Anmeldung von Name, Vorname:...

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1 Anmeldung von Name, Vorname: HINWEIS: Wenn Sie sich für eine Anmeldung entscheiden, muss dieses Anmeldeformular spätestens zum Zeitpunkt der gegenseitigen Unterzeichnung dieses Formulares vollständig ausgefüllt vorliegen. Die Angaben sind mit Ausnahme der Feldbezeichnungen und Titel mit * zwingend. Wir bitten Sie deshalb, die benötigten Angaben frühzeitig in Erfahrung zu bringen. Nach erfolgter Unterzeichnung bitten wir Sie, dieses Anmeldeformular und je eine Kopie der Identitätskarte und des Krankenkassenausweises des anzumeldenden Kindes an folgende Adresse zu schicken: Geschäftsstelle Verein Friedeck, Sporrengasse 1, Postfach 1604, 8201 Schaffhausen 1.1. Die Anmeldung betrifft folgendes Angebot: Schulinternat Tagesschule Angebot in Abklärung (Sozialpädagogische Wohngruppe und interne Sonderschule) (Tagessonderschule mit ausserschulischer Betreuung) 1.2. Angaben und Unterschrift der anmeldenden Behörde Anmeldende Behörde Tel. (direkt) Zuständige Person Ort / Datum / Unterschrift der Behördenvertretung 1.3. Angaben und Unterschrift der beteiligten Stellen (falls zutreffend) Beteiligte Stelle Tel. (direkt) Zuständige Person Ort / Datum / Unterschrift der zuständigen Person 1.4. Unterschrift/en der Eltern oder ihrer gesetzlichen Vertretung Rolle: Kindsmutter (KM), Kindsvater (KV), Gesetzliche Vertretung von KM oder KV Name Rolle Ort / Datum / Unterschrift Name Rolle Ort / Datum / Unterschrift

2 Anmeldeformular Seite 2 2. Angaben zum Kind (Der im Folgenden verwendete Begriff Kind umschliesst Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr) 2.1. Personalien des Kindes (kursiv gedruckte Felder nur für ausländische Staatsangehörige) Geburtsdatum Nationalität Konfession Heimatgemeinde / -Land Aufenthaltsstatus In der Schweiz seit AHV-Nr. Krankenversicherung Versichertennummer 2.2. Gesetzlicher Wohnsitz des Kindes entspricht dem gesetzlichen Wohnsitz der Eltern (Siehe unter 3.4.) entspricht dem gesetzlichen Wohnsitz der Kindsmutter (Siehe unter ) entspricht dem gesetzlichen Wohnsitz des Kindsvaters (Siehe unter ) anderer gesetzlicher Wohnsitz: Adresszusatz 2.3. Aufenthaltsorte des Kindes bei geplanten Aufenthalten ausserhalb der Institution Friedeck (Wochenenden, Feiertage, Ferien) am gesetzlichen Wohnsitz der Eltern am gesetzlichen Wohnsitz der Kindsmutter am gesetzlichen Wohnsitz des Kindsvaters an folgender Adresse: Name Rolle Tel. Geschäftsstelle, Sporrengasse 1, Postfach 1604, 8201 Schaffhausen, Tel: / Fax: / schmidt@friedeck.ch

3 Anmeldeformular Seite 3 3. Angaben zu den Eltern Kindsmutter (kursiv gedruckte Felder nur für ausländische Staatsangehörige) Geburtsdatum Verstorben seit Zivilstand Nationalität Heimatgemeinde / -Land Aufenthaltsstatus In der Schweiz seit Muttersprache Deutschkenntnisse *Ausbildung *Berufstätigkeit als 3.2. Zivilstand der Kindseltern nicht verheiratet registrierte Partnerschaft *seit verheiratet *seit Kindsvater (kursiv gedruckte Felder nur für ausländische Staatsangehörige) Geburtsdatum Verstorben seit Zivilstand Nationalität Heimatgemeinde / -Land Aufenthaltsstatus In der Schweiz seit Muttersprache Deutschkenntnisse *Ausbildung *Berufstätigkeit als gerichtlich getrennt *seit geschieden *seit verwitwet 3.3. Aktuelle Lebenssituation getrennter/geschiedener Eltern Kindsmutter: Kindsvater: alleinstehend alleinstehend Partnerschaft mit gemeinsamem Wohnsitz verheiratet Ergänzende Angaben zum Partner: Name Tel. Partnerschaft mit gemeinsamem Wohnsitz verheiratet Ergänzende Angaben zur Partnerin: Name Tel.

4 Anmeldeformular Seite Kontaktdaten u. gesetzlicher Wohnsitz der Eltern mit gemeinsamen Wohnsitz Gemeinsamer gesetzlicher Wohnsitz Weitere Kontaktangaben Postadresse (falls abweichend) Adresszusatz Tel. Privat Tel. Geschäft Mutter Tel. Mobile Mutter * Mutter Tel. Geschäft Vater Tel. Mobile Vater * Vater 3.5. Kontaktdaten u. gesetzlicher Wohnsitz getrennt lebender Eltern Gesetzlicher Wohnsitz der Kindsmutter Gesetzlicher Wohnsitz des Kindsvaters Postadresse Kindsmutter (falls abweichend) Adresszusatz Weitere Kontaktangaben der Kindsmutter Tel. Privat Tel. Geschäft Tel. Mobile * Postadresse Kindsvater (falls abweichend) Adresszusatz Weitere Kontaktangaben des Kindsvaters Tel. Privat Tel. Geschäft Tel. Mobile *

5 Anmeldeformular Seite 5 4. Angaben zu weiteren Familienangehörigen und Mitbewohnern/innen HINWEIS: Mit Rolle ist die Rolle gegenüber dem anzumeldenden Kind gemeint: z.b. Schwester, Halbbruder, Grossmutter usw Weitere Personen im Haushalt der Eltern mit gemeinsamem Wohnsitz (gemäss 3.4.) Ergänzungen (Falls nicht ausreichend, siehe Zusatzblatt Seite 9): 4. 2 Weitere Personen im Haushalt getrennt lebender Eltern (gemäss 3.5.) Haushalt der Kindsmutter Haushalt des Kindsvaters Ergänzungen (Falls nicht ausreichend, siehe Zusatzblatt Seite 9): Ergänzungen (Falls nicht ausreichend, siehe Zusatzblatt Seite 9): Geschäftsstelle, Sporrengasse 1, Postfach 1604, 8201 Schaffhausen, Tel: / Fax: / schmidt@friedeck.ch

6 5. Angaben zur zivil- und strafrechtlichen Situation des Kindes 5.1. Inhaber des Sorgerechts 5.2. Inhaber des Obhutsrechts Anmeldeformular Seite 6 die Eltern die Kindsmutter der Kindsvater Dritte: gemäss Beschluss vom: die Eltern die Kindsmutter der Kindsvater Dritte: gemäss Beschluss vom: 5.3. Besteht eine Vormundschaft oder eine Erziehungsbeistandschaft für das Kind? Ja Bezeichnung: Zuständige Behörde: Strasse: Mandatsträger: Tel. (direkt): PLZ: Ort: 5.4. Bestehen strafrechtliche Massnahmen? Ja Bezeichnung: Zuständige Behörde: Strasse: Mandatsträger: Tel. (direkt): PLZ: Ort: *5.5. Ergänzungen

7 Anmeldeformular Seite 7 6. Angaben zur Schulsituation 6.1 Angaben zum Verlauf seit der Einschulung Jahr der Einschulung (1.Klasse oder Einschulungsklasse) Übertritt in die 2. Primarklasse *Allfällige Klassenwiederholungen 6.2. Schulbesuch zum Zeitpunkt der Anmeldung Öffentliche Schule Andere Schule Schule / Institution Klasse/Niveau *Kontaktperson *Rolle *Tel. (direkt): * *Kontaktperson *Rolle *Tel. (direkt): * Hinweise zu aktuellen Schulberichten (Zeugnis, Lernstand, Lernzielbefreiungen) Berichte beigelegt * 6.4. Wurde eine schulpsychologische Abklärung empfohlen und durchgeführt? Aktuell liegt keine entsprechende Empfehlung vor Eine entsprechende Empfehlung erfolgte durch Eine schulpsychologische Abklärung wurde vor kurzem durchgeführt Bericht beigelegt Eine schulpsychologische Abklärung wurde vor längerer Zeit durchgeführt Bericht beigelegt Eine schulpsychologische Abklärung findet statt (eine Anmeldung ist erfolgt) 6.5. Ergänzende Angaben zu oben genannten Abklärungen Datum/Zeitraum der Abklärung durch (Institution) Datum/Zeitraum der Abklärung durch (Institution) PLZ/ PLZ/ Geschäftsstelle, Sporrengasse 1, Postfach 1604, 8201 Schaffhausen, Tel: / Fax: / schmidt@friedeck.ch

8 Anmeldeformular Seite 8 7. Angaben zur gesundheitlichen Situation 7.1. Wurde eine kinderpsychiatrische Abklärung empfohlen und durchgeführt? Es liegt keine entsprechende Empfehlung vor Eine entsprechende Empfehlung erfolgte durch Eine Kinder-und Jugendpsychiatrische Abklärung wurde vor kurzem durchgeführt Eine Kinder-und Jugendpsychiatrische Abklärung wurde vor längerer Zeit durchgeführt Eine Kinder-und Jugendpsychiatrische Abklärung findet statt (eine Anmeldung ist erfolgt) Bericht beigelegt Bericht beigelegt 7.2. Ergänzende Angaben zu oben genannten Abklärungen Datum/Zeitraum der Abklärung durch (Institution) PLZ/ Datum/Zeitraum der Abklärung durch (Institution) PLZ/ 7.3. Besteht eine IV Massnahme? Ja, folgende: (7.3.1) Verfügung der IV beigelegt 7.4. Sind Krankheiten bekannt? (insbesondere Allergien und übertragbare Krankheiten) Ja, folgende: (7.4.1) 7.5. Nimmt das Kind zur Zeit rezeptpflichtige Medikamente ein? Ja, untenstehende: Genaue Bezeichnung des Medikaments: Genaue Bezeichnung des Medikaments: Dosierung/Verabreichungsmodus: Dosierung/Verabreichungsmodus: Verschreibung/ Überprüfung durch: Verschreibung/ Überprüfung durch: *Ergänzende Bemerkung: *Ergänzende Bemerkung: 7.6. Werden besondere Vorgehensformen in Notfallsituationen gewünscht? Ja (Bitte folgenden Hinweis beachten!) Falls Ja, müssen dem Verein Friedeck gewünschte besondere Vorgehensweisen schriftlich vorgelegt werden. Der Verein Friedeck bemüht sich, diese Vorgehensweisen zu beachten soweit sie keine rechtlichen, medizinischen oder ethischen Vorschriften und Richtlinien verletzen oder anderweitig gegen das Kindswohl verstossen.

9 Anmeldeformular Seite 9 8.*Zusatzblatt für allgemeine, ergänzenden Angaben 8.1. Angaben zu weiteren wichtigen Bezugspersonen ( Verwandte, Bekannte) Rolle Name Tel Rolle Name Tel Rolle Name Tel Stichwortartige Hinweise zu wichtigen biografischen Ereignissen 8.3. Sonstiges Geschäftsstelle, Sporrengasse 1, Postfach 1604, 8201 Schaffhausen, Tel: / Fax: / schmidt@friedeck.ch