KHK Akutes Koronarsyndrom

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Elvira Busch
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1 KHK Akutes Koronarsyndrom

2 Akutes Koronarsyndrom Definition: akut lebensbedrohliche Phasen der koronaren Herzerkrankung Instabile Angina pectoris Nicht ST-Streckenhebungsinfarkt ST-Streckenhebungsinfarkt Plötzlicher Herztod

3 Mortalität (%) Akuter Myokardinfarkt Inzidenz: Pat./Jahr in Deutschland Mortalität: 25% im ersten Jahr - 50% in den ersten 2h KH-Mortalität: er Jahre 80er Jahre 2000

4 I., A. 48a Koronarangiographie -1-

5 I., A. Koronarangiographie 4/2010 Koronarangiographie -2-

6 H., D. 54a

7 Koronare Arteriosklerose, Plaqueruptur

8 H., D. 54a

9 Plaqueformation Y Y Y Y Y Y

10 Y Y Y Y Y Y Plaqueruptur - epikardialer Gefäßverschluss -

11 Y Y Y Y Y Y Plaqueruptur - distale Embolisation -

12 Inkompletter vs. kompletter Koronargefäßverschluss

Pat. mit Infarkt (%) Prädiktiver Wert der Angiographie 80 70 60 50 40 30 20 Libby

13 Pat. mit Infarkt (%) Prädiktiver Wert der Angiographie Libby Circulation < >70 Initialer Stenosegrad (%) Giroud et al. Am J Cardiol 1992

14 Y Y Instabile Angina pectoris Myokardinfarkt Myokardinfarkt Akutes Koronarsyndrom

15 Diagnostik 1. Symptomatik 2. EKG 3. Biomarker für Myokardnekrose 4. Koronarangiographie 3. Zirkulierende Marker für Myokardnekrose

16 Klinik Blässe, Kaltschweissigkeit Thoraxschmerz

17 Akutes Koronarsyndrom Klinik: Thoraxschmerz EKG (10 Min nach Aufnahme, nach 6h, 12h ) epikardialer vs. peripherer Gefäßverschluss Infarktstadium Infarktlokalisation

18 Akutes Koronarsyndrom Klinik: Thoraxschmerz EKG (10 Min nach Aufnahme, nach 6h, 12 )

19 ST-Hebungsinfarkt Stadium 0 Y Stadium I Stadium III Stadium II Stadium IV

20 EKG ST Streckenhebung: 0,1mV in 2 Extremitäten-Abl. bzw. 0,2mV in 2 Brustwand-Abl. Gegensinnige Ableitungen: ST Streckensenkung Pathologisches Q: > 1/4 von R tief > 0.04 s breit

21 Infarktlokalisation im EKG Seitenwandinfarkt: - I, avl - V 5/6 Cfx In 50% ist das EKG nicht wegweisend!

22 Infarktlokalisation im EKG Vorderwandinfarkt: V3,4 (V5/6) -anteroseptal V1,2 RIVA

23 inferiorer Infarkt: II, III, avf - posterior: V5/6 - rechtsventrikulär V4r Infarktlokalisation im EKG RCA

25 Akutes Koronarsyndrom Klinik: Thoraxschmerz EKG

26 Nicht ST Streckenhebungsinfarkt

29 EKG instabile Angina/NSTEMI Y ST-Streckensenkung > 0,05mV in mind. 2 Ableitungen > 0.2mV: Mortalität 6fach erhöht T-Wellen Inversion > 0,1mV in mind. 2 Ableitungen

30 NSTEMI vs instabile Angina Klinik: Thoraxschmerz EKG Labor Troponin + Troponin - STEMI NSTEMI Instabile AP

31 Mortalität (%) Prognose Akutes Koronarsyndrom STEMI vs. NSTEMI Krankenhaus- vs. 1-Jahresmortalität ,3 p< , ,7 7,1 2 0 STEMI NSTEMI Savonitto et al, JAMA 1999 Eur Heart J 2005

Vielfache des Infarkt-Grenzwertes Myokardnekrose-Marker 50 20 10 5 2 1 CK-MB Troponin T/I 0 1 2 3 4 5 6 7 8

32 Vielfache des Infarkt-Grenzwertes Myokardnekrose-Marker CK-MB Troponin T/I Tage nach Myokardinfarkt Troponine 100% spezifisch Nachweis: 3h post MI erhöht bis zu 3 Wochen nach Infarkt

33 Biomarker neue Entwicklungen n=1818 Sensitive Troponine neg. prädiktiver Wert: 87% Neg. prädiktiver Wert nach 2. Messung nach 3 Stunden: 99% Keller et al., NEJM 2009

34 Infarktdiagnose mit hochsensitiven Diagnose eines AMI Troponinen Delta Change High Sensitive Troponin I 99th percentile at 29 pg/ml Sensitivity (CI) Specificity (CI) PPV (CI) NPV (CI) On admission > 99th percentile 82.6 (77.7,86.9) 91.8 (89.9,93.5) 74.4 (69.2,79.2) 94.8 (93.2,96.1) After 3 hours > 99th percentile 98.6 (96.4,99.6) 90.0 (87.9,91.8) 73.9 (69.2,78.3) 99.5 (98.8,99.9) On admission or after 3 hours > 99th percentile AND Change 20% 60.6 ( ) 96.7 ( ) 84.2 ( ) 89.5 ( ) Change 30% 56.0 ( ) 97.9 ( ) 88.3 ( ) 88.5 ( ) Change 50% 50.4 ( ) 99.0 ( ) 93.4 ( ) 87.4 ( ) Change 75% 44.7 ( ) 99.1 ( ) 93.3 ( ) 86.1 ( ) Change 100% 41.8 ( ) 99.3 ( ) 94.4 ( ) 85.6 ( ) Change 150% 37.2 ( ) 99.3 ( ) 93.8 ( ) 84.6 ( ) Change 200% 34.8 ( ) 99.5 ( ) 95.1 ( ) 84.1 ( ) Change 250% 33.0 ( ) 99.6 ( ) 95.9 ( ) 83.7 ( ) Change 266%* 33.0 ( ) 99.6 ( ) 95.9 ( ) 83.7 ( ) Keller T et al., JAMA 2012 JAMA 2011

35 Folgen von Myokardischämie/-nekrose 1. Pumpversagen 2. Rhythmusstörungen

36 Komplikationen von Myokardischämie/-nekrose

38 Therapie STEMI/NSTEMI Kausale Therapie Korpuskuläre Gerinnungshemmung (Thrombozyten) ASS ADP Antagonisten GP IIb/IIIa Rezeptorantagonisten Plasmatische Gerinnungshemmung Heparin 70U/kg KG, max 5000U Enoxaparin 30mg iv, 1mg/kg sc Fibrinolyse

39 Plasmatische Gerinnung Faktor Xa Antithrombin Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin Gerinnung

40 Fibrinolyse Plasminogen Faktor Xa Antithrombin t-pa/ Heparin Streptokinase Prothrombin Thrombin Plasmin Fibrinogen Fibrin Fibrin-Spaltprodukte Gerinnung Fibrinolyse

41 Fibrinolyse vs. Koronarintervention Vollständige Wiederherstellung des koronaren Blutflusses - nach Lyse: 60% - nach Koronarintervention: 85% - Reduktion der Infarktsterblichkeit nach Koronarintervention: 7% vs 9% -> -25% -Reduktion der Reinfarktrate: 3% vs 7% -Reduktion der Schlaganfallrate: 1% vs 2% Tod Reinfarkt Keeley et al, Lancet 2003

42 Endpunkte (%) STEMI Therapie STEMI Primäre PCI in <120 min 60 Lyse Lyse + PCI Lyse 10 0 Pinto et al, Circ 2006 PCI zwischen 2 und 17h nach Lyse

43 Rescue STEMI-Strategie < 120 Min Zeitverzögerung zu Ungunsten der PCI > 120 Min oder Lyse Kontraindikation Thrombolyse Transfer Thrombolyseerfolg Direkte PCI (Stent/Abciximab) < 24 h Routine-PCI

44 GRACE Risk Score Countries 30 Hospitals 247 Patients

45 Thrombozytenaggregation Ticlopidin, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor ADP GP IIb/IIIa Rezeptor Antagonist ADP GP IIb/IIIa Rezeptor Fibrinogen ASS COX TxA 2 TxA 2

vorherige ASS-Einnahme (%) STEMI/NSTEMI medikamentöse Therapie ASS ASS kein ASS 30 25 20 15 10 5 0 OR 0.52 (0.44-0.61) 26 15 STEMI OR 0.69 (0.

46 vorherige ASS-Einnahme (%) STEMI/NSTEMI medikamentöse Therapie ASS ASS kein ASS OR 0.52 ( ) STEMI OR 0.69 ( ) 7 3 Death NNT: 17; 46%ige Reduktion von vaskulären Ereignissen Am J Cardiol 2002 Leitlinien: ASS mg p.o.;100mg/d p.o. lebenslang

47 Clopidogrel-Langzeittherapie nach ACS Cure PCI-Cure NNT = 48 NNT = 26 n = NEJM 2001 n = Lancet 2001 Leitlinien: mg Bolus (vor Herzkatheter) Therapiedauer: 9-12 Monate

48 Prasugrel bei ACS Patienten n=13200 Erhöhte Blutungsneigung: Z.n. Schlaganfall, Alter > 75J, Gewicht <60kg n = NEJM 2007

49 Clopidogrel vs Ticagrelor in ACS-Patienten Primärer Endpunkt NNT: 53 Blutung p<0.001 p=0.43 Tod insgesamt: 4.5% vs 5.9%, p<0.001, HR 0.78

50 ESC Leitlinien ESC Leitlinien 2010

51 early (< 24h): dynamische ST Strecken/ T-Wellenveränderungen signifikanter Anstieg der Troponine ESC Leitlinien 2011 ESC

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