qs-nrw Jahresauswertung 2011 Mammachirurgie 18/1 Universitätsklinikum Aachen Aachen und Nordrhein-Westfalen Gesamt

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1 qs-nrw Geschäftsstelle Qualitätssicherung NRW Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen Verbände der Kostenträger Nordrhein-Westfalen Ärztekammern in Nordrhein-Westfalen 18/1 Universitätsklinikum Aachen Aachen und Nordrhein-Westfalen Gesamt Teilnehmende Krankenhäuser (Nordrhein-Westfalen): 211 Anzahl Datensätze Gesamt: Datensatzversion: 18/ Datenbankstand: 01. März D11497-L76520-P36149 Eine Auswertung des BQS-Instituts - Standort Hamburg - unter Verwendung von bundeseinheitlichen Rechenregeln des AQUA-Instituts, Göttingen 2011 im Auftrag der Geschäftsstelle QS Nordrhein-Westfalen

2 18/1 Qualitätsindikatoren Universitätsklinikum Aachen Aachen und Nordrhein-Westfalen Gesamt Teilnehmende Krankenhäuser (Nordrhein-Westfalen): 211 Anzahl Datensätze Gesamt: Datensatzversion: 18/ Datenbankstand: 01. März D11497-L76520-P36149 Eine Auswertung des BQS-Instituts - Standort Hamburg - unter Verwendung von bundeseinheitlichen Rechenregeln des AQUA-Instituts, Göttingen 2011 im Auftrag der Geschäftsstelle QS Nordrhein-Westfalen

3 Übersicht Qualitätsindikatoren Übersicht Qualitätsindikatoren Fälle Ergebnis Ergebnis Referenz- Qualitätsindikator Krankenhaus Krankenhaus Gesamt bereich Seite QI 1¹: Prätherapeutische Diagnosesicherung 1a: 2011/18n1-MAMMA/50080 bei tastbarer maligner Neoplasie 92 / 97 94,8% 96,9% >= 90,0% 1.1 1b: 2011/18n1-MAMMA/50047 bei nicht-tastbarer maligner Neoplasie 45 / 48 93,8% 92,5% >= 70,0% /18n1-MAMMA/303 QI 2: Intraoperatives Präparatröntgen bei mammographischer Drahtmarkierung 17 / 23 73,9% 97,9% >= 95,0% 1.5 QI 3¹: Hormonrezeptoranalyse und HER-2/neu-Analyse 3a: 2011/18n1-MAMMA/2261 HER-2/neu-Analyse 112 / ,1% 99,2% >= 95,0% 1.7 3b: 2011/18n1-MAMMA/2135 Hormonrezeptoranalyse 119 / ,0% 99,7% >= 95,0% 1.7 QI 4¹: Metrische Angabe des Sicherheitsabstandes 4a: 2011/18n1-MAMMA/2131 bei brusterhaltender Therapie 89 / ,0% 98,6% >= 95,0% b: 2011/18n1-MAMMA/2162 bei Mastektomie 35 / 37 94,6% 97,2% >= 95,0% /18n1-MAMMA/2163 QI 5¹: Primäre Axilladissektion bei DCIS 0 / 16 0,0% 1,6% <= 5,0% /18n1-MAMMA/50719 QI 6¹: Lymphknotenentnahme bei DCIS und brusterhaltender Therapie 3 / 10 30,0% 21,3% nicht definiert /18n1-MAMMA/11989 QI 7¹: Mindestens 10 entfernte Lymphknoten bei Lymphknotenbefall 25 / 30 83,3% 91,0% nicht definiert /18n1-MAMMA/2262 QI 8¹: Sentinel-Lymphknoten-Biopsie bei pt1 ohne Lymphknotenbefall 32 / 49 65,3% 89,4% >= 76,9% 1.21 ¹ Falls beidseitig operiert wurde, gehen die Angaben zu beiden Brüsten getrennt in die Berechnung des Zählers und Nenners ein. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

4 Übersicht Qualitätsindikatoren Übersicht Qualitätsindikatoren (Fortsetzung) Fälle Ergebnis Ergebnis Referenz- Qualitätsindikator Krankenhaus Krankenhaus Gesamt bereich Seite 2011/18n1-MAMMA/2167 >= 70,1% - QI 9¹: Brusterhaltende Therapie bei pt1 57 / 67 85,1% 82,0% <= 94,7% /18n1-MAMMA/11992 QI 10: Meldung an Krebsregister 118 / ,2% 93,3% >= 95,0% /18n1-MAMMA/50175 QI 11: Zeitlicher Abstand von 7 bis 21 Tagen zwischen Diagnose und Operation 69 / ,2% 64,5% >= 42,0% 1.30 ¹ Falls beidseitig operiert wurde, gehen die Angaben zu beiden Brüsten getrennt in die Berechnung des Zählers und Nenners ein. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

5 Qualitätsindikatoren Qualitätsindikator 1: Prätherapeutische Diagnosesicherung Qualitätsziel: Möglichst viele Patientinnen mit prätherapeutischer histologischer Diagnosesicherung Grundgesamtheit: Gruppe 1: Alle Patientinnen mit Ersteingriff bei Primärerkrankung und tastbarer maligner Neoplasie Gruppe 2: Alle Patientinnen mit Ersteingriff bei Primärerkrankung und nicht-tastbarer maligner Neoplasie Gruppe 3: Alle Patientinnen mit Ersteingriff bei Primärerkrankung bei fehlender Malignität Kennzahl-ID: Gruppe 1: 2011/18n1-MAMMA/50080 Gruppe 2: 2011/18n1-MAMMA/50047 Referenzbereich: Gruppe 1: >= 90,0% (Zielbereich) Gruppe 2: >= 70,0% (Zielbereich) Krankenhaus 2011 Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Patientinnen mit prätherapeutischer 92 / / 48 7 / 21 histologischer Diagnosesicherung 94,8% 93,8% 33,3% Vertrauensbereich 88,3% - 98,4% 82,6% - 98,8% Referenzbereich >= 90,0% >= 70,0% Gesamt 2011 Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Patientinnen mit prätherapeutischer / / / histologischer Diagnosesicherung 96,9% 92,5% 44,5% Vertrauensbereich 96,6% - 97,2% 91,8% - 93,1% Referenzbereich >= 90,0% >= 70,0% Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

6 Qualitätsindikatoren Vorjahresdaten Krankenhaus 2010 Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Patientinnen mit prätherapeutischer 64 / / / 18 histologischer Diagnosesicherung 95,5% 87,9% 55,6% Vertrauensbereich 87,3% - 99,1% 71,6% - 96,8% Vorjahresdaten Gesamt 2010 Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Patientinnen mit prätherapeutischer / / / histologischer Diagnosesicherung 95,8% 90,6% 39,6% Vertrauensbereich 95,5% - 96,2% 89,8% - 91,3% Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

7 Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 1a, Kennzahl-ID 2011/18n1-MAMMA/50080]: Anteil von Patientinnen mit prätherapeutischer histologischer Diagnosesicherung an allen Patientinnen mit Ersteingriff bei Primärerkrankung und tastbarer maligner Neoplasie Krankenhäuser mit mindestens 20 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 112 Krankenhäuser haben mindestens 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus ist farblich hervorgehoben. Prätherapeutische histol. Diagnosesicherung 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Anzahl Krankenhäuser <=80 <=85 <=90 <=95 <=100 Krankenhäuser % Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 84,4 92,0 93,7 95,6 97,5 99,1 100,0 100,0 100,0 Krankenhäuser mit weniger als 20 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 73 Krankenhäuser haben weniger als 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus hat mindestens 20 Fälle und wird daher nicht dargestellt. Prätherapeutische histol. Diagnosesicherung 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,0 0,0 0,0 50,0 88,9 100,0 100,0 100,0 100,0 26 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

8 Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 1b, Kennzahl-ID 2011/18n1-MAMMA/50047]: Anteil von Patientinnen mit prätherapeutischer histologischer Diagnosesicherung an allen Patientinnen mit Ersteingriff bei Primärerkrankung und nicht-tastbarer maligner Neoplasie Krankenhäuser mit mindestens 20 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 84 Krankenhäuser haben mindestens 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus ist farblich hervorgehoben. Prätherapeutische histol. Diagnosesicherung 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Anzahl Krankenhäuser <=80 <=85 <=90 <=95 <=100 Krankenhäuser % Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 70,8 77,9 81,3 88,6 94,2 97,9 100,0 100,0 100,0 Krankenhäuser mit weniger als 20 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 68 Krankenhäuser haben weniger als 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus hat mindestens 20 Fälle und wird daher nicht dargestellt. Prätherapeutische histol. Diagnosesicherung 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,0 0,0 42,9 70,1 86,6 100,0 100,0 100,0 100,0 59 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

9 Qualitätsindikatoren Qualitätsindikator 2: Intraoperatives Präparatröntgen bei mammographischer Drahtmarkierung Qualitätsziel: Grundgesamtheit: Kennzahl-ID: Referenzbereich: Möglichst viele Eingriffe mit intraoperativem Präparatröntgen nach präoperativer Drahtmarkierung durch Mammographie Alle Operationen mit präoperativer Drahtmarkierung gesteuert durch Mammographie 2011/18n1-MAMMA/303 >= 95,0% (Zielbereich) Krankenhaus 2011 Gesamt 2011 Anzahl % Anzahl % Alle Operationen mit intraoperativem Präparatröntgen 17 / 23 73,9% / ,9% Vertrauensbereich 51,5% - 89,8% 97,4% - 98,2% Referenzbereich >= 95,0% >= 95,0% Vorjahresdaten Krankenhaus 2010 Gesamt 2010 Anzahl % Anzahl % Alle Operationen mit intraoperativem Präparatröntgen 5 / 10 50,0% / ,2% Vertrauensbereich 18,7% - 81,3% 96,7% - 97,7% Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

10 Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 2, Kennzahl-ID 2011/18n1-MAMMA/303]: Anteil von Operationen mit intraoperativem Präparatröntgen nach präoperativer Drahtmarkierung gesteuert durch Mammographie Krankenhäuser mit mindestens 20 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 75 Krankenhäuser haben mindestens 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus ist farblich hervorgehoben. 100% 70 Intraoperatives Präparatröntgen 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Anzahl Krankenhäuser <=80 <=85 <=90 <=95 <=100 Krankenhäuser % Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 73,9 86,3 92,9 97,4 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Krankenhäuser mit weniger als 20 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 69 Krankenhäuser haben weniger als 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus hat mindestens 20 Fälle und wird daher nicht dargestellt. 100% Intraoperatives Präparatröntgen 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,0 0,0 50,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 67 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

11 Qualitätsindikatoren Qualitätsindikator 3: Hormonrezeptoranalyse und HER-2/neu-Analyse Qualitätsziel: Möglichst viele Patientinnen mit immunhistochemischer Hormonrezeptoranalyse und HER-2/neu-Analyse bei invasivem Mammakarzinom Grundgesamtheit: Gruppe 1: Alle Patientinnen mit Histologie invasives Mammakarzinom (Primärtumor) und abgeschlossener operativer Therapie bei Primärerkrankung Gruppe 2: Alle Patientinnen mit Histologie invasives Mammakarzinom (Primärtumor) und abgeschlossener operativer Therapie Kennzahl-ID: Gruppe 1: 2011/18n1-MAMMA/2261 Gruppe 2: 2011/18n1-MAMMA/2135 Referenzbereich: Gruppe 1: >= 95,0% (Zielbereich) Gruppe 2: >= 95,0% (Zielbereich) Krankenhaus 2011 Gesamt 2011 Anzahl % Anzahl % 1. Patientinnen mit HER-2/neu-Analyse (Status: positiv oder negativ) 112 / ,1% / ,2% Vertrauensbereich 95,0% - 100,0% 99,0% - 99,3% Referenzbereich >= 95,0% >= 95,0% 2. Patientinnen mit immunhistochemischer Hormonrezeptorananlyse (Status: positiv oder negativ) 119 / ,0% / ,7% Vertrauensbereich 96,9% - 100,0% 99,6% - 99,8% Referenzbereich >= 95,0% >= 95,0% Vorjahresdaten Krankenhaus 2010 Gesamt 2010 Anzahl % Anzahl % 1. Patientinnen mit HER-2/neu-Analyse (Status: positiv oder negativ) 74 / 75 98,7% / ,9% Vertrauensbereich 92,6% - 100,0% 98,8% - 99,1% 2. Patientinnen mit immunhistochemischer Hormonrezeptorananlyse (Status: positiv oder negativ) 78 / 79 98,7% / ,5% Vertrauensbereich 93,0% - 100,0% 99,3% - 99,6% Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

12 Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 3a, Kennzahl-ID 2011/18n1-MAMMA/2261]: Anteil von Patientinnen mit HER-2/neu-Analyse an allen Patientinnen mit invasivem Mammakarzinom (Primärtumor) und abgeschlossener operativer Therapie bei Primärerkrankung Krankenhäuser mit mindestens 20 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 116 Krankenhäuser haben mindestens 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus ist farblich hervorgehoben. 100% % 80% 100 HER-2/neu-Analyse 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Anzahl Krankenhäuser <=92 <=94 <=96 <=98 <=100 Krankenhäuser % Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 91,9 96,0 97,8 99,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Krankenhäuser mit weniger als 20 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 64 Krankenhäuser haben weniger als 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus hat mindestens 20 Fälle und wird daher nicht dargestellt. 100% 90% 80% HER-2/neu-Analyse 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,0 0,0 84,2 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 31 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

13 Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 3b, Kennzahl-ID 2011/18n1-MAMMA/2135]: Anteil von Patientinnen mit immunhistochemischer Hormonrezeptoranalyse an allen Patientinnen mit invasivem Mammakarzinom (Primärtumor) und abgeschlossener operativer Therapie Krankenhäuser mit mindestens 20 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 118 Krankenhäuser haben mindestens 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus ist farblich hervorgehoben. 100% 140 Hormonrezeptoranalyse 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Anzahl Krankenhäuser <=80 <=85 <=90 <=95 <=100 Krankenhäuser % Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 95,0 97,6 98,6 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Krankenhäuser mit weniger als 20 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 69 Krankenhäuser haben weniger als 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus hat mindestens 20 Fälle und wird daher nicht dargestellt. 100% 90% Hormonrezeptoranalyse 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,0 0,0 75,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 24 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

14 Qualitätsindikatoren Qualitätsindikator 4: Metrische Angabe des Sicherheitsabstandes Qualitätsziel: Möglichst viele Patientinnen mit Angabe des Pathologen zum Sicherheitsabstand Grundgesamtheit: Gruppe 1: Alle Patientinnen mit Primärerkrankung und Histologie invasives Mammakarzinom (Primärtumor) oder DCIS und abgeschlossener operativer Therapie und brusterhaltender Therapie, unter Ausschluss von Patientinnen mit Vollremission nach neoadjuvanter Therapie Gruppe 2: Alle Patientinnen mit Primärerkrankung und Histologie invasives Mammakarzinom (Primärtumor) oder DCIS und abgeschlossener operativer Therapie und Mastektomie, unter Ausschluss von Patientinnen mit Vollremission nach neoadjuvanter Therapie Kennzahl-ID: Gruppe 1: 2011/18n1-MAMMA/2131 Gruppe 2: 2011/18n1-MAMMA/2162 Referenzbereich: Gruppe 1: >= 95,0% (Zielbereich) Gruppe 2: >= 95,0% (Zielbereich) Krankenhaus 2011 Gruppe 1 Gruppe 2 Patientinnen mit Angabe des Pathologen 89 / / 37 zum Sicherheitsabstand 100,0% 94,6% Vertrauensbereich 95,9% - 100,0% 81,5% - 99,5% Referenzbereich >= 95,0% >= 95,0% Gesamt 2011 Gruppe 1 Gruppe 2 Patientinnen mit Angabe des Pathologen / / zum Sicherheitsabstand 98,6% 97,2% Vertrauensbereich 98,3% - 98,8% 96,7% - 97,6% Referenzbereich >= 95,0% >= 95,0% Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

15 Qualitätsindikatoren Vorjahresdaten Krankenhaus 2010 Gruppe 1 Gruppe 2 Patientinnen mit Angabe des Pathologen 53 / / 28 zum Sicherheitsabstand 94,6% 92,9% Vertrauensbereich 85,0% - 99,0% 76,4% - 99,2% Vorjahresdaten Gesamt 2010 Gruppe 1 Gruppe 2 Patientinnen mit Angabe des Pathologen / / zum Sicherheitsabstand 98,2% 97,5% Vertrauensbereich 98,0% - 98,5% 97,1% - 97,9% Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

16 Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 4a, Kennzahl-ID 2011/18n1-MAMMA/2131]: Anteil von Patientinnen mit Angabe des Pathologen zum Sicherheitsabstand an Patientinnen mit Primärerkrankung und Histologie invasives Mammakarzinom (Primärtumor) oder DCIS und brusterhaltender Therapie und abgeschlossener operativer Therapie (Ausschluss: Vollremission nach neoadjuvanter Therapie) Krankenhäuser mit mindestens 20 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 108 Krankenhäuser haben mindestens 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus ist farblich hervorgehoben. 100% 120 Angabe Sicherheitsabstand bei BET 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Anzahl Krankenhäuser <=80 <=85 <=90 <=95 <=100 Krankenhäuser % Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 87,3 94,7 95,6 97,6 99,3 100,0 100,0 100,0 100,0 Krankenhäuser mit weniger als 20 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 54 Krankenhäuser haben weniger als 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus hat mindestens 20 Fälle und wird daher nicht dargestellt. 100% Angabe Sicherheitsabstand bei BET 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 66,7 75,0 76,9 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 49 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

17 Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 4b, Kennzahl-ID 2011/18n1-MAMMA/2162]: Anteil von Patientinnen mit Angabe des Pathologen zum Sicherheitsabstand an Patientinnen mit Primärerkrankung und Histologie invasives Mammakarzinom (Primärtumor) oder DCIS und Mastektomie und abgeschlossener operativer Therapie (Ausschluss: Vollremission nach neoadjuvanter Therapie) Krankenhäuser mit mindestens 20 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 91 Krankenhäuser haben mindestens 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus ist farblich hervorgehoben. Angabe Sicherheitsabstand bei Mastektomie 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Anzahl Krankenhäuser <=80 <=85 <=90 <=95 <=100 Krankenhäuser % Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 83,5 90,7 93,6 97,2 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Krankenhäuser mit weniger als 20 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 84 Krankenhäuser haben weniger als 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus hat mindestens 20 Fälle und wird daher nicht dargestellt. Angabe Sicherheitsabstand bei Mastektomie 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,0 0,0 0,0 83,3 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 36 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

18 Qualitätsindikatoren Qualitätsindikator 5: Primäre Axilladissektion bei DCIS Qualitätsziel: Grundgesamtheit: Kennzahl-ID: Referenzbereich: Möglichst wenige Patientinnen mit primärer Axilladissektion bei DCIS Alle Patientinnen mit Histologie DCIS und abgeschlossener operativer Therapie bei Primärerkrankung 2011/18n1-MAMMA/2163 <= 5,0% (Zielbereich) Krankenhaus 2011 Gesamt 2011 Anzahl % Anzahl % Patientinnen mit primärer axillärer Lymphknotenentfernung ohne Markierung 0 / 16 0,0% 31 / ,6% Vertrauensbereich 0,0% - 20,6% 1,1% - 2,3% Referenzbereich <= 5,0% <= 5,0% Vorjahresdaten Krankenhaus 2010 Gesamt 2010 Anzahl % Anzahl % Patientinnen mit primärer axillärer Lymphknotenentfernung ohne Markierung 1 / 9 11,1% 36 / ,0% Vertrauensbereich 0,2% - 48,3% 1,4% - 2,8% Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

19 Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 5, Kennzahl-ID 2011/18n1-MAMMA/2163]: Anteil von Patientinnen mit primärer axillärer Lymphknotenentfernung ohne Markierung an allen Patientinnen mit DCIS und abgeschlossener operativer Therapie bei Primärerkrankung Krankenhäuser mit mindestens 20 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 40 Krankenhäuser haben mindestens 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus hat weniger als 20 Fälle und wird daher nicht dargestellt. 20% 30 Primäre Axilladissektion bei DCIS 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Anzahl Krankenhäuser >=8 >=6 >=4 >=2 >=0 Krankenhäuser % Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2,5 5,6 8,1 13,6 Krankenhäuser mit weniger als 20 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 90 Krankenhäuser haben weniger als 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus hat einen Ergebniswert unterhalb der Darstellungsgrenze und wird nicht gesondert markiert. 60% Primäre Axilladissektion bei DCIS 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2,9 18,2 50,0 81 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

20 Qualitätsindikatoren Qualitätsindikator 6: Lymphknotenentnahme bei DCIS und brusterhaltender Therapie Qualitätsziel: Grundgesamtheit: Kennzahl-ID: Referenzbereich: Möglichst wenige Patientinnen mit axillärer Lymphknotenentnahme bei DCIS und brusterhaltender Therapie Alle Patientinnen mit Histologie DCIS und abgeschlossener operativer Therapie bei Primärerkrankung und brusterhaltender Therapie 2011/18n1-MAMMA/50719 Ein Referenzbereich ist für diesen Qualitätsindikator derzeit nicht definiert. Krankenhaus 2011 Gesamt 2011 Anzahl % Anzahl % Patientinnen mit axillärer Lymphknotenentnahme 3 / 10 30,0% 295 / ,3% Vertrauensbereich 6,6% - 65,3% 19,2% - 23,6% Referenzbereich nicht definiert nicht definiert Vorjahresdaten Krankenhaus 2010 Gesamt 2010 Anzahl % Anzahl % Patientinnen mit axillärer Lymphknotenentnahme 2 / 6 33,3% 287 / ,5% Vertrauensbereich 4,3% - 77,8% 19,4% - 23,9% Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

21 Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 6, Kennzahl-ID 2011/18n1-MAMMA/50719]: Anteil von Patientinnen mit axillärer Lymphknotenentnahme an allen Patientinnen mit Histologie "DCIS" und abgeschlossener operativer Therapie bei Primärerkrankung und brusterhaltender Therapie Krankenhäuser mit mindestens 20 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 22 Krankenhäuser haben mindestens 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus hat weniger als 20 Fälle und wird daher nicht dargestellt. 60% 9 axilläre Lymphknotenentnahme 50% 40% 30% 20% 10% Anzahl Krankenhäuser % 0 >=40 >=30 >=20 >=10 >=0 Krankenhäuser % Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 2,9 3,1 3,6 6,1 19,5 39,1 50,0 50,0 52,4 Krankenhäuser mit weniger als 20 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 102 Krankenhäuser haben weniger als 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus ist farblich hervorgehoben. 100% axilläre Lymphknotenentnahme 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,0 0,0 0,0 0,0 12,9 33,3 50,0 66,7 100,0 87 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

22 Qualitätsindikatoren Qualitätsindikator 7: Mindestens 10 entfernte Lymphknoten bei Lymphknotenbefall Qualitätsziel: Möglichst viele Patientinnen mit Entfernung von mindestens 10 Lymphknoten bei Axilladissektion bei invasiven Mammakarzinomen Grundgesamtheit¹: Gruppe 1: Alle Patientinnen mit Primärerkrankung und Histologie invasives Mammakarzinom und abgeschlossener operativer Therapie mit axillärer Lymphknotenentfernung ohne Markierung, unter Ausschluss von Patientinnen mit Fernmetastasen Gruppe 2: Alle Patientinnen mit Primärerkrankung und Histologie invasives Mammakarzinom und abgeschlossener operativer Therapie mit axillärer Lymphknotenentfernung ohne Markierung, ohne präoperative tumorspezifische Therapie², unter Ausschluss von Patientinnen mit Fernmetastasen Gruppe 2a: Alle Patientinnen mit Primärerkrankung und Histologie invasives Mammakarzinom, ohne Lymphknotenbefall, und abgeschlossener operativer Therapie mit axillärer Lymphknotenentfernung ohne Markierung, ohne präoperative tumorspezifische Therapie² unter Ausschluss von Patientinnen mit Fernmetastasen Gruppe 2b: Alle Patientinnen mit Primärerkrankung und Histologie invasives Mammakarzinom, mit Lymphknotenbefall, und abgeschlossener operativer Therapie mit axillärer Lymphknotenentfernung ohne Markierung, ohne präoperative tumorspezifische Therapie² unter Ausschluss von Patientinnen mit Fernmetastasen Kennzahl-ID: Gruppe 2b: 2011/18n1-MAMMA/11989 Referenzbereich: Gruppe 2b: Ein Referenzbereich ist für diesen Qualitätsindikator derzeit nicht definiert. Krankenhaus 2011 Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 2a Gruppe 2b Patientinnen mit Entfernung von 32 / / 56 2 / / 30 >= 10 Lymphknoten 50,0% 48,2% 8,0% 83,3% Vertrauensbereich 65,2% - 94,4% Referenzbereich nicht definiert Gesamt 2011 Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 2a Gruppe 2b Patientinnen mit Entfernung von / / / / >= 10 Lymphknoten 81,2% 80,5% 51,2% 91,0% Vertrauensbereich 89,9% - 91,9% Referenzbereich nicht definiert ¹ In der Grundgesamtheit werden auch die Patientinnen mitgezählt, bei denen die Anzahl der entfernten Lymphknoten unbekannt ist. ² Die Festlegung, ob eine präoperative tumorspezifische Therapie der pathologischen Befundung vorausging, erfolgt über das Zusatzsymbol y bei der pn-klassifikation. Bei offenen Operationen in mehreren stationären Aufenthalten kann die Richtigkeit der Angabe y nicht automatisch überprüft werden. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

23 Qualitätsindikatoren Vorjahresdaten Krankenhaus 2010 Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 2a Gruppe 2b Patientinnen mit Entfernung von 28 / / 28 1 / 4 22 / 24 >= 10 Lymphknoten 84,8% 82,1% 25,0% 91,7% Vertrauensbereich 73,0% - 99,0% Vorjahresdaten Gesamt 2010 Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 2a Gruppe 2b Patientinnen mit Entfernung von / / / / >= 10 Lymphknoten 85,0% 85,0% 62,3% 93,3% Vertrauensbereich 92,5% - 94,1% Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

24 Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 7, Kennzahl-ID 2011/18n1-MAMMA/11989]: Anteil von Patientinnen mit Entfernung von >= 10 Lymphknoten an allen Patientinnen mit Primärerkrankung und invasivem Mammakarzinom mit Axilladissektion und Lymphknotenbefall und abgeschlossener operativer Therapie, ohne präoperative tumorspezifische Therapie (Ausschluss: Fernmetastasen) Krankenhäuser mit mindestens 20 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 68 Krankenhäuser haben mindestens 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus ist farblich hervorgehoben. 100% 50 Entfernung von >= 10 Lymphknoten 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Anzahl Krankenhäuser <=60 <=70 <=80 <=90 <=100 Krankenhäuser % Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 61,7 78,3 81,3 87,5 94,1 97,0 100,0 100,0 100,0 Krankenhäuser mit weniger als 20 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 93 Krankenhäuser haben weniger als 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus hat mindestens 20 Fälle und wird daher nicht dargestellt. 100% Entfernung von >= 10 Lymphknoten 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,0 0,0 50,0 81,8 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 50 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

25 Qualitätsindikatoren Qualitätsindikator 8: Sentinel-Lymphknoten-Biopsie bei pt1 ohne Lymphknotenbefall Qualitätsziel: Möglichst viele Patientinnen mit Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB) bei lymphknotennegativem (pn0) invasivem Mammakarzinom Grundgesamtheit: Gruppe 1: Alle Patientinnen mit Primärerkrankung und invasivem Mammakarzinom und negativem pn-staging und ohne präoperative tumorspezifische Therapie¹ (primär-operative Therapie abgeschlossen) Gruppe 2: Alle Patientinnen mit Primärerkrankung und invasivem Mammakarzinom im Stadium pt1 und negativem pn-staging und ohne präoperative tumorspezifische Therapie¹ (primär-operative Therapie abgeschlossen) Gruppe 3: Alle Patientinnen mit Primärerkrankung und invasivem Mammakarzinom im Stadium pt2 und negativem pn-staging und ohne präoperative tumorspezifische Therapie¹ (primär-operative Therapie abgeschlossen) Gruppe 4: Alle Patientinnen mit Primärerkrankung und invasivem Mammakarzinom im Stadium pt3 oder pt4 und negativem pn-staging und ohne präoperative tumorspezifische Therapie¹ (primär-operative Therapie abgeschlossen) Kennzahl-ID: Gruppe 2: 2011/18n1-MAMMA/2262 Referenzbereich: Gruppe 2: >= 76,9% (Toleranzbereich) (10%-Perzentil der Krankenhausergebnisse Bund) Krankenhaus 2011 Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4 Patientinnen mit 41 / / 49 8 / 14 0 / 0 alleiniger SLNB 62,1% 65,3% 57,1% Vertrauensbereich 50,3% - 78,4% Referenzbereich >= 76,9% Gesamt 2011 Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4 Patientinnen mit / / / / 304 alleiniger SLNB 85,4% 89,4% 81,6% 57,9% Vertrauensbereich 88,6% - 90,2% Referenzbereich >= 76,9% ¹ Die Festlegung, ob eine präoperative tumorspezifische Therapie der pathologischen Befundung vorausging, erfolgt über das Zusatzsymbol y bei der pn-klassifikation. Bei offenen Operationen in mehreren stationären Aufenthalten kann die Richtigkeit der Angabe y nicht automatisch überprüft werden. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

26 Qualitätsindikatoren Vorjahresdaten Krankenhaus 2010 Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4 Patientinnen mit 39 / / / 12 2 / 2 alleiniger SLNB 90,7% 88,0% 91,7% 100,0% Vertrauensbereich 68,7% - 97,5% Vorjahresdaten Gesamt 2010 Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4 Patientinnen mit / / / / 250 alleiniger SLNB 83,7% 88,0% 78,1% 47,6% Vertrauensbereich 87,1% - 88,8% Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

27 Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 8, Kennzahl-ID 2011/18n1-MAMMA/2262]: Anteil von Patientinnen mit alleiniger SLNB an Patientinnen mit Primärerkrankung und invasivem Mammakarzinom im Stadium pt1 und negativem pn-staging und ohne präoperative tumorspezifische Therapie (primär-operative Therapie abgeschlossen) Krankenhäuser mit mindestens 20 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 89 Krankenhäuser haben mindestens 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus ist farblich hervorgehoben. 100% 60 Patientinnen mit alleiniger SLNB 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Anzahl Krankenhäuser <=60 <=70 <=80 <=90 <=100 Krankenhäuser % Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 45,9 69,7 78,9 84,4 92,6 95,7 98,9 100,0 100,0 Krankenhäuser mit weniger als 20 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 66 Krankenhäuser haben weniger als 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus hat mindestens 20 Fälle und wird daher nicht dargestellt. 100% Patientinnen mit alleiniger SLNB 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,0 0,0 0,0 50,0 77,9 100,0 100,0 100,0 100,0 56 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

28 Qualitätsindikatoren Qualitätsindikator 9: Brusterhaltende Therapie bei pt1 Qualitätsziel: Angemessene Indikationsstellung zur brusterhaltenden Therapie bei Frauen mit Tumorstadium pt1 Grundgesamtheit: Gruppe 1: Alle Frauen mit Primärerkrankung und Histologie invasives Mammakarzinom im Stadium pt1 und abgeschlossener operativer Therapie Gruppe 1a: Alle Frauen mit Primärerkrankung und Histologie invasives Mammakarzinom im Stadium pt1 und abgeschlossener operativer Therapie, ohne präoperative tumorspezifische Therapie¹ Gruppe 2: Alle Frauen mit Primärerkrankung und Histologie invasives Mammakarzinom im Stadium pt2 und abgeschlossener operativer Therapie Kennzahl-ID: Gruppe 1: 2011/18n1-MAMMA/2167 Referenzbereich: Gruppe 1: >= 70,1% (Toleranzbereich) (5%-Perzentil der Krankenhausergebnisse Bund) - <= 94,7% (Toleranzbereich) (95%-Perzentil der Krankenhausergebnisse Bund) Krankenhaus 2011 Gruppe 1 Gruppe 1a Gruppe 2 Frauen mit brusterhaltender Therapie 57 / / / 34 85,1% 87,5% 58,8% Vertrauensbereich 74,2% - 92,7% Referenzbereich >= 70,1% - <= 94,7% Gesamt 2011 Gruppe 1 Gruppe 1a Gruppe 2 Frauen mit brusterhaltender Therapie / / / ,0% 83,4% 58,3% Vertrauensbereich 81,1% - 82,8% Referenzbereich >= 70,1% - <= 94,7% ¹ Die Festlegung, ob eine präoperative tumorspezifische Therapie der pathologischen Befundung vorausging, erfolgt über das Zusatzsymbol y bei der pt-klassifikation. Bei offenen Operationen in mehreren stationären Aufenthalten kann die Richtigkeit der Angabe y nicht automatisch überprüft werden. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

29 Qualitätsindikatoren Vorjahresdaten Krankenhaus 2010 Gruppe 1 Gruppe 1a Gruppe 2 Frauen mit brusterhaltender Therapie 33 / / / 29 89,2% 88,2% 65,5% Vertrauensbereich 74,4% - 97,1% Vorjahresdaten Gesamt 2010 Gruppe 1 Gruppe 1a Gruppe 2 Frauen mit brusterhaltender Therapie / / / ,3% 82,3% 58,7% Vertrauensbereich 80,4% - 82,1% Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

30 Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 9, Kennzahl-ID 2011/18n1-MAMMA/2167]: Anteil von Frauen mit brusterhaltender Therapie an allen Frauen mit Primärerkrankung und invasivem Mammakarzinom im Stadium pt1 und abgeschlossener operativer Therapie Krankenhäuser mit mindestens 20 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 99 Krankenhäuser haben mindestens 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus ist farblich hervorgehoben. 100% 60 Brusterhaltende Therapie 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Anzahl Krankenhäuser <=60 <=70 <=80 <=90 <=100 Krankenhäuser % Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 64,1 71,3 74,5 78,1 83,6 87,7 91,7 93,4 96,4 Krankenhäuser mit weniger als 20 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 59 Krankenhäuser haben weniger als 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus hat mindestens 20 Fälle und wird daher nicht dargestellt. 100% 90% Brusterhaltende Therapie 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,0 0,0 33,3 60,0 81,8 100,0 100,0 100,0 100,0 53 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

31 Qualitätsindikatoren Qualitätsindikator 10: Meldung an Krebsregister Qualitätsziel: Möglichst viele Patientinnen mit Meldung an ein epidemiologisches Landeskrebsregister oder klinisches Krebsregister Grundgesamtheit: Gruppe 1: Alle Patientinnen mit abgeschlossener operativer Therapie bei Primärerkrankung und Histologie maligne Neoplasien (einschließlich in-situ-karzinom)¹ Gruppe 2: Alle Patientinnen mit abgeschlossener operativer Therapie bei Rezidiverkrankung und Histologie maligne Neoplasien (einschließlich in-situ-karzinom)¹ Kennzahl-ID: Gruppe 1: 2011/18n1-MAMMA/11992 Referenzbereich: Gruppe 1: >= 95,0% (Toleranzbereich) Krankenhaus 2011 Gruppe 1 Gruppe 2 Alle Patientinnen mit Meldung an ein epidemiologisches 118 / / 9 oder klinisches Krebsregister/Landeskrebsregister 92,2% 88,9% Vertrauensbereich 86,1% - 96,2% Referenzbereich >= 95,0% Gesamt 2011 Gruppe 1 Gruppe 2 Alle Patientinnen mit Meldung an ein epidemiologisches / / oder klinisches Krebsregister/Landeskrebsregister 93,3% 90,2% Vertrauensbereich 93,0% - 93,7% Referenzbereich >= 95,0% ¹ Patientinnen mit beidseitigen Mammakarzinomen und Rezidiverkrankung auf der einen Seite und Primärerkrankung auf der anderen Seite werden in der Gruppe 1 erfasst. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

32 Qualitätsindikatoren Vorjahresdaten Krankenhaus 2010 Gruppe 1 Gruppe 2 Alle Patientinnen mit Meldung an ein epidemiologisches 40 / 89 3 / 8 oder klinisches Krebsregister/Landeskrebsregister 44,9% 37,5% Vertrauensbereich 34,4% - 55,9% Vorjahresdaten Gesamt 2010 Gruppe 1 Gruppe 2 Alle Patientinnen mit Meldung an ein epidemiologisches / / oder klinisches Krebsregister/Landeskrebsregister 92,3% 88,9% Vertrauensbereich 91,9% - 92,7% Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

33 Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 10, Kennzahl-ID 2011/18n1-MAMMA/11992]: Anteil von Patientinnen mit Meldung an ein epidemiologisches Landeskrebsregister/klinisches Krebsregister an allen Patientinnen mit Primärerkrankung maligne Neoplasie und abgeschlossener operativer Therapie Krankenhäuser mit mindestens 20 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 119 Krankenhäuser haben mindestens 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus ist farblich hervorgehoben. 100% 120 Meldung an Krebsregister 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Anzahl Krankenhäuser <=20 <=40 <=60 <=80 <=100 Krankenhäuser % Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,0 12,7 81,3 98,5 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Krankenhäuser mit weniger als 20 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 63 Krankenhäuser haben weniger als 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus hat mindestens 20 Fälle und wird daher nicht dargestellt. 100% 90% Meldung an Krebsregister 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,0 0,0 0,0 53,8 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 29 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

34 Qualitätsindikatoren Qualitätsindikator 11: Zeitlicher Abstand von 7 bis 21 Tagen zwischen Diagnose und Operation Qualitätsziel: Grundgesamtheit: Kennzahl-ID: Referenzbereich: Möglichst viele Patientinnen mit angemessenem zeitlichen Abstand zwischen prätherapeutischer histologischer Diagnose und Operationsdatum bei Ersteingriff Alle Patientinnen mit Aufnahme zum ersten offenen Eingriff wegen Primärerkrankung bei maligner Neoplasie nach prätherapeutischer histologischer Diagnose und ohne präoperative tumorspezifische Therapie 2011/18n1-MAMMA/50175 >= 42,0% (Toleranzbereich) (5%-Perzentil der Krankenhausergebnisse Bund) Krankenhaus 2011 Gesamt 2011 Anzahl % Anzahl % Patientinnen mit Zeitabstand zwischen Diagnose und Operation von 7-21 Tagen 69 / ,2% / ,5% Vertrauensbereich 52,4% - 71,2% 63,7% - 65,3% Referenzbereich >= 42,0% >= 42,0% Vorjahresdaten Krankenhaus 2010 Gesamt 2010 Anzahl % Anzahl % Patientinnen mit Zeitabstand zwischen Diagnose und Operation von 7-21 Tagen 50 / 79 63,3% / ,0% Vertrauensbereich 51,7% - 73,9% 62,2% - 63,8% Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

35 Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 11, Kennzahl-ID 2011/18n1-MAMMA/50175]: Anteil von Patientinnen mit Zeitabstand zwischen prätherapeutischer Diagnose und OP-Datum von 7-21 Tagen Krankenhäuser mit mindestens 20 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 115 Krankenhäuser haben mindestens 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus ist farblich hervorgehoben Tage Zeitabstand Diagnose - OP-Datum 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Anzahl Krankenhäuser <=5 <=15 <=90, Krankenhäuser % Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 22,7 45,5 50,6 58,3 65,0 70,7 74,7 80,5 90,9 Krankenhäuser mit weniger als 20 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 51 Krankenhäuser haben weniger als 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus hat mindestens 20 Fälle und wird daher nicht dargestellt Tage Zeitabstand Diagnose - OP-Datum 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,0 0,0 0,0 33,3 50,0 69,2 88,2 100,0 100,0 45 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

36 18/1 Basisauswertung Universitätsklinikum Aachen Aachen und Nordrhein-Westfalen Gesamt Teilnehmende Krankenhäuser (Nordrhein-Westfalen): 211 Anzahl Datensätze Gesamt: Datensatzversion: 18/ Datenbankstand: 01. März D11497-L76520-P36149 Eine Auswertung des BQS-Instituts - Standort Hamburg - unter Verwendung von bundeseinheitlichen Rechenregeln des AQUA-Instituts, Göttingen 2011 im Auftrag der Geschäftsstelle QS Nordrhein-Westfalen

37 Übersicht Basisauswertung Übersicht Basisauswertung Kapitel Seite 1 Epidemiologische Daten zur Versorgungssituation Basisdokumentation (benigne und maligne Tumore) Basisdaten 2.4 Entlassungsdiagnose(n) ICD-10-GM 2.4 Patientinnen 2.6 Behandlungszeiten Präoperative Diagnostik und Therapie (benigne und maligne Tumore) Operation (benigne und maligne Tumore) Komplikationen (benigne und maligne Tumore) Histologie, Staging, Art der Therapie und weiterer Behandlungsverlauf 6.1 Übersicht Invasives Karzinom (Primärerkrankung) Invasives Karzinom (Rezidiverkrankung) DCIS (Primärerkrankung) DCIS (Rezidiverkrankung) LCIS/Lobuläre Neoplasie (Primär- und Rezidiverkrankung) Sarkome (Primär- und Rezidiverkrankung) Lymphome (Primär- und Rezidiverkrankung) Nicht-maligne histologische Befunde 2.48

38 Basisauswertung 1. Epidemiologische Daten zur Versorgungssituation Bezug: Brustbögen Anzahl % Anzahl % Anzahl % Alle offenen Biopsien, tumorresezierende und axilläre Eingriffe, die wegen gutartiger oder bösartiger Tumoren, Präkanzerosen oder Tumorverdacht der Brust durchgeführt werden: Operierte Brüste mit abgeschlossener primäroperativer Therapie 166 / , / ,5 122 / ,4 davon: Histologie = maligne Neoplasie (einschließlich in-situ-karzinomen) 140 / , / ,3 98 / ,3 = benigne/entzündliche Erkrankung 20 / , / ,3 19 / ,6 = regelhaftes Drüsengewebe 3 / 166 1,8 260 / ,0 3 / 122 2,5 = Risikoläsion: flache epitheliale Atypie (DIN 1a) 2 / 166 1,2 159 / ,6 2 / 122 1,6 = Risikoläsion: Zylinderepithelmetaplasie mit Atypie (DIN 1a) 0 / 166 0,0 16 / ,1 0 / 122 0,0 = Risikoläsion: Atypische duktale Hyperplasie (DIN 1b) 1 / 166 0,6 178 / ,7 0 / 122 0,0 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

39 Basisauswertung 1. Epidemiologische Daten zur Versorgungssituation (Fortsetzung) Bezug: Brustbögen Anzahl % Anzahl % Anzahl % Maligne Neoplasien (einschließlich in-situ- Karzinomen): Primärerkrankung 130 / , / ,4 90 / 98 91,8 davon: Histologie invasives Karzinom 113 / , / ,4 80 / 90 88,9 DCIS 16 / , / ,8 9 / 90 10,0 LCIS/Lobuläre Neoplasie 1 / 130 0,8 98 / ,6 1 / 90 1,1 Lymphom 0 / 130 0,0 7 / ,0 0 / 90 0,0 Sarkom 0 / 130 0,0 49 / ,3 0 / 90 0,0 Maligne Neoplasien (einschließlich in-situ- Karzinomen): Rezidiverkrankung 10 / 140 7, / ,6 8 / 98 8,2 davon: Histologie invasives Karzinom 6 / 10 60, / ,0 7 / 8 87,5 DCIS 4 / 10 40,0 101 / ,2 1 / 8 12,5 LCIS/Lobuläre Neoplasie 0 / 10 0,0 4 / ,3 0 / 8 0,0 Lymphom 0 / 10 0,0 1 / ,1 0 / 8 0,0 Sarkom 0 / 10 0,0 18 / ,5 0 / 8 0,0 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

40 Basisauswertung 1. Epidemiologische Daten zur Versorgungssituation (Fortsetzung) Maligne Neoplasie einschließlich in-situ-karzinome Krankenhaus 2011 Gesamt Benigne/entzündliche Erkrankungen Krankenhaus 2011 Gesamt 2011 Primärerkrankungen invasives Karzinom DCIS LCIS/lobuläre Neoplasie 1 98 Lymphom 0 7 Sarkom 0 49 Krankenhaus 2011 Gesamt Krankenhaus Gesamt Alle offenen Biopsien, tumorresezierende und Rezidiveraxilläre Eingriffe, die krankungen Regelhaftes Drüsengewebe wegen gutartiger oder bösartiger Tumore, invasives Krankenhaus 2011 Gesamt 2011 Präkanzerosen oder Karzinom Tumorverdachts der DCIS Brust durchgeführt LCIS/lobuläre werden (operierte Brüste Neoplasie 0 4 mit abgeschlossener Lymphom 0 1 Risikoläsionen: Flache epitheliale primär-operativer Sarkom 0 18 Atypie (DIN1a) Therapie) Krankenhaus 2011 Gesamt 2011 Krankenhaus 2011 Gesamt Risikoläsionen: Zylinderepithelmetaplasie mit Atypie (DIN1a) Krankenhaus 2011 Gesamt Risikoläsionen: Atypische duktale Hyperplasie (DIN1b) Krankenhaus 2011 Gesamt Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

41 Basisauswertung 2. Basisdokumentation (benigne und maligne Tumore) Basisdaten Anzahl % Anzahl % Anzahl % Anzahl importierter Datensätze 1. Quartal 44 21, , ,0 2. Quartal 55 26, , ,9 3. Quartal 63 30, , ,5 4. Quartal 48 22, , ,5 Gesamt Entlassungsdiagnose(n) ICD-10-GM 2011 Liste der 5 häufigsten Diagnosen Bezug der Texte: Krankenhaus C50.4 Bösartige Neubildung: Oberer äußerer Quadrant der Brustdrüse 2 D05.1 Carcinoma in situ der Milchgänge 3 C C50.8 Sekundäre und nicht näher bezeichnete bösartige Neubildung: Axilläre Lymphknoten und Lymphknoten der oberen Extremität Bösartige Neubildung: Brustdrüse, mehrere Teilbereiche überlappend 5 I10.00 Benigne essentielle Hypertonie: Ohne Angabe einer hypertensiven Krise Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

42 Basisauswertung Entlassungsdiagnose(n) ICD-10-GM 2011 Liste der 5 häufigsten Diagnosen (Mehrfachnennungen möglich) ICD Anzahl %¹ ICD Anzahl %¹ ICD Anzahl %¹ 1 C ,9 C ,1 C ,0 2 D ,3 D ,2 C ,1 3 C ,1 C ,3 C ,9 4 C ,3 D ,7 I ,4 5 I ,5 C ,5 D ,4 ¹ Bezug der Prozentzahlen: Alle Fälle mit Angabe einer/mehrerer Entlassungsdiagnose(n) Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

43 Basisauswertung Patientinnen Anzahl % Anzahl % Anzahl % Altersverteilung (Jahre) < 20 Jahre 1 / 210 0,5 256 / ,9 0 / 162 0, Jahre 0 / 210 0,0 699 / ,5 1 / 162 0, Jahre 5 / 210 2, / ,4 13 / 162 8, Jahre 48 / , / ,5 31 / , Jahre 73 / , / ,9 34 / , Jahre 37 / , / ,2 53 / , Jahre 38 / , / ,8 26 / ,0 >= 80 Jahre 8 / 210 3, / ,7 4 / 162 2,5 Alter (Jahre)¹ Alle Patientinnen mit gültiger Altersangabe Median 56,0 59,0 60,0 Geschlecht männlich 0 0, ,8 2 1,2 weiblich , , ,8 Einstufung nach ASA-Klassifikation 1: normaler, ansonsten gesunder Patient 61 29, , ,1 2: mit leichter Allgemeinerkrankung , , ,3 3: mit schwerer Allgemeinerkrankung und Leistungseinschränkung 39 18, , ,7 4: mit inaktivierender Allgemeinerkrankung, ständige Lebensbedrohung 1 0,5 99 0,4 3 1,9 5: moribunder Patient 1 0,5 6 0,0 0 0,0 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

44 Basisauswertung Behandlungszeiten¹ Bezug: Patientinnen Anzahl % Anzahl % Anzahl % Patientinnen mit invasivem Mammakarzinom (Histologie: ICD-0-3 Schlüssel 2) 155 / , / ,0 116 / ,6 Postoperative Verweildauer (Tage) Anzahl Patientinnen mit gültiger Angabe Median 3,0 6,0 4,0 Stationäre Aufenthaltsdauer (Tage) Anzahl Patientinnen mit gültiger Angabe Median 4,0 7,0 5,0 Patientinnen ohne invasives Mammakarzinom (Histologie: ICD-0-3 Schlüssel 2) 55 / , / ,0 46 / ,4 Postoperative Verweildauer (Tage) Anzahl Patientinnen mit gültiger Angabe Median 2,0 2,0 2,0 Stationäre Aufenthaltsdauer (Tage) Anzahl Patientinnen mit gültiger Angabe Median 3,0 3,0 3,0 ¹ Wird eine Patientin in mehreren stationären Aufenthalten behandelt, gehen die jeweiligen Behandlungszeiten getrennt in die Berechnung ein. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

45 Basisauswertung 3. Präoperative Diagnostik und Therapie (benigne und maligne Tumore) Präoperative Diagnostik und Therapie Bezug: Brustbögen Anzahl % Anzahl % Anzahl % Betroffene Brust/Seite rechts 116 / , / ,4 74 / ,1 links 97 / , / ,6 90 / ,9 Erkrankung an dieser Brust Primärerkrankung 196 / , / ,5 151 / ,1 lokoregionäres Rezidiv nach BET 14 / 213 6, / ,1 10 / 164 6,1 lokoregionäres Rezidiv nach Mastektomie 3 / 213 1,4 411 / ,4 3 / 164 1,8 Aufnahme zum ersten offenen Eingriff an dieser Brust wegen Primärerkrankung 166 / , / ,1 118 / ,1 wenn ja: Tastbarer Mammabefund 108 / , / ,0 76 / ,4 Anlass der Diagnosestellung bekannt (Mehrfachnennungen möglich) 155 / , / ,0 96 / ,4 wenn ja: Selbstuntersuchung (Eigenuntersuchung) 88 / , / ,3 46 / 96 47,9 Früherkennung 93 / , / ,5 50 / 96 52,1 Früherkennung im Rahmen eines Mammographie- Screening-Programms 62 / , / ,3 26 / 96 27,1 Tumorsymptomatik 4 / 155 2, / ,6 2 / 96 2,1 Nachsorge 8 / 155 5,2 662 / ,8 5 / 96 5,2 sonstiges 3 / 155 1, / ,1 4 / 96 4,2 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

46 Basisauswertung Präoperative Diagnostik und Therapie (Fortsetzung) Bezug: Brustbögen Anzahl % Anzahl % Anzahl % Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung (erster offener Eingriff wegen Primärerkrankung) bei allen tastbaren Mammabefunden 95 / , / ,8 71 / 76 93,4 bei allen nicht tastbaren Mammabefunden 49 / 58 84, / ,3 32 / 42 76,2 bei allen tastbaren und nicht tastbaren Mammabefunden 144 / , / ,7 103 / ,3 wenn ja: Histologie = maligne Neoplasie (einschließlich in-situ-karzinomen) 137 / , / ,9 96 / ,2 = benigne/entzündliche Erkrankung 4 / 144 2, / ,9 4 / 103 3,9 = regelhaftes Drüsengewebe 1 / 144 0,7 114 / ,6 0 / 103 0,0 = Risikoläsion: flache epitheliale Atypie (DIN 1a) 2 / 144 1,4 242 / ,2 2 / 103 1,9 = Risikoläsion: Zylinderepithelmetaplasie mit Atypie (DIN 1a) 0 / 144 0,0 42 / ,2 1 / 103 1,0 = Risikoläsion: Atypische duktale Hyperplasie (DIN 1b) 0 / 144 0,0 247 / ,2 0 / 103 0,0 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

47 Basisauswertung Verteilung von Tumorentitäten (maligne Neoplasie(n) ICD-O ) bei prätherapeutischer histologischer Diagnosesicherung (Ersteingriff wegen Primärerkrankung) Bezug: Brustbögen Anzahl % Anzahl % Anzahl % Maligne Neoplasie (einschließlich in-situ-karzinomen) 137 / , / ,9 96 / ,2 davon: invasives Karzinom 120 / , / ,6 91 / 96 94,8 DCIS 16 / , / ,6 5 / 96 5,2 LCIS/Lobuläre Neoplasie 1 / 137 0,7 84 / ,5 0 / 96 0,0 Lymphom 0 / 137 0,0 4 / ,0 0 / 96 0,0 Sarkom 0 / 137 0,0 42 / ,3 0 / 96 0,0 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

48 Basisauswertung Präoperative Diagnostik und Therapie (Fortsetzung) Bezug: Brustbögen Anzahl % Anzahl % Anzahl % Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung (lokoregionäres Rezidiv) 13 / 17 76,5 992 / ,6 8 / 13 61,5 wenn ja: Histologie = maligne Neoplasie (einschließlich in-situ-karzinomen) 13 / ,0 933 / ,1 8 / 8 100,0 = benigne/entzündliche Erkrankung 0 / 13 0,0 48 / 992 4,8 0 / 8 0,0 = regelhaftes Drüsengewebe 0 / 13 0,0 7 / 992 0,7 0 / 8 0,0 = Risikoläsion: flache epitheliale Atypie (DIN 1a) 0 / 13 0,0 2 / 992 0,2 0 / 8 0,0 = Risikoläsion: Zylinderepithelmetaplasie mit Atypie (DIN 1a) 0 / 13 0,0 0 / 992 0,0 0 / 8 0,0 = Risikoläsion: Atypische duktale Hyperplasie (DIN 1b) 0 / 13 0,0 2 / 992 0,2 0 / 8 0,0 Verteilung von Tumorentitäten (maligne Neoplasie(n) ICD-O ) bei prätherapeutischer histologischer Diagnosesicherung (Rezidiverkrankungen) Bezug: Brustbögen Anzahl % Anzahl % Anzahl % Maligne Neoplasie (einschließlich in-situ-karzinomen) 13 / ,0 933 / ,1 8 / 8 100,0 davon: invasives Karzinom 8 / 13 61,5 825 / ,4 6 / 8 75,0 DCIS 5 / 13 38,5 93 / ,0 2 / 8 25,0 LCIS/Lobuläre Neoplasie 0 / 13 0,0 2 / 933 0,2 0 / 8 0,0 Lymphom 0 / 13 0,0 0 / 933 0,0 0 / 8 0,0 Sarkom 0 / 13 0,0 13 / 933 1,4 0 / 8 0,0 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

49 Basisauswertung Präoperative Diagnostik und Therapie (Fortsetzung) Bezug: Brustbögen Anzahl % Anzahl % Anzahl % prätherapeutische interdisziplinäre Therapieplanung bei allen Patientinnen mit Aufnahme zum ersten offenen Eingriff wegen Primärerkrankung 133 / , / ,6 101 / ,6 prätherapeutische interdisziplinäre Therapieplanung bei allen Patientinnen mit Aufnahme zum ersten offenen Eingriff wegen Primärerkrankung und prätherapeutischer histologischer Diagnosesicherung 127 / , / ,4 95 / ,2 prätherapeutische interdisziplinäre Therapieplanung bei allen Patientinnen mit Aufnahme zum ersten offenen Eingriff wegen Primärerkrankung und prätherapeutischer histologischer Diagnosesicherung und mit Befund invasives Mammakarzinom oder DCIS 123 / , / ,1 89 / 96 92,7 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

50 Basisauswertung Präoperative Diagnostik und Therapie (Fortsetzung) Bezug: Brustbögen Anzahl % Anzahl % Anzahl % präoperative tumorspezifische Therapie bei allen Patientinnen mit Aufnahme zum ersten offenen Eingriff wegen Primärerkrankung 15 / 166 9, / ,2 15 / ,7 präoperative tumorspezifische Therapie bei allen Patientinnen mit Aufnahme zum ersten offenen Eingriff wegen Primärerkrankung und prätherapeutischer histologischer Diagnosesicherung mit Befund invasives Mammakarzinom (Mehrfachnennungen möglich) 15 / , / ,6 15 / 91 16,5 wenn ja: systemische Chemotherapie 14 / 15 93, / ,0 14 / 15 93,3 endokrine Therapie 1 / 15 6,7 116 / ,7 1 / 15 6,7 spezifische Antikörpertherapie 0 / 15 0,0 179 / ,4 0 / 15 0,0 Strahlentherapie 0 / 15 0,0 80 / ,6 0 / 15 0,0 sonstige 0 / 15 0,0 32 / ,9 1 / 15 6,7 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

51 Basisauswertung 4. Operation (benigne und maligne Tumore) Operation Bezug: Eingriffe Anzahl % Anzahl % Anzahl % Wievielter mammachirurgischer Eingriff während dieses Aufenthaltes Anzahl der gültigen Angaben Median 1,0 1,0 1,0 Präoperative Draht-Markierung gesteuert durch bildgebende Verfahren (Mehrfachnennungen möglich) 61 / , / ,6 36 / ,6 wenn ja: Mammographie 23 / 61 37, / ,2 10 / 36 27,8 wenn ja: intraoperatives Präparatröntgen 17 / 23 73, / ,9 5 / 10 50,0 Sonographie 18 / 61 29, / ,8 15 / 36 41,7 wenn ja: intraoperative Präparatsonographie 8 / 18 44, / ,1 0 / 15 0,0 MRT 27 / 61 44,3 904 / ,4 11 / 36 30,6 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

52 Basisauswertung OPS 2011 Liste der sechs häufigsten Angaben Bezug der Texte: Krankenhaus Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße: Axillär: Mit Radionuklidmarkierung (Sentinel- Lymphonodektomie) Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe ohne axilläre Lymphadenektomie: Lokale Exzision Andere plastische Rekonstruktion der Mamma: Plastische Rekonstruktion: Ohne gewebeverstärkendes Material Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe ohne axilläre Lymphadenektomie: Lumpektomie (ohne Hautsegment) Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße: Axillär: Mit Farbmarkierung (Sentinel-Lymphonodektomie) Szintigraphie des Lymphsystems: Planare Lymphszintigraphie zur Lokalisationsdiagnostik OPS 2011 Liste der sechs häufigsten Angaben (Mehrfachnennungen möglich) OPS Anzahl %¹ OPS Anzahl %¹ OPS Anzahl %¹ , , , , , , , , , , , , , , , , , ,6 ¹ Bezug der Prozentzahlen: Alle Fälle mit gültigem OPS Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

53 Basisauswertung Operation (Fortsetzung) Bezug: Eingriffe Anzahl % Anzahl % Anzahl % Sentinel-Lymphknoten- Biopsie durchgeführt (Bezug: Eingriffe) 109 / , / ,8 78 / ,7 Perioperative Antibiotikaprophylaxe 206 / , / ,3 164 / ,2 5. Komplikationen (benigne und maligne Tumore) Komplikationen Bezug: Brustbögen Anzahl % Anzahl % Anzahl % behandlungsbedürftige postoperative chirurgische Komplikationen (Mehrfachnennungen möglich) 12 / 213 5, / ,8 9 / 164 5,5 Wundinfektion 2 / 213 0,9 212 / ,7 3 / 164 1,8 Nachblutung/Hämatom 5 / 213 2,3 648 / ,2 3 / 164 1,8 Serom 5 / 213 2,3 495 / ,7 3 / 164 1,8 sonstige 1 / 213 0,5 143 / ,5 0 / 164 0,0 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

54 Basisauswertung 6. Histologie, Staging, Art der Therapie und weiterer Behandlungsverlauf 6.1 Übersicht Bezug: Brustbögen Anzahl % Anzahl % Anzahl % Histologie unter Berücksichtigung der Vorbefunde¹ maligne Neoplasie (einschließlich in-situ-karzinom) , , ,9 benigne/entzündliche Veränderung 20 9, , ,4 regelhaftes Drüsengewebe 3 1, ,9 4 2,4 Risikoläsion: Flache epitheliale Atypie (DIN 1a) 2 0, ,6 2 1,2 Risikoläsion: Zylinderzellmetaplasie mit Atypie (DIN 1a) 0 0,0 17 0,1 0 0,0 Risikoläsion: Atypische duktale Hyperplasie (DIN 1b) 1 0, ,6 0 0,0 primär-operative Therapie abgeschlossen (ausgenommen plastischrekonstruktive Operationen) , , ,4 wenn nein: weitere Therapieempfehlung Empfehlung zur Nachresektion 26 55, , ,0 Empfehlung zur Mastektomie 12 25, ,9 4 9,5 Empfehlung zur Sentinel- Lymphknoten-Biopsie 2 4, ,4 0 0,0 Empfehlung zur Axilladissektion 3 6, ,6 2 4,8 Empfehlung zur BET 3 6, ,5 6 14,3 Kombination mehrerer Therapieempfehlungen 1 2, ,4 1 2,4 ¹ Patientinnen mit mehreren stationären Aufenthalten gehen mehrfach in die Berechnung ein. Die Verteilung der endgültigen Histologien je Patientin ist im Abschnitt Epidemiologische Daten zur Versorgungssituation dargestellt. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

55 Basisauswertung Histologie und Staging (Fortsetzung) 6.2 Invasives Karzinom (Primärerkrankung) Bezug: Brustbögen Anzahl % Anzahl % Anzahl % Tumorgröße pt bei Patientinnen ohne präoperative tumorspezifische Therapie Patientinnen mit Primärerkrankung bei invasivem Karzinom ohne präoperative tumorspezifische Therapie¹ (primär-operative Therapie abgeschlossen) 100 / , / ,3 71 / ,3 davon pt0 0 / 100 0,0 32 / ,2 1 / 71 1,4 ptis 0 / 100 0,0 96 / ,7 0 / 71 0,0 pt1 (<= 2cm) 64 / , / ,1 35 / 71 49,3 davon pt1mic (Mikroinvasion) 0 / 64 0,0 99 / ,3 0 / 35 0,0 pt1a (<= 5 mm) 7 / 64 10,9 570 / ,7 2 / 35 5,7 pt1b (<= 10 mm) 15 / 64 23, / ,9 5 / 35 14,3 pt1c (<= 20 mm) 42 / 64 65, / ,1 28 / 35 80,0 pt2 (> 2 bis 5 cm) 28 / , / ,0 24 / 71 33,8 pt3 (> 5 cm) 6 / 100 6,0 667 / ,9 7 / 71 9,9 pt4 (Brustwand/Haut) 2 / 100 2,0 613 / ,5 2 / 71 2,8 davon pt4a (Brustwand) 0 / 2 0,0 39 / 613 6,4 0 / 2 0,0 pt4b (Ödem) 2 / 2 100,0 531 / ,6 2 / 2 100,0 pt4c (Brustwand und Ödem) 0 / 2 0,0 10 / 613 1,6 0 / 2 0,0 pt4d (inflammatorisch) 0 / 2 0,0 33 / 613 5,4 0 / 2 0,0 ptx 0 / 100 0,0 79 / ,6 2 / 71 2,8 ¹ Die Feststellung ob eine präoperative tumorspezifische Therapie der pathologischen Befundung vorausging, erfolgt über das Zusatzsymbol y bei der pt-klassifikation. Bei offenen Operationen in mehreren stationären Aufenthalten kann die Richtigkeit der Angabe y nicht automatisch überprüft werden. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

56 Basisauswertung Histologie und Staging (Fortsetzung) Invasives Karzinom (Primärerkrankung) Bezug: Brustbögen Anzahl % Anzahl % Anzahl % Tumorgröße pt bei Patientinnen mit präoperativer tumorspezifischer Therapie Patientinnen mit Primärerkrankung bei invasivem Karzinom mit präoperativer tumorspezifischer Therapie¹ (primär-operative Therapie abgeschlossen) 13 / 213 6, / ,2 9 / 164 5,5 davon ypt0 3 / 13 23,1 422 / ,5 0 / 9 0,0 yptis 1 / 13 7,7 49 / ,7 0 / 9 0,0 ypt1 (<= 2cm) 3 / 13 23,1 665 / ,1 3 / 9 33,3 davon ypt1mic (Mikroinvasion) 0 / 3 0,0 29 / 665 4,4 0 / 3 0,0 ypt1a (<= 5 mm) 1 / 3 33,3 160 / ,1 0 / 3 0,0 ypt1b (<= 10 mm) 0 / 3 0,0 162 / ,4 0 / 3 0,0 ypt1c (<= 20 mm) 2 / 3 66,7 314 / ,2 3 / 3 100,0 ypt2 (> 2 bis 5 cm) 6 / 13 46,2 399 / ,3 5 / 9 55,6 ypt3 (> 5 cm) 0 / 13 0,0 124 / ,9 1 / 9 11,1 ypt4 (Brustwand/Haut) 0 / 13 0,0 122 / ,8 0 / 9 0,0 davon ypt4a (Brustwand) 0 / 0 14 / ,5 0 / 0 ypt4b (Ödem) 0 / 0 78 / ,9 0 / 0 ypt4c (Brustwand und Ödem) 0 / 0 5 / 122 4,1 0 / 0 ypt4d (inflammatorisch) 0 / 0 25 / ,5 0 / 0 yptx 0 / 13 0,0 11 / ,6 0 / 9 0,0 ¹ Die Feststellung ob eine präoperative tumorspezifische Therapie der pathologischen Befundung vorausging, erfolgt über das Zusatzsymbol y bei der pt-klassifikation. Bei offenen Operationen in mehreren stationären Aufenthalten kann die Richtigkeit der Angabe y nicht automatisch überprüft werden. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

57 Basisauswertung Histologie und Staging (Fortsetzung) Invasives Karzinom (Primärerkrankung) Bezug: Brustbögen Anzahl % Anzahl % Anzahl % Regionärer Lymphknoten- Status pn bei Patientinnen ohne präoperative tumorspezifische Therapie Patientinnen mit Primärerkrankung bei invasivem Karzinom ohne präoperative tumorspezifische Therapie¹ (primär-operative Therapie abgeschlossen) 103 / , / ,5 74 / ,1 davon Patientinnen ohne regionäre Lymphknotenmetastasen (pn0(sn), pn0) 66 / , / ,7 43 / 74 58,1 pn0(sn) 50 / 66 75, / ,4 41 / 43 95,3 pn0 16 / 66 24,2 858 / ,6 2 / 43 4,7 pn0 mit >= 10 untersuchten Lymphknoten 2 / 66 3,0 556 / ,2 1 / 43 2,3 Patientinnen mit regionären Lymphknotenmetastasen (pn1) 25 / , / ,6 15 / 74 20,3 pn1mi 2 / 25 8,0 120 / ,1 1 / 15 6,7 pn1mi(sn) 0 / 25 0,0 293 / ,1 0 / 15 0,0 pn1a 17 / 25 68, / ,3 13 / 15 86,7 pn1b 1 / 25 4,0 20 / ,7 0 / 15 0,0 pn1c 0 / 25 0,0 20 / ,7 0 / 15 0,0 pn1(sn) 5 / 25 20,0 492 / ,0 1 / 15 6,7 pn2 6 / 103 5,8 937 / ,7 10 / 74 13,5 pn2a 5 / 6 83,3 920 / ,2 10 / ,0 pn2b 1 / 6 16,7 17 / 937 1,8 0 / 10 0,0 pn3 4 / 103 3,9 677 / ,8 3 / 74 4,1 pn3a 4 / 4 100,0 653 / ,5 3 / 3 100,0 pn3b 0 / 4 0,0 12 / 677 1,8 0 / 3 0,0 pn3c 0 / 4 0,0 12 / 677 1,8 0 / 3 0,0 Patientinnen, bei denen regionäre Lymphknoten nicht beurteilt werden können 2 / 103 1,9 595 / ,2 3 / 74 4,1 pnx 2 / 2 100,0 552 / ,8 3 / 3 100,0 pnx(sn) 0 / 2 0,0 43 / 595 7,2 0 / 3 0,0 ¹ Die Feststellung, ob eine präoperative tumorspezifische Therapie der pathologischen Befundung vorausging, erfolgt über das Zusatzsymbol y bei der pn-klassifikation. Bei offenen Operationen in mehreren stationären Aufenthalten kann die Richtigkeit der Angabe y nicht automatisch überprüft werden. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

58 Basisauswertung Histologie und Staging (Fortsetzung) Invasives Karzinom (Primärerkrankung) Bezug: Brustbögen Anzahl % Anzahl % Anzahl % Regionärer Lymphknoten- Status pn bei Patientinnen mit präoperativer tumorspezifischer Therapie Patientinnen mit Primärerkrankung bei invasivem Karzinom mit präoperativer tumorspezifischer Therapie¹ (primär-operative Therapie abgeschlossen) 10 / 213 4, / ,0 6 / 164 3,7 davon Patientinnen ohne regionäre Lymphknotenmetastasen (ypn0(sn), ypn0) 4 / 10 40,0 750 / ,0 3 / 6 50,0 ypn0(sn) 1 / 4 25,0 306 / ,8 1 / 3 33,3 ypn0 3 / 4 75,0 444 / ,2 2 / 3 66,7 ypn0 mit >= 10 untersuchten Lymphknoten 0 / 4 0,0 360 / ,0 2 / 3 66,7 Patientinnen mit regionären Lymphknotenmetastasen ypn1 3 / 10 30,0 353 / ,5 1 / 6 16,7 ypn1mi 0 / 3 0,0 31 / 353 8,8 0 / 1 0,0 ypn1mi(sn) 0 / 3 0,0 6 / 353 1,7 0 / 1 0,0 ypn1a 3 / 3 100,0 286 / ,0 1 / 1 100,0 ypn1b 0 / 3 0,0 0 / 353 0,0 0 / 1 0,0 ypn1c 0 / 3 0,0 1 / 353 0,3 0 / 1 0,0 ypn1(sn) 0 / 3 0,0 29 / 353 8,2 0 / 1 0,0 ypn2 2 / 10 20,0 154 / ,7 1 / 6 16,7 ypn2a 2 / 2 100,0 154 / ,0 1 / 1 100,0 ypn2b 0 / 2 0,0 0 / 154 0,0 0 / 1 0,0 ypn3 1 / 10 10,0 95 / ,6 0 / 6 0,0 ypn3a 1 / 1 100,0 91 / 95 95,8 0 / 0 ypn3b 0 / 1 0,0 2 / 95 2,1 0 / 0 ypn3c 0 / 1 0,0 2 / 95 2,1 0 / 0 Patientinnen bei denen regionäre Lymphknoten nicht beurteilt werden können 0 / 10 0,0 91 / ,3 1 / 6 16,7 ypnx 0 / 0 83 / 91 91,2 1 / 1 100,0 ypnx(sn) 0 / 0 8 / 91 8,8 0 / 1 0,0 ¹ Die Feststellung, ob eine präoperative tumorspezifische Therapie der pathologischen Befundung vorausging, erfolgt über das Zusatzsymbol y bei der pn-klassifikation. Bei offenen Operationen in mehreren stationären Aufenthalten kann die Richtigkeit der Angabe y nicht automatisch überprüft werden. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

59 Basisauswertung Histologie und Staging (Fortsetzung) Invasives Karzinom (Primärerkrankung) Bezug: Brustbögen Anzahl % Anzahl % Anzahl % Histologisch untersuchte regionäre Lymphknoten wenn pn-staging ohne Angabe (sn): Anzahl histologisch untersuchter regionärer Lymphknoten¹: Anzahl der gültigen Angaben Median 11,0 14,0 15,0 wenn Angabe pn(sn)-staging: Anzahl histologisch untersuchter regionärer Lymphknoten¹: Anzahl der gültigen Angaben Median 2,0 2,0 2,0 Anzahl histologisch untersuchter regionärer Lymphknoten unbekannt 6 5, ,2 0 0,0 Fernmetastasierung bei Diagnostik Patientinnen mit Primärerkrankung bei invasivem Karzinom (primäroperative Therapie abgeschlossen) 113 / , / ,4 80 / ,8 davon Patientinnen ohne Fernmetastasierung (M0) 108 / , / ,1 73 / 80 91,3 Patientinnen mit Fernmetastasierung (M1) 5 / 113 4,4 764 / ,9 7 / 80 8,8 ¹ Die Angabe 0 Lymphknoten bei Fällen mit pnx bzw. pnx(sn) (regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden, da nicht entnommen oder bereits früher entfernt) wurde nicht berücksichtigt. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

60 Basisauswertung Histologie und Staging (Fortsetzung) Invasives Karzinom (Primärerkrankung) Bezug: Brustbögen Anzahl % Anzahl % Anzahl % Histologischer Befund Primärtumor davon: Grading (WHO) gut differenziert 11 9, ,2 4 5,3 mäßig differenziert 60 53, , ,7 schlecht differenziert 42 37, , ,7 Differenzierungsgrad kann nicht beurteilt werden 0 0, ,8 1 1,3 immunhistochemischer Hormonrezeptorstatus negativ 20 17, , ,0 positiv 93 82, , ,0 unbekannt 0 0,0 39 0,3 0 0,0 HER-2/neu-Status negativ 99 87, , ,0 positiv 13 11, ,0 8 10,7 unbekannt 1 0, ,8 1 1,3 histologisch gesicherte Multizentrizität 16 / , / ,3 8 / 75 10,7 Angaben des Pathologen zum metrischen Sicherheitsabstand nein 1 / 113 0,9 290 / ,9 5 / 75 6,7 ja 109 / , / ,4 70 / 75 93,3 Vollremission nach neoadjuvanter Therapie 3 / 113 2,7 257 / ,7 0 / 75 0,0 geringster Abstand des Tumors (invasiver und nicht-invasiver Anteil) zum Resektionsrand bei BET (abschließende Bewertung) Anzahl der gültigen Angaben Median (mm) 5,0 7,0 5,0 R1-Resektionen (Tumor nicht im Gesunden entfernt) 1 / 113 0,9 260 / ,7 0 / 75 0,0 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

61 Basisauswertung Art der erfolgten Therapie Invasives Karzinom (Primärerkrankung) Bezug: Brustbögen Anzahl % Anzahl % Anzahl % brusterhaltende Therapie (BET) nein 30 26, , ,3 ja 82 72, , ,8 nein (auf Wunsch der Patientin, trotz erfüllter Kriterien BET) 1 0, ,5 4 5,0 ja (auf Wunsch der Patientin, trotz nicht erfüllter Kriterien BET) 0 0,0 38 0,2 0 0,0 Axilläre Lymphknotenentfernung ohne Markierung bei diesem oder vorausgegangenem Aufenthalt durchgeführt 66 58, , ,0 Sentinel-Lymphknoten- Biopsie bei diesem oder vorausgegangenem Aufenthalt durchgeführt 89 78, , ,5 davon Art der Markierung: Radionuklidmarkierung 40 / 89 44, / ,6 5 / 62 8,1 Farbmarkierung 1 / 89 1,1 270 / ,3 0 / 62 0,0 beides 48 / 89 53, / ,1 57 / 62 91,9 Axilläre Lymphknotenentfernung ohne Markierung und Sentinel- Lymphknoten-Biopsie bei diesem oder vorausgegangenem Aufenthalt durchgeführt 45 39, , ,5 Axilläre Lymphknotenentfernung ohne Markierung oder Sentinel- Lymphknoten-Biopsie bei Patientinnen ohne Fernmetastasen bei diesem oder vorausgegangenem Aufenthalt durchgeführt 106 / , / ,5 72 / 73 98,6 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

62 Basisauswertung Weiterer Behandlungsverlauf Invasives Karzinom (Primärerkrankung) Bezug: Patientinnen Anzahl % Anzahl % Anzahl % wenn für mindestens 1 Brust: operative Therapie abgeschlossen und Histologie maligne Neoplasie (einschließlich in-situ-karzinom) postoperative Therapieplanung in interdisziplinärer Tumorkonferenz 109 / , / ,5 79 / ,0 postoperative Therapieplanung mit Patientin besprochen 109 / , / ,1 79 / ,0 erfolgte Meldung an epidemiologisches Landeskrebsregister oder klinisches Krebsregister 103 / , / ,5 40 / 79 50,6 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

63 Basisauswertung Entlassung Invasives Karzinom (Primärerkrankung) Entlassungsgrund¹ Bezug: Patientinnen Anzahl % Anzahl % Anzahl % 01: regulär beendet 92 82, , ,5 02: nachstationäre Behandlung vorgesehen 17 15, ,2 1 1,3 03: aus sonstigen Gründen 0 0,0 46 0,3 0 0,0 04: gegen ärztlichen Rat 0 0,0 13 0,1 0 0,0 05: Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers 0 0,0 2 0,0 0 0,0 06: Verlegung 0 0,0 45 0,3 0 0,0 07: Tod 0 0,0 14 0,1 0 0,0 08: Verlegung nach ,0 6 0,0 0 0,0 09: in Rehabilitationseinrichtung 1 0,9 15 0,1 0 0,0 10: in Pflegeeinrichtung 0 0,0 29 0,2 1 1,3 11: in Hospiz 0 0,0 2 0,0 0 0,0 12: interne Verlegung 0 0,0 10 0,1 0 0,0 13: externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung 0 0,0 0 0,0 0 0,0 14: aus sonstigen Gründen, mit nachstationärer Behandlung 0 0,0 30 0,2 0 0,0 15: gegen ärztlichen Rat 0 0,0 10 0,1 0 0,0 16: externe Verlegung 0 0,0 0 0,0 0 0,0 17: interne Verlegung (Wechsel BPflV/KHG) 0 0,0 2 0,0 0 0,0 18: Rückverlegung 0 0,0 1 0,0 0 0,0 19: Wiederaufnahme mit Neueinstufung 0 0,0 2 0,0 0 0,0 20: Wiederaufnahme mit Neueinstufung wegen Komplikation 0 0,0 0 0,0 0 0,0 21: Wiederaufnahme 1 0,9 6 0,0 0 0,0 22: Fallabschluss 0 0,0 1 0,0 0 0,0 Sektion erfolgt (bezogen auf verstorbene Patientinnen) ,3 0 ¹ vollständige Bezeichnung für gekürzte Entlassungsgründe: 01 Behandlung regulär beendet 15 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre 02 Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung Behandlung vorgesehen vorgesehen 16 Externe Verlegung mit Rückverlegung oder Wechsel zwischen den Entgelt- 03 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet bereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere 04 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet Einrichtungen nach 17b Abs. 1 Satz 15 KHG mit Rückverlegung 06 Verlegung in ein anderes Krankenhaus 17 interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG- 08 Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach einer Zusammenarbeit ( 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV) 17b Abs. 1 Satz 15 KHG 09 Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung 19 Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung 10 Entlassung in eine Pflegeeinrichtung 20 Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung wegen Komplikation 11 Entlassung in ein Hospiz 21 Entlassung oder Verlegung mit nachfolgender Wiederaufnahme 14 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre 22 Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen Behandlung vorgesehen voll- und teilstationärer Behandlung Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

64 Basisauswertung Histologie und Staging 6.3 Invasives Karzinom (Rezidiverkrankung) Bezug: Brustbögen Anzahl % Anzahl % Anzahl % Fernmetastasierung bei Diagnostik Patientinnen mit Rezidiverkrankung bei invasivem Karzinom (primäroperative Therapie abgeschlossen) 6 / 213 2, / ,8 7 / 164 4,3 davon Patientinnen ohne Fernmetastasierung (M0) 5 / 6 83,3 922 / ,8 5 / 7 71,4 Patientinnen mit Fernmetastasierung (M1) 1 / 6 16,7 191 / ,2 2 / 7 28,6 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

65 Basisauswertung Histologie und Staging (Fortsetzung) Invasives Karzinom (Rezidiverkrankung) Bezug: Brustbögen Anzahl % Anzahl % Anzahl % Histologischer Befund Lokalrezidiv¹ davon: Grading (WHO) gut differenziert 0 0,0 62 6,5 0 0,0 mäßig differenziert 3 50, ,2 0 0,0 schlecht differenziert 3 50, , ,0 Differenzierungsgrad kann nicht beurteilt werden 0 0,0 29 3,0 0 0,0 immunhistochemischer Hormonrezeptorstatus negativ 2 33, ,2 1 25,0 positiv 4 66, ,3 2 50,0 unbekannt 0 0,0 14 1,5 1 25,0 HER-2/neu-Status negativ 6 100, ,6 3 75,0 positiv 0 0, ,5 0 0,0 unbekannt 0 0,0 27 2,8 1 25,0 histologisch gesicherte Multizentrizität 0 / 6 0,0 127 / ,2 0 / 4 0,0 Angaben des Pathologen zum metrischen Sicherheitsabstand nein 1 / 6 16,7 101 / ,5 1 / 4 25,0 ja 5 / 6 83,3 844 / ,9 3 / 4 75,0 Vollremission nach neoadjuvanter Therapie 0 / 6 0,0 15 / 960 1,6 0 / 4 0,0 geringster Abstand des Tumors (invasiver und nicht-invasiver Anteil) zum Resektionsrand (abschließende Bewertung) Anzahl der gültigen Angaben Median 2,0 7,0 7,0 R1-Resektionen (Tumor nicht im Gesunden entfernt) 0 / 6 0,0 48 / 960 5,0 0 / 4 0,0 ¹ Histologie nach ICD-O3: Invasive Mammakarzinome mit Endstelle /3 (Primärtumor) Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

66 Basisauswertung Art der erfolgten Therapie Invasives Karzinom (Rezidiverkrankung) Bezug: Brustbögen Anzahl % Anzahl % Anzahl % Rezidiverkrankung, Zustand nach BET davon: erneute brusterhaltende Therapie (BET) nein 4 100, ,4 3 60,0 ja 0 0, ,6 1 20,0 nein (auf Wunsch der Patientin, trotz erfüllter Kriterien BET) 0 0,0 11 1,4 0 0,0 ja (auf Wunsch der Patientin, trotz nicht erfüllter Kriterien BET) 0 0,0 13 1,6 1 20,0 Weiterer Behandlungsverlauf Invasives Karzinom (Rezidiverkrankung) Bezug: Patientinnen Anzahl % Anzahl % Anzahl % postoperative Therapieplanung in interdisziplinärer Tumorkonferenz 6 / 6 100, / ,4 7 / 7 100,0 postoperative Therapieplanung mit Patientin besprochen 6 / 6 100, / ,5 7 / 7 100,0 erfolgte Meldung an epidemiologisches Landeskrebsregister oder klinisches Krebsregister 5 / 6 83, / ,3 3 / 7 42,9 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

67 Basisauswertung Entlassung Invasives Karzinom (Rezidiverkrankung) Entlassungsgrund¹ Bezug: Patientinnen Anzahl % Anzahl % Anzahl % 01: regulär beendet 5 83, , ,0 02: nachstationäre Behandlung vorgesehen 1 16, ,5 0 0,0 03: aus sonstigen Gründen 0 0,0 3 0,3 0 0,0 04: gegen ärztlichen Rat 0 0,0 3 0,3 0 0,0 05: Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers 0 0,0 1 0,1 0 0,0 06: Verlegung 0 0,0 4 0,4 0 0,0 07: Tod 0 0,0 1 0,1 0 0,0 08: Verlegung nach ,0 0 0,0 0 0,0 09: in Rehabilitationseinrichtung 0 0,0 1 0,1 0 0,0 10: in Pflegeeinrichtung 0 0,0 5 0,5 0 0,0 11: in Hospiz 0 0,0 0 0,0 0 0,0 12: interne Verlegung 0 0,0 1 0,1 0 0,0 13: externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung 0 0,0 0 0,0 0 0,0 14: aus sonstigen Gründen, mit nachstationärer Behandlung 0 0,0 1 0,1 0 0,0 15: gegen ärztlichen Rat 0 0,0 0 0,0 0 0,0 16: externe Verlegung 0 0,0 0 0,0 0 0,0 17: interne Verlegung (Wechsel BPflV/KHG) 0 0,0 0 0,0 0 0,0 18: Rückverlegung 0 0,0 0 0,0 0 0,0 19: Wiederaufnahme mit Neueinstufung 0 0,0 0 0,0 0 0,0 20: Wiederaufnahme mit Neueinstufung wegen Komplikation 0 0,0 0 0,0 0 0,0 21: Wiederaufnahme 0 0,0 0 0,0 0 0,0 22: Fallabschluss 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Sektion erfolgt (bezogen auf verstorbene Patientinnen) 0 0 0,0 0 ¹ vollständige Bezeichnung für gekürzte Entlassungsgründe: 01 Behandlung regulär beendet 15 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre 02 Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung Behandlung vorgesehen vorgesehen 16 Externe Verlegung mit Rückverlegung oder Wechsel zwischen den Entgelt- 03 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet bereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere 04 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet Einrichtungen nach 17b Abs. 1 Satz 15 KHG mit Rückverlegung 06 Verlegung in ein anderes Krankenhaus 17 interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG- 08 Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach einer Zusammenarbeit ( 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV) 17b Abs. 1 Satz 15 KHG 09 Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung 19 Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung 10 Entlassung in eine Pflegeeinrichtung 20 Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung wegen Komplikation 11 Entlassung in ein Hospiz 21 Entlassung oder Verlegung mit nachfolgender Wiederaufnahme 14 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre 22 Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen Behandlung vorgesehen voll- und teilstationärer Behandlung Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

68 Basisauswertung Histologie und Staging (Fortsetzung) 6.4 DCIS (Primärerkrankung) Bezug: Brustbögen Anzahl % Anzahl % Anzahl % Regionärer Lymphknoten- Status pn Patientinnen mit Primärerkrankung bei DCIS (primär-operative Therapie abgeschlossen) , , ,0 davon Patientinnen bei denen regionäre Lymphknoten nicht beurteilt werden können 6 / 16 37, / ,1 5 / 9 55,6 pnx 6 / 6 100, / ,2 5 / 5 100,0 pnx(sn) 0 / 6 0,0 76 / ,8 0 / 5 0,0 Patientinnen ohne regionäre Lymphknotenmetastasen 10 / 16 62,5 716 / ,9 3 / 9 33,3 pn0(sn) 4 / 10 40,0 569 / ,5 3 / 3 100,0 pn0 6 / 10 60,0 147 / ,5 0 / 3 0,0 pn0 mit >= 10 untersuchten Lymphknoten 0 / 10 0,0 6 / 716 0,8 0 / 3 0,0 Patientinnen mit regionären Lymphknotenmetastasen pn1 0 / 16 0,0 20 / ,1 0 / 9 0,0 pn1mi 0 / 0 2 / 20 10,0 0 / 0 pn1mi(sn) 0 / 0 1 / 20 5,0 0 / 0 pn1a 0 / 0 12 / 20 60,0 0 / 0 pn1b 0 / 0 0 / 20 0,0 0 / 0 pn1c 0 / 0 0 / 20 0,0 0 / 0 pn1(sn) 0 / 0 5 / 20 25,0 0 / 0 pn2 0 / 16 0,0 5 / ,3 0 / 9 0,0 pn2a 0 / 0 5 / 5 100,0 0 / 0 pn2b 0 / 0 0 / 5 0,0 0 / 0 pn3 0 / 16 0,0 1 / ,1 0 / 9 0,0 pn3a 0 / 0 1 / 1 100,0 0 / 0 pn3b 0 / 0 0 / 1 0,0 0 / 0 pn3c 0 / 0 0 / 1 0,0 0 / 0 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

69 Basisauswertung Histologie und Staging (Fortsetzung) DCIS (Primärerkrankung) Bezug: Brustbögen Anzahl % Anzahl % Anzahl % Patientinnen bei denen regionäre Lymphknoten nicht beurteilt werden können 0 / / ,3 0 / 9 0,0 ypnx 0 / / 6 50,0 0 / 0 ypnx(sn) 0 / / 6 50,0 0 / 0 Patientinnen ohne regionäre Lymphknotenmetastasen 0 / 16 0,0 23 / ,2 1 / 9 11,1 ypn0(sn) 0 / 0 12 / 23 52,2 0 / 1 0,0 ypn0 0 / 0 11 / 23 47,8 1 / 1 100,0 ypn0 mit >= 10 untersuchten Lymphknoten 0 / 0 10 / 23 43,5 1 / 1 100,0 Patientinnen mit regionären Lymphknotenmetastasen ypn1 0 / 16 0,0 1 / ,1 0 / 9 0,0 ypn1mi 0 / 0 0 / 1 0,0 0 / 0 ypn1mi(sn) 0 / 0 0 / 1 0,0 0 / 0 ypn1a 0 / 0 1 / 1 100,0 0 / 0 ypn1b 0 / 0 0 / 1 0,0 0 / 0 ypn1c 0 / 0 0 / 1 0,0 0 / 0 ypn1(sn) 0 / 0 0 / 1 0,0 0 / 0 ypn2 0 / 16 0,0 1 / ,1 0 / 9 0,0 ypn2a 0 / 0 1 / 1 100,0 0 / 0 ypn2b 0 / 0 0 / 1 0,0 0 / 0 ypn3 0 / 16 0,0 0 / ,0 0 / 9 0,0 ypn3a 0 / 0 0 / 0 0 / 0 ypn3b 0 / 0 0 / 0 0 / 0 ypn3c 0 / 0 0 / 0 0 / 0 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

70 Basisauswertung Histologie und Staging (Fortsetzung) DCIS (Primärerkrankung) Bezug: Brustbögen Anzahl % Anzahl % Anzahl % Histologisch untersuchte regionäre Lymphknoten wenn pn-staging ohne Angabe (sn): Anzahl histologisch untersuchter regionärer Lymphknoten¹: Anzahl der gültigen Angaben Median 0,5 0,0 15,0 wenn Angabe pn(sn)-staging Anzahl histologisch untersuchter regionärer Lymphknoten¹: Anzahl der gültigen Angaben Median 1,0 2,0 2,0 Anzahl histologisch untersuchter regionärer Lymphknoten unbekannt 1 6, ,6 0 0,0 Grading G1 2 12, ,6 2 22,2 G2 4 25, ,6 4 44,4 G3 8 50, ,9 3 33,3 GX = Differenzierungsgrad kann nicht beurteilt werden 2 12, ,0 0 0,0 Gesamttumorgrösse Anzahl der gültigen Angaben Median 26,5 17,0 23,0 Anteil <= 10 mm (%) 1 / 16 6,3 613 / ,5 2 / 9 22,2 Anteil > 10 - <= 20 mm (%) 5 / 16 31,3 491 / ,0 2 / 9 22,2 Anteil > 20 - <= 30 mm (%) 5 / 16 31,3 274 / ,5 3 / 9 33,3 Anteil > 30 - <= 40 mm (%) 1 / 16 6,3 160 / ,5 0 / 9 0,0 Anteil > 40 - <= 50 mm (%) 1 / 16 6,3 134 / ,1 1 / 9 11,1 Anteil > 50 mm (%) 3 / 16 18,8 217 / ,5 1 / 9 11,1 ¹ Die Angabe 0 Lymphknoten bei Fällen mit pnx bzw. pnx(sn) (regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden, da nicht entnommen oder bereits früher entfernt) wurde nicht berücksichtigt. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

71 Basisauswertung Histologie und Staging (Fortsetzung) DCIS (Primärerkrankung) Bezug: Brustbögen Anzahl % Anzahl % Anzahl % histologisch gesicherte Multizentrizität 0 / 16 0,0 109 / ,8 0 / 9 0,0 Angaben des Pathologen zum metrischen Sicherheitsabstand nein 1 / 16 6,3 31 / ,6 0 / 9 0,0 ja 15 / 16 93, / ,1 9 / 9 100,0 Vollremission nach neoadjuvanter Therapie 0 / 16 0,0 5 / ,3 0 / 9 0,0 geringster Abstand des Tumors (invasiver und nicht-invasiver Anteil) zum Resektionsrand bei BET (abschließende Bewertung) Anzahl der gültigen Angaben Median (mm) 5,0 8,0 9,0 R1-Resektionen (Tumor nicht im Gesunden entfernt) 0 / 16 0,0 36 / ,9 0 / 9 0,0 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

72 Basisauswertung Art der erfolgten Therapie DCIS (Primärerkrankung) Bezug: Brustbögen Anzahl % Anzahl % Anzahl % brusterhaltende Therapie (BET) nein 5 31, ,8 2 22,2 ja 10 62, ,3 6 66,7 nein (auf Wunsch der Patientin, trotz erfüllter Kriterien BET) 1 6,3 55 2,9 1 11,1 ja (auf Wunsch der Patientin, trotz nicht erfüllter Kriterien BET) 0 0,0 1 0,1 0 0,0 axilläre Lymphknotenentfernung ohne Markierung bei diesem oder vorausgegangenem Aufenthalt durchgeführt 6 37,5 92 4,9 1 11,1 Sentinel-Lymphknoten- Biopsie bei diesem oder vorausgegangenem Aufenthalt durchgeführt 8 50, ,2 3 33,3 davon Art der Markierung: Radionuklidmarkierung 3 / 8 37,5 504 / ,9 0 / 3 0,0 Farbmarkierung 0 / 8 0,0 9 / 608 1,5 0 / 3 0,0 beides 5 / 8 62,5 95 / ,6 3 / 3 100,0 axilläre Lymphknotenentfernung ohne Markierung und Sentinel-Lymphknoten- Biopsie bei diesem oder vorausgegangenem Aufenthalt durchgeführt 6 37,5 61 3,2 0 0,0 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

73 Basisauswertung Weiterer Behandlungsverlauf DCIS (Primärerkrankung) Bezug: Patientinnen Anzahl % Anzahl % Anzahl % postoperative Therapieplanung in interdisziplinärer Tumorkonferenz 16 / , / ,1 9 / 9 100,0 postoperative Therapieplanung mit Patientin besprochen 16 / , / ,1 9 / 9 100,0 erfolgte Meldung an epidemiologisches Landeskrebsregister oder klinisches Krebsregister 14 / 16 87, / ,8 0 / 9 0,0 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

74 Basisauswertung Entlassung DCIS (Primärerkrankung) Entlassungsgrund¹ Bezug: Patientinnen Anzahl % Anzahl % Anzahl % 01: regulär beendet 15 93, , ,0 02: nachstationäre Behandlung vorgesehen 1 6, ,9 0 0,0 03: aus sonstigen Gründen 0 0,0 12 0,6 0 0,0 04: gegen ärztlichen Rat 0 0,0 0 0,0 0 0,0 05: Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers 0 0,0 0 0,0 0 0,0 06: Verlegung 0 0,0 2 0,1 0 0,0 07: Tod 0 0,0 0 0,0 0 0,0 08: Verlegung nach ,0 0 0,0 0 0,0 09: in Rehabilitationseinrichtung 0 0,0 0 0,0 0 0,0 10: in Pflegeeinrichtung 0 0,0 1 0,1 0 0,0 11: in Hospiz 0 0,0 0 0,0 0 0,0 12: interne Verlegung 0 0,0 0 0,0 0 0,0 13: externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung 0 0,0 0 0,0 0 0,0 14: aus sonstigen Gründen, mit nachstationärer Behandlung 0 0,0 1 0,1 0 0,0 15: gegen ärztlichen Rat 0 0,0 1 0,1 0 0,0 16: externe Verlegung 0 0,0 0 0,0 0 0,0 17: interne Verlegung (Wechsel BPflV/KHG) 0 0,0 0 0,0 0 0,0 18: Rückverlegung 0 0,0 0 0,0 0 0,0 19: Wiederaufnahme mit Neueinstufung 0 0,0 2 0,1 0 0,0 20: Wiederaufnahme mit Neueinstufung wegen Komplikation 0 0,0 0 0,0 0 0,0 21: Wiederaufnahme 0 0,0 3 0,2 0 0,0 22: Fallabschluss 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Sektion erfolgt (bezogen auf verstorbene Patientinnen) ¹ vollständige Bezeichnung für gekürzte Entlassungsgründe: 01 Behandlung regulär beendet 15 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre 02 Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung Behandlung vorgesehen vorgesehen 16 Externe Verlegung mit Rückverlegung oder Wechsel zwischen den Entgelt- 03 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet bereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere 04 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet Einrichtungen nach 17b Abs. 1 Satz 15 KHG mit Rückverlegung 06 Verlegung in ein anderes Krankenhaus 17 interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG- 08 Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach einer Zusammenarbeit ( 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV) 17b Abs. 1 Satz 15 KHG 09 Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung 19 Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung 10 Entlassung in eine Pflegeeinrichtung 20 Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung wegen Komplikation 11 Entlassung in ein Hospiz 21 Entlassung oder Verlegung mit nachfolgender Wiederaufnahme 14 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre 22 Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen Behandlung vorgesehen voll- und teilstationärer Behandlung Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

75 Basisauswertung Histologie und Staging (Fortsetzung) 6.5 DCIS (Rezidiverkrankung) Bezug: Brustbögen Anzahl % Anzahl % Anzahl % histologisch gesicherte Multizentrizität 0 / 4 0,0 5 / 101 5,0 0 / 1 0,0 Angaben des Pathologen zum metrischen Sicherheitsabstand nein 0 / 4 0,0 5 / 101 5,0 0 / 1 0,0 ja 4 / 4 100,0 96 / ,0 1 / 1 100,0 Vollremission nach neoadjuvanter Therapie 0 / 4 0,0 0 / 101 0,0 0 / 1 0,0 geringster Abstand des Tumors (invasiver und nicht-invasiver Anteil) zum Resektionsrand (abschließende Bewertung) Anzahl der gültigen Angaben Median 5,5 9,5 10,0 R1-Resektionen (Tumor nicht im Gesunden entfernt) 0 / 4 0,0 4 / 101 4,0 0 / 1 0,0 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

76 Basisauswertung Art der erfolgten Therapie DCIS (Rezidiverkrankung) Bezug: Brustbögen Anzahl % Anzahl % Anzahl % Rezidiverkrankung, Zustand nach BET davon: erneute brusterhaltende Therapie (BET) nein 1 33, ,1 0 0,0 ja 2 66, , ,0 nein (auf Wunsch der Patientin, trotz erfüllter Kriterien BET) 0 0,0 2 2,2 0 0,0 ja (auf Wunsch der Patientin, trotz nicht erfüllter Kriterien BET) 0 0,0 3 3,3 0 0,0 Weiterer Behandlungsverlauf DCIS (Rezidiverkrankung) Bezug: Patientinnen Anzahl % Anzahl % Anzahl % postoperative Therapieplanung in interdisziplinärer Tumorkonferenz 4 / 4 100,0 97 / ,0 1 / 1 100,0 postoperative Therapieplanung mit Patientin besprochen 4 / 4 100,0 98 / ,0 1 / 1 100,0 erfolgte Meldung an epidemiologisches Landeskrebsregister oder klinisches Krebsregister 4 / 4 100,0 93 / ,1 0 / 1 0,0 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

77 Basisauswertung Entlassung DCIS (Rezidiverkrankung) Entlassungsgrund¹ Bezug: Patientinnen Anzahl % Anzahl % Anzahl % 01: regulär beendet 4 100, , ,0 02: nachstationäre Behandlung vorgesehen 0 0, ,8 0 0,0 03: aus sonstigen Gründen 0 0,0 0 0,0 0 0,0 04: gegen ärztlichen Rat 0 0,0 0 0,0 0 0,0 05: Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers 0 0,0 0 0,0 0 0,0 06: Verlegung 0 0,0 1 1,0 0 0,0 07: Tod 0 0,0 0 0,0 0 0,0 08: Verlegung nach ,0 0 0,0 0 0,0 09: in Rehabilitationseinrichtung 0 0,0 1 1,0 0 0,0 10: in Pflegeeinrichtung 0 0,0 0 0,0 0 0,0 11: in Hospiz 0 0,0 0 0,0 0 0,0 12: interne Verlegung 0 0,0 0 0,0 0 0,0 13: externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung 0 0,0 0 0,0 0 0,0 14: aus sonstigen Gründen, mit nachstationärer Behandlung 0 0,0 1 1,0 0 0,0 15: gegen ärztlichen Rat 0 0,0 0 0,0 0 0,0 16: externe Verlegung 0 0,0 0 0,0 0 0,0 17: interne Verlegung (Wechsel BPflV/KHG) 0 0,0 0 0,0 0 0,0 18: Rückverlegung 0 0,0 0 0,0 0 0,0 19: Wiederaufnahme mit Neueinstufung 0 0,0 0 0,0 0 0,0 20: Wiederaufnahme mit Neueinstufung wegen Komplikation 0 0,0 0 0,0 0 0,0 21: Wiederaufnahme 0 0,0 0 0,0 0 0,0 22: Fallabschluss 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Sektion erfolgt (bezogen auf verstorbene Patientinnen) ¹ vollständige Bezeichnung für gekürzte Entlassungsgründe: 01 Behandlung regulär beendet 15 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre 02 Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung Behandlung vorgesehen vorgesehen 16 Externe Verlegung mit Rückverlegung oder Wechsel zwischen den Entgelt- 03 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet bereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere 04 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet Einrichtungen nach 17b Abs. 1 Satz 15 KHG mit Rückverlegung 06 Verlegung in ein anderes Krankenhaus 17 interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG- 08 Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach einer Zusammenarbeit ( 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV) 17b Abs. 1 Satz 15 KHG 09 Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung 19 Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung 10 Entlassung in eine Pflegeeinrichtung 20 Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung wegen Komplikation 11 Entlassung in ein Hospiz 21 Entlassung oder Verlegung mit nachfolgender Wiederaufnahme 14 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre 22 Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen Behandlung vorgesehen voll- und teilstationärer Behandlung Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

78 Basisauswertung Weiterer Behandlungsverlauf 6.6 LCIS/Lobuläre Neoplasie (Primär- und Rezidiverkrankung) Bezug: Patientinnen Anzahl % Anzahl % Anzahl % postoperative Therapieplanung in interdisziplinärer Tumorkonferenz 1 / 1 100,0 91 / ,1 1 / 1 100,0 postoperative Therapieplanung mit Patientin besprochen 1 / 1 100,0 93 / ,1 1 / 1 100,0 erfolgte Meldung an epidemiologisches Landeskrebsregister oder klinisches Krebsregister 1 / 1 100,0 85 / ,2 0 / 1 0,0 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

79 Basisauswertung Entlassung LCIS/Lobuläre Neoplasie (Primär- und Rezidiverkrankung) Entlassungsgrund¹ Bezug: Patientinnen Anzahl % Anzahl % Anzahl % 01: regulär beendet 1 100, , ,0 02: nachstationäre Behandlung vorgesehen 0 0, ,8 0 0,0 03: aus sonstigen Gründen 0 0,0 1 1,0 0 0,0 04: gegen ärztlichen Rat 0 0,0 0 0,0 0 0,0 05: Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers 0 0,0 0 0,0 0 0,0 06: Verlegung 0 0,0 0 0,0 0 0,0 07: Tod 0 0,0 0 0,0 0 0,0 08: Verlegung nach ,0 0 0,0 0 0,0 09: in Rehabilitationseinrichtung 0 0,0 0 0,0 0 0,0 10: in Pflegeeinrichtung 0 0,0 0 0,0 0 0,0 11: in Hospiz 0 0,0 0 0,0 0 0,0 12: interne Verlegung 0 0,0 0 0,0 0 0,0 13: externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung 0 0,0 0 0,0 0 0,0 14: aus sonstigen Gründen, mit nachstationärer Behandlung 0 0,0 0 0,0 0 0,0 15: gegen ärztlichen Rat 0 0,0 0 0,0 0 0,0 16: externe Verlegung 0 0,0 0 0,0 0 0,0 17: interne Verlegung (Wechsel BPflV/KHG) 0 0,0 0 0,0 0 0,0 18: Rückverlegung 0 0,0 0 0,0 0 0,0 19: Wiederaufnahme mit Neueinstufung 0 0,0 0 0,0 0 0,0 20: Wiederaufnahme mit Neueinstufung wegen Komplikation 0 0,0 0 0,0 0 0,0 21: Wiederaufnahme 0 0,0 0 0,0 0 0,0 22: Fallabschluss 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Sektion erfolgt (bezogen auf verstorbene Patientinnen) ¹ vollständige Bezeichnung für gekürzte Entlassungsgründe: 01 Behandlung regulär beendet 15 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre 02 Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung Behandlung vorgesehen vorgesehen 16 Externe Verlegung mit Rückverlegung oder Wechsel zwischen den Entgelt- 03 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet bereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere 04 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet Einrichtungen nach 17b Abs. 1 Satz 15 KHG mit Rückverlegung 06 Verlegung in ein anderes Krankenhaus 17 interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG- 08 Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach einer Zusammenarbeit ( 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV) 17b Abs. 1 Satz 15 KHG 09 Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung 19 Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung 10 Entlassung in eine Pflegeeinrichtung 20 Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung wegen Komplikation 11 Entlassung in ein Hospiz 21 Entlassung oder Verlegung mit nachfolgender Wiederaufnahme 14 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre 22 Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen Behandlung vorgesehen voll- und teilstationärer Behandlung Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

80 Basisauswertung Histologie und Staging (Fortsetzung) 6.7 Sarkome (Primär- und Rezidiverkrankung) Bezug: Brustbögen Anzahl % Anzahl % Anzahl % Tumorgröße pt¹ Patientinnen mit Primärerkrankung Sarkom (primär-operative Therapie abgeschlossen) ,0 0 davon pt0 0 / 0 7 / 49 14,3 0 / 0 ptis 0 / 0 1 / 49 2,0 0 / 0 pt1 (<= 2 cm) 0 / 0 3 / 49 6,1 0 / 0 davon pt1mic (Mikroinvasion) 0 / 0 0 / 3 0,0 0 / 0 pt1a (<= 5 mm) 0 / 0 2 / 3 66,7 0 / 0 pt1b (<= 10 mm) 0 / 0 1 / 3 33,3 0 / 0 pt1c (<= 20 mm) 0 / 0 0 / 3 0,0 0 / 0 pt2 (> 2 bis 5 cm) 0 / 0 13 / 49 26,5 0 / 0 pt3 (> 5 cm) 0 / 0 8 / 49 16,3 0 / 0 pt4 (Brustwand/Haut) 0 / 0 3 / 49 6,1 0 / 0 davon pt4a (Brustwand) 0 / 0 0 / 3 0,0 0 / 0 pt4b (Ödem) 0 / 0 2 / 3 66,7 0 / 0 pt4c (Brustwand und Ödem) 0 / 0 1 / 3 33,3 0 / 0 pt4d (inflammatorisch) 0 / 0 0 / 3 0,0 0 / 0 ptx 0 / 0 14 / 49 28,6 0 / 0 ypt0 0 / 0 0 / 49 0,0 0 / 0 yptis 0 / 0 0 / 49 0,0 0 / 0 ypt1 (<= 2 cm) 0 / 0 0 / 49 0,0 0 / 0 davon ypt1mic (Mikroinvasion) 0 / 0 0 / 0 0 / 0 ypt1a (<= 5 mm) 0 / 0 0 / 0 0 / 0 ypt1b (<= 10 mm) 0 / 0 0 / 0 0 / 0 ypt1c (<= 20 mm) 0 / 0 0 / 0 0 / 0 ypt2 (> 2 bis 5 cm) 0 / 0 0 / 49 0,0 0 / 0 ypt3 (> 5 cm) 0 / 0 0 / 49 0,0 0 / 0 ypt4 (Brustwand/Haut) 0 / 0 0 / 49 0,0 0 / 0 davon ypt4a (Brustwand) 0 / 0 0 / 0 0 / 0 ypt4b (Ödem) 0 / 0 0 / 0 0 / 0 ypt4c (Brustwand und Ödem) 0 / 0 0 / 0 0 / 0 ypt4d (inflammatorisch) 0 / 0 0 / 0 0 / 0 yptx 0 / 0 0 / 49 0,0 0 / 0 ¹ Die Angaben zu der Tumorgröße pt beziehen sich nur auf Primärerkrankungen. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

81 Basisauswertung Histologie und Staging (Fortsetzung) Sarkome (Primär- und Rezidiverkrankung) Bezug: Brustbögen Anzahl % Anzahl % Anzahl % Fernmetastasierung bei Diagnostik Patientinnen mit Sarkom (primär-operative Therapie abgeschlossen) 0 / 213 0,0 67 / ,2 0 / 164 0,0 davon Patientinnen ohne Fernmetastasierung (M0) 0 / 0 60 / 67 89,6 0 / 0 Patientinnen mit Fernmetastasierung (M1) 0 / 0 7 / 67 10,4 0 / 0 Weiterer Behandlungsverlauf Sarkome (Primär- und Rezidiverkrankung) Bezug: Patientinnen Anzahl % Anzahl % Anzahl % postoperative Therapieplanung in interdisziplinärer Tumorkonferenz 0 / 0 62 / 67 92,5 0 / 0 postoperative Therapieplanung mit Patientin besprochen 0 / 0 64 / 67 95,5 0 / 0 erfolgte Meldung an epidemiologisches Landeskrebsregister oder klinisches Krebsregister 0 / 0 61 / 67 91,0 0 / 0 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

82 Basisauswertung Entlassung Sarkome (Primär- und Rezidiverkrankung) Entlassungsgrund¹ Bezug: Patientinnen Anzahl % Anzahl % Anzahl % 01: regulär beendet ,6 0 02: nachstationäre Behandlung vorgesehen ,9 0 03: aus sonstigen Gründen 0 0 0,0 0 04: gegen ärztlichen Rat 0 0 0,0 0 05: Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers 0 0 0,0 0 06: Verlegung 0 1 1,5 0 07: Tod 0 0 0,0 0 08: Verlegung nach ,0 0 09: in Rehabilitationseinrichtung 0 0 0,0 0 10: in Pflegeeinrichtung 0 0 0,0 0 11: in Hospiz 0 0 0,0 0 12: interne Verlegung 0 0 0,0 0 13: externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung 0 0 0,0 0 14: aus sonstigen Gründen, mit nachstationärer Behandlung 0 1 1,5 0 15: gegen ärztlichen Rat 0 0 0,0 0 16: externe Verlegung 0 0 0,0 0 17: interne Verlegung (Wechsel BPflV/KHG) 0 1 1,5 0 18: Rückverlegung 0 0 0,0 0 19: Wiederaufnahme mit Neueinstufung 0 0 0,0 0 20: Wiederaufnahme mit Neueinstufung wegen Komplikation 0 0 0,0 0 21: Wiederaufnahme 0 0 0,0 0 22: Fallabschluss 0 0 0,0 0 Sektion erfolgt (bezogen auf verstorbene Patientinnen) ¹ vollständige Bezeichnung für gekürzte Entlassungsgründe: 01 Behandlung regulär beendet 15 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre 02 Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung Behandlung vorgesehen vorgesehen 16 Externe Verlegung mit Rückverlegung oder Wechsel zwischen den Entgelt- 03 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet bereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere 04 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet Einrichtungen nach 17b Abs. 1 Satz 15 KHG mit Rückverlegung 06 Verlegung in ein anderes Krankenhaus 17 interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG- 08 Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach einer Zusammenarbeit ( 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV) 17b Abs. 1 Satz 15 KHG 09 Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung 19 Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung 10 Entlassung in eine Pflegeeinrichtung 20 Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung wegen Komplikation 11 Entlassung in ein Hospiz 21 Entlassung oder Verlegung mit nachfolgender Wiederaufnahme 14 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre 22 Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen Behandlung vorgesehen voll- und teilstationärer Behandlung Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

83 Basisauswertung Weiterer Behandlungsverlauf 6.8 Lymphome (Primär- und Rezidiverkrankung) Bezug: Patientinnen Anzahl % Anzahl % Anzahl % postoperative Therapieplanung in interdisziplinärer Tumorkonferenz 0 / 0 7 / 8 87,5 0 / 0 postoperative Therapieplanung mit Patientin besprochen 0 / 0 6 / 8 75,0 0 / 0 erfolgte Meldung an epidemiologisches Landeskrebsregister oder klinisches Krebsregister 0 / 0 5 / 8 62,5 0 / 0 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

84 Basisauswertung Entlassung Lymphome (Primär- und Rezidiverkrankung) Entlassungsgrund¹ Bezug: Patientinnen Anzahl % Anzahl % Anzahl % 01: regulär beendet ,5 0 02: nachstationäre Behandlung vorgesehen 0 0 0,0 0 03: aus sonstigen Gründen 0 0 0,0 0 04: gegen ärztlichen Rat 0 0 0,0 0 05: Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers 0 0 0,0 0 06: Verlegung ,5 0 07: Tod 0 0 0,0 0 08: Verlegung nach ,0 0 09: in Rehabilitationseinrichtung 0 0 0,0 0 10: in Pflegeeinrichtung 0 0 0,0 0 11: in Hospiz 0 0 0,0 0 12: interne Verlegung 0 0 0,0 0 13: externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung 0 0 0,0 0 14: aus sonstigen Gründen, mit nachstationärer Behandlung 0 0 0,0 0 15: gegen ärztlichen Rat 0 0 0,0 0 16: externe Verlegung 0 0 0,0 0 17: interne Verlegung (Wechsel BPflV/KHG) 0 0 0,0 0 18: Rückverlegung 0 0 0,0 0 19: Wiederaufnahme mit Neueinstufung 0 0 0,0 0 20: Wiederaufnahme mit Neueinstufung wegen Komplikation 0 0 0,0 0 21: Wiederaufnahme 0 0 0,0 0 22: Fallabschluss 0 0 0,0 0 Sektion erfolgt (bezogen auf verstorbene Patientinnen) ¹ vollständige Bezeichnung für gekürzte Entlassungsgründe: 01 Behandlung regulär beendet 15 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre 02 Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung Behandlung vorgesehen vorgesehen 16 Externe Verlegung mit Rückverlegung oder Wechsel zwischen den Entgelt- 03 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet bereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere 04 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet Einrichtungen nach 17b Abs. 1 Satz 15 KHG mit Rückverlegung 06 Verlegung in ein anderes Krankenhaus 17 interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG- 08 Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach einer Zusammenarbeit ( 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV) 17b Abs. 1 Satz 15 KHG 09 Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung 19 Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung 10 Entlassung in eine Pflegeeinrichtung 20 Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung wegen Komplikation 11 Entlassung in ein Hospiz 21 Entlassung oder Verlegung mit nachfolgender Wiederaufnahme 14 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre 22 Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen Behandlung vorgesehen voll- und teilstationärer Behandlung Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

85 Basisauswertung Entlassung 6.9 nicht-maligne histologische Befunde Entlassungsgrund¹ Bezug: Patientinnen Anzahl % Anzahl % Anzahl % 01: regulär beendet 23 88, , ,0 02: nachstationäre Behandlung vorgesehen 3 11, ,5 0 0,0 03: aus sonstigen Gründen 0 0,0 5 0,1 0 0,0 04: gegen ärztlichen Rat 0 0,0 26 0,4 0 0,0 05: Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers 0 0,0 0 0,0 0 0,0 06: Verlegung 0 0,0 3 0,0 0 0,0 07: Tod 0 0,0 0 0,0 0 0,0 08: Verlegung nach ,0 3 0,0 0 0,0 09: in Rehabilitationseinrichtung 0 0,0 0 0,0 0 0,0 10: in Pflegeeinrichtung 0 0,0 1 0,0 0 0,0 11: in Hospiz 0 0,0 0 0,0 0 0,0 12: interne Verlegung 0 0,0 1 0,0 0 0,0 13: externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung 0 0,0 0 0,0 0 0,0 14: aus sonstigen Gründen, mit nachstationärer Behandlung 0 0,0 10 0,1 0 0,0 15: gegen ärztlichen Rat 0 0,0 0 0,0 0 0,0 16: externe Verlegung 0 0,0 1 0,0 0 0,0 17: interne Verlegung (Wechsel BPflV/KHG) 0 0,0 1 0,0 0 0,0 18: Rückverlegung 0 0,0 0 0,0 0 0,0 19: Wiederaufnahme mit Neueinstufung 0 0,0 0 0,0 0 0,0 20: Wiederaufnahme mit Neueinstufung wegen Komplikation 0 0,0 0 0,0 0 0,0 21: Wiederaufnahme 0 0,0 3 0,0 0 0,0 22: Fallabschluss 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Sektion erfolgt (bezogen auf verstorbene Patientinnen) ¹ vollständige Bezeichnung für gekürzte Entlassungsgründe: 01 Behandlung regulär beendet 15 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre 02 Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung Behandlung vorgesehen vorgesehen 16 Externe Verlegung mit Rückverlegung oder Wechsel zwischen den Entgelt- 03 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet bereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere 04 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet Einrichtungen nach 17b Abs. 1 Satz 15 KHG mit Rückverlegung 06 Verlegung in ein anderes Krankenhaus 17 interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG- 08 Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach einer Zusammenarbeit ( 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV) 17b Abs. 1 Satz 15 KHG 09 Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung 19 Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung 10 Entlassung in eine Pflegeeinrichtung 20 Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung wegen Komplikation 11 Entlassung in ein Hospiz 21 Entlassung oder Verlegung mit nachfolgender Wiederaufnahme 14 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre 22 Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen Behandlung vorgesehen voll- und teilstationärer Behandlung Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

86 18/1 Statistische Basisprüfung Universitätsklinikum Aachen Aachen und Nordrhein-Westfalen Gesamt Teilnehmende Krankenhäuser (Nordrhein-Westfalen): 211 Anzahl Datensätze Gesamt: Datensatzversion: 18/ Datenbankstand: 01. März D11497-L76520-P36149 Eine Auswertung des BQS-Instituts - Standort Hamburg - unter Verwendung von bundeseinheitlichen Rechenregeln des AQUA-Instituts, Göttingen 2011 im Auftrag der Geschäftsstelle QS Nordrhein-Westfalen

87 Übersicht Auffälligkeitskriterien Übersicht Auffälligkeitskriterien In der Statistischen Basisprüfung werden die Daten der QS-Dokumentation auf statistische Auffälligkeiten geprüft. Krankenhäuser mit auffälliger Dokumentationsqualität werden anschließend im strukturierten Dialog aufgefordert, dazu Stellung zu nehmen. Fälle Ergebnis Ergebnis Referenz- Auffälligkeitskriterium Krankenhaus Krankenhaus Gesamt bereich Seite 2011/18n1-MAMMA/ AK 3¹: Auffällig häufig Diskrepanz zwischen prätherapeutischer histologischer Diagnose und postoperativer Histologie 3 / 126 2,4% 1,0% <= 4,0 Fälle AK /18n1-MAMMA/ AK 4¹: Auffällig häufig Fälle ohne abgeschlossene primäroperative Therapie 36 / ,2% 12,7% <= 29,3% AK.3 ¹ Falls beidseitig operiert wurde, gehen die Angaben zu beiden Brüsten getrennt in die Berechnung des Zählers und Nenners ein. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

88 Statistische Basisprüfung Auffälligkeitskriterium 3: Auffällig häufig Diskrepanz zwischen prätherapeutischer histologischer Diagnose und postoperativer Histologie Grundgesamtheit: Kennzahl-ID: Referenzbereich: Alle Patientinnen mit präoperativer Histologie invasives Mammakarzinom (Primärtumor) 2011/18n1-MAMMA/ <= 4,0 Fälle ID-Bezugskennzahl(en): 2135, 2261, 2162, 2131, 2163, 11989, 2262, 2167 Krankenhaus 2011 Gesamt 2011 Anzahl % Anzahl % Patientinnen ohne postoperative Histologie invasives Mammakarzinom 3 / 126 2,4% 158 / ,0% Vertrauensbereich 0,5% - 6,9% 0,9% - 1,2% Referenzbereich <= 4,0 Fälle <= 4,0 Fälle Vorjahresdaten Krankenhaus 2010 Gesamt 2010 Anzahl % Anzahl % Patientinnen ohne postoperative Histologie invasives Mammakarzinom 3 / 89 3,4% 153 / ,0% Vertrauensbereich 0,6% - 9,7% 0,9% - 1,2% Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen - AK / D11497-L76520-P36149

89 Statistische Basisprüfung Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm AK3, Kennzahl-ID 2011/18n1-MAMMA/813068]: Anzahl von Patientinnen ohne postoperative Histologie invasives Mammakarzinom und mit präoperativer Histologie invasives Mammakarzinom (Primärtumor) Krankenhäuser mit mindestens 5 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 148 Krankenhäuser haben mindestens 5 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus ist farblich hervorgehoben. ohne postop. Histologie inv. Mammakarzinom Anzahl Krankenhäuser >=8 >=6 >=4 >=2 >=0 Krankenhäuser Fälle Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (Fälle) 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,0 3,0 5,0 12,0 Krankenhäuser mit weniger als 5 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 25 Krankenhäuser haben weniger als 5 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus hat mindestens 5 Fälle und wird daher nicht dargestellt. ohne postop. Histologie inv. Mammakarzinom Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (Fälle) 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,0 1,0 38 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen - AK / D11497-L76520-P36149

90 Statistische Basisprüfung Auffälligkeitskriterium 4: Auffällig häufig Fälle ohne abgeschlossene primär-operative Therapie Grundgesamtheit: Kennzahl-ID: Referenzbereich: Alle Patientinnen mit Primärerkrankung und postoperativer Histologie invasives Mammakarzinom 2011/18n1-MAMMA/ <= 29,3% (95%-Perzentil der Krankenhausergebnisse Bund) ID-Bezugskennzahl(en): 2135, 2261, 2162, 2131, 2163, 11989, 2262, 2167, Krankenhaus 2011 Gesamt 2011 Anzahl % Anzahl % Alle Patientinnen mit nicht abgeschlossener operativer Therapie 36 / ,2% / ,7% Vertrauensbereich 17,5% - 31,9% 12,2% - 13,2% Referenzbereich <= 29,3% <= 29,3% Vorjahresdaten Krankenhaus 2010 Gesamt 2010 Anzahl % Anzahl % Alle Patientinnen mit nicht abgeschlossener operativer Therapie 29 / ,6% / ,3% Vertrauensbereich 18,6% - 36,0% 11,9% - 12,8% Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen - AK / D11497-L76520-P36149

91 Statistische Basisprüfung Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm AK4, Kennzahl-ID 2011/18n1-MAMMA/813069]: Anteil von Patientinnen mit nicht abgeschlossener operativer Therapie an Patientinnen mit Primärerkrankung und postoperativer Histologie invasives Mammakarzinom Krankenhäuser mit mindestens 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 145 Krankenhäuser haben mindestens 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus ist farblich hervorgehoben. 40% 60 nicht abgeschl. operative Therapie 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% Anzahl Krankenhäuser % 0 >=20 >=15 >=10 >=5 >=0 Krankenhäuser % Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,0 0,0 0,0 5,3 9,0 15,7 21,2 26,7 34,8 Krankenhäuser mit weniger als 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 42 Krankenhäuser haben weniger als 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus hat mindestens 10 Fälle und wird daher nicht dargestellt. 100% nicht abgeschl. operative Therapie 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 25,0 100,0 100,0 100,0 24 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen - AK / D11497-L76520-P36149

92 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen Leseanleitung Leseanleitung 1. Aufbau der Auswertung Die Auswertung setzt sich zusammen aus der Auswertung definierter Qualitätsindikatoren, die eine Bewertung der Qualität der Gesamtversorgung sowie der einzelnen Krankenhäuser erlaubt, und einer Basisauswertung, die eine Zusammenfassung der erhobenen Qualitätssicherungsdaten gibt. 2. Qualitätsindikatoren Einen Überblick über die wesentlichen Ergebnisse der Qualitätsindikatoren bietet die Übersichtsseite, auf der alle Gesamtergebnisse mit ihren Referenzbereichen zusammenfassend dargestellt sind. Nachfolgend werden dann die Ergebnisse zu den einzelnen Qualitätsindikatoren ausführlich dargestellt. Dazu wird im Titel zunächst die Bezeichnung des Qualitätsindikators genannt und anschließend das angestrebte Qualitätsziel sowie die betrachtete Grundgesamtheit dieses Qualitätsindikators beschrieben. Unter Kennzahl-ID ist die Bezeichnung der einzelnen Qualitätskennzahl mit Angabe zum Auswertungsjahr, Leistungsbereich und Kennzahl-Nummer aufgeführt. Danach sind alle Qualitätskennzahlen, für die auch eine grafische Darstellung der Krankenhausergebnisse erfolgt, eindeutig identifizierbar. Sofern ein Referenzbereich für eine Qualitätskennzahl definiert ist (vgl. 2.2), wird dieser hier aufgeführt. In der Tabelle sind dann die Ergebnisse zu dem Qualitätsindikator dargestellt. Die Zeilen- bzw. Spaltenbeschriftungen erklären, was die Kennzahlen in der Tabelle darstellen (z. B. welches Ereignis gezählt wird oder wie ggf. die Grundgesamtheit weiter eingeschränkt ist). Sowohl in der Beschreibung der Grundgesamtheit als auch in den Zeilen- und Spaltenbeschriftungen ist dabei ein "oder" als logisches, d. h. inklusives "oder" zu verstehen im Sinne von "und/oder". Man beachte, dass bei der Berechnung der Qualitätsindikatoren in der sich die Ergebnisse nicht nur ausschließlich auf weibliche Patientinnen beziehen, sondern auch der geringe Anteil von Männern in der Auswertung berücksichtigt wird. Jedoch wird aus Einfachheitsgründen hier nur die Bezeichnung "Patientinnen" verwendet. Die Berechnung des Vertrauensbereichs (vgl. 2.1) sowie die grafische Darstellung der Krankenhausergebnisse (vgl. 2.4) erfolgt nur für die farblich hervorgehobenen Kennzahlen des Qualitätsindikators. Nähere Informationen zu den verwendeten Scores und den veränderten Regressionsgewichten für 2011 erhalten Sie bei der AQUA - Institut für angewandte Forschung im Gesundheitswesen GmbH ( 2.1 Vertrauensbereich Der Vertrauensbereich gibt den Wertebereich an, in dem sich das Ergebnis eines Krankenhauses bei der Messung eines Qualitätsindikators unter Berücksichtigung aller zufälligen Ereignisse mit einer bestimmten Wahrscheinlichkeit befindet. In dieser Auswertung wird eine Wahrscheinlichkeit von 95% festgelegt. Beispiel: Qualitätsindikator: Postoperative Wundinfektion Kennzahl zum Qualitätsindikator: Anteil von Patienten mit postoperativer Wundinfektion an allen Patienten Krankenhauswert: 10,0% Vertrauensbereich: 8,2-12,0% D.h. berücksichtigt man alle zufälligen Einflüsse überdeckt der Vertrauensbereich 8,2-12,0% den wahren Wert für die postoperative Wundinfektionsrate mit einer Wahrscheinlichkeit von mindestens 95%. Als Berechnungsvorschrift kann die DIN ISO herangezogen werden. Die Umsetzung der Berechnung erfolgte hier jedoch nach DIN Teil 6. Für die dargestellten Ergebnisse, mit Rundung auf eine Nachkommastelle, ergeben sich dabei praktisch keine Unterschiede. Die Größe des Vertrauensbereiches hängt von folgenden Parametern ab: 1. der Sicherheitswahrscheinlichkeit (95%) 2. der Anzahl der Fälle in der Grundgesamtheit (z. B. Anzahl der operierten Patienten) 3. der Anzahl der Ereignisse (z. B. Anzahl der Patienten mit postoperativer Wundinfektion) Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

93 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen Leseanleitung 2.2 Referenzbereiche Der Referenzbereich gibt den Bereich eines Qualitätsindikators für gute Qualität an (so genannter Unauffälligkeitsbereich). Zurzeit sind nicht für alle Qualitätsindikatoren oder Qualitätskennzahlen Referenzbereiche definiert. Anstelle des Referenzbereichs wird hier "Ein Referenzbereich ist für diesen Qualitätsindikator derzeit nicht definiert. bzw. "Ein Referenzbereich ist für diese Qualitätskennzahl derzeit nicht definiert. platziert, um zu verdeutlichen, dass für spätere Auswertungen hier ein Referenzbereich nachgetragen werden kann. Auf der Übersichtsseite und in der Ergebnistabelle zum einzelnen Qualitätsindikator findet sich entsprechend der Eintrag "nicht definiert" Ziel- und Toleranzbereiche Referenzbereiche werden danach unterschieden, auf welcher wissenschaftlichen Basis die Festlegung erfolgt. Dazu unterscheidet man in "Zielbereiche" und "Toleranzbereiche": Zielbereich: Für einige Qualitätsindikatoren kann aufgrund wissenschaftlicher Untersuchungen definiert werden, welches Ergebnis als gute Qualität anzusehen ist, ob es also im Zielbereich liegt. Für diese Indikatoren wird ein fester Wert als Referenzbereich festgelegt. Dies gilt beispielsweise für die Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen bei Brustkrebs. Diese Untersuchung soll möglichst immer durchgeführt werden. Wissenschaftliche Untersuchungen und praktische Erfahrungen zeigen, dass ein Ergebnis von 95% (Anteil der behandelten Patienten, bei denen diese Bestimmung durchgeführt wurde) von allen Krankenhäusern erreicht werden kann. Toleranzbereich: Für einige Qualitätsindikatoren gibt es keine eindeutige feste Grenze. So kann man die Häufigkeit von Komplikationen, die nach Operationen auftreten können, als Indikatoren für Ergebnisqualität verwenden. Da diese Komplikationen aber auch bei bester Behandlung nicht hundertprozentig vermeidbar sind, kann man zwar das Ziel formulieren, dass die Komplikationen möglichst selten auftreten sollen, man kann aber keine sichere Grenze festlegen, die erreichbar gute Qualität kennzeichnet. Bei diesen Qualitätsindikatoren lässt sich folglich kein Referenzbereich angeben, der erreichbar gute Qualität klar beschreibt. Mit Hilfe von Vergleichsergebnissen können aber besonders auffällige Ergebnisse erkannt werden. Häufig werden in diesen Fällen Perzentil-Referenzbereiche verwendet. Ergebnisse, die innerhalb dieses Referenzbereiches liegen, können toleriert werden. Ergebnisse, die außerhalb des Toleranzbereichs liegen, müssen genauer analysiert werden Fixe und variable (Perzentil-)Referenzbereiche Darüberhinaus werden fixe und variable (Perzentil-)Referenzbereiche unterschieden: a) Referenzbereiche, die durch einen festen Wert definiert sind (fixer Referenzbereich) Beispiel: Es wird festgelegt, dass eine Rate von 15% Wundinfektionen noch nicht als auffällig gelten soll. Damit ist ein Referenzbereich von <= 15% definiert, d. h. die Krankenhäuser mit Wundinfektionsraten > 15% gelten als auffällig. b) Referenzbereiche, die durch die Verteilung der Krankenhausergebnisse festgelegt sind (Perzentil-Referenzbereich) Beispiel: Es wird festgelegt, dass die 10% der Krankenhäuser mit den höchsten Wundinfektionsraten als auffällig gelten sollen. Damit ist ein Referenzbereich (= Unauffälligkeitsbereich) von <= 90%-Perzentil definiert. Die Berechnung des Perzentils beruht dabei auf den Ergebnissen der Krankenhäuser mit mindestens 20 Fällen in der betrachteten Grundgesamtheit auf der Basis des Bundesdatenpools Im Fall a) ist der Referenzbereich fix und die Anzahl der auffälligen Krankenhäuser kann je nach Verteilung schwanken. Wohingegen im Fall b) der Anteil der auffälligen Krankenhäuser festgelegt ist, aber der tatsächliche Referenzbereich je nach Verteilung anders ausfällt. Ein Spezialfall von a) ergibt sich bei so genannten "Sentinel Event"-Qualitätsindikatoren. Hier stellt bereits ein einziger Fall, der die Merkmale des entsprechenden Qualitätsindikators besitzt, eine Auffälligkeit dar. Technisch bedeutet dies, dass der Referenzbereich hier mit einem Wert von 0% gleichzusetzen ist. Für solche Qualitätsindikatoren wird in der Auswertung als Referenzbereich "Sentinel Event" aufgeführt. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

94 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen Leseanleitung Bestimmung von Auffälligkeiten Die Ergebnisse eines Krankenhauses gelten als auffällig, wenn sie außerhalb des Referenzbereiches liegen. Beispiele: Referenzbereich:<= 2,5% 5 von 200 = 2,5% <= 2,5% (unauffällig) 5 von 195 = 2,6% (gerundet) > 2,5% (auffällig) Hinweis: Auch wenn das in der Auswertung gerundet dargestellte Ergebnis scheinbar im Referenzbereich liegt, kann der exakte Wert außerhalb des Referenzbereichs liegen und das Ergebnis damit auffällig sein: Bei einem Referenzbereich von <= 2,5% ergeben 4 Wundinfektionen bei 157 Fällen eine Infektionsrate von 2, % (gerundet 2,5%). Diese ist größer als 2,5% und damit auffällig. Auch der umgekehrte Fall ist möglich: Bei einem Referenzbereich von < 6% ergeben 12 Schlaganfälle bei 201 Fällen einen Anteil von 5, % (gerundet 6,0%). Dieser ist kleiner als 6% und damit unauffällig. Das in der Auswertung gerundet dargestellte Ergebnis liegt scheinbar außerhalb des Referenzbereichs, der exakte Wert liegt aber innerhalb. 2.3 Vorjahresdaten Parallel zu den Ergebnissen des Jahres 2011 sind in der Auswertung auch die Ergebnisse für das Jahr 2010 dargestellt. Diese befinden sich in der Tabelle "Vorjahresdaten" und beinhalten die Kennzahlen zum Qualitätsindikator sowie den dazugehörigen Vertrauensbereich, gerechnet mit den Daten des Vorjahres. Diese Art der Darstellung ermöglicht den Vergleich der Ergebnisse im Zeitverlauf. Gerechnet wird mit den Rechenregeln des BQS-Instituts und des AQUA-Instituts Zu Abweichungen der Ergebnisse zwischen der Tabelle Vorjahresdaten und der Auswertung 2010 kommt es deshalb in den Fällen, wo die Rechenregeln des Qualitätsindikators für die 2011 überarbeitet worden sind. Bei eingeschränkter Vergleichbarkeit wird das in einer Fußnote unter der Tabelle "Vorjahresdaten" erläutert. Bei Leistungsbereichen, die im Auswertungsjahr 2011 erstmalig ausgewertet werden, entfällt die Darstellung von Vorjahresergebnissen. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

95 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen Leseanleitung 2.4 Grafische Darstellung der Krankenhausergebnisse Für die farblich hinterlegte(n) Kennzahl(en) eines Qualitätsindikators werden die Ergebnisse der Krankenhäuser grafisch dargestellt. Krankenhäuser, die in der betrachteten Grundgesamtheit keinen Fall dokumentiert haben, werden grafisch nicht dargestellt. Es wird nur die Anzahl dieser Krankenhäuser aufgeführt. Die Krankenhäuser, die mindestens 20 Fälle in der betrachteten Grundgesamtheit der Kennzahl dokumentiert haben, werden sowohl im Benchmarkdiagramm (vgl ) als auch im Histogramm (vgl ) dargestellt. Dabei erscheinen Krankenhäuser, die mit ihren Ergebnissen außerhalb eines definierten Referenzbereiches liegen, im Benchmarkdiagramm vor einem farbigen Hintergrund. Die Verteilung der Ergebnisse von Krankenhäusern mit weniger als 20 dokumentierten Fällen in der Grundgesamtheit ist in einem weiteren Benchmarkdiagramm abgebildet. Die Darstellung eines Referenzbereiches erfolgt hier nicht. Bei einem Vergleich der beiden Benchmarkdiagramme ist zu beachten, dass die y-achsen oft nicht gleich skaliert sind. Als zusätzliche Information sind über den Grafiken jeweils die Spannweite und der Median der Krankenhausergebnisse aufgeführt. Was unter einem "Fall" zu verstehen ist, ist jeweils abhängig von der Definition der Grundgesamtheit des Qualitätsindikators. So kann damit neben einem "Patienten" z. B. auch eine "Operation" oder eine "Intervention" gemeint sein. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

96 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen Leseanleitung Benchmarkdiagramm Für jedes Krankenhaus wird der zugehörige Wert der Kennzahl des Qualitätsindikators durch eine Säule dargestellt. Die Säulen werden so angeordnet, dass Krankenhäuser mit guter Qualität immer rechts stehen. Beispiel: Qualitätsindikator: Kennzahl zum Qualitätsindikator: Postoperative Komplikationen Anteil von Patienten mit postoperativen Komplikationen an allen Patienten auffällige Krankenhäuser außerhalb des Referenzbereichs 20% 18% Postoperative Komplikationen 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% Jede Säule repräsentiert ein Krankenhaus Krankenhäuser mit einer Rate von 0% Referenzbereich (<= 3,8%) 0% Krankenhäuser Krankenhaus mit maximaler Rate besser Krankenhaus mit minimaler Rate Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

97 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen Leseanleitung Histogramm Für die Darstellung der Verteilung der Krankenhausergebnisse in einem Histogramm werden die von den Krankenhäusern erreichten Werte der Kennzahl des Qualitätsindikators in Klassen aufgeteilt. Für jede Klasse wird die Anzahl der Krankenhäuser ermittelt, für die die zugehörige Kennzahl in diese Klasse fällt. Im Histogramm repräsentiert jede Säule eine Klasse. Die Säulenhöhe entspricht der Anzahl der Krankenhäuser, deren berechnete Kennzahl in der jeweiligen Klasse liegt. Beispiel: Qualitätsindikator: Kennzahl zum Qualitätsindikator: Mögliche Klasseneinteilung: Postoperative Komplikationen Anteil von Patienten ohne postoperative Komplikationen an allen Patienten 1. Klasse: <= 60% 2. Klasse: > 60% bis <= 70% 3. Klasse: > 70% bis <= 80% 4. Klasse: > 80% bis <= 90% 5. Klasse: > 90% bis <= 100% Verteilung der Krankenhäuser auf die Klassen: Klasse Anzahl Krankenhäuser mit Ergebnis in der Klasse <= 60% 60% - 70% 70% - 80% 80% - 90% 90% - 100% Anzahl Krankenhäuser <=60 <=70 <=80 <=90 <=100 % Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen / D11497-L76520-P36149

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