Versorgungsverbund Medizinische Behandlungszentren Veranstaltung Der Paritätische Berlin am

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1 Versorgungsverbund Medizinische Behandlungszentren Veranstaltung Der Paritätische Berlin am

2 Die AOK Nordost engagiert sich in den Regionen für spezifische Versichertengruppen für spezifische Erkrankungen mit besonderen Strukturen Folie: 2

3 1. Definition der einzuschließenden Versichertengruppe: a. Verwendung gesicherter ambulanter und/oder stationärer Diagnosen b. Versichertenbezogene Merkmale (Grad der Behinderung / Minderung der Erwerbsfähigkeit c. Versichertenarten gem. 5 Abs. 1 SGB V Die möglichst zielgenaue Beschreibung der Versicherten, die im Rahmen eines Versorgungskonzeptes behandelt werden sollen, hat erheblichen Einfluss auf die Gestaltung der Versorgungsstruktur und die Finanzierung Folie: 3

4 2. Abgrenzung zwischen Regelversorgung und besonderer Versorgung: 27 SGB V 43b SGB V 119c SGB V 1. Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung, 2. zahnärztliche Behandlung, [ ] 3. Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, 4. häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe, 5. Krankenhausbehandlung, 6. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen. Versicherte Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen haben Anspruch auf nichtärztliche Leistungen, insbesondere auf psychologische, therapeutische und psychosoziale Leistungen, wenn sie unter ärztlicher Verantwortung durch ein medizinisches Behandlungszentrum nach 119c erbracht werden [ ]. Dies umfasst auch die im Einzelfall erforderliche Koordinierung von Leistungen. unter ständiger ärztlicher Leitung Übernehmen die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Behandlung. Stellen eine ausreichende Versorgung sicher. Arbeiten mit anderen behandelnden Ärzten, den Einrichtungen und Diensten der Eingliederungshilfe und mit dem Öffentlichen Gesundheitsdienst eng zusammen. Folie: 4

5 2. Abgrenzung zwischen Regelversorgung und besonderer Versorgung: 27 SGB V 43b SGB V 119c SGB V 1. Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung, 2. zahnärztliche Behandlung, [ ] 3. Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, 4. häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe, 5. Krankenhausbehandlung, 6. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen. Versicherte Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen haben Anspruch auf nichtärztliche Leistungen, insbesondere auf psychologische, therapeutische und psychosoziale Leistungen, wenn sie unter ärztlicher Verantwortung durch ein medizinisches Behandlungszentrum nach 119c erbracht werden [ ]. Dies umfasst auch die im Einzelfall erforderliche Koordinierung von Leistungen. unter ständiger ärztlicher Leitung Übernehmen die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Behandlung. Stellen eine ausreichende Versorgung sicher. Arbeiten mit anderen behandelnden Ärzten, den Einrichtungen und Diensten der Eingliederungshilfe und mit dem Öffentlichen Gesundheitsdienst eng zusammen. Folie: 5

6 2. Abgrenzung zwischen Regelversorgung und besonderer Versorgung: Vernetze Strukturen (z.b. Verbundlösungen) können eine Antwort auf die medizinischen Herausforderungen und die Versorgungsbedarfe unserer Versicherten geben. Regionalität Ergebnisbezug Praxisnähe Bedarfsgerechtigkeit Folie: 6

7 2. Abgrenzung zwischen Regelversorgung und besonderer Versorgung: 140a SGB V - Besondere Versorgung (1) Die Krankenkassen können Verträge [ ] über eine besondere Versorgung der Versicherten abschließen. Sie ermöglichen eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende oder eine interdisziplinär fachübergreifende Versorgung (integrierte Versorgung) [ ] (2) [ ] Die Wirtschaftlichkeit der besonderen Versorgung muss spätestens vier Jahre nach dem Wirksamwerden der zugrunde liegenden Verträge nachweisbar sein.[ ] Folie: 7

8 3. Wahl der Vertragsstruktur: 140a SGB V - Besondere Versorgung (3) Die Krankenkassen können nach Maßgabe von Absatz 1 Satz 2 Verträge abschließen mit: 1. nach diesem Kapitel zur Versorgung der Versicherten berechtigten Leistungserbringern oder deren Gemeinschaften 2. Trägern von Einrichtungen, die eine besondere Versorgung durch zur Versorgung der Versicherten nach dem Vierten Kapitel berechtigte Leistungserbringer anbieten, 3. Pflegekassen und zugelassenen Pflegeeinrichtungen auf der Grundlage des 92b des Elften Buches, 4. Praxiskliniken nach 115 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1, 5. pharmazeutischen Unternehmern, 6. Herstellern von Medizinprodukten im Sinne des Gesetzes über Medizinprodukte, 7. Kassenärztlichen Vereinigungen zur Unterstützung von Mitgliedern, die an der besonderen Versorgung teilnehmen. i Für Verträge gemäß 140a SGB V gilt das Vergaberecht. Folie: 8

9 4. Konkrete Zielstellung Organisation der Versorgung Qualität der Versorgung Ziele besonderer Versorgungsformen Wirtschaftlichkeit der Versorgung Kundennutzen Service Folie: 9

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