Rehabilitation und telefonische Nachsorge bei Diabetes mellitus 2 (PARTID-Studie)

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1 Rehabilitation und telefonische Nachsorge bei Diabetes mellitus 2 (PARTID-Studie) A. Döbler 1, H. Pollmann 2, H. Raspe 3, E. Farin-Glattacker 1 & O. Mittag 1 1 AQMS, Universitätsklinikum Freiburg 2 Klinik Niederrhein, Bad Neuenahr-Ahrweiler 3 Akademisches Zentrum für Bevölkerungsmedizin und Versorgungsforschung, Universität zu Lübeck Proaktive Rehabilitation und telefonische Intervention bei Diabetes mellitus Typ 2. Gefördert durch das Rehabilitations-Forschungsnetzwerk der Deutschen Rentenversicherung Rheinland (FKZ: 05006)

2 Hintergrund 4 Multidimensionale Erkrankung erfordert multifaktoriellen Therapieansatz (Gaedeet al., 1999; 2008) 4 Vorteilvon Rehabilitation imzeitlichenblock: interdisziplinäre, multimodale Therapie 4 ErsteHinweiseauf WirksamkeitstationärerRehabilitation beidiabetes mellitus Typ2(Hüppeet al., 2008) 4 Aufgabeder Reha-Nachsorge: UnterstützungbeimTransfer gesundheitsförderlicher Verhaltensweisen in den Alltag 4 Telefon erscheint dazu als geeignetes Medium 4telefonische Beratung unterstützt Lebensstiländerungen (Eakinet al., 2007; Goode et al., 2012; Stead et al., 2006; Vanwormeret al., 2006) 4kann Nachhaltigkeit der stationären Rehabilitation verbessern Flöter& Kröger, 2009; Mayer-Berger et al., 2012; Metz et al., 2007; Mittag et al., 2006; Ströbl& Faller, 2011) 2

3 Fragestellungen 1. Teil der Studie: RCT stationäre Rehabilitation vs. usual care im DMP DMT2 4 Verbessert die stationäre Rehabilitation die Prognose bei DMT2 (z. B. koronares Risiko)? 4 Welche Patienten profitieren besonders von der Rehabilitation (Geschlecht, Problemprofil)? 2. Teil der Studie: Telefonische Nachsorge nach stationärer Rehabilitation 4 Nutzen einer strukturierten telefonischen Nachsorge über 12 Monate? 3

4 Studiendesign PARTID 4

5 Screening auf Rehabilitationsbedarf Versicherte der AOK Rheinland/Hamburg im DMP Diabetes mellitus Typ 2 (18 54) und bei der DRV Rheinland versichert Rehabilitationsbedarf (Lübecker Algorithmus) Angestrebt: N = 750 Eingeschlossen: N = 401 Randomisierung Rekrutierung weiterer Patienten mit üblichen Zugangswegen Stationäre Reha Kontrollgruppe Telefonische Nachsorge Randomisierung Ohne Nachsorge Telefonische Nachsorgestudie 5

6 Konzeption der telefonischen Nachsorge 6

7 Zuordnungsalgorithmus Reha-Zielbereiche 1. Somatik - Blutzuckereinstellung; Hyper-/Hypoglykämie Interventionsmodule Adhärenz (Medikamente) Bewegung - Blutdruck Medikamentenadhärenz, Bewegung, Ernährung - Lipidwerte Medikamentenadhärenz, Ernährung (Fettreduktion) - Kontrolluntersuchungen Adhärenz 4 Kernbereiche (HAPA-Modell) - Gewicht Ernährung, Bewegung 2. Rauchen Rauchen 3. Bewegung Bewegung 4. Ernährung Ernährung 5. Emotionales Befinden 6. Stress (Beruf, Familie, Alltag) 7. Aktivitäts-/Funktionseinschränkungen (Alltag, Beruf), Soziale Isolation Screeningmodul zum Emotionalen Befinden / Problemlöseschema (mod. nach Pfeiffer & Beische, o. J.) 7

8 Health Action Process Approach (Schwarzer, 2008; 2004) Für Kernbereiche Bewegung, Ernährung, Adhärenz, Rauchen Motivationale Phase Volitionale Phase Selbstwirksamkeitserwartung Was hat ihnen früher geholfen? Ergebniserwartung Absicht Planung Verhalten Welche Vorteile hätte es mehr Sport zu Risikowahrnehmung treiben? Handlung Initiative Handlungsplanung Bewältigung Beibehaltung Bewältigungsplanung Wiederaufnahme Evaluation der Planumsetzung 8 Unterstützung durch kognitiv-affektive Strategien, die Prädiktoren der Absicht beeinflussen (Motivational Interviewing, Rollnick & Miller, 1995) Verhaltensorientierteund rückfallpräventive Strategien (Keller, 2001; Marlatt& Donovan, 2005) 8

9 Aufbau des computergestützten Manuals Einführungsgespräch Erste Bereichsfestlegung Emotionales Befinden Problemlösetool Spezifische Leitfäden - Ziel-/Interventionskriterien Allgemeine Arbeitsblätter z. B. Entscheidungsbalance Gesprächsleitfaden Feste Bereiche Optionale Bereiche Bewegung Ernährung Rauchen - Stadienspezifische Strategien - Patienten-/Berat.- informationen Adressenpool Adhärenz - Spezifische Arbeitsblätter z. B. Bewegungsprotokoll 9

10 Gesprächsleitfaden 10

11 Beispiel Persönlicher Plan Bewegung Beispiel: 36-jähriger Patient mit Hypertonie u. Schlafapnoe 11

12 Ergebnisse PARTID 12

13 Analysen PARTID 4 Getrennt für beide Fragestellungen 4 Mittels Mehrebenen-Modellen zur Veränderungsmessung 4Geprüft wurde dabei der Einfluss von Prädiktoren auf den Verlauf der Veränderung 4Prädiktoren: Gruppe, Alter, Geschlecht, Diabetesdauer, Problemprofil, Schulbildung, Erwerbsstatus, Familienstand, Ausgangswert der jeweiligen AV, für 1. Fragestellung: Katamnesedauer 4 Ersetzung fehlender Werte mit NORM 4Ergebnisparameter: Kardiovaskulärer Risikoscore, HbA1c, BMI, Bewegung, Ernährung, Krankheitsbelastung und emotionales Befinden 13

14 Patientenfluss 1. Fragestellung: Reha vs. UC im DMP Eligible DMP-Patienten: Versicherte Ausgeschlossen (n = 21) Gründe: fehlendes EV bzw FB; falsche Diagnose Rückantwort von 850 Versicherten (16%) Screening auf Rehabilitationsbedarf (N = 829) Einschlusskriterien nicht erfüllt (n = 428) - kein Reha-Bedarf (n = 49) - Reha wg. Diabetes < 4 Jahre (n = 77) - Reha nicht möglich, pers. Gründe (n = 265) - fehlende Angaben (n = 36) Randomisierung 3:1 (n = 401) IG (n = 299) KG (n = 102) Katamnese (n = 315; 82%) 14 IG (n = 230) davon in Reha: 131 Analysestichprobe (n = 314) KG (n = 84) davon in Reha: 8 14

15 Zusammenfassung Auswertungen 1. Fragestellung: Reha gegen UC im DMP ITT-Auswertung PP-Auswertung n(ig/kg) 314 (230/84) 207 (131/76) Abhängige Variable Koeffizient p Koeffizient p Kardiovaskuläres Risiko (Cederholm, 2008) HbA1c BMI Bewegung (Sportindex) Ernährung (IEQ) Depression (PHQ-9) Stress (TICS) Beeinträchtigung im Alltag (IMET)

16 Patientenfluss telefonische Nachsorge Eligible Patienten aus proaktivem Screening im DMP der AOK (n = 123) Konsekutive Rekrutierung zusätzlicher Patienten: Eligible Patienten (n = 358) Weitere Studienteilnahme aus AOK- Screening (n = 122; 99%) Zusätzlich rekrutierte Klinik- Patienten (n = 127; 36%) Randomisierung (n = 249) IG-Tel (n = 123) KG (n = 126) Einverständnis zurückgezogen (n = 1) Baseline-Daten (n = 248) Katamnese 12 Monate nach Klinikentlassung (n = 201); Rücklauf 81% IG-Tel (n = 99) Ausschluss wegen fehlender Werte (n = 1) KG (n = 102) Ausschluss wegen fehlender Werte(n = 1) 16 Analysestichprobe (n = 199) 16

17 Zusammenfassung Auswertungen: Telefonische Nachsorge Abhängige Variable Kardiovaskuläres Risiko (Cederholm, 2008) Koeffizient für Gruppe im Modell Signifikanzniveau (p) HbA1c < BMI Bewegung (Sportindex) < Ernährung (IEQ) Depression (PHQ-9) Stress (TICS) Wohlbefinden(WHO-5) Krankheitsbelastung (PAID) Höhere Werte indizieren Verbesserung 17

18 Fazit Stationäre Rehabilitation im DMP DMT2 4Kleiner Effekt auf das kardiovaskuläre Risiko 4Am ehesten scheinen Männer und v. a. Patienten mit geringer Komorbidität (einfache Problemlage) zu profitieren Telefonische Nachsorge 4 Unterstützt Lebensstiländerungen bei Bewegung 4 Verbessert emotionales Befinden 4Verbessert Blutzuckereinstellung und kardiovaskuläres Risiko 18

19 Limitationen 4 Analysen beruhen auf Selbstangaben in Fragebögen 4Kein direkter Vergleich zwischen UC (keine Reha) und Reha mit und Reha ohne Nachsorge 4Eingeschränkte Generalisierbarkeit auf Rehabilitation bei DMT2 4Aktives Screening auf Rehabilitationsbedarf bei Patienten ohne eigene Antragsintention 4Wenig Informationen über die Patienten bei Aufnahme in Rehaklinik Aber Ergebnisse zeigen: Strukturierte telefonische Nachsorge kann stationäre Rehabilitation bei Diabetes mellitus Typ 2 sinnvoll ergänzen 19

20 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Bildnachweise Folien 1, 3, 4, 6, 12, 20: istockphoto.com/gbrundin Folien 1, 3, 4, 12, 20: istockphoto.com/prill 20