Vergütungsantrag und Kostenblatt für Pflegeheime in Berlin

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1 Vergütungsantrag und Kostenblatt für Pflegeheime in Berlin 1. Allgemeine Daten Name der Einrichtung: Anschrift: Telefon / Fax / adresse: Name des Trägers: Personengesellschaft/ Einzelunternehmen Anschrift: Bitte ggf. mit X kennzeichnen Telefon / Fax / adresse: Trägerverband: Institutionskennzeichen (IK): Aktenzeichen bei der Senatsverwaltung für Integration, Arbeit und Soziales: 2. Struktur und voraussichtliche Entwicklung des zu betreuenden Personenkreises Platzzahl laut Versorgungsvertrag: Berechnungstage (Divisor) bei der Auslastung von 97,8%: ggf. geänd. Platzzahl ab Datum 3. Beantragter Vergütungszeitraum: bis Datum 3.a) Aktuell vereinbarte Pflegesätze und Entgelte Betriebskostensatz: 28,17 PVOLL- Pflegestufe H Pflegepersonal- PflVergütung Unterkunft Pflegeentgelt Verpflegung kosten aus BK ( 60%) aus BK ( 40%) insgesamt 15,73 16,90 11,27 5,67 49,57 31,22 16,90 11,27 5,67 65,06 49,32 16,90 11,27 5,67 83,16 62,24 16,90 11,27 5,67 96,08 16,90 11,27 5,67 3.b) Beantragt wird (Zutreffendes bitte mit X ankreuzen) Steigerung des Basispflegeentgelts um die in der AG 75 SGB XI verhandelte Steigerungsrate (Angaben unter "3c" sowie zu den Prognosen können entfallen) Steigerung des bisher individuell vereinbarten Pflegeentgelts um die in der AG 75 SGB XI verhandelte Steigerungsrate Weitergeltung der bisher vereinbarten (Basis-) Pflegesätze/ Entgelte (Angaben unter "3c" sowie zu den Prognosen können entfallen) Absenkung der bisher vereinbarten (Basis-)Pflegesätze/ Entgelte (bitte 3c ausfüllen) Individuelle Steigerung der bisher vereinbarten (Basis-)Pflegesätze/ Entgelte (bitte 3c ausfüllen) Seite 1 von 6 Seiten

2 3.c) Beantragte Pflegesätze und Entgelte Betriebskostensatz: 7. Personelle Ausstattung und Personalkosten des Pflegepersonals Personelle Besetzung / Anzahl der Mitarbeiter/Innen in der Pflege (ohne 87b SGB XI) umger. in Jahreskosten Anzahl der Prognose der Vollzeitkräfte Funktion 2010 Kostenprog- Mitarb. VK für den Antragszeitraum (VK) nose Im Jahresdurch Verantwortl. Pflegefachkraft Qualitätsbeauftragte Sozialarbeiter/In Pflegefachkräfte inkl. FK für Therapie u. soziale Betreuung Pflegehilfskräfte Pflegestufe H Pflegepersonal- PflVergütung Unterkunft Pflegeentgelt Steigerg./ Verpflegung kosten aus BK ( 60%) aus BK ( 40%) insgesamt Absenkung 4. Pflegestufenverteilung Anzahl der Bewohner mit Pflegestufe 1 Anzahl der Bewohner mit Pflegestufe 2 Anzahl der Bewohner mit Pflegestufe 3 und 3H Anzahl der Bewohner ohne Pflegestufe bitte Angaben für das Kalenderjahr der Buchhaltungszahlen Im Jahresdurchschnitt 2010 Prognose Tarifvertrag / Arbeitsvertragsrichtlinien liegen vor 5. Ja Nein ( Nichtzutreffendes bitte entfernen oder durchstreichen) Falls "Ja", bitte die Anzahl der Vertragswerke angeben und Auszüge der Tarifverträge bzw./ und /oder Arbeitsvertragsrichtlinien über die Eingruppierung des Pflegepersonals sowie über Zuschläge und die entsprechenden Gehaltstabellen (Gehaltsstufen) beifüge Tarifvertrag 1 Tarifvertrag 2 Tarifvertrag 3 Tarifvertrag 4 Anzahl Tarifverträge/ Arbeitsvertragsrichtlinien: betrifft 0,0 VK oder Anzahl Mitarbeiter: 0 betrifft oder Anzahl Mitarbeiter: betrifft oder Anzahl Mitarbeiter: betrifft oder Anzahl Mitarbeiter: 6. Die folgenden Angaben zu 7., 8. und sind aus der Buchhaltung / dem Jahresabschluss 2010 zu entnehmen. Azubi. in der Altenpflege (Finanzierg. durch Anrechn. auf Stellenschl. 1:3, sonst siehe 11.) Fort- u. Weiterbildungskosten Pflege Summen: Seite 2 von 6 Seiten

3 8. Vergütungszuschläge für Pflegebedürftige mit erheblichem allg. Betreuungsbedarf - Finanzierung nach 87b SGB XI vereinbart: Ja (Nichtzutreffendes bitte entfernen oder durchstreichen) Anzahl der Mitarbeiter (MA) Anzahl der Pflegebedürftigen mit erheblichem allg. Betreuungsbedarf im Jahresdurch. im Jahresdurch. 9. Verpflegung Kalkulierter Lebensmittelaufwand ohne Herstellungskosten (bei Fremdleistung ggf. Kostenaufteilung zwischen Verpflegung und Betriebskosten) Jahreskosten Kosten je Kosten- Progn. Kosten je Betreuungstag 2010 Betreuungstag (Divisor s. 10.) prognose 10. Für Betriebskosten Platzzahl: Jährl. Auslastung in % : Divisor / Berechnungstage (BT): A Für Personengesellschaften/ Einzelunternehmen: Kalkulatorischer Unternehmerlohn: Personen (Anzahl) IST Prognose ,8 IST-Kosten 2010 Prognose 2012 / BT / BT B C D E Personal- und Sachkosten: *) davon: Pflegevergütung 60% Unterkunft 40% *) Personalkosten: Heimleitung, Verwaltungspersonal, Küchen-, Reinigungs-, Wäscherei- und technisches Personal (ohne Unternehmerlohn) Sachkosten: Allgem. Verw.-Bedarf, Umlage Zentralverwaltung, allg. Wirtschaftsbedarf, zentrale Dienste Wasser, Energie, Brennstoffe, Wartung (hier keine Investitions- kosten!), Steuern, Abgaben, Versicherungen, Fremdleistungen, Seite 3 von 6 Seiten

4 Die weiteren Angaben zu sind für die Pflegeheime notwendig, mit denen bereits die entsprechenden Vereinbarungen getroffen wurden. 14. Zusatzleistungen und Unterschrift auf der letzten Seite bitte nicht vergessen. 11. Altenpflegeausbildung - Finanzierung gem. 82 a SGB XI Aktuelle Anzahl der Azubi Prognose der Anzahl der Azubi für den Antragszeitraum Ausbildungsverhältnisse Aktuell vereinbarter Zuschlag : 12. A Gesamtsumme B Wohngruppen für Pflegebedürftige mit besonderem Pflegebedarf Betreuung von mobilen, erheblich verhaltensauffälligen Menschen mit einer medizinisch-therapeutisch nicht beeinflussbaren Demenz Aktuell vereinbarter Zuschlag / BT Prognose der Anzahl der Mitarbeiter für den Antragszeitraum Beantragter Zuschlag : Darin enthalten: Anzahl des zusätzlich vereinbarten Pflegepersonals Prognose der Anzahl der zusätzl. Mitarbeiter für den Antragszeitraum Pflegebedürftige mit schweren und schwersten neurologischen Schädigungen (Wachkoma / Remissionsphasen) in der Phase F Gesamtsumme Aktuell vereinbarter Zuschlag / BT Beantragter Zuschlag : Seite 4 von 6 Seiten

5 C Langzeitbeatmete Pflegebedürftige Gesamtsumme Aktuell vereinbarter Zuschlag / BT Darin enthalten: Anzahl des zusätzlich vereinbarten Pflegepersonals Prognose der Anzahl der zusätzl. Mitarbeiter für den Antragszeitraum Beantragter Zuschlag : D Betreuung von geistig behinderten Menschen oder geistig und mehrfach behinderten Menschen Gesamtsumme Aktuell vereinbarter Zuschlag / BT Prognose der Anzahl der Mitarbeiter für den Antragszeitraum E Gesamtsumme Beantragter Zuschlag : Aktuell vereinbarter Zuschlag / BT Prognose der Anzahl der Mitarbeiter für den Antragszeitraum Beantragter Zuschlag : Betreuung von erheblich verhaltensauffälligen Menschen mit psychischen Erkrankungen oder seelischen Behinderungen Seite 5 von 6 Seiten

6 13. Ehrenamtliche Unterstützung - Finanzierung nach 82b SGB XI Gesamtsumme Aktuell vereinbarter Zuschlag / BT Anzahl der aktuell ehrenamtl. tätigen Mitarbeiter Prognose der Anzahl der ehrenamtl. tätigen Mitarbeiter für den Antragszeitraum Aufteilung der Kosten Schulung Planung und Organisation Aufwandsentschädigung inkl. Fahrtkosten Beantragter Zuschlag : 14. Nachrichtlich: Benennung der Zusatzleistungen nach 88 SGB XI Zurzeit werden keine Zusatzleistungen angeboten 15. Stellungnahme des Heimbeirats/ Heimfürsprechers liegt bei wird nachgereicht Wir versichern, dass die der Berechnung zu Grunde gelegten Angaben, Personal- und Sachkosten korrekt aus dem Jahresabschluss übernommen sowie sach- und periodengerecht zugeordnet wurden. Berlin, den..20 Träger der Einrichtung Seite 6 von 6 Seiten