PLZ / Wohnort. Mobiltelefon. Behandelnder Arzt. Empfehlung durch. Rechnungsinformationen. Name Rechnungsempfänger. Sind Sie Privat versichert?

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1 Praxis für angewandte Osteopathie Christian Burkholder Heilpraktiker Liebe Patientin, lieber Patient, bitte füllen Sie den folgenden Fragebogen sorgfältig und vollständig aus. Er dient dazu Ihre Krankengeschichte umfassend zu erheben, um die anschließende gründliche Untersuchung zu erleichtern. Name Straße PLZ / Wohnort Telefon Mobiltelefon Beruf Familienstand Behandelnder Arzt Empfehlung durch Rechnungsinformationen Name Rechnungsempfänger Sind Sie Privat versichert? bei Beihilfe berechtigt: Zusatzversichert? bei Selbstzahler? Aktuelle Beschwerden wegen der ich die Praxis aufsuche: Praxis für angewandte Osteopathie

2 Allgemeine Lebensführung Haben Sie in letzter Zeit auffallend viel Gewicht verloren? Haben Sie in letzter Zeit auffallend viel Gewicht zugenommen? Ist Ihr Schlaf erholsam? Leiden Sie an Ein- oder Durchschlafschwierigkeiten? Wenn ja, wie lange liegen Sie wach? Stunden: Haben Sie große Sorgen? Sind Sie nervös? Leiden Sie unter psychischen Problemen, wie z.b. Zwängen? Haben Sie auffallend viel Durst? Leiden Sie zurzeit oder sonst öfter unter Fieber? Waren Sie in den letzen 6 Monaten ernsthaft krank? Wie viel Alkohol trinken Sie durchschnittlich täglich? Welche Sorte Alkohol? Wie viele Zigaretten rauchen Sie durchschnittlich täglich? Seit welchem Lebensalter rauchen Sie? Sind Ihnen Allergien gegen Medikamente bekannt? Welche? Bestehen Allergien oder Nahrungsmittelunverträglichkeiten gegen bestimmte Substanzen wie Fisch, Eier, Milch, Glutamat, Laktose? Hausstauballergien? Blütenpollen? Andere? Welche? Kopfbereich Leiden Sie unter Schwindel? Ohnmachtsanfällen? Epileptische Anfällen? Haben Sie Probleme mit den Augen? Welche? Haben Sie Probleme mit dem Hören? Ohrenschmerzen? Haben Sie häufig oder lang anhaltend Schnupfen? Bekommen Sie schlecht Luft durch die Nase? Leiden Sie häufig an Nasenbluten? Leiden Sie unter Haarausfall? Haben Sie besondere Beschwerden im Lippen-Mund-Kiefer- Bereich? Welche? Praxis für angewandte Osteopathie

3 Halsbereich Haben Sie Halsschmerzen, bzw. Schmerzen beim Schlucken? Leiden Sie unter einem Kloßgefühl im Hals? Haben Sie eine Vergrößerung der Schilddrüse bei sich festgestellt? Leiden Sie unter Heiserkeit? Wie lange? Leiden Sie unter Husten? Wie lange? Wie ist der Auswurf beschaffen? Haben Sie Blut im Auswurf bemerkt? Brustbereich Leiden Sie unter Atemnot? Asthma-bronchiale-Anfälle? Verspüren Sie ein Druckgefühl oder Schmerzen in der Herzgegend? Leiden Sie unter Herzjagen oder Herzstolpern? Haben Sie (manchmal) das Gefühl, dass Ihnen das Essen in der Speiseröhre stecken bleibt? Leiden Sie unter Rückenschmerzen? (auch Halswirbelsäule) Bauchbereich Leiden Sie unter Bauchschmerzen? Haben Sie Beschwerden während oder nach dem Essen? Welche? Haben Sie Unverträglichkeit von fetten, scharfen oder rohen Speisen? Verspüren Sie in neuerer Zeit eine Abneigung gegen Fleisch? Leiden Sie unter Übelkeit oder Erbrechen? Sodbrennen? Haben Sie Beschwerden beim Absetzen des Stuhls wie z.b. Verstopfung, Durchfall oder Schmerzen? Sind Ihnen Veränderungen in der Beschaffenheit, Menge oder Farbe des Stuhls aufgefallen? Haben Sie Blut in oder auf dem Stuhl bemerkt? Praxis für angewandte Osteopathie

4 Arme und Hände Haben Sie steife oder geschwollene Hände? Schlafen Ihnen (nachts) die Hände ein? Leiden Sie an Durchblutungsstörungen der Hände? Zittern Ihre Hände (manchmal)? Haben Sie manchmal Gefühlsstörungen, Kribbeln der Arme oder Hände? Haben Sie Schmerzen im Bereich der Schultern? Beine und Füße Leiden Sie unter Krampfadern? Treten nachts Wadenkrämpfe auf? Haben Sie Schmerzen in Beinen oder Füßen? Müssen Sie nach eine bestimmten Gehstrecke schmerzbedingt stehen bleiben? Sind Ihre Füße oder Beine manchmal geschwollen? Haben Sie Schmerzen in Hüfte, Knie oder Füßen? Haben Sie Gefühlsstörungen der Beine oder Füße? Harn- und Geschlechtsorgane Haben Sie Schmerzen in der Nierengegend? Schmerzen beim Wasserlassen? Sind Veränderungen der Harnmenge oder Harnfarbe aufgetreten? Haben Sie Blut im Urin festgestellt? Haben Sie Schwierigkeiten willentlich den Urin zurück zuhalten? Haben Sie eine Abschwächung des Harnstrahls festgestellt? Müssen Sie nachts regelmäßig raus und Wasser lassen? Tritt Sekret aus der Harnröhre aus? Frauen: Tritt Sekret aus der Scheide aus? Frauen: Haben Sie Beschwerden im Bereich der Brüste? Frauen: Haben Sie Beschwerden im Zusammenhang mit Ihrer Menstruation? Männer: Leiden Sie unter Errektionssörungen? Praxis für angewandte Osteopathie

5 Haut Leiden Sie unter Hautveränderungen? Hautjucken? Treten in neuerer Zeit schnell blaue Flecken auf? Heilen bei Ihnen Hautwunden schlecht aus? Sonstiges, was nicht erfasst worden ist: Düren, den Unterschrift Patient: Praxis für angewandte Osteopathie

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