Inhaltsverzeichnis Teil 1: Krankenversicherung und Vertragsarztrecht

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Hildegard Solberg
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1 Inhaltsverzeichnis Teil 1: Krankenversicherung und Vertragsarztrecht A. Grundlagen I. Geschichte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und ihre Zukunftsperspektiven II. Grundprinzipien der GKV und ihre Einbindung in die Verfassung Versicherungsprinzip Solidaritätsprinzip Sachleistungsprinzip Selbstverwaltungsprinzip III. Gesetzliche Grundlagen Das Grundgesetz Die Gesetze B. Versicherungspflicht und -freiheit I. Versicherungsnehmer Versicherungspflichtige Personen a) Grundsätze b) Arbeitnehmer c) Arbeitslose d) Selbstständige e) Rentner f) Sonstige versicherungspflichtige Personen Ausnahmen von der Versicherungspflicht a) Beamte und vergleichbare Personenkreise b) Hauptberufliche Selbstständige c) Beschäftigte Studenten d) Überschreitung des 55. Lebensjahres e) Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAE-Grenze) f) Geringfügige Beschäftigung Befreiung von der Versicherungspflicht Mitversicherte Personen II. Freiwillig versicherte Personen

2 1. Freiwillige Versicherung und Pflichtversicherung Aufnahmeantrag und Anmeldefrist Beginn der freiwilligen Mitgliedschaft Ende der freiwilligen Mitgliedschaft Ruhen des Leistungsanspruchs C. Leistungen I. Krankheitsverhütung, Gesundheitsförderung, Früherkennung Primäre Prävention Schutzimpfungen Zahnärztliche Gruppen- und Individualprophylaxe Medizinische Vorsorgeleistungen Empfängnisverhütung/Sterilisation/ Schwangerschaftsabbruch Krankheitsfrüherkennung II. Leistungen bei Krankheit Leistungen bei künstlicher Befruchtung Ärztliche und zahnärztliche Behandlung Hausärztliche und hausarztzentrierte Versorgung Unterstützung der Versicherten bei Behandlungsfehlern Rechte und Pflichten der Vertragsärzte und der versicherten Patienten Die Krankenversichertenkarte (elektronische Gesundheitskarte) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Zahnersatz Arzneimittel Heil- und Hilfsmittel Häusliche Krankenpflege Haushaltshilfe Krankenhausbehandlung Medizinische Rehabilitation Müttergenesungskuren Fahrkosten Zuzahlungs- und Befreiungsregelungen

3 III. Krankengeld Krankengeld bei Krankheit Krankengeld in sonstigen Fällen IV. Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft Ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe Stationäre Entbindung, häusliche Pflege, Haushaltshilfe Mutterschaftsgeld V. Kostenerstattung VI. Zusatzleistungen VII. Wahltarife Selbstbeteiligung und Kostenerstattung Tarife mit Krankengeldanspruch VIII. Leistungsbeschränkungen Ruhen von Leistungen Kostenübernahme in Nicht-EU-Ländern Ruhen von Leistungen bei Zuständigkeit der Unfallversicherung und bei Wehr- und Zivildienst Ruhen von Leistungen bei Strafgefangenen Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden Vorgetäuschte Krankenversicherungs-Tatbestände Ruhen von Ansprüchen in der Künstlersozialversicherung Versagen von Leistungen wegen mangelnder Mitwirkung D. Finanzierung und Beiträge I. Beitragsberechnung und -festsetzung II. Risikostrukturausgleich (RSA) III. Wirkungsweise des Gesundheitsfonds E. Leistungserbringungsrecht I. Vertrags(zahn)arztrecht Rechtsbeziehungen a) Honorar und Gesamtvergütung b) Kollektiv- und Direktverträge c) Gemeinsamer Bundesausschuss

4 d) Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen Zulassung und Ermächtigung a) Zulassung b) Ermächtigung c) Medizinische Versorgungszentren Direktverträge mit den Krankenkassen Psychotherapeuten Abrechnungs- und Wirtschaftlichkeitsprüfung a) Sachlich-rechnerische Prüfung b) Wirtschaftlichkeitsprüfung aa) Prüfung nach Durchschnittswerten bb) Richtgrößen cc) Praxisbesonderheiten II. Sonstige Leistungserbringer Apotheken und Pharmahersteller a) Apotheken b) Pharmahersteller Heil- und Hilfsmittellieferanten a) Heilmittel b) Hilfsmittel c) Orthopädie-Schuhmacher d) Augenoptiker und Hörgeräte-Akustiker Krankenhausversorgung a) Verordnung von Krankenhauspflege b) Krankentransport c) Häusliche Krankenpflege F. Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK SGB V) Aufgaben a) Einzelbegutachtungen und Grundsatzfragen b) Feststellung der Pflegebedürftigkeit c) Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit Organisation G. Datentransparenz und Datenschutz H. Organisation der Krankenkassen

5 I. Rechtsform und Arten von Krankenkassen II. Insolvenz und Fusionen III. Satzung und Aufgabenbeschreibung IV. GKV-Spitzenverband V. Wahl der Krankenkasse Teil 2: Soziale Pflegeversicherung A. Versicherungspflicht und -freiheit I. Voraussetzungen der Versicherungspflicht II. Versicherungsfreiheit B. Finanzierung und Beiträge C. Leistungen I. Pflegebedürftigkeit II. Pflegesachleistung III. Pflegegeld IV. Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen V. Stationäre Pflege VI. Pflegestützpunkte D. Organisation der Pflegekassen E. Beziehungen zu den Leistungserbringern F. Pflegezeitgesetz I. Begriff naher Angehöriger II. Freistellung bei kurzzeitiger Arbeitsverhinderung und Pflege III. Dauer der Pflegezeit IV. Beitragslast Stand dieses Buches: Januar

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Inhalt Teil 1 Krankenversicherung und Vertragsarztrecht... 13 A. Grundlagen...15 I. Geschichte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und ihre Zukunftsperspektiven...15 II. Grundprinzipien der GKV