Kommentar zum Ringversuch B9 Mikrobiologie

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1 Verein für medizinische Qualitätskontrolle Association pour le contrôle de Qualité medical Associazione per il controllo di qualità medico Kommentar zum Ringversuch B9 Mikrobiologie Probe A: Mittelstrahlurin > Keime/ml; Harnwegsinfekt potentiell pathogene Bakterien (Genus und Spezies) Resistenzbestimmung gegen 6 infektionsrelevante Antibiotika Es handelte sich beim Erreger des Harnwegsinfektes um eine voll empfindliche Escherichia coli. Allerdings war die Beurteilung der Erst- und Zweit-Generations-Cephalosporine nicht für alle Teilnehmer klar, weil hier die bei wenigen, namhaften Laboratorien noch zur Anwendung kommenden CLSI-Richtlinien nicht mit den EUCAST-Richtlinien deckungsgleich sind. Bei EUCAST ist die Angabe von Cefalotin nicht vorgesehen, aber gemäss CLSI ist die Angabe von Cefalotin als Vertretersubstanz der oralen Cephalosporine bei Harnwegsinfektionen weiterhin erlaubt. Ein Teilnehmer hat Cefalotin resistent, und Cefuroxim als intermediär beurteilt; dies kommt dadurch zustande, dass bei CLSI für das orale Cefuroxim die intermediäre Zone (15 22 mm) weiterhin existiert, während bei EUCAST diese intermediäre Zone entfällt und nur noch empfindlich (>18mm) und resistent (<18 mm) angegeben wird. Wir werden in späteren Besprechungen auf die gelegentlich fehlenden intermediären Zonen bei EUCAST zurückkommen und an konkreten Beispielen aufzeigen. Bei EUCAST wird die orale Gabe von Cefuroxim nur für unkomplizierte Harnwegsinfektionen empfohlen. Ampicillin war gemäss beiden Richtlinien als empfindlich zu beurteilen, wobei die EUCAST-Richtlinien erwähnen, dass in Ländern, welche Ampicillin bei Wildtypstämmen als intermediär setzen möchten, der Grenzwert für empfindlich auf 50 mm gesetzt werden kann; mit diesem Grenzwert könnte E. coli quasi nie als empfindlich berichtet werden. Das Schweizerische Antibiogram-Komitee (SAC) hat aber den Grenzwert von 14 mm gemäss EUCAST übernommen. Der Hintergrund dieser komplizierten Analyse liegt hauptsächlich daran, dass an sich alle Stämme von E. coli ein chromosomales ampc haben, welches aber anders als bei Enterobacter, Citrobacter und Serratia reguliert ist. Die Kontrolle des entsprechenden ampc ist über einen Promotor und einen Attenuator so gewährleistet, dass normalerweise keine AmpC-Beta-Laktamase produziert wird; einzelne Punktmutationen im Promotorund/oder Attenuator-Gen führen dazu, dass AmpC produziert wird und zu einer Resistenz von Ampicillin, 1. Gen. Cephalosporin, ja sogar gegen Amoxicillin/Clavulansäure, Piperacillin/Tazobactam, 2./3. Generation Cephalosporine (Peter-Getzlaff S. et al. JCM 2011; 49: ) und sogar gegen 4. Generation-Cephalosporine (Bogaerts P. et al. Pathologie Biologie 2010; 58:78-83) führen können; allerdings sind dann bei diesen Stämmen ebenfalls Mutationen im ampc Gen selber vorhanden; man spricht bei diesen Stämmen auch von Extended Spectrum AmpC ESAC (in Anlehnung an ESBL). Wir werden 2013 weiterhin beide Richtlinien berücksichtigen müssen. Sie finden auf der Homepage der Schweizerischen Gesellschaft für Mikrobiologie eine Zusammenstellung der Grenzwerte der EUCAST-Richtlinien und eine Gegenüberstellung zu den CLSI-Richtlinien. Ende April wird die neueste Version für 2013 aufgeschaltet. Escherichia coli 68

2 Verein für medizinische Qualitätskontrolle Kommentar zum Ringversuch Seite 2/6 Probe B: Dauerkatheterurin, Harnwegsinfekt Potentiell pathogene Bakterien (Genus und Spezies) Resistenzbestimmung gegen 6 infektionsrelevante Antibiotika Die Identifikation von Citrobacter freundii ist fast allen Teilnehmern gelungen. C. freundii trägt immer das chromosomale ampc, welches bei diesem Stamm überexprimiert war. Allerdings waren zusätzlich Resistenzen gegen Carbapeneme vorhanden, die mit EDTA gehemmt werden konnten. Molekularbiologisch konnte eine Klasse B Carbapenemase (VIM) nachgewiesen werden. Mit diesem Stamm wollten wir Ihnen zeigen, dass solche Stämme auch bei uns auftreten. Es ist wichtig, dass bei Enterobacteriaceae auch Carbapeneme getestet werden; Ertapenem ist insbesondere zur Erfassung von KPC (Klebsiella pneumoniae Carbapenemase) am empfindlichsten, aber bei Enterobacteriaceae mit induzierbarem AmpC ist die Resistenz gegen Ertapenem meistens nicht durch Carbapenemasen bedingt, sondern durch einen zusätzlichen Porinverlust. Beachten Sie die Besprechung der Probe A der Aussendung 4/2012. Das SAC ist mit Unterstützung der SGM daran, ein Netz von Expertenlaboratorien aufzubauen, welche solche spezielle Stämme bestätigen können und die epidemiologischen Daten an ANRESIS weiterleiten. Dies soll es allen Laboratorien der Schweiz ermöglichen, Carbapenem-resistente Enterobacteriaceae mit Hilfe der Expertenlaboratorien weiter abzuklären. Wir werden Ihnen separate Informationen zukommen lassen. Wir haben alle Resultate für die Carbapeneme wie auch für Cefepim gelten lassen, weil die Beurteilung der Hemmhöfe je nach Richtlinie ausfällt. Sie finden hier einen Auszug der oben erwähnten Zusammenstellung: EUCAST CLSI EUCAST CLSI Antibiotikum mm mm MHK MHK S > R < S > R < S < R > S < R > Enterobacteriaceae Ertapenem 10 μg Imipenem 10 μg Meropenem 10 μg Cefepim 30 μg Das orale Fosfomycin und Nitrofurantoin sind gemäss EUCAST nur für unkomplizierte Harnwegsinfektionen anzugeben; Nitrofurantoin nur für E. coli gedacht; bei EUCAST sind für Fosfomycin nur Grenzwerte für die MHK angegeben. Das SAC wird mit den Infektiologen noch besprechen müssen, ob diese Antibiotika bei HWI generell für Enterobacteriaceae angegeben werden können. Für Tobramycin haben wir alle Resultate gelten lassen, weil die MHK von 3 mg/l je nach Richtlinie unterschiedlich interpretiert wird. Citrobacter freundii 66 Citrobacter werkmanii 1 Enterbactericeae species 1

3 Verein für medizinische Qualitätskontrolle Kommentar zum Ringversuch Seite 3/6 Probe C: Gewebe, nekrotisierende Fasziitis potentiell pathogene Bakterien (Genus und Spezies) Dieses Isolat von Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis (beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe G) wurde aus Gewebe bei einer Patientin mit nekrotisierender Fasciitis isoliert. Es ist bekannt, dass nicht nur ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A, sondern auch der Gruppe C/G zu invasiven Infektionen führen können (Konrad D. et al. Scand. J. Infect. Dis. 1999; 31:100-2; Kittang BR et al. J. Clin. Microbiology 2010; 48: ). Die Diagnose ist den meisten Teilnehmern ohne Probleme gelungen. Im Gegensatz zu den Streptokokken der Streptococcus anginosus-gruppe zeigen diese betahämolysierenden Streptokokken der Gruppe G grosse Kolonien (VP negativ). Streptococcus dysgalactiae Gruppe G 62 Streptococcus suis 1 Streptococcus anginosus 1 Streptococcus agalactiae 3 Gram-positive Kokken 1

4 Verein für medizinische Qualitätskontrolle Kommentar zum Ringversuch Seite 4/6 Probe D: Blut potentiell pathogene Bakterien (nur Genus) Die Identifizierung dieser Capnocytophaga ochracea (anspruchsvolle Gram-negative Stäbchen) aus der Blutkultur bei einem neutropenischen Patienten war nur bis auf Genusebene verlangt. Die negative Oxidase und Katalase wie auch die mikroskopische Morphologie (schlanke zugespitzte Gram-negative Stäbchen) liessen bereits an Capnocytophaga sp. denken (siehe Manual of Clinical Microbiology, ASM, 10th Edition, S. 578ff). Die mikroskopische Morphologie ist durchaus mit Fusobacterium nucleatum oder Leptotrichia buccalis (genannte Identifizierungen) vereinbar, aber das aerobe Wachstum (L. buccalis kann auch aerob wachsen) wie auch die Resistenz gegen Colistin sprachen dagegen. In der Analyse der metabolischen Fettsäuren mittels Gaschromatographie kann bei L. buccalis Lactat und bei Fusobakterien Buttersäure, hingegen bei Capnocytophaga sp. Succinat nachgewiesen werden. Die biochemischen Reaktionen (TSI sowohl Schrägfläche und Stich gelb, Esculin positiv, Urease und Nitratreduktion negativ; Glucose, Saccharose, Maltose positiv) wiesen auf Capnocytophaga ochracea hin, aber eine Abgrenzung gegenüber anderen Capnocytophaga sp. wie C. sputigena ist konventionell schwierig (das gelbe Pigment spricht eher für C. ochracea). Mit MaldiTOF wurde bei uns C. ochracea mit einem Score von 1.86 und C. sputigena mit einem Score von 1.78 identifiziert, so dass nur eine Identifizierung auf Genusebene möglich war. In der 16S RNA Gen Sequenzierung konnte mit einer Abweichung von 2 auf 725 (99.7%) Nucleotide C. ochracea identifiziert werden. Für den praktischen Alltag dürfte bei einer Bakteriämie bei einem neutropenischen Patienten eine Identifizierung auf Genusebene genügen, aber bei speziellen Krankheitsbildern wie einer Endocarditis müsste wohl mit der Sequenzierung eine Speziesidentifizierung erfolgen. Capnocytophaga ochracea 19 Capnocytophaga DF-1 3 Capnocytophaga species 36 Fusobacterium species 1 Arcanobacterium haemolyticum 1 Gram labile Stäbchen 1 Gram negative Stäbchen 3 Elizabethkingia meningoseptica 1 kein Wachstum 2 Leptotrichia buccalis 1 Mit freundlichen Grüssen Prof. Dr. R. Zbinden F.S. Hufschmid-Lim

5 Verein für medizinische Qualitätskontrolle Kommentar zum Ringversuch Seite 5/6 Resistenzprüfung der Probe A Amoxicillin Clavulansäure Ampicillin Ceftazidim Ceftriaxon Ciprofloxacin Fosfomycin Imipenem Nitrofurantoin Norfloxacin Sulfamethoxazil / Trimethoprim

6 Verein für medizinische Qualitätskontrolle Kommentar zum Ringversuch Seite 6/6 Resistenzprüfung der Probe B Ceftriaxon Ciprofloxacin Ertapenem Gentamicin Imipenem Nitrofurantoin Institut für Klinische Chemie Universitätsspital Zürich CH-8091 Zürich Telefon Fax

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