VI: Wiederholung Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 1

2 Datum Inhalt der Lehrveranstaltung Dozent/in VL I: Einführung in die gesundheitsökonomische Evaluation Busse Vertiefungsübung zu VL I Blümel VL II: Kosten Busse Vertiefungsübung zu VL II Quentin VL III: Effekte Busse Vertiefungsübung zu VL III Röttger Vertiefung/Vorstellung Aufgabe Seminararbeit Quentin/Röttger /Blümel VL IV: Modellierung und Umgang mit Unsicherheiten Busse 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 2

3 Vertiefungsübung zu VL IV Blümel VL V: Entscheidungsfindung Busse VL VI: Klausurvorbereitung Busse Vertiefung zu VL VI Blümel/Röttger Klausur Quentin/Blümel Praxisübung I: Ideen Seminararbeit Blümel Praxisübung II: wiss. Arbeiten u. Literaturrecherche Blümel Praxisübung III: Zwischenstand Seminararbeiten Röttger Praxisübung IV: Beurteilung Studienqualität Quentin/Röttger Präsentation der Seminararbeiten Busse/Blümel/ Quentin/Röttger 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 3

4 Kernick 2003: Introduction to health economics for medical practitioner, Postgrad Med J 2003, 79, Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 4

5 Lösung des Ausgabendrucks /Prioritätensetzung Erhöhung der Gesundheitsausgaben (traditioneller Weg in Sozialversicherungsländern mit Leistungsansprüchen) oder Begrenzung der Gesundheitsausgaben, d.h. Rationierung von Gesundheitsleistungen nach bestimmten Kriterien (traditioneller Weg in Ländern mit steuerfinanzierten Gesundheitssystemen) 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 5

6 Implizite vs. explizite Rationierung Implizite Rationierung (informelle): Es wird nicht offiziell spezifiziert, welche Gesundheitsleistungen angeboten werden sollen, d.h. Leistungserbringer treffen Allokationsentscheidung innerhalb ihrer Indikation. Explizite Rationierung (formelle): Die Verfügbarkeit von Leistungen wird durch direkte administrative Entscheidungen beschränkt. 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 6

7 Was ist ökonomische Evaluation?... ein Vergleich der Kosten und des Nutzens einer Reihe von Programmen, die als Alternativen oder als miteinander im Wettbewerb stehend bezeichnet werden können (Klarman 1967)... die vergleichende Analyse von zwei Handlungsalternativen in Bezug auf ihre Kosten und ihre Konsequenzen (Drummond et al. 1987) Kosten A Alternative A Konsequenzen A Entscheidung Drummond et al Kosten B Alternative B Konsequenzen B 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 7

8 Input / Kosten (eingesetzte Ressourcen) Prozess (Behandlung) Effekte / Outcome - Kosten des Arztbesuches - Kosten der Arzneimittel - Fahrtkosten - krankheitsbedingte Anschaffungen - Arbeitsausfall - Verrentung - (Schmerzen und psychische Belastung bei Behandlung) Direkte medizinische Kosten Direkte nicht-medizinische Kosten indirekte Kosten (intangible Kosten) 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 8

9 Schritte zur Kostenermittlung 1. Wahl der Perspektive 2. Ermittlung der zu berücksichtigenden Kosten 3. Ermittlung des Ressourcenverbrauchs (= Mengengerüst) 4. Bewertung des Ressourcenverbrauchs mit Preisen (= Preisgerüst) 5. Ggf. Diskontierung bei längerem Zeithorizont 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 9

10 Perspektive (neben Intervention/ Technologie) bestimmt auch Zeithorizont Drummond et al., Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 10

11 Kostenarten in der GÖ Evaluation Gesamtkosten Erfass- und bewertbare Kosten Intangible Kosten Direkte Kosten Indirekte Kosten Medizinisch Nicht-Medizinisch 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 11

12 Kostenarten in der GÖ Evaluation Neben den erfass- und bewertbaren Kosten, gibt es Kosten, die in der GÖ-Evaluation nicht berücksichtigt werden können Gründe für diese Nicht-Berücksichtigung sind fehlende Möglichkeiten, diese zu bewerten Beispiele: Gesamtkosten Erfass- und bewertbare Kosten Schmerz des Patienten bei einer Behandlung Psychisches Leid des Patienten Psychisches Leid der Angehörigen Direkte Kosten Diese können jedoch in bestimmten Studiendesigns auf der Effektseite berücksichtigt werden Lebensqualitätsmaße Medizinisch Zahlungsbereitschaftsmaße Nicht-Medizinisch Indirekte Kosten Intangible Kosten 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 12

13 Kostenarten in der GÖ Evaluation Gesamtkosten Erfass- und bewertbare Direkte Kosten sind Intangible die Kosten, Kosten Direkte Kosten die direkt in Zusammenhang mit der Durchführung einer medizinischen Maßnahme stehen Indirekte Kosten Medizinisch Nicht-Medizinisch 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 13

14 Kostenarten in der GÖ Evaluation Gesamtkosten Erfass- und bewertbare Kosten Intangible Kosten Direkte Kosten Indirekte Kosten Medizinisch Nicht-Medizinisch 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 14

15 Preisgerüst direkter Kosten Kosten = Menge X Preis Direkte Erhebung des Ressourcenverbrauchs Daten aus anderen Studien Herleitung aus Abrechnungsund Routinedaten Expertenschätzungen Marktpreise administrative Preise (z. B. Gebührenordnungen) Ergebnisse von Kostenrechnungen Daten aus anderen Studien Expertenschätzungen 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 15

16 Kostenarten in der GÖ Evaluation Erfass- und bewertbare Kosten Gesamtkosten Unter diese Kategorie fallen alle Kosten, die nicht medizinischer Art sind, jedoch direkt im Zusammenhang mit der Behandlung stehen Beispiele Fahrtkosten Betreuungs-/ Begleitpersonal Haushaltshilfe Direkte bei Kosten Bewegungsunfähigkeit Indirekte Kosten Anschaffungen, die aus Behandlung resultieren Intangible Kosten Medizinisch Nicht-Medizinisch 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 16

17 Indirekte Kosten Unter diese Kategorie fällt Produktivitätsausfall als Folge eines Eingriffs Gesamtkosten bzw. des Unterlassens Beispiele Kurzfristige Arbeitsunfähigkeit Produktivitätseinbußen Verrentungen, langfristige Erfass- und bewertbare Berufsunfähigkeit, Tod Folgekosten, die durch gewonnene Kosten Lebenszeit entstehen Intangible Kosten Direkte Kosten Indirekte Kosten Zur Bewertung dieser Kosten gibt es 3 Ansätze Humankapitalansatz Medizinisch Friktionskostenansatz Nicht-Medizinisch Unüblich: Zahlungsbereitschaftsansatz 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 17

18 Input / Kosten (eingesetzte Ressourcen) Prozess (Behandlung) Effekt / Outcome - Verbesserung klinischer Parameter (z. B. Blutdruck) - Verlängerung der Lebensdauer - Nutzenwerte, die Lebenszeit und gesundheitsbezogene Lebensqualität berücksichtigen - in Geldeinheiten bewertete gesundheitliche Effekte Bewertungsmaß = Kosten / Outcome (Typ der Analyse wird durch Maßeinheit des Outcomes bestimmt) 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 18

19 Outcomes / Effektmaße (I) Klinische Parameter Lebensqualität Nutzwerte Zahlungsbereitschaft ( Nutzen ) 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 19

20 Outcomes (II) Wahl des Effektmaßes hängt von der Zielstellung der medizinischen Intervention bzw. des Programms ab. Klinische Parameter Bsp.: Blutdruck in mmhg, Lungenfunktion in FEV 1, absolute Risikoreduktion, Überlebensraten, identifizierte Fälle in einem Screening-Programm Vorteil: harter, quantifizierbarer Parameter, Zugang Nachteil: nicht ausreichende Abbildung der Gesamteffekte einer Maßnahme 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 20

21 Outcomes (III) Gesundheitsbezogene Lebensqualität Bsp.: SF-36, SF-12, Health Utility Index, EuroQoL Vorteil: Gesamteffekte einer Maßnahme erfassbar Nachteil: einzelne Dimensionen im Aggregat nicht mehr vergleichbar Nutzwerte Zweidimensionales Maß (Überleben und Präferenzen) Bsp.: QALYs, DALYs Vorteil: gesamter Gesundheitseffekt erfassbar Nachteil: unterliegt einer Vielzahl von Annahmen 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 21

22 Lebensqualität (Nutzengewichte) QALY Konzept 1 A Zustand voller Gesundheit / Lebensqualität B Mit Therapie Ohne Therapie 0 Tod Zugewinn an QALYs : B (gewonnene QALYs) A (verlorene QALYs) Dauer 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 22

23 Outcomes (IV) Nutzen: Monetarisierte Effekte Sämtliche Dimensionen werden zu einem Parameter zusammengefasst Vorteil: gesamter Gesundheitseffekt erfassbar Nachteil: Probleme, die sich aus der Methodik zur Zahlungsbereitschaft ergeben 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 23

24 Überblick: Studientypen Querschnittstudie Längsschnittstudie Beobachtungsstudien Interventionsstudien Fall-Kontroll-Studie Kohortenstudie Randomisierte kontrollierte Studie (randomized controlled trial, RCT) nicht-randomisierte kontrollierte Studie (controlled clinical trial) nicht-kontrollierte klinische Studie (clinical trial) 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 24

25 Arten der gesundheitsökonomischen Evaluation Kosten-Studie (cost) Krankheitskosten-Studie (cost-of-illness) nicht vergleichend Kostenminimierungs-Studie (cost-cost) Kosten-Wirksamkeits-Studie (cost-effectiveness) Kosten-Nutzwert-Studie (cost-utility) vergleichend Kosten-Nutzen-Studie (cost-benefit) 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 25

26 Arten der gesundheitsökonomischen Evaluation Kosten-Studie (cost) Krankheitskosten-Studie (cost-of-illness) nicht vergleichend Kostenminimierungs-Studie (cost-cost) Kosten-Wirksamkeits-Studie (cost-effectiveness) Kosten-Nutzwert-Studie (cost-utility) Reine Kosten-Analysen Kosten-Nutzen-Studie (cost-benefit) vergleichend 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 26

27 Arten der gesundheitsökonomischen Evaluation Auch in den anderen Formen der ökonomischen Kosten-Studie (cost) Evaluation müssen die entstehenden Kosten sorgfältig Krankheitskosten-Studie ermittelt (cost-of-illness) werden, um sie anschließend Kostenminimierungs-Studie (cost-cost) Kosten-Wirksamkeits-Studie (cost-effectiveness) Kosten-Nutzwert-Studie (cost-utility) Kosten-Nutzen-Studie (cost-benefit) nicht vergleichend einem Outcomeparameter gegenüber stellen zu können vergleichend 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 27

28 Kosten-Minimierungs-Studie (cost-cost analysis) 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 28

29 Kosten-Wirksamkeits-Analyse Kosten gewonnene Lebensjahre ,5 Jahre 0,6 Jahre Alternative 1 Alternative 2 C = Kosten der Behandlung E = Effectiveness / Outcome Quelle: Eigene Darstellung nach Kielhorn & Schulenburg (2000): The health economics handbook. 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 29

30 Kosten-Wirksamkeits-Analyse: Durchschnittsbetrachtung Kosten gewonnene Lebensjahre 7000 In der Regel sind Durchschnittsbetrachtungen nicht von 0,5 Interesse, Jahre sondern die zusätzlichen (inkrementellen) Kosten und Effekte, die durch eine Behandlung entstehen 0,6 Jahre Alternative 1 Alternative 2 C C = = / gew. Jahr E 1 0,5 < 2 = = / gew. Jahr E 2 0,6 C = Kosten der Behandlung E = Effectiveness / Outcome Quelle: Eigene Darstellung nach Kielhorn & Schulenburg (2000): The health economics handbook. 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 30

31 Kosten-Wirksamkeits-Analyse: inkrementelle Betrachtung Kosten gewonnene Lebensjahre ,5 Jahre 0,6 Jahre Alternative 1 Alternative 2 C2 C1 / E2 E1 = / 0,6 0,5 Jahre = 3000 / 0,1 Jahre = / Jahr C = Kosten der Behandlung E = Effectiveness / Outcome Quelle: Eigene Darstellung nach Kielhorn & Schulenburg (2000): The health economics handbook. 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 31

32 Kosten-Nutzwert-Studie (cost-utility analysis) t CUA = Zusätzliche Kosten in Geldeinheiten Zusätzliche Erträge in Nutzwerteinheiten Erhebung der Kosten und Bewertung der Outcomes in Nutzeneinheiten (Skala) Nutzeneinheiten werden unter Berücksichtigung der Zeit zu so genannten Nutzwerten zusammengefasst Erlaubt Vergleich von Alternativen, die sich auf verschiedene Outcomeparameter beziehen 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 32

33 League Table der Kosten eines gewonnenen QALY Intervention Kosten/QALY ( 1990) Cholesteroltest und ausschließliche Diät 220 Rat des Hausarztes, das Rauchen einzustellen 270 Neurochirurgischer Eingriff bei subarachnoidaler Hirnblutung 490 Schrittmacherimplantation Hüftendoprothese Cholesteroltest und anschließende Behandlung Koronare Bypass-Operation wegen schwerer Angina pectoris Nierentransplantation Herztransplantation Koronare Bypass-Operation wegen leichter Angina pectoris Krankenhaus-Hämodialyse Neurochirurgischer Eingriff bei bösartigen intrakraniellen Tumoren Erythropoietin Behandlung bei Anämie von Dialyse-Patienten (bei angenommener Konstanz der Mortalität) Quelle: Schöffski und Schulenburg (2003): Gesundheitsökonomische Evaluationen, S Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 33

34 Kosten-Nutzen-Studie (cost-benefit analysis) t CBA = Kosten in Geldeinheiten Nutzen in Geldeinheiten Erhebung der Kosten und Bewertung der Outcomes in monetären Einheiten Vergleich mit Alternativen aus anderen Politikbereichen möglich 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 34

35 Arten ökonomischer Evaluation: Zusammenfassung Art der Evaluation Effektmaß Anwendung Kosten-Minimierungs- Analyse (CMA) Kosten-Wirksamkeits- Analyse (CEA) Kosten-Nutzwert-Analyse (CUA) Kosten-Nutzen-Analyse (CBA) Effekt wird als gleich angenommen Klinischer Parameter (z.b. verlängerte Lebenszeit) Nutzwert (z.b. QALYs) Geldwert Beschränkt (z.b. Vergleich ähnlicher therapeutischer Verfahren) Vergleich von Alternativen, wenn Lebensqualität nicht relevant ist Vergleiche über verschiede Indikationen hinweg möglich (z.b. Krebs- vs. Hochdrucktherapie) Vergleich von Ressourceneinsatz über Sektorgrenzen hinweg 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 35

36 Inkrementelle Kosten-Effektivität Δ K Dominierter Bereich (d.h. evaluierte Intervention ist schlechter und teurer als Alternative) Fraglich (besser, aber teurer) Δ E Fraglich (schlechter, aber günstiger) Dominanter Bereich (d.h. evaluierte Intervention ist besser und günstiger als Alternative) Je nachdem, in welchem Quadranten das Ergebnis liegt, ist die Behandlung ökonomisch vorteilhaft 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 36

37 Was bedeutet Modellierung? Behandlungsalternativen werden in einem entscheidungsanalystischen Modell gegenüber gestellt Anhand des Modells wird eine Aussage über die Vorteilhaftigkeit einer bestimmten Behandlungsalternative getroffen 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 37

38 Beispiel für ein Modell Gesund Behandlung 1 Verstorben Gesund Behandlung 2 Verstorben 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 38

39 Fiktives Beispiel 0,5 Heilung 1,0 Q Q Keine Operation (d.h. nur Bestrahlung) 0,5 Pat. stirbt ,0 Q 0,7 Heilung ,4 Q Operation (zusätzlich zur Bestrahlung) 0,2 Komplikation Q Beispiel: Tumor, bisher nur mit Bestrahlung behandelt 0,1 Pat. stirbt Neue Option: zusätzlich Operation Januar Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien

40 Markov-Kette Schwer krank Leicht krank Verstorben Zustände 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 40

41 Ermittlung der IKER Generalisierbarkeit der Ergebnisse Modellierung Unsicherheit Auswertungsmethode Ermittlung der Effekte Ermittlung der Ermittlung der Kosten Kosten 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 41

42 Sensitivitätsanalyse Deterministische Sensitivitätsanalysen: One way Sensitivity Analysis: es wird jeweils nur ein Einflussfaktor variiert Multiway Sensitivity Analysis: es werden mehrere Einflussfaktoren gleichzeitig variiert Stochastische (probabilistische) Sensitivitätsanalysen: Monte-Carlo-Simulation: es wird für jeden mit Unsicherheit behafteten Einflussfaktor, basierend auf einer empirischen oder subjektiven Verteilung, eine Zufallszahl erzeugt Boot-strapping: Empirisch gewonnene Verteilung z.b. von QALYs verschiedener Patienten wird durch mehrfaches Ziehen generiert. 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 42

43 Deterministische Sensitivitätsanalyse Variation in inkrementellen Kosten (z.b. Kosten der Op 3.000/ 6.000/9.000) Variation in der inkrementellen Effektivität (z.b. Erfolg bei Op 60%/70%/80%) 0,18Q 0,28Q 0,38Q in / QALY Worst case Best case 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 43

44 Stochastische Sensitivitätsanalyse (Bootstrapping) Anschließend können Konfidenzintervalle berechnet werden Dafür stehen spezielle Methoden zur Verfügung, die Asymmetrien beheben Source: Goodacre et al. RCT and econ. evaluation of a chest pain observation unit. BMJ Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 44

45 Kosten-Nutzen-Bewertung im deutschen GKV-System: nur bei Arzneimitteln, und nur ausnahmsweise an 2 Stellen im Bewertungsprozess Dezember 2014 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 45

46 Gain Fachgebiet Management im Gesundheitswesen Methodik des IQWiG: Effizienzgrenze (nach Markowitz) B I J G C E D A H F Risk 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 46

47 Value Fachgebiet Management im Gesundheitswesen N Decision Zones 7 Superior Existing Therapies Total Cost (/patient) 6. Januar 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 47

48 Gegenmodell: Kosten pro gewonnenem QALY Akzeptiert Möglicherweise akzeptiert Abgelehnt England (NICE) < > (könnte auch sein) Niederlande (CHF) < abhängig von Krankheitsschwere > abhängig von Krankheitsschwere Schweden (TLV) < > Dezember 2014 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 48