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1 BZPH Berliner Zentrum Public Health 98-2 GKV 97: Kommt Bewegung in die Landschaft? Eine empirische Analyse der Kassenwahlentscheidungen Hanfried H. Andersen und Johannes Schwarze Veröffentlichungsreihe des Berliner Zentrums Public Health ISSN

2 Veröffentlichungsreihe des Berliner Zentrum Public Health ISSN GKV 97: Kommt Bewegung in die Landschaft? Eine empirische Analyse der Kassenwahlentscheidungen Hanfried H. Andersen und Johannes Schwarze Berlin, Juni 1998 Berliner Zentrum Public Health Geschäftsstelle Ernst-Reuter-Platz Berlin Tel.: (030) Fax: (030)

3 Das dieser Arbeit zugrundeliegende Vorhaben Empirische Analysen individueller Präferenzen im Gesundheitswesen ist ein mit Mitteln des Bundesministeriums für Bildung, Wissenschaft, Forschung und Technologie unter dem Förderkennzeichen 01EG9521 gefördertes Projekt. Die Verantwortung für den Inhalt dieser Veröffentlichung liegt bei den Autoren. 3

4 INHALT 1. DIE FREIE WAHL DER KRANKENKASSE: ZIELE UND ERWARTUNGEN 5 2. MITGLIEDERBEWEGUNGEN 6 3. GRUPPENBESCHREIBUNGEN DIE GRÜNDE FÜR WAHL UND WECHSEL DER KRANKENKASSE DIE GRÜNDE FÜR DEN NICHTWECHSEL BILANZ UND PERSPEKTIVEN 36 4

5 1. Die freie Wahl der Krankenkasse: Ziele und Erwartungen Seit dem 1. Januar 1996 können sich alle Versicherten, unabhängig ob Arbeiter oder Angestellter, ob pflicht- oder freiwillig versichert, für ihre Krankenkasse frei entscheiden. Eine Mitgliedschaft wird nicht mehr durch Zuweisung, sondern nur noch durch Ausübung der Kassenwahl begründet (Ausnahmen: Bundesknappschaft, See-Krankenkasse, landwirtschaftliche Krankenkassen). Als Wahlkassen kommen grundsätzlich Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen sowie die Ersatzkassen in Betracht (Einschränkungen vgl. 173 SGV 5). Die erheblich erweiterten Möglichkeiten, innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung mit den Füßen abzustimmen, sollen vor allem die Kassen zu einem effizienzsteigernden Wettbewerb zwingen. Die Ausschöpfung von Rationalisierungspotentialen und die Entwicklung und Erprobung innovativer Formen des Versorgungsmanagements sind dabei wesentliche Aktionsparameter der Krankenversicherungen. Die (nahezu) freien Kassenwahlentscheidungen - durch den kassenindividuellen Beitrag der Rentner seit dem ist dieses Instrument noch gestärkt worden - sollen dabei nicht nur eine initiierende, sondern eine auch auf Dauer wirksame Funktion übernehmen. Ob die gesundheitspolitische Weichenstellung des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) erfolgreich war, wird letztlich daran gemessen werden, ob die Ziele der Effizienz- und Qualitätssteigerung erreicht wurden. Die Darstellung der Mitgliederbewegungen, die Beschreibungen der verschiedenen Gruppen mit unterschiedlichen Optionen oder die Diskussion der Motive bei Kassenwahl und Kassenwechsel sind deshalb keine Evaluation des GSG, sondern eine Analyse des Instruments freie Kassenwahl. Selbstverständlich: Wenn die Analyse ergibt, daß das Instrumentarium wirksam ist, dann liegt es eher nahe, daß auch die Ziele erreicht werden (können). Dieser Beitrag analysiert auf Basis einer repräsentativen Bevölkerungsbefragung, wie die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung auf die erweiterten Möglichkeiten reagiert haben. Anhand der Daten des Sozio-oekonomischen Panels (SOEP) 1 wird das Entscheidungsverhalten der beitragszahlenden Mitglieder untersucht. Zunächst wird 1 Zum SOEP vgl. Wagner, G., Schupp, J., Rendtel, U., Das sozio-oekonomische Panel (SOEP) - Methoden der Datenproduktion und -aufbereitung im Längsschnitt, in: Hauser, R., Ott, N., Wagner, G., Mikroanalytische Grundlagen der Gesellschaftspolitik - Band 2: Erhebungsverfahren, Analysemethoden und Mikrosimulation, S ,

6 gezeigt, wie sich die GKV-Mitglieder entschieden haben und es wird beschrieben, wie diese Entscheidungsgruppen bezüglich bestimmter Merkmale verteilt sind (z.b. Form der Mitgliedschaft, Kassenart, Regionen). Dann werden die Gruppen mit unterschiedlichen Entscheidungen und Optionen anhand ausgewählter Merkmalsdimensionen näher charakterisiert (z.b. Alter, Geschlecht, Einkommen, Gesundheit). Auf eine Analyse der Gründe, die für die Kassenmobilität angegeben werden, folgt eine Beschreibung der Argumente gegen einen Wechsel der Krankenkasse. Abschließend wird eine Bilanz gezogen, und es werden Perspektiven aufgezeigt, was angesichts der bisherigen Entwicklung zu erwarten ist. 2. Mitgliederbewegungen Wir unterscheiden im folgenden vier Gruppen von Versicherten. In der Gruppe erstmals Mitglied sind jene Personen aufgeführt, die zum Zeitpunkt der Befragung (Frühling bis Frühsommer 1997) zum ersten Mal beitragszahlendes Mitglied einer Krankenkasse waren, in der weit überwiegenden Mehrheit also jüngere Personen. Zur Gruppe hat gewechselt zählen alle, die seit dem , also seit der Geltung der freien Kassenwahl, die Krankenkasse gewechselt haben. Zu der Gruppe überlegt zu wechseln zählen alle Personen, die auf die Frage Haben Sie in der letzten Zeit einmal überlegt, die Krankenkasse zu wechseln? mit ja geantwortet haben, während jene, die auf diese Frage mit nein geantwortet haben, unter will nicht wechseln rubriziert werden 2. Diese Gruppen schließen einander aus. D.h. die Befragung war durch Filterführung so angelegt, daß eine Person z.b. nicht zugleich den Gruppen hat gewechselt und überlegt zu wechseln zugerechnet werden kann, obgleich selbstverständlich nicht ausgeschlossen werden kann, daß jemand, der gerade die Kasse gewechselt hat, den nächsten Wechsel schon wieder plant. Vielleicht, weil er bzw. weil sie von der neuen Kasse enttäuscht wurde. Und ein weiteres: Es könnte sich auch eine Neigung zum Kassen-Hopping entwickeln, möglicherweise verstärkt durch Kopf-Prämien (bounty hunting), die offen oder verdeckt gezahlt werden. Derartige Entwicklungen können erst mit den Paneldaten der nächsten Jahre aufgedeckt werden. 2 In den folgenden Analysen werden nur die beitragszahlenden Mitglieder berücksichtigt, nicht einbezogen werden die mitversicherten Familienangehörigen. Diese Einschränkung war notwendig, weil einige Fragen zur Kassenwahl nur von beitragszahlenden Mitgliedern zu beantworten waren. 6

7 Ein Ausgangsproblem der Beschreibung läßt sich folgendermaßen skizzieren: Wie sollen die Werte der Tabelle 1 eingeschätzt werden? Welche Basis besteht für eine vergleichende Wertung? Was ist niedrig, was ist hoch; viel oder wenig; was ist ein Trend, was liegt im Rahmen des üblicherweise zu erwartenden? Sind 4,7% der Mitglieder insgesamt (bzw. 6,3% der allgemeinen Krankenversicherung), die seit dem Inkrafttreten des GSG die Kasse gewechselt haben, hoch oder niedrig, erwartet oder unerwartet? Tabelle 1 Verteilung der Kassenwahlentscheidungen und -optionen erstmals Mitglied hat gewechselt überlegt zu wechseln Mitglieder insgesamt* 1,8% 4,7% 9,1% AKV** 2,4% 6,3% 11,9% Rentner 0,3% 0,3% 1,7% Quelle: SOEP 97, Andersen/Schwarze ; * N=10483; **AKV= Allgemeine Krankenversicherung, N=8281 Die ersten offiziellen Zahlen über die Mitgliederbewegungen seit Inkrafttreten des GSG liegen vor. Erste Analysen interpretieren die Ergebnisse. So heißt es etwa in einem Resümee, daß es spürbare Mitgliederwanderungen gegeben hat, die unerwartet stark vom Ausmaß der Beitragssatzunterschiede geprägt waren. Die Korrelation ist sensationell eindeutig und in allen Kassenarten erkennbar 3. Was aber sind spürbare Wanderungsbewegungen? Vor allem, warum ist die Korrelation zwischen Beitragssatz und Wanderung eigentlich unerwartet, gar sensationell? War nicht genau diese Korrelation zu erwarten und wäre nicht gerade die Nicht-Korrelation oder Beitragsindifferenz unerwartet und sensationell? Daß das System in Bewegung ist - wie es im bereits zitierten Resümee weiter heißt - wird auch mit den Daten des SOEP bestätigt. Eine durchaus spürbare Bewegung. Aber wie stark unterscheidet sich diese Bewegung von jener, die es immer schon gegeben hat? Denn ca. 50% der Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung haben auch früher schon die Kasse wechseln können. 3 Müller, J., Schneider, W., Mitgliederbewegungen und Beitragssätze in Zeiten des Kassenwettbewerbs - Ein erster empirischer Befund nach Inkrafttreten der Wahlfreiheit -, in: Arbeit und Sozialpolitik 3-4/97, S.17 7

8 Die Veränderungen liegen einmal sicherlich auf den quantitativen Ebenen. Nahezu alle Kassenmitglieder können wechseln. Und sie können in wesentlich mehr Kassen wechseln als früher. Daraus folgt insgesamt eine erhebliche, optionale Erweiterung. Und dies heißt: Immer mehr Versicherte entscheiden bewußt zwischen alternativen Möglichkeiten. Die Konsequenz: Nicht nur die sozio-ökonomische Struktur der kassenmobilen Versicherten ändert sich, es ändern sich - mutmaßlich - auch die sozio-ökonomischen Profile der Kassen. Aufschlußreicher als die Analyse derjenigen, die schon gewechselt haben, ist möglicherweise die Analyse jener 9,1%, die angaben, sich den Wechsel der Kasse zu überlegen. Diese Zahl ist immerhin fast doppelt so hoch wie die der Wechsler (4,7%) und es ist eine Gruppe von Personen, die noch stärker als jene, die im letzten Jahr die Kasse gewechselt haben, sich ihre Entscheidung genau überlegen dürften. Bei allen Kautelen, die bei einem Vergleich mit Umfragen vor Geltung des GSG angebracht sind: die Zahl der Wechselwilligen dürfte seit Einführung der Kassenwahlfreiheit deutlich gestiegen sein. Ein Hinweis ist etwa der Vergleich zu den knapp 4% einer Umfrage in den alten Bundesländern von % in einer Umfrage in den neuen Bundesländern von Ob überraschend oder nicht, die fast 12% wechselbereiten Mitglieder in der AKV sind auf jeden Fall eine Marke, die hoch genug sein dürfte, um bei den Kassen verstärkt jene Anstrengungen auszulösen, die mit dem GSG ja auch angestrebt werden soll: Bemühungen um Effizienzsteigerung und Steigerung der Qualität. Ein Problem für Darstellung und Interpretation der Daten stellt die Gruppe der Rentner dar, eine mehr als 25% der beitragszahlenden Mitglieder umfassende Population. Die Befragung fand im Frühjahr 1997 statt, also zeitlich weit vor dem Stichtag ; dem Termin, von dem an von den Rentnern nicht mehr der Durchschnittsbeitrag, sondern der kassenindividuelle Beitragssatz erhoben wird. Erst seit diesem Datum aber ist die Ausgangssitutation für Rentner den AKV-Mitgliedern vergleichbar. Zum Zeitpunkt der Befragung bestand deshalb für die (meisten) Rentner kein finanzieller Anreiz, die Kasse zu wechseln. Dies wird durch die Zahlen in Tabelle 1 auch bestätigt. Nur 4 Alber, J.; Ryll, A., Die Krankenversicherung im Bewußtsein der Bevölkerung. Welt hinter den Bergen oder Objekt rationalen Kalküls, in: Sozialer Fortschritt, 7, S. 169, Ryll, A., Alber, J., Anpassung nach dem Systemwechsel: Die Krankenversicherumg im Bewußtsein der Bevölkerung in den neuen Ländern, in: Sozialer Fortschritt, S. 291,

9 0,3% der Rentner haben die Kasse gewechselt und nur 1,7% überlegen z.zt. einen Wechsel. Ob sich nun gerade für diese Gruppe ein Wandel in den Entscheidungsoptionen ergeben wird, dürfte ein spannendes Thema späterer Befragungen sein. Wenn man also nur die AKV-Mitglieder zur Basis nimmt, wird die Dynamik schon erheblich größer. Die folgenden Untersuchungen werden zeigen, wieweit die (monetären) Anreize auch die Entscheidungsoptionen der Rentnerpopulation den der anderen Mitglieder hat angleichen lassen, oder ob altersspezifische Effekte, höhere Bindungswirkungen usw. das Entscheidungsverhalten stärker beeinflussen. Hinzu kommt, daß die Rentnerpopulation nicht auf die Kassen gleichmäßig verteilt ist. Vor allem die AOKen, aber auch die BKKen haben einen überproportional hohen, während insbesondere die EKen, aber auch die IKKen einen überproportional niedrigen Anteil an Rentnern aufweisen. Der Rentneranteil beeinflußt deshalb die Verteilung einer Reihe anderer Faktoren bzw. Determinanten. Dies gilt z.b. für die Geschlechtsverteilung (der Frauenanteil in der Rentnerpopulation ist überproportional hoch) und insbesondere für alle Determinanten, die vom Alterseffekt beeinflußt werden (z.b. Einkommen, Morbidität, Leistungsinanspruchnahme, subjektive Merkmale). In welchem Ausmaß die Verteilung der einzelnen Gruppen in den Kassen von dem unterschiedlichen Rentneranteil beeinflußt wird, zeigt der Vergleich der Tabellen 2 und 3. So steigt der Anteil der Wechsler in den Betriebskrankenkassen von 7,8% auf 11,5%, in den Ersatzkassen dagegen lediglich von 6,3% auf 7,6%. Für die weitere Analyse haben wir uns deshalb entschieden, immer nur die AKV-Mitglieder als Basis zu wählen. Damit sind zwar die Vergleiche mit manchen anderen Studien eingeschränkt. Worauf es hier aber in erster Linie ankommt, ist die Differenzierung nach Gruppen einer Population, die sich in der einen, aber hier entscheidenden Situationsdefinition weitgehend gleicht: Möglichkeit, Chancen und Risiken einer Kassenwahlentscheidung. Erst dann sind auch sinnvolle Interpretationen über die Verteilung weiter differenzierender Merkmale möglich. 9

10 Tabelle 2 Mitglieder insgesamt erstmals Mitglied hat gewechselt überlegt zu wechseln AOK 1,2% 1,0% 7,2% EK 2,1% 6,3% 11,8% BKK 0,8% 7,8% 4,8% IKK 3,4% 7,5% 4,7% sonstige 3,5% 2,5% 2,4% Quelle: SOEP 97, Andersen/Schwarze 10

11 Tabelle 3 AKV (ohne Rentner) erstmals Mitglied hat gewechselt überlegt zu wechseln AOK 1,8% 1,6% 10,6% EK 2,4% 7,6% 14,2% BKK 1,1% 11,5% 5,7% IKK 4,0% 9,1% 5,3% sonstige 6,9% 4,9% 4,7% Quelle: SOEP 97, Andersen/Schwarze Wir werden uns bei den folgenden Interpretationen im wesentlichen auf eine vergleichende Analyse der Gruppen der Kassenwechsler, der wechselbereiten und der wechselresistenten Versicherten konzentrieren. Dies ist einmal dadurch begründet, daß die Zahl derjenigen, die erstmals Mitglied einer Kasse sind, relativ klein ist und eine tiefe Differenzierung keine signifikanten Ergebnisse mehr bringt. Und zum anderen zeigt die Analyse der Wechselgründe, daß (noch?) die Erstentscheidung für eine Kasse in deutlich geringerem Maße eine bewußte und begründete Entscheidung ist, die sich auf die Abwägung unterschiedlicher Alternativen stützt. Dies zeigt sich etwa an dem hohen Anteil der sonstigen Gründe in dieser Gruppe (vgl. Tabelle 14). Diese Unterschiede zeigen sich etwa bei einem Vergleich der Erstentscheider zwischen den Kassenarten BKK und IKK. Der vergleichsweise höhere Anteil der Auszubildenden im Handwerk begründet auch, daß bei Abschluß der Lehre die IKK als Kasse gewählt wird. D.h., die IKKen haben als Kassenart den relativ größten Rekrutierungsvorteil. Wenn man etwas salopp die Beziehung der drei anderen Gruppen zu der Kassenart charakterisieren will, bei der sie Mitglied sind, dann kann man folgendes sagen: Die Wechsler sind nun in der Kasse ihrer Wahl, die Zugehörigkeit und die angegebenen Gründe sind deshalb positiv besetzt. Die Wechselbereiten wollen die Kasse, in der sie zur Zeit sind, möglicherweise verlassen, die Beziehung und die angegebenen Gründe sind also eher negativ besetzt. Die dem Wechsel abgeneigten haben - auch dies zeigen später die Motive - ebenfalls eine positiv besetzte Beziehung zu ihrer Krankenkasse. Die Verteilung der Kassenwechsler auf die Kassenarten ist aus den offiziellen Statistiken bekannt. Wenngleich die Zahlen des SOEP mit den offiziellen Daten aufgrund der 11

12 erheblich differierenden Zeiträume im einzelnen nicht verglichen werden können, müssen die Tendenzen doch identisch sein. Und dies läßt sich an der Tabelle 2 auch ablesen. Den aufgrund des hohen Mitgliederanteils in der GKV absolut höchsten Wanderungsgewinn haben die Ersatzkassen, den relativ höchsten Zuwachs weisen die BKKen auf. Diese Daten sind mit denen der offiziellen Statistik kompatibel 6. Was nun aus der Perspektive der Kassenarten besonders interessiert, sind die Salden zwischen denjenigen, die sich die Kassenart ausgesucht haben und denjenigen, die überlegen, die Kasse zu wechseln. Hier lassen sich zwei Gruppen unterscheiden (die sonstigen, also vor allem die Sonderkassen und die freie Heilfürsorge sind aufgrund ihres Status nicht vergleichbar): Einmal die Kassenarten mit einem negativen Saldo, das sind AOK und EK und die beiden mit einem positiven Saldo, das sind BKK und IKK. Nun muß bei der Interpretation selbstverständlich berücksichtigt werden, daß immer nur die Kassenart zugrundegelegt ist. Wer in eine Betriebskrankenkasse wechselt, kann auch von einer BKK kommen und wer eine bestimmte Ersatzkasse verlassen möchte, kann vielleicht eine andere EK vorziehen. Die Kassenartenperspektive ist deshalb immer nur ein Näherungswert. Und deshalb ist auch nicht auszuschließen, daß sich die Situation für bestimmte Ersatzkassen oder bestimmte Betriebskrankenkassen ganz anders darstellt als es die Durchschnittswerte für die Kassenart zeigen. Dennoch sind bestimmte Tendenzaussagen begründbar. Der höchste Negativsaldo von 9% bei der AOK (Tabellle 3) heißt sicherlich, daß dieser Personenkreis sich überlegt, die Kassenart zu wechseln, also kaum in eine andere AOK wechseln will. Der Negativsaldo von 6,8% bei den Ersatzkassen sagt indes nichts darüber aus, welche Kassenart sich die wechselbereiten EK-Versicherten aussuchen werden. Die Freiheit der Kassenwahl im GKV-Bereich hat insbesondere die Situation der Pflichtversicherten und der Arbeiter verändert. Die Situation der freiwillig in der GKV versicherten Personen, also jener, deren Einkommen über der Beitragsbemessungsgrenze liegen und die Situation der Angestellten, ist durch das GSG nicht entscheidend verändert worden. Eine wesentliche Modifikation auch für Angestellte und freiwillig Versicherte besteht allerdings darin, daß nun das Angebot an Wahl-Kassen deutlich erweitert wurde, daß also die Attraktivität des Wechselns auch für diesen Personenkreis - wenn auch regional sicherlich unterschiedlich - gestiegen sein dürfte. 6 Vgl. Müller/Schneider, a.a.o. 12

13 Tabelle 4 Form der Mitgliedschaft/Beschäftigung (AKV) erstmals Mitglied hat gewechselt überlegt zu wechseln Pflichtmitglieder 2,4% 6,2% 10,5% freiwillige Mitglieder 0,5% 6,6% 17,7% Arbeiter 1,5% 8,1% 8,0% Angestellte 1,1% 4,9% 16,0% Quelle: SOEP 97, Andersen/Schwarze Daß sich, wie die Zahlen der Tabelle 4 zeigen, der Anteil der Wechsler zwischen den Pflicht- und den freiwilligen Mitgliedern nicht unterscheiden, der Anteil der Wechselbereiten dagegen erheblich, dürfte mit den Unterschieden in den Entscheidungen von Arbeitern und Angestellten erklärt werden können. Es könnte bei einem nicht unbeträchtlichen Teil der Arbeiterschaft einen Wechselstau gegeben haben, also eine Population, die - beispielsweise aus Imagegründen - ihre Krankenkasse immer schon hat wechseln wollen. Für diese Versicherten aus der Arbeiterschaft dürfte der Kassenwechsel an sich schon einen Wert gehabt haben. So wurde vermutet, daß von einigen Mitgliedern der AOK zu erwarten sei, daß sie aus Statusgründen die Armenkasse verlassen würden, was sie bisher nicht konnten. Dieser Wechselstau dürfte sich allerdings aufgelöst haben. Die erheblichen Unterschiede in der Wechselbereitschaft, die zwischen Arbeitern bzw. Pflichtmitgliedern einerseits und den freiwillig Versicherten bzw. den Angestellten andererseits bestehen, könnten durch zwei alternative bzw. komplementäre Hypothesen erklärt werden. Die eine Erklärung bezieht sich auf bestimmte sozio-ökonomische Merkmale, die für die beiden Gruppen erheblich variieren. Neben dem Definitionskriterium Einkommen resp. Beitragssatzgrenze sind dies die konkomitanten Variablen Bildungsabschluß und Berufstätigkeit. Eine zweite komplemetäre und/oder alternative Erklärung könnte darin bestehen, daß die wesentlich höhere Wechselbereitschaft derjenigen, die immer schon wechseln konnten, auf einen Verstärkungsprozeß zurückzuführen ist, der durch die optionale Erweiterung des GSG und durch die Kampagnen der Kassen bzw. der Politik noch intensiviert wurde. Angestellte und freiwillig Versicherte haben einen Erfahrungsvorteil, der wie ein latent vorhandenes Potential 13

14 betrachtet werden kann. Die institutionellen Entscheidungen und die dadurch ausgelöste Wechseldiskussion haben das Potential manifest gemacht. Soweit diese Annahme zutrifft, würde dies auch bedeuten, daß Anpassungsprozesse eingesetzt haben, die dazu führen könnten, daß die Differenzen in der Wechselbereitschaft zwischen Pflicht- und freiwillig Versicherten, zwischen Arbeitern und Angestellten sich einebnen. Und - von möglicherweise noch größerer Bedeutung - gilt dies auch für die Kassenmobilität der Rentner. Die Zukunft wird auch zeigen, ob eher die sozio-ökonomischen Strukturierungen oder vielleicht auch die subjektiv begründeten Typisierungen (z.b. variierende Risikobereitschaft) die Kassenmobilität beeinflussen. Regionale Aspekte spielen im GKV-Bereich eine zunehmend wichtigere Rolle. Unter den vielfältigen regional-relevanten Dimensionen (z.b. Organisations-, Vertrags- oder Aufsichtsaspekte) sind die Beitrags(satz)gestaltung und der Risikostrukturausgleich die sicherlich aktuellsten. Ein Zeichen dafür ist der Auftrag der Bundesregierung und des Gesetzgebers an den Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (SVR), ein Gutachten zur Vorbereitung einer Anschlußregelung zu 313a SGV V zu erstellen. Mit dieser Anschlußregelung wird das Ziel verfolgt, einen gerechten, für alle Beteiligten und auch für die Länder zumutbaren Ausgleich zu schaffen 7. Die äußerst facettenreiche Debatte mit den zahlreichen Alternativen regionaler Beitrags(satz)gestaltung und Modellen eines regional variierenden Risikostrukturausgleichs soll dabei immer unter dem generellen Gesichtspunkt von Wettbewerbs- und Beitragsgerechtigkeit 8 stehen. Welche der zahlreichen Alternativen letztlich, d.h. in der Realität und nicht im Modell am ehesten Wettbewerb und zugleich Beitrags(satz)gerechtigkeit herbeiführt, hängt immer von der Realitätsnähe der Annahmen über die Verhaltensweisen der Beteiligten ab, die notwendig in die Modelle eingehen. Und dies heißt: In der Diskussion werden die Wirkungen der Kassenwahlfreiheit immer unterstellt, wenn die Konsequenzen unterschiedlicher Modelle auf die Kassenlandschaft oder die Beitrags(satz)entwicklung diskutiert werden. Konkret: Die Versicherten werden die Kasse mit dem günstigsten Beitragssatz wählen. Da wir nur Daten über Versicherte 7 GKV-Finanzänderungsgesetz, Art. 7, BT-Drucksache 131/98 8 Ebd. 14

15 haben, ist also zu fragen, ob wir empirische Belege für die Stichhaltigkeit der unterschiedlichen Argumentationsfiguren in der Regional-Debatten einbringen können. Von den möglichen regionalen Abgrenzungen - die selbst ja ein Diskussionsthema sind - sollen hier drei (resp. vier) Aspekte herausgegriffen werden. Einmal die Unterscheidung von West- und Ostdeutschland. Hier ist zu fragen, ob die über lange Jahre hinaus unterschiedlichen Traditionen in der Versicherungsgestaltung auch (oder noch?) zu Unterschieden in den Entscheidungskalkülen führen. Ein zweiter Aspekt betrifft die Stadt/Land-Varianzen. So könnte vermutet werden, daß die Versicherten in den großstädtischen Regionen flexibler als die Landbevölkerung agieren und deshalb auch wechselbereiter sind. Hinzu kommt, daß in den großstädtischen Regionen - schon aufgrund der bloßen Zahl - die Angebote zum Wechsel durchschnittlich größer sein dürften. Ein dritter Gesichtspunkt betrifft die Gliederung nach Bundesländern. An der Ländergliederung läßt sich zudem ein weiterer regionaler Aspekt diskutieren, nämlich die Problematik besonders kostenintensiver Ballungsgebiete wie Berlin und Hamburg. Wie die Tabelle 5 zeigt, unterscheidet sich die Gesamtmobilität - d.h. der Anteil derjenigen, die bereits gewechselt haben plus derjenigen, die einen Wechsel in Erwägung ziehen - zwischen den alten und den neuen Bundesländern nicht wesentlich. Der etwas höhere Anteil der Wechselwilligen in Westdeutschland wird zum Teil ausgeglichen durch den etwas höheren Anteil der Kassenwechsler im Osten. Dies dürfte einen Teil des höheren Anteils der Wechselwilligen im Westen erklären. Hinzu kommt, daß die Versicherten im Osten vor nicht allzu langer Zeit einen Systemwechsel erlebt haben und möglicherweise nicht schon wieder einen Wechsel wollen. Dagegen wiederum spricht, daß die Versicherten in den neuen Bundesländern keine langjährigen Bindungen an ihre Kasse haben und deshalb die emotionalen Barrieren beim Kassenwechsel erheblich niedriger liegen müßten als im Westen. 15

16 Tabelle 5 Regionale Verteilung (AKV) erstmals Mitglied hat gewechselt überlegt zu wechseln Westdeutschland 2,5% 5,6% 12,0% Ostdeutschland 1,7% 7,1% 9,1% Orte über E 2,5% 6,7% 11,6% Orte unter E 2,0% 5,0% 11,0% Quelle: SOEP 97, Andersen/Schwarze Für uns eher überraschend ist, daß in den Großstädten über Einwohnern die Kassenmobilität nicht höher ist als in Orten unter Einwohnern, also vorwiegend kleinstädtischen und ländlichen Regionen. Auch eine - wenngleich aufgrund der geringeren Fallzahlen etwas problematische - Differenzierung nach Orten über und unter Einwohnern zeigt kein wesentlich anderes Bild. Und auch wenn man die Ballungszentren Berlin und Hamburg bei den Orten über Einwohner unberücksichtigt läßt, variieren die Muster kaum: Das Kassenwahlverhalten von Städtern und Landbewohnern unterscheidet sich nur marginal. Da wir über keine Angaben zu den Beitragssätzen der einzelnen Versicherten verfügen und deshalb auch Zusammenhänge zwischen Beitrags(satz)unterschieden und Kassenwechsel nicht mit den Individualdaten belegen können, müssen als Annäherung die Unterschiede zwischen den einzelnen Bundesländern herangezogen werden. Da insbesondere in den Stadtstaaten Berlin und Hamburg die Differenzen zwischen teuren Regionalkassen und billigeren bundesweiten Kassen vergleichsweise groß sind (z.b. in Berlin die AOK und die BKK des Landes Berlin) müßte hier der Anteil der Wechsler relativ hoch sein. Wie die Tabelle 6 ausweist, wird diese Annahme durch die Zahlen von Berlin- West und Hamburg durchaus bestätigt. 16

17 Tabelle 6 Bundesländer (AKV) hat gewechselt überlegt zu wechseln Berlin-West 10,8% 11,0% Schleswig-Holstein 9,1% 7,9% Hamburg 10,7% 8,4% Niedersachsen/Bremen 5,2% 10,7% Nordrhein-Westfalen 6,3% 14,6% Hessen 3,7% 12,5% Rheinl.-Pfalz/Saar 5,6% 7,4% Baden-Württemberg 4,7% 10,1% Bayern 4,3% 13,7% Berlin-Ost 8,3% 12,6% Mecklenburg/Vorpom. 7,6% 7,8% Brandenburg 8,6% 11,3% Sachsen-Anhalt 6,7% 11,5% Thüringen 6,5% 6,5% Sachsen 6,4% 7,4% Quelle: SOEP 97, Andersen/Schwarze Wenn man nun die Gruppe der Wechsler und die der Wechselbereiten addiert und diese eher Mobilen mit den Wechselabgeneigten vergleicht, dann sind die Unterschiede zwischen den Bundesländern weniger deutlich. Dieser Vergleich kann deshalb auch als Begründung für die Vermutung herangezogen werden, daß es ein durch gemeinsame Verhaltensmuster geprägtes Wechselpotential gibt, das je nach Differenz der Beitragssätze schon in unterschiedlichem Ausmaß aktiviert wurde. 3. Gruppenbeschreibungen Im folgenden Abschnitt werden die einzelnen Gruppen bezüglich ausgewählter Merkmale näher beschrieben. Basis der vergleichenden Analyse ist dabei nicht mehr die Verteilung der Gruppen bezogen auf bestimmte Merkmale der Versichertenpopulation; also die Verteilung der Gruppen nach Kassenarten, Versichertenstatus oder regionalen Besonderheiten. Was in diesem Abschnitt verglichen wird, sind Unterschiede zwischen den Gruppen. Wir untersuchen, was die Wechsler von denen unterscheidet, die sich einen Wechsel überlegen oder die zum ersten Mal beitragszahlendes Mitglied einer Kasse sind. Dabei wird in diesem Abschnitt auch die größte Gruppe der Versicherten berücksichtigt, 17

18 nämlich diejenigen, die z.zt. die Krankenkasse nicht wechseln wollen. Der Vergleich mit dieser Gruppe vor allem erlaubt Urteile darüber, ob sich die Profile der Wechsler und der potentiellen Wechsler gleichen, also eher die Zeitpunkte für die Entscheidungen differieren und die Zögernden bestimmte situative Gegebenheiten noch abwarten wollen, z.b. wie sich die Beiträge entwickeln; oder ob eher die schnell Entschlossenen ein Profil zeigen, welches sich als Typus von den anderen unterscheidet. Die im folgenden herangezogenen Determinanten sind Merkmale der Versicherten, die unmittelbar oder mittelbar die Risikostruktur einer Kasse beschreiben. Unmittelbare Determinanten sind die in der Formel des Risikostrukturausgleichs (RSA) enthaltenen Merkmale, also: Alter, Geschlecht, mitversicherte Familienangehörige, Einkommen. Eher mittelbar, weil nicht in den RSA eingehend, aber die Risikostruktur einer Kasse beeinflussend, sind Morbidität und Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen. Diese Analysen sollten Aussagen darüber zulassen, ob die Veränderungen der Kassenlandschaft - die bereits vollzogenen und die potentiellen Wechsel - zu einer Risikomischung oder eher zu einer Risikoentmischung geführt haben bzw. führen können. Für die zukünftige Entwicklung von großer Bedeutung ist die Verteilung von Urteilen und Präferenzen der Versicherten bezogen auf das System der sozialen Sicherung. Daß das Durchschnittsalter derjenigen, die zum erstenmal Mitglied einer Krankenkasse sind, deutlich am niedrigsten ist, ist zwingend (Tabelle 7; bei den Altersangaben sollte nochmals darauf hingewiesen werden, daß die Rentnerpopulation nicht berücksichtigt wird). Am Durchschnittsalter der beiden mobilen Gruppen zeigt sich, daß das Alter die Bereitschaft zu einem Wechsel beeinflußt. Der Zusammenhang von Alter und Mobilitätswahrscheinlichkeit dürfte von mehreren Faktoren beeinflußt werden. Zunächst wachsen die Bindungswirkungen mit der Dauer der Zugehörigkeit zu einer Kasse, im Regelfall also - zumindest heute - auch mit dem Lebensalter. Mit steigendem Alter sinken aber auch die Erträge, die bei einem Kassenwechsel - etwa aufgrund niedrigerer Beiträge - in Zukunft noch zu erwarten sind. Hinzu kommt: Mit höherem Alter steigt auch die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen. Und es gebietet auch ein Gefühl von Fairness, nicht dann in eine beitragsgünstigere Kasse zu wechseln, wenn die Kosten der medizinischen Versorgung steigen. Aber auch: Es könnten Zweifel bei den Versicherten aufkommen, ob eine Kasse, in die man zu einem Zeitpunkt eintritt, zu dem die Kosten der medizinischen Versorgung steigen, die gleiche 18

19 Leistungsbereitschaft - etwa bei Ermessensentscheidungen - aufbringen würde und den gleichen Serviceaufwand wie bei langjähriger Mitgliedschaft. Und: Wenn man bei einer Kasse über längere Zeit ein gutes Risiko war, dann sinken auch die Schwellen der Inanspruchnahme und es steigen die Erwartungen an die Leistungsbereitschaft der Kasse. Die Funktion des Risikostrukturausgleichs dürfte in den Details nur einem sehr kleinen Kreis der GKV-Versicherten bekannt sein. Zumindest nicht hinreichend präzise, um das Unzutreffende moralischer Argumentationen beurteilen zu können. 19

20 Tabelle 7 Sozio-ökonomische Merkmale (AKV) erstmals Mitglied hat gewechselt überlegt zu wechseln will nicht wechseln Alter (in Jahren) 25,4 33,9 36,1 40,6 Geschlecht (männlich) 56,7% 61,9% 55,5% 53,7% Familienstand (verheiratet, zusammenlebend) 18,6% 55,1% 56,2% 60,5% Abiturienten 31,5% 18,7% 22,6% 12,0% Fachhochschule, Uni 14,0% 15,1% 17,3% 9,8% Brutto Monatseinkommen Haushaltsnetto Einkommen pro Kopf Quelle: SOEP 97, Andersen/Schwarze Die geschlechtsspezifischen Unterschiede sind zwar nicht besonders gravierend, insbesondere nicht zwischen den wechselbereiten und denen, die z.zt. noch nicht wechseln wollen. Deutlicher sind allerdings die Unterschiede der anderen Gruppen zu denen, die schon gewechselt haben. Männer wechseln die Kassen offenbar schneller. Möglicherweise ist das Geschlecht ein nicht zu unterschätzendes Merkmal, wenn es darum geht, Überlegungen umgehend auch in die Tat umzusetzen. Möglich aber auch, daß nicht das Geschlecht für die Entscheidungsfreudigkeit verantwortlich ist, sondern daß überlagernde Merkmale (z.b. Einkommen) ursächlich für diesen Zusammenhang sind. Beim Familienstand sind die Differenzen ebenfalls eher marginal. Dennoch ist zumindest eine - plausible - Tendenz erkennbar: Unter den mobilen Mitgliedern ist der Anteil derjenigen, der nicht mit dem Ehepartner fest zusammenlebt, geringer. Daraus läßt sich wohl ableiten, daß Ledige etwas stärker zum Kassenwechsel neigen. Eine Erklärung könnte sein, daß Ledige die Belastung subjektiv höher einschätzen als Versicherte mit gleichen Beiträgen, bei denen aber Familienangehörige mitversichert sind. 20

21 Als Determinanten für das Bildungsniveau haben wir den jeweiligen Anteil an Abiturienten und an Fachhochschul- bzw. Universitätsabsolventen herangezogen. Diese Zusammenhänge sind deutlich: Sowohl die Wechsler wie - stärker noch - die wechselbereiten Kassenmitglieder weisen ein im Durchschnitt höheres formales Bildungsniveau auf. Dieser Zusammenhang überrascht nicht; vor allem nicht im Stadium des Beginns eines Prozesses, der für viele Versicherte - vor allem aus der Gruppe der Arbeiter - mit einer langjährigen Praxis bricht. Auch für diese Zusammenhänge gilt, daß erst die Entwicklung der nächsten Jahre zeigen wird, ob die bildungsspezifischen Zusammenhänge auf Dauer Flexibilität und Mobilität beeinflussen. Bei der Berechnung des Bruttomonatseinkommens wurden nur Arbeiter, Angestellte und Auszubildende berücksichtigt. Nicht einbezogen wurden die Beamten und die Selbständigen, die allerdings auch in erheblich geringerem Maße Mitglieder der GKV sind. Auffällig an dieser Verteilung ist insbesondere die Tatsache, daß das Durchschnittseinkommen derjenigen, die sich einen Wechsel überlegen, deutlich höher ist als das der Kassenwechsler und der Wechselabgeneigten. Nun konnte man schon aufgrund des höheren Anteils an freiwillig in der GKV Versicherten in der Gruppe der Wechselwilligen erwarten, daß deren durchschnittliches Einkommen erheblich höher liegen wird. Was nun mit dieser einfachen, deskriptiven Verteilung nicht gezeigt werden kann, sind Kausalitätszusammenhänge. Was beeinflußt die Wechselbereitschaft eher: Die Tatsache, daß freiwillig Versicherte vermutlich immer schon die Möglichkeit des Wechsels hatten und daß die Wechselchancen nun günstiger sind; diese Erklärung würde auf den w.o. skizzierten Verstärkungseffekt durch institutionelle Veränderungen deuten. Oder ist das höhere Einkommen ursächlich: Denn mit höherem Einkommen werden auch im Durchschnitt höhere Beiträge entrichtet und deshalb sind auch bei einem Eintritt in eine Kasse mit günstigerem Beitragsatz die Einsparungen am höchsten. Auch hier gilt, daß erst die weiteren Entwicklungen über den Zusammenhang von Einkommen und Kassenmobilität definitiv Auskunft geben werden. Hinzu kommt: Die Modalitäten des Kassenwechsels sollten - dies wird von vielen Seiten gefordert - nicht von der Form der Mitgliedschaft abhängen (z.b. Kündigungsfristen). Noch sind die Wechselbedingungen und damit auch die Wechselkosten unter den Versicherten nicht identisch. Determinanten der Morbidität - dies wir von mancher Seite kritisch angemerkt - werden im RSA nicht berücksichtigt. Unterstellt wird, daß alters- und geschlechtsspezifische 21

22 Differenzen in Morbidität und Inanspruchnahme medizinischer Leistungen bei allen Kassenarten gleich verteilt sind; eine zumindest umstrittene Annahme. Als Indikatoren für Morbidität (Tabelle 8) werden hier die Beurteilung des Gesundheitszustandes, die Behinderung bei den täglichen Aktivitäten und die Gesundheitszufriedenheit herangezogen. Während die beiden ersten Indikatoren stärker auf deren objektiven Gesundheitszustand abstellen, ist die Zufriedenheit mit der Gesundheit stärker subjektiv geprägt. D.h., bei den Angaben zu den ersten beiden Determinanten sind - dies haben Untersuchungen ergeben - die Angaben bei Vorliegen bestimmter Beeinträchtigungen sehr ähnlich, während bei vergleichbarer Morbidität die Zufriedenheiten deutlich variieren können. Die Zahlen zur Gesundheitseinschätzung geben den jeweiligen Anteil derer wieder, die ihren Gesundheitszustand als gut bis sehr gut einschätzen. Da die Morbiditätswahrscheinlichkeit mit dem Alter steigt, spiegelt diese Verteilung deutlich die Altersdifferenzen zwischen den Gruppen. Gleiches gilt für die Behinderung der täglichen Aktivitäten. Mit wachsendem Alter steigt natürlicherweise der Anteil derjenigen, die sich in ihren täglichen Aktivitäten behindert fühlen. Dies zeigt, daß die eher objektiven Indikatoren für Morbidität eine Spiegelung der Altersunterschiede sind. 22

23 Tabelle 8 Gesundheit, Morbidität und Inanspruchnahme (AKV) Gesundheitseinschätzun g als gut bis sehr gut Behinderung der täglichen Aktivitäten (wenig bis stark) Gesundheitszufriedenhei t (Mittelwert 0-10) erstmals Mitglied hat gewechselt überlegt zu wechseln will nicht wechseln 76,7% 58,2% 56,2% 55,6% 9,3% 24,1% 28,4% 30,1% 7,53 7,04 6,63 6,70 Quartalsbesuch (ja) 55,3% 56,1% 65,1% 64,7% Zahl der Arztkontakte 2,19 3,63 3,58 3,56 (pro Quartal) Krankenhausaufenthalte 3,9% 8,5% 9,5% 11,1% im letzten Jahr Zahl der Nächte im * 12,69 6,44 13,65 Krankenhaus Quelle: SOEP 97, Andersen/Schwarze; * keine Werte wegen zu geringer Fallzahl Anders dagegen das subjektive Merkmal Gesundheitszufriedenheit. Hier unterscheidet sich die Gruppe derjenigen, die sich einen Wechsel der Kasse überlegen deutlich von dem sonst konsistenten Bild der Entsprechung von eher objektiven Beschreibungen und der eher subjektiven Zufriedenheit. Die Unterschiede etwa zur Gruppe der Kassenwechsler in den Zufriedenheitswerten sind wesentlich größer, als es durch die etwas größere altersbedingte Morbidität angezeigt wäre. Und dies gilt analog im Vergleich zu denen, die keinen Wechsel überlegen. Dieser abweichende Zufriedenheitswert könnte Bestandteil eines generelleren Zufriedenheitsprofils sein, welches die potentiellen Kassenwechsler zeigen und das sich auch in anderen Lebensbereichen durch relative Unzufriedenheit auszeichnet. So ist diese Gruppe trotz des erheblich höheren Durchschnittseinkommens deutlich weniger zufrieden mit dem Lebensstandard und auch mit der sozialen Sicherung insgesamt. 23

24 Auch die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen, vor allem im ambulanten Sektor wird nicht allein vom objektiven Gesundheitszustand, sondern auch von der subjektiven Wahrnehmung, also der Gesundheitszufriedenheit beeinflußt. Dieser Zusammenhang läßt sich daran ablesen, wie hoch der Anteil derjenigen war, die im letzten Quartal vor der Befragung einen niedergelassenen Arzt aufgesucht haben. Daß die Versicherten aus der Gruppe der potentiellen Kassenwechsler durchschnittlich am häufigsten im letzten Quartal einen Arzt aufgesucht haben, erklärt sich aus deren relativer Unzufriedenheit mit der Gesundheit. Daß sich aber die Häufgkeit der Arztkontakte nicht von der vergleichbaren Gruppe der nicht wechselwollenden unterscheidet, unterstreicht das subjektive Moment. Denn die Häufigkeit der Kontakte wird stärker vom Arzt und weniger vom Patienten bestimmt. Bei den Daten zur stationären Inanspruchnahme zeigt wiederum die Gruppe der möglichen Kassenwechsler eine Besonderheit. Während die Wahrscheinlichkeit, überhaupt im letzten Jahr im Krankenhaus gewesen zu sein, zwischen den Gruppen wiederum eine Spiegelung der altersspezifischen Morbiditätsvarianzen ist, weicht der Wert der durchschnittlichen Verweildauern bei den potentiellen Kassenwechslern erheblich von dem der anderen Werte ab (bei denjenigen, die erstmals Mitglied einer Kasse sind, sind die Fallzahlen aufgrund des Alters zu gering, N=10). Ein Erklärung könnte in den schichtspezifischen Unterschieden liegen. Die Verweildauern bei den höheren Schichten liegen - dies wird auch von anderen Daten bestätigt - niedriger als bei den sozioökonomisch schlechter gestellten. Wie stark dieser Effekt zu beurteilen ist und ob differenziertere Analysen weitere Erklärungszusammenhänge aufzeigen, kann hier nicht dargestellt werden. Wenn zutreffen sollte, daß potentielle Kassenwechsler im besonders kostenintensiven stationären Bereich billiger sind als in der RSA-Statistik ausgewiesen, dann sind sie in der Tat eine Gruppe, die sich in der Kostenstatistik einer Kasse niederschlagen dürfte. Zum Schluß dieses Abschnittes soll untersucht werden, ob Urteile zur eigenen finanziellen Absicherung bei Krankheit bzw. der sozialen Sicherung insgesamt und die Präferenzen hinsichtlich einer eher staatlichen oder eher privaten Zuständigkeit für die Absicherung bei Krankheit bzw. der sozialen Sicherung insgesamt einen Einfluß auf die Entscheidungen hinsichtlich der Kassenmitgliedschaft haben. Unsere Vermutung ist, daß die Kassenmobilität auch von einer generellen Unzufriedenheit mit dem System der sozialen 24

25 Sicherung beeinflußt wird; sei es bezogen auf Krankheit oder andere Formen sozialer Risiken wie z.b. Pflegebedürftigkeit. Wie nun aus Tabelle 9 ersichtlich ist, besteht insbesondere bei denen, die z.zt. einen Kassenwechsel überlegen, eine Tendenz zur Unzufriedenheit. Obwohl sie im Durchschnitt deutlich über das höchste Einkommen verfügen, bewerten sie ihre eigene finanzielle Absicherung bei Krankheit als weniger gut und in dieser Gruppe herrscht in weit überdurchschnittlicher Weise die Meinung vor, die Beiträge zur sozialen Sicherung seien zu hoch. In dieser Gruppe werden absolut sicherlich die höchsten Beiträge zur sozialen Sicherung entrichtet; allerdings dürften die relativen Belastungen z.b. bei der Krankenversicherung eher niedriger liegen. Tabelle 9 Urteile und Präferenzen (AKV) Bewertung der eigenen finanziellen Absicherung bei Krankheit als gut bis sehr gut erstmals hat überlegt will nicht Mitglied gewechselt zu wechseln wechseln 45,1% 45,8% 41,9% 43,2% Wer soll zuständig sein bei der finanziellen Absicherung von Krankeiten eher / nur Staat 37,9% 30,2% 33,9% 40,3% eher / nur privat 7,7% 12,8% 8,5% 7,0% Einschätzung der Beiträge zur sozialen Sicherung als zu hoch 41,9% 57,8% 73,0% 52,1% als angemessen* 23,8% 22,3% 16,6% 30,0% Zufriedenheit mit der sozialen Sicherung (Mittelwert 0-10) 4,87 4,23 4,05 4,87 Wer soll zuständig sein für das System der sozialen Sicherung 25

26 Staat für alle 71,5% 52,2% 52,2% 65,4% jeder für sich 17,8% 37,3% 32,4% 23,7% Quelle: SOEP 97, Andersen/Schwarze *der Rest präferierte für beide die gleiche Zuständigkeit Auch bei den Präferenzen für eine eher staatliche oder eher private Zuständigkeit in der Absicherung bei Krankheit oder der sozialen Sicherung insgesamt unterscheiden sich die Kassenmobilen von dem Durchschnitt der Versicherten. Sie plädieren - dies gilt sowohl für die Wechsler wie für die potentiellen Wechsler - eher für die private Vorsorge und für Eigenverantwortung und sie sind deutlich seltener der Meinung, daß nur der Staat oder eher der Staat für die soziale Sicherung zuständig sein sollte. 4. Die Gründe für Wahl und Wechsel der Krankenkasse In der seit Jahren andauernden Debatte über Möglichkeiten und Grenzen, Vor- und Nachteile von freier Kassenwahl und Kassenwettbewerb auch in der GKV ist ausführlich darüber diskutiert worden, welche Wettbewerbsparameter den gesetzlichen Kassen zur Verfügung stehen bzw. welche ihnen zur Verfügung gestellt werden sollten. Im Prinzip unterscheiden sich dabei die Möglichkeiten auf dem Markt für Krankenversicherungen kaum von denen des Marktes der KFZ- oder der Haftpflichtversicherung: Parameter sind immer Beiträge, Leistungen (bzw. bestimmte Preis/Leistungsrelationen), Service und Image. Beitrags(satz)differenzen und Beitragshöhe haben eine besondere Bedeutung für diesen Wettbewerb. Immer wieder ist darüber spekuliert worden, ab wann die Versicherten die Kasse wechseln würden, um Beiträge zu sparen. Häufig wurde ein Niveau von 0,5% Beitragssatz vermutet; der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen nennt eine Höhe von 10% des Beitragssatzes als mögliche Schwelle, bei der der Wechsel einsetzt bzw. ab der die Wechselkosten kompensiert werden 9. Beitrags(satz)differenzen bestehen trotz der (gewollten) einebnenden Tendenzen des Risikostrukturausgleichs weiter. Und damit bleibt auch die Funktion als 9 Zur Diskussion um Beitrags(satz)höhe und Beitragselastizität vgl. Andersen, H., Schwarze, J., Die freie Kassenwahl - ein gesellschaftliches Experiment: Ökonomische und soziologische Analysen individueller Entscheidungsprozesse und Präferenzbildungen, Zeitschrift für Sozialreform, 11/12, 1996, S. 816ff. 26

27 Wettbewerbsparameter bestehen. Ob und wie sich die Elastizitäten entwickeln werden, ist umstritten; die Empirie wird es ausweisen. Differenzen in der Leistungsgewährung innerhalb der GKV sind durch die weitestgehende Normierung marginalisiert worden. Gleichwohl gibt es immer noch Ermessensentscheidungen, die im Zuge des sich verschärfenden Wettbewerbs auch zunehmend ausgeschöpft werden; gelegentlich, wie immer wieder in der Presse zu lesen ist, auch contra legem. Hinzu kommt, daß keineswegs bei allen Versicherten ausreichendes Wissen darüber besteht, daß die Leistungen der Krankenkassen weitgehend identisch sind, bzw. sein müssen. Zu den Leistungsdifferenzen dürfte allerdings auch gehören, daß Unterschiede in der Honorierung von Ärzten oder vermutete Imagevorteile resp. -nachteile bestimmter Kassen in der Interpretation von Versicherten oder Patienten auch als bessere Leistung interpretiert werden können. Möglicherweise sind deshalb die Annahmen über Leistungsunterschiede zwischen den einzelnen Krankenkassen größer als in der Realität. Service und Kundenorientierung werden deshalb neben den Beitragssätzen die aktuell dominierenden Wettbewerbsparameter. Nun ist Service nicht kostenlos und da die Verwaltungskosten einer Kasse in die Beitragssatzkalkulation eingehen, wird der Servicebereich auch zum Ausschöpfen von Rationalisierungspotentialen herangezogen. Die Strategien der Kassen allerdings variieren: Die Minimierung von Serviceangeboten z.b. durch Verzicht auf Geschäftsstellen überhaupt wird ebenso versucht wie die Verlängerung von Geschäftszeiten und die Erweiterung von Beratungsangeboten. Ein Problem der empirischen Erhebung bestand nun darin, daß alle hier genannten Parameter für das Entscheidungsverhalten der Versicherten eine Rolle spielen, wenn auch in unterschiedlichem Ausmaß. Von Interesse aber sind vor allem die Relationen zwischen diesen Parametern. Und letztlich interessieren nicht nur Aussagen wie Leistungen sind wichtiger als Beiträge oder Beiträge sind wichtiger als Leistungen, sondern: Wieviel an (zusätzlichen) Beiträgen bin ich bereit, für eine bestimmte Menge an Leistungen zu zahlen ; oder: Wieviel an (zusätzlichen) Beiträgen bin ich bereit, für einen umfassenden Service zu entrichten. Ein anderes empirisches Problem bei der Befragung bestand - und besteht - darin, daß für viele Befragte Optionen und Alternativen in der Krankenversicherung neu sind. Entscheidungen darüber waren für die meisten Befragten bisher nicht möglich. Auf 27

28 Erfahrungen mit Optionen und Alternativen konnten sich nur wenige stützen. Eine weitere Einschränkung ist die bereits erwähnte weitgehende Normierung des Leistungskatalogs. Unterschiedliche Relationen von Beitrag/Leistung im Rahmen der GKV haben deshalb (noch) etwas Hypothetisches und wenn jemand angibt, er präferiere weniger Leistungen bei niedrigeren Beiträgen, wäre also risikobereiter als es das derzeitige Angebot zuläßt, dann äußert sich darin auch eine Option, der nur durch Reformen in diese Richtung entsprochen werden kann. In der Befragung im SOEP wurde der Orientierung an Optionen und Alternativen dadurch Rechnung getragen, als in den Fragen nach den Gründen für einen (möglichen) Wechsel auf die relationale Beziehung hingewiesen wurde. Die Antwortkategorien waren deshalb: Niedrigere Beiträge (bei gleichen Leistungen); bessere Leistungen (bei gleichen Beiträgen); besserer Service (bei gleichen Beiträgen). Für den Parameter Image ließ sich selbstverständlich keine sinnvolle Beziehung angeben. Volle Konsistenz und Eindeutigkeit der Antworten zu den Optionen sind angesichts der weitgehend fehlenden Erfahrungen kaum zu erwarten. Auch ist das Informationsniveau bei einigen Versicherten nicht hinreichend, um überhaupt relationale Überlegungen anstellen und entsprechend urteilen zu können. Trotz dieser Einschränkungen: Die Häufigkeit der Nennungen der einzelnen Gründe und die Verteilung der Häufigkeiten nach bestimmten Merkmalen (z.b. Kassenzugehörigkeit) sind zuverlässige Hinweise auf divergierende Argumentationsprofile. Da die Nennung von Gründen sich jeweils auf unterschiedliche Entscheidungsalternativen bezieht, müssen diese Optionen die Basis der Vergleiche sein. Deshalb ist zunächst zu fragen, wie sich die Motive in den Gruppen, die wir im letzten Abschnitt nach verschiedenen Determinanten untersucht haben, unterscheiden: Bei denen, die erstmals Mitglied sind; denen, die kürzlich gewechselt haben; denen, die sich einen Wechsel ernsthaft überlegen. Gefragt nach Gründen bei einem (möglichen) Wechsel wurden auch diejenigen, die z.zt. keine Veränderung planen. Tabelle 10 28

29 Gründe für Wahl oder Wechsel einer Kasse (AKV) niedriger bessere besserer Image sonstige insgesa e Leistung Service der KK s mt Beiträge en erstmals Mitglied einer 28% 18% 13% 22% 39% 120% KK hat die Kasse 58% 23% 15% 16% 23% 135% gewechselt überlegt, die Kasse 65% 62% 42% 7% 3% 179% zu wechseln will Kasse zur Zeit 53% 64% 28% 6% 2% 153% nicht wechseln Quelle: SOEP 97, Andersen/Schwarze Da häufig mehrere Gründe für Wahl oder Wechsel einer Kasse wichtig sind, wurden Mehrfachnennungen zugelassen. D.h., die Addition der Gründe ergibt mehr als 100% (vgl. letzte Spalte der Tabelle 10). Anhand dieser Häufigkeitsverteilungen aber lassen sich typische Merkmale der jeweiligen Gruppen beschreiben. Für diejenigen, die sich bereits entschieden haben - dies gilt für die ersten beiden Gruppen -, war meist ein bestimmter Grund der (allein) entscheidende. Die Gesamtzahl der Nennungen ist deshalb auch für diese beiden Gruppen deutlich niedriger als für die beiden anderen. Wer sich den Wechsel ernsthaft überlegt, der dürfte auch die meisten Entscheidungsparameter präsent haben und wer erst nachhaltig auf mögliche Gründe für einen Wechsel aufmerksam gemacht werden muß, wird weniger reflektieren als der, der sich ernsthaft mit dem Gedanken einer Veränderung trägt. Die unterschiedliche Verteilung der Gesamtnennungen spiegelt deshalb auch die jeweilige Komplexität der Entscheidungssituationen. Am deutlichsten von anderen Gruppen unterscheidet sich das Begründungsprofil derjenigen, die erstmals beitragszahlendes Kassenmitglied sind. Nur in dieser Gruppe ist die Kategorie sonstiges hoch besetzt. Dies ist z.b. zurückzuführen auf die Übernahme durch den Betrieb, den Eintritt in die Kasse der Eltern oder die nachdrückliche Empfehlung von Arbeitgebern. Dieser hohe Anteil von sonstiges und der von allen Gruppen höchste Anteil von Image als Entscheidungsgrund weist auch auf einen vergleichsweise niedrigen Informationsstand z.b. über Beitrags(satz)unterschiede und er zeigt fehlende Erfahrungen mit unterschiedlichem Service von Krankenkassen. Der 29

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