HYPONATRIÄMIE KLINISCHE ABTEILUNG FÜR NEPHROLOGIE

Transkript

1 HYPONATRIÄMIE Gert Mayer Klinische Abteilung für f Nephrologie Universitätsklinik tsklinik für f r Innere Medizin Medizinische Universität t Innsbruck

2 WASSER, NATRIUM, KALIUM, OSMOLARITÄT Die Natriumkonzentration bestimmt die extrazelluläre re Osmolarität Die Natriummenge im Körper K bestimmt das extrazelluläre re Volumen 60% intrazellulär (25 l bei 70 kg) n Teilchen / l H 2 O Hauptkation Kalium 280 mosmol / l 2 K % extrazellulär (17 l bei 70 kg) 3 Na + 60% der lean body mass (42 l bei 70 kg) n Teilchen / l H 2 O Hauptkation Natrium 280 mosmol / l davon 20% (3 l) intravasal

3 HYPONATRIÄMIE Verschiebung des Verhältnisses zwischen Natrium und Wasser zugunsten von Wasser KEIN MASS FÜR F R DAS GESAMTKÖRPERNATRIUM! Normonatriämie mie 140 mmol Natrium / l Wasser Hyponatriämie Natriummenge im Extrazellulärraum rraum Wassermenge im Extrazellulärraum rraum Natriummenge im Extrazellulärraum rraum Wassermenge im Extrazellulärraum rraum, oder Natriummenge im Extrazellulärraum rraum Wassermenge im Extrazellulärraum rraum

4 NATRIUMKONZENTRATION IM EXTRAZELLULÄRRAUM RRAUM UND EXTRAZELLULÄRE RE OSMOLARITÄT Glukose (mg%) BUN (mg%) errechnete Serumosmolarität = Natrium x

5 HYPONATRIÄMIE / HYPOOSMOLARITÄT BEISPIEL I Ein 40 jähriger verwahrloster Patient wird komatös s eingeliefert. Serumnatriumkonzentration 102 mmol / l Blutzucker 72 mg % BUN 28 mg % Triglyzeride 180 mg % ph Wert 7.2 errechnete Osmolarität = 218 gemessene Osmolarität 244 mosmol / l Osmollücke 40 mosmol / l

6 DIFFERENTIALDIAGNOSE DER HYPONATRIÄMIE I Glukose (mg%) BUN (mg%) errechnete Serumosmolarität = Natrium x errechnete Sermosmolarität erniedrigt gemessene Serumosmolarität deutlich höherh her Pseudohyponatriämie (Hyperlipidämie, Hyperproteinämie mie) Hyperglykämie (bei Fehlen einer osmotisvhen Diurese) andere

7 HYPONATRIÄMIE / HYPOOSMOLARITÄT BEISPIEL I Ein 40 jähriger verwahrloster Patient wird komatös s eingeliefert. Serumnatriumkonzentration 102 mmol / l Blutzucker 72 mg % BUN 28 mg % Triglyzeride 180 mg % ph Wert 7.2 errechnete Osmolarität = 218 gemessene Osmolarität 244 mosmol / l Osmollücke 40 mosmol / l Methanolkonzentration 128 mg %

8 DIFFERENTIALDIAGNOSE EINER OSMOLLÜCKE mit metaboler Azidose mit hoher Anionenlücke z.b. Ethylenglykol (6.2 mg / dl = 1 mosmol) Methanol (3.2 mg / dl = 1 mosmol) ohne metabole Azidose z.b. Ethanol (4.6 mg / dl = 1 mosmol) Isopropanolol (6.0 mg / dl = 1 mosmol) Mannit, Glyzin, Sorbit,, Maltose

9 DIFFERENTIALDIAGNOSE DER HYPONATRIÄMIE II A WASSERRETENTION TROTZ ADÄQUATER RENALER ANTWORT gemessene Serumosmolarität deutlich höher h her (Osmollücke) erniedrigt Harnosmolarität < 100 mosmol / l

10 HYPONATRIÄMIE WASSERRETENTION TROTZ ADÄQUATER RENALER ANTWORT BEISPIEL II Herr Mayer ist Alkoholiker, er ernährt sich fast ausschließlich lich von hochprozentigen Getränken. Nun trinkt er mit einigen Freunden einige Liter Bier. Bei der stationären Aufnahme liegt seine Serumnatriumkonzentration bei 110 mmol / l Annahme maximale Verdünnung des Harns (niedrigste Harnosmolarität) 75 mosmol / l normale Osmolproduktion pro Tag 750 mosmol maximale Harnmenge pro Tag 10 l (750 / 75) Osmolproduktion pro Tag bei Herrn Klaus 225 mosmol maximale Harnmenge pro Tag 3 l (225 / 75)

11 HYPONATRIÄMIE WASSERRETENTION TROTZ ADÄQUATER RENALER ANTWORT gemessene Serumosmolarität deutlich höher h her (Osmollücke) erniedrigt Harnosmolarität < 100 mosmol / l primäre re Polydispie geringer Anfall von Osmolyten ( reset Osmostat )

12 DIFFERENTIALDIAGNOSE DER HYPONATRIÄMIE II b WASSERRETENTION OHNE ADÄQUATE RENALE ANTWORT gemessene Serumosmolarität deutlich höher h her (Osmollücke) erniedrigt Harnosmolarität > 100 mosmol / l ADH Wirkung < 100 mosmol / l primäre re Polydispie geringer Anfall von Osmolyten ( reset Osmostat )

13 INTERSTITIELLER MARKGRADIENT ADH WIRKUNG Aldosteron,, ADH H 2 O Na+ K+ Flüssigkeit isoosmolar Harnstoff + Interstitium hyperosmolar H 2 O Flüssigkeit hypoosmolar 5 NaCl 2 urea+ 3 urea++ Interstitium hyperosmolar 1 Na+ K+ Cl 7 4 Urea NaCl 8 H2O ADH H 2 O H 2 O entfernt durch Vasa recta 1: Reabsorption von NaK2Cl ohne H 2 O hinterlässt hypoosmolare Flüssigkeit, das Interstitium wird hyperosmolar 2-4: unter Aldosteron und ADH Einfluss wird H 2 O und NaCl reabsorbiert,, die Harnstoffkonzentration im Harn steigt, dieser diffundiert in das Interstitium und trägt zur Hyperosmolarität bei und diffundiert z.t wieder in den aufsteigenden Ast (Urearecycling) 5-8: Bei Anwesenheit von ADH werden Aquaporine gebildet. H 2 O strömt passiv aus dem Harn in das hyperosmolare Interstitium H 2 O NaCl + 6

14 HYPONATRIÄMIE WASSERRETENTION OHNE ADÄQUATE RENALE ANTWORT ADH ÜBERAKTIVITÄT gemessene Serumosmolarität deutlich höher h her (Osmollücke) erniedrigt Harnosmolarität < 100 mosmol / l > 100 mosmol / l ADH Wirkung

15 WASSERRETENTION OHNE ADÄQUATE RENALE ANTWORT BEISPIEL III ADH ÜBERAKTIVITÄT DURCH VOLUMNMANGEL (HERZINSUFFIZIENZ) absoluter (oder relativer!) Mangel von NaCl Lösung im ECR persistierender Volumenmangel Aktivierung des RAAS mit Retention von 140 mmol Na + plus 1 l Wasser Verteilung der Lösung L im ECR ECR Expansion bei konstanter Osmolarität

16 ADH UND VOLUMENREGULATION 50 Plasma ADH, pg/ml Blutverlust in Prozent

17 WASSERRETENTION OHNE ADÄQUATE RENALE ANTWORT BEISPIEL III ADH ÜBERAKTIVITÄT DURCH VOLUMNMANGEL (HERZINSUFFIZIENZ) absoluter (oder relativer!) Mangel von NaCl Lösung im ECR persistierender Volumenmangel NaCl Menge im Harn Aktivierung des ADH Systems mit Retention von freiem Wasser Verteilung im ICR und ECR Aktivierung des RAAS mit Retention von 140 mmol Na + plus 1 l Wasser Verteilung der Lösung L im ECR ICR und ECR Expansion bei fallender Osmolarität ECR Expansion bei konstanter Osmolarität

18 WASSERRETENTION OHNE ADÄQUATE RENALE ANTWORT BEISPIEL III ADH ÜBERAKTIVITÄT DURCH VOLUMNMANGEL (HERZINSUFFIZIENZ) gemessene Serumosmolarität deutlich höher h her (Osmollücke) erniedrigt Harnosmolarität < 100 mosmol / l > 100 mosmol / l Harnnatrium < 25 mmol / l Volumenmangel

19 WASSERRETENTION OHNE ADÄQUATE RENALE ANTWORT ADH ÜBERAKTIVITÄT DURCH ANDERE URSACHEN gemessene Serumosmolarität deutlich höher h her (Osmollücke) erniedrigt Harnosmolarität < 100 mosmol / l > 100 mosmol / l Harnnatrium < 25 mmol / l Volumenmangel > 25 mmol / l

20 WASSERRETENTION OHNE ADÄQUATE RENALE ANTWORT ADH ÜBERAKTIVITÄT DURCH ANDERE URSACHEN BEISPIEL IV Ein 55 jähriger j Raucher wird mit einem chonischen unproduktiven Husten aufgenommen. Seine Serumnatriumkonzentration liegt bei 112 mmol / l jene im Har bei 75 mmol / l. Der Patient wirkt weder überwässert noch ausgetrocknet. Im Thoraxröntgen findet sich eine Raumforderung

21 URSACHEN EINES SIADH neuropsychiatrische Erkrankungen entzündlich: ndlich: Meningitis, Enzephalitis, Abszess vaskulär: : Apoplexie, Thrombosen, Blutung Trauma Neoplasma (Metastasen, Neuroblastom) Psychosen Guillan Barre, SLE, Sarkoidose,, autonome Neuropathie Medikamente hochdosiertes i.v. Cyclophosphamid, Carbamazepin, Vincristin, Vinblastin, Cisplatin, Bromocryptin, Ekstasy, Haloperidol, Amitryptilin, Serotonin reuptake Hemmer, Vasopressin, Desmopressin, Oxytocin, Chlorpropamid, Theophyllin AIDS Riesenzellarteriitis Lungenerkrankungen Pneumonien, Tuberkulose, ARDS, COPD Paraneoplasie kleinzelliges Karzinom der Lunge (evt( auch über ANP Synthese), Duodenum-, Pankreas-,, Thymustumor

22 HYPONATRIÄMIE RETENTION VON FREIEM WASSER DURCH ADH ÜBERAKTIVIT BERAKTIVITÄT SIADH autonome Produktion von ADH oder renal verstärkte rkte Antwort auf ADH Retention von freiem Wasser Volumenexpansion ANP Ausschüttung Ausscheidung von Kochsalz plus Wasser

23 WASSERRETENTION OHNE ADÄQUATE RENALE ANTWORT ADH ÜBERAKTIVITÄT DURCH ANDERE URSACHEN gemessene Serumosmolarität deutlich höher h her (Osmollücke) erniedrigt Harnosmolarität < 100 mosmol / l > 100 mosmol / l Harnnatrium < 25 mmol / l > 25 mmol / l SIADH, Desmopressintherapie, Ecstasy NN Insuffizienz Hypothyreose metabole Alkalose und Volumenmangel (Harnchlorid), aktive Diuretika

24 INTERSTITIELLER MARKGRADIENT ADH WIRKUNG Aldosteron,, ADH H 2 O Na+ K+ Flüssigkeit isoosmolar Harnstoff + Interstitium hyperosmolar H 2 O Flüssigkeit hypoosmolar 5 NaCl 2 urea+ 3 urea++ Interstitium hyperosmolar 1 Na+ K+ Cl 7 4 Urea NaCl 8 H2O ADH H 2 O H 2 O entfernt durch Vasa recta 1: Reabsorption von NaK2Cl ohne H 2 O hinterlässt hypoosmolare Flüssigkeit, das Interstitium wird hyperosmolar 2-4: unter Aldosteron und ADH Einfluss wird H 2 O und NaCl reabsorbiert,, die Harnstoffkonzentration im Harn steigt, dieser diffundiert in das Interstitium und trägt zur Hyperosmolarität bei und diffundiert z.t wieder in den aufsteigenden Ast (Urearecycling) 5-8: Bei Anwesenheit von ADH werden Aquaporine gebildet. H 2 O strömt passiv aus dem Harn in das hyperosmolare Interstitium H 2 O NaCl + 6

25 DIURETIKAASSOZIIERTE HYPONATRIÄMIE SCHLEIFENDIURETIKA eher spät t bei schwerem relativem Volumenmangel (spätes Ansprechen von ADH auf Volumenmangel und gleichzeitig verringertes Ansprechen, da der interstitielle Markgradient abnimmt) Eine Hyponatriämie entsteht in frühen Stadien der Erkrankung eigentlich nur dann, wenn zu viel freies Wasser zugeführt wird

26 DIURETIKAASSOZIIERTE HYPONATRIÄMIE THIAZIDDIURETIKA Häufiger, typischerweise innerhalb von 2 3 Wochen nach dem Beginn der Therapie Der Volumenentzug ist nicht so groß,, die Flüssigkeitsmenge im Verdünnungssegment ist relativ hoch und die ADH Wirkung bleibt voll erhalten. e Da die Konzentration von Natrium und Kalium im Harn höher h her sein kann als jene im Plasma kann auch ohne Zufuhr von freiem Wasser eine Hyponatriämie entstehen. Gefährdet sind vor allem ältere Patienten mit einer bereits a priori bestehenden leichten Hyponatriämie (latente Polydipsie). Erschwerend kommen Faktoren hinzu, die die ADH Wirkung / Ausschüttung noch zusätzlich verstärken rken (z.b. NSAR, Erbrechen)