Gewerbliche Niederlassungen in den letzten fünf Jahren (von bis, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort):

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1 Industrie- und Handelskammer zu Düsseldorf Ernst-Schneider-Platz Düsseldorf Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis nach 34e Abs. 1 Gewerbeordnung (GewO) und auf Eintragung in das Vermittlerregister nach 11a GewO Für Antragstellerin: juristische Person (z. B. AG, GmbH, e. G., UG (haftungsbeschränkt)) Hinweis: Bei Personengesellschaften (z. B. GbR, OHG, KG, GmbH & Co KG) müssen alle geschäftsführungsberechtigten Gesellschafter die Erlaubnis auf ihren Namen beantragen und die erforderlichen Nachweise erbringen. 1. Antragsteller/in Im Handels- Genossenschafts- oder Vereinsregister eingetragener Name (Firma) mit Rechtsform IHK-Mitglieds-Nr. (falls vorhanden) Gewerbliche Niederlassungen in den letzten fünf Jahren (von bis, Straße, Hausnummer,, ):

2 Angaben zur Person der/des gesetzlichen Vertreter/s (bei mehreren gesetzlichen Vertretern bitte Beiblatt verwenden) Familienname Geburtsname (nur bei Abweichung) Vorname(n) Staatsangehörigkeit Geburtsdatum Geburtsort Anschrift des derzeitigen Hauptwohnsitzes/Kontaktdaten Straße, Hausnummer Hauptwohnsitze in den letzten fünf Jahren (von bis: Straße, Hausnummer,, ): 2.2 Zusätzliche Angaben bei einer Tätigkeit als geschäftsführende/r Gesellschafter/in einer oder mehreren Personenhandelsgesellschaft/en (KG, OHG) (ggf. Beiblatt verwenden) IHK-Mitglieds-Nr. (falls vorhanden) 3. Angaben zum Umfang der Erlaubnis/Registrierung sowie Beantragt wird die Erlaubnis nach 34e Abs. 1 GewO die Eintragung in das Vermittlerregister nach 11a GewO und die Erteilung einer Registernummer

3 Angaben zu Zuverlässigkeit und Vermögensverhältnissen ( 34e Abs. 2, 34d Abs. 2 GewO) 4.1 Angaben zu anhängigen Straf-, Bußgeld- oder Gewerbeuntersagungsverfahren in den letzten fünf Jahren: Ist oder war gegen einen gesetzlichen Vertreter ein Strafverfahren anhängig? Wird oder wurde gegen die Antragstellerin oder einen gesetzlichen Vertreter ein Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit betrieben? Ist oder war gegen die Antragstellerin oder eine/n gesetzliche/n Vertreter/in ein Gewerbeuntersagungsverfahren anhängig? Wenn vorstehend, bei welcher Staatsanwaltschaft, welchem Gericht oder welcher Behörde (Aktenzeichen)? 4.2 Angaben zu den Vermögensverhältnissen Ist über das Vermögen der Antragstellerin ein Insolvenzverfahren eröffnet oder die Eröffnung mangels Masse abgelehnt worden? Falls, bei welchem Gericht (Aktenzeichen): Hat die Antragstellerin eine eidesstattliche Versicherung (EV) abgegeben Falls, bei welchem Gericht (Aktenzeichen): 5. Angaben zu gewerberechtlichen Erlaubnisverfahren: Wurde für die Antragstellerin bereits bei einer anderen Stelle einen Antrag auf Erlaubnis nach 34e Abs. 1 GewO gestellt? Falls, bei welcher Stelle: Ist die Antragstellern bereits im Besitz einer weiteren Erlaubnis zur Ausübung einer gewerblichen Tätigkeit (z. B. nach 34c, 34d, 34f GewO) oder wurde eine solche Erlaubnis beantragt? Falls, bitte Erlaubnis, Ausstellungsdatum und zuständige Stelle angeben: 6. Angaben zur Tätigkeit im EU-/EWR-Raum Es ist beabsichtigt in weiteren Staaten der Europäischen Union bzw. Vertragsstaaten des Abkommens über den europäischen Wirtschaftsraum tätig zu werden. (Bitte für jeden Staat, in dem eine Tätigkeit beabsichtigt ist, das Formular Mitteilung über Tätigkeiten in einem anderen Mitgliedsstaat der EU (juristische Person) ausfüllen.)

4 Für die Bearbeitung des Antrags sind folgende Unterlagen beizufügen: Polizeiliches Führungszeugnis zur Vorlage bei einer Behörde (Belegart O, wird direkt an die IHK gesandt) - für alle nach Gesetz, Satzung oder Gesellschaftsvertrag vertretungsberechtigten Personen (Geschäftsführer, Vorstand) Auszug aus dem Gewerbezentralregister (Belegart O, wird direkt an die IHK gesandt) - für alle nach Gesetz, Satzung oder Gesellschaftsvertrag vertretungsberechtigten Personen (Geschäftsführer, Vorstand) und - für die juristische Person selbst Hinweis: Die Auskünfte für natürliche Personen sind bei der Wohnsitzgemeinde zur Vorlage bei einer Behörde zu beantragen, d. h. sie werden direkt an die IHK übersandt. Die Auskunft aus dem Gewerbezentralregister für die juristische Person ist bei der Wohnsitzgemeinde einer gesetzlich vertretungsberechtigten Person ebenfalls zur Vorlage bei einer Behörde zu beantragen. Auf den Firmensitz kommt es hierbei nicht an. Bei der Beantragung ist eine Kopie des Handelsregisterauszugs für die juristische Person vorzulegen. Bitte geben Sie bei der Beantragung die Anschrift der IHK Düsseldorf (Ernst-Schneider-Platz 1, Düsseldorf) sowie den Verwendungszweck Antrag auf Erlaubnis nach 34e GewO an. Die Auskünfte dürfen bei Antragstellung nicht älter als drei Monate sein. Bescheinigung des Finanzamtes: Auskunft in Steuersachen (Unbedenklichkeitsbescheinigung) - für alle nach Gesetz, Satzung oder Gesellschaftsvertrag vertretungsberechtigten Personen (Geschäftsführer, Vorstand) und - für die juristische Person selbst Hinweis: Die Bescheinigung darf nicht älter als drei Monate sein und ist im Original zu vorzulegen. Auszüge aus dem Schuldnerregister (altes und neues Recht) vom Amtsgericht des Wohnsitzes Hinweis: es handelt sich dabei um zwei unterschiedliche Auszüge. Auszug aus dem Insolvenzregister vom Amtsgericht des Wohnsitzes Nachweis einer Berufshaftpflichtversicherung nach 34e Abs. 2, 34d Abs. 2 Nr. 3 GewO, 8 ff VersVermV Hinweis: Ist die Antragstellerin als geschäftsführende Gesellschafterin in einer oder mehreren Personenhandelsgesellschaften tätig, ist auch für diese eine Versicherungsbestätigung zu erbringen. Nachweis der erforderlichen Sachkunde (Zutreffendes bitte ankreuzen): Hinweis zum Sachkundenachweis bei juristischen Personen: Der Sachkundenachweis ist grundsätzlich von allen gesetzlichen Vertretern (Geschäftsführern, Vorständen) zu erbringen. Eine Delegation der Sachkunde auf Angestellte ist jedoch möglich. Im Einzelfall kann auf den Sachkundenachweis eines einzelnen gesetzlichen Vertreters verzichtet werden, wenn die anderen gesetzlichen Vertreter die erforderliche Sachkunde nachweisen und der nicht sachkundige gesetzliche Vertreter nicht selbst vermittelnd tätig wird. Dieser Umstand ist z. B. durch Gesellschafterbeschluss oder Geschäftsführervertrag nachzuweisen. Bescheinigung über eine erfolgreich abgelegte Sachkundeprüfung ( 34e Abs. 2, 34d Abs. 2 Nr. 4 GewO) oder

5 - 5 - Abschlusszeugnis einer gleichgestellten Berufsqualifikation gemäß ( 34e Abs. 2, 34d GewO, 4, 19 VersVermV oder einer Befreiung von der Sachkundeprüfung gemäß 1 Abs. 4 VersVermV oder Delegation des Sachkundenachweises auf vertretungsberechtigte Aufsichtspersonen gemäß 34d Abs. 2 Nr. 4 GewO Hinweis: Soweit Berufserfahrung zu belegen ist, bitte zusätzliche Nachweise hierüber einreichen. Bitte beachten Sie: Die Gebühren für die Bearbeitung des Erlaubnisantrags und die Gebühr für die Registrierung ist mit Eingang des Antrags bei der IHK fällig. Hierzu ergeht ein gesonderter Gebührenbescheid. Die Erteilung der Erlaubnis ersetzt nicht die Gewerbeanzeige gemäß 14 GewO. Sie sind verpflichtet, sich unverzüglich nach Aufnahme Ihrer Tätigkeit in das Vermittlerregister nach 11 a Abs. 1 GewO eintragen zu lassen. Die Ausübung der Tätigkeit nach 34 e Abs. 1 GewO ohne Erlaubnis stellt eine Ordnungswidrigkeit dar, die mit einer Geldbuße geahndet werden kann. Für Nicht-EU-Bürger: Bitte beachten Sie, dass aufenthaltsrechtliche Fragen von der IHK nicht geprüft werden. Bitte wenden Sie sich diesbezüglich an die zuständige Ausländerbehörde. Weitergehende Informationen zu diesem Thema finden sie zudem auf unserer Homepage unter Dokumenten-Nr Datenschutzrechtlicher Hinweis: Die erfragten personenbezogenen Daten werden zur weiteren Bearbeitung des Antrags sowie für die Eintragung im Vermittlerregister gemäß 11a GewO benötigt. Ihre Erhebung erfolgt gemäß 13 Bundesdatenschutzgesetz, den einschlägigen landesrechtlichen Datenschutzvorschriften und 34e, 34d GewO. Ich versichere die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. /Datum Unterschrift

6 Beiblatt 1 - Angaben zur Person weiterer gesetzlicher Vertreter bei juristischen Personen Familienname Geburtsname (nur bei Abweichung) Vorname(n) Staatsangehörigkeit Geburtsdatum Geburtsort Anschrift des derzeitigen Hauptwohnsitzes / Kontaktdaten Straße, Hausnummer Hauptwohnsitze in den letzten fünf Jahren (von bis: Straße, Hausnummer,, ): Familienname Geburtsname (nur bei Abweichung) Vorname(n) Staatsangehörigkeit Geburtsdatum Geburtsort Anschrift des derzeitigen Hauptwohnsitzes / Kontaktdaten Straße, Hausnummer Hauptwohnsitze in den letzten fünf Jahren (von bis: Straße, Hausnummer,, ):

7 - 7 - Beiblatt 2 - Tätigkeit als geschäftsführende/r Gesellschafter/in innerhalb weiterer Personenhandelsgesellschaften (KG, OHG)