Externe stationäre Qualitätssicherung Pflege: Dekubitusprophylaxe

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1 8. Qualitätssicherungskonferenz des G-BA Berlin, 29. September 2016 Susanne Rode Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus (GeQiK ) bei der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft e.v. Externe stationäre Qualitätssicherung Pflege: Dekubitusprophylaxe 1

2 Agenda Bundesauswertung 2015 Strukturierter Dialog zum Erfassungsjahr 2014 Ausblick 2

3 Agenda Bundesauswertung 2015 Strukturierter Dialog zum Erfassungsjahr 2014 Ausblick 3

4 1. Bundesauswertung 2015 Indikator Alle stationär erworbenen Dek. Grad 2-4, n.n.b. Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) Dek. Grad 2-4, n.n.b. Grad 2 Grad 3 und n.n.b. Grad 4 Referenzbereich Nicht definiert 2,11 0,40 % (70.660/ ) Nicht definiert Nicht definiert Sentinel Event Zähler Nenner Ergebnis Vertrauensbereich (%) Spannweite ,40 % 0,39 0,40 0,00 11,48 % 0,40 % (71.698/ ) 1,00 0,00 19, ,32 % 0,32 0,33 0,00 9,69 % ,07 % 0,06 0,07 0,00 3,45 % ,01 % 0,01 0,01 0,00 2,80 % 4

5 1. Bundesauswertung ,60 Stationär erworbene Dekubitalulcera Ergebnisse im Jahresvergleich 0,50 0,50 0,40 0,40 0,40 Anteil (%) 0,30 0,32 0,32 0,20 0,10 0,07 0,06 0,00 0,01 0,01 0,01 Grad 2-4 und n.n.b. Grad 2 Grad 3 und n.n.b. Dek Grad

6 1. Bundesauswertung Alle Patienten mit mind. einem stationär erworbenen Dekubitalulcus Grad/Kategorie 4 Nenner: Alle vollstationär behandelten Patienten ab 20 Jahren aus der Risikostatistik Zähler: Patienten ab 20 Jahren mit mindestens einem Dekubitus Grad/Kategorie 4, der im Krankenhaus erworben wurde oder für den nicht angegeben wurde, dass der Dekubitus bereits bei Aufnahme bestand Jahr Zähler Nenner Ergebnis % Referenzbereich ,01 Sentinel Event ,01 Sentinel Event ,01 Sentinel Event 6

7 1. Bundesauswertung Alle Patienten mit mind. einem stationär erworbenen Dekubitalulcus Grad/Kategorie 4 Ergebnisse auf Standortebene absteigend sortiert Zähler Nenner

8 1. Bundesauswertung Alle Patienten mit mind. einem stationär erworbenen Dekubitalulcus Grad/Kategorie 4 Einstufung des Handlungsbedarfs: B (erweiterter Handlungsbedarf) Begründung: Geringe Gesamtrate Aber: Schwerwiegendes Ereignis, dass bis auf wenige Ausnahmen durch entsprechende prophylaktische Maßnahmen vermieden werden kann Daher wird die Anzahl von neu entstandenen Dekubitalulcera Grad 4, die sich auf etwa ein Drittel aller Krankenhausstandorte (n = 625) verteilen, als zu hoch bewertet 8

9 Agenda Bundesauswertung 2015 Strukturierter Dialog zum Erfassungsjahr 2014 Ausblick 9

10 2. Strukturierter Dialog zum Erfassungsjahr 2014 Qualitätsindikator Rechnerisch auffällig Maßnahmen keine Hinweis Stellungnahme Sonstiges Fehlerhafte Dokument. Bewertung Qualitativ unauffällig Qualitativ auffällig Erfassungsjahr * 75 0 (0,0%) 2 (2,7%) 73 (97,3%) 2 (2,7%) 20 (26,7%) 20 (26,7%) 31 (41,3%) 52010** (0,2%) 131 (20,5%) 507 (79,3%) 10 (1,6%) 144 (22,5%) 297 (46,5%) 57 (8,9%) *52009 Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus **52010 Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus Grad/Kategorie 4 10

11 2. Strukturierter Dialog zum Erfassungsjahr 2014 Qualitätsindikator Rechnerisch auffällig Maßnahmen keine Hinweis Stellungnahme Sonstiges Fehlerhafte Dokument. Bewertung Qualitativ unauffällig Qualitativ auffällig Erfassungsjahr * 75 0 (0,0%) 2 (2,7%) 73 (97,3%) 2 (2,7%) 20 (26,7%) 20 (26,7%) 31 (41,3%) 52010** (0,2%) 131 (20,5%) 507 (79,3%) 10 (1,6%) 144 (22,5%) 297 (46,5%) 57 (8,9%) *52009 Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus **52010 Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus Grad/Kategorie 4 11

12 2. Strukturierter Dialog zum Erfassungsjahr 2014 Qualitätsindikator Rechnerisch auffällig Maßnahmen keine Hinweis Stellungnahme Sonstiges Fehlerhafte Dokument. Bewertung Qualitativ unauffällig Qualitativ auffällig Erfassungsjahr * 75 0 (0,0%) 2 (2,7%) 73 (97,3%) 2 (2,7%) 20 (26,7%) 20 (26,7%) 31 (41,3%) 52010** (0,2%) 131 (20,5%) 507 (79,3%) 10 (1,6%) 144 (22,5%) 297 (46,5%) 57 (8,9%) *52009 Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus **52010 Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus Grad/Kategorie 4 12

13 2. Strukturierter Dialog zum Erfassungsjahr 2014 Hinweise zum Strukturierten Dialog 2015 Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an Patienten mit mind. einem stat. erworbenen Dek. Alle Patienten mit mind. einem stat. erworbenen Dek. Grad/Kategorie 4 Hinweis der Bundesfachgruppe zum Strukturierten Dialog Im Strukturierten Dialog 2014 wurde erneut eine hohe Rate fehlerhafter Dokumentationen festgestellt. Um weitere Informationen zu den dahinterliegenden Gründen zu erlangen und ggf. Maßnahmen zur Verbesserung einleiten zu können, bittet die Bundesfachgruppe, im Rahmen des Strukturierten Dialogs 2015 um entsprechende Rückmeldungen zu den Hintergründen. 13

14 Dokumentationsprobleme und mögliche Ursachen Diskrepanzen zwischen QS-Dokumentation und Risikostatistik Unschärfen in der QS-Dokumentation Falschangabe, ob bereits ein Geschwür bei Aufnahme vorlag (Datenfeld POA) Einstufung der Dekubitalulcera (ICD-Code): Dokumentation eines Dekubitalulcus fälschlicherweise als Grad 4, obwohl ein niedrigerer Grad vorlag Fehlkodierung (z. B. Ulzerationen, Gangrän, ) Unspezifische Klassifizierung als Dekubitus n.n.b., obwohl meist spezifisches Klassifizieren möglich wäre 14

15 Mögliche Verbesserungsmaßnahmen bezüglich fehlerhafter Dokumentation Maßnahmen zur Verbesserung: Dokumentation von POA/POD Pflichtfeld in der Verlaufsdokumentation Checklisten Datenübertragungsmöglichkeiten zwischen EDV-Systemen Schulungen zur korrekten und vollständigen Dokumentation Gezielte Kommunikation bei veränderter Diagnosestellung zwischen allen Beteiligten berufsübergreifende Fall-Besprechungen, Qualitätszirkel Sensibilisieren der Kodierfachkräfte (Abgleich QS-Bogen mit ICD- Kodierung) Gesonderte Analysen für Dekubitus Grad/Kategorie 4 15

16 Fallbeispiel - Ausgangssituation Rechnerische Auffälligkeit im Indikator Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus (QI-ID 52009) Einrichtung mit hauptsächlich hüftendoprothetisch versorgten Patienten Expertenstandard Dekubitusprophylaxe ist etabliert und wird sach- und fachgerecht umgesetzt Broschüren mit sämtlichen pflegerelevanten Informationen für alle am Prozess beteiligten Mitarbeiter sowie für Patienten existieren (u. a. Lagerungsmöglichkeiten, Fotodokumentation, Checkliste Dekubitusprophylaxe, Patienten-Merkblatt) Nach der Operation werden Patienten auf Weichlagerungsmatratzen positioniert und bereits 1 Tag postoperativ mobilisiert Ein Assessment-Instrument zur Einschätzung des Dekubitusrisikos ist im Einsatz 16

17 Fallbeispiel - Problem Aufgrund der verwendeten OP-Technik werden die Patienten speziell gelagert Beim Hochziehen verrutschter Patienten entstehen während der Operation Scher- und Reibungskräfte Es handelte sich um ein rein mechanisches Problem 17

18 Fallbeispiel - Maßnahmen zur Verbesserung Maßnahmen der esqs: Kollegiales Gespräch durch die Landesfachgruppe, in dem Maßnahmen zur Verbesserung und Ziele vereinbart werden, sowie spezielle Beobachtung Vereinbarte Maßnahmen zur Verbesserung: Intraoperativ Verwendung von faltenfreien Unterlagen (reichte allein nicht) Verbesserung der Patientenlagerung, sodass ein Rutschen des Patienten auf dem OP-Tisch aufgrund der verwendeten OP-Technik verhindert wird Erweiterung der OP-Checkliste um Hautinspektion mittels Fingertest beim Ein- und Ausschleusen Sensibilisierung aller OP-Beteiligten für die Dekubitusprophylaxe, indem diese zu einem gemeinsamen wichtigen Thema deklariert wird Verbesserung der Kommunikation aller OP-Beteiligten Ggf. Einbezug eines (DNQP-)Experten zur Reflektion spezifischer Maßnahmen 18

19 Agenda Bundesauswertung 2015 Strukturierter Dialog zum Erfassungsjahr 2014 Ausblick 19

20 3. Ausblick Nach wie vor hohe Bedeutung der Betrachtung der Qualität im QS-Verfahren Pflege: Dekubitusprophylaxe Umfassende Datenvalidierung für das Erfassungsjahr 2015 Umsetzung des neuen Risikoadjustierungsmodells ab dem Erfassungsjahr 2017 Berücksichtigung weiterer Risikofaktoren Sektorenübergreifende Betrachtung erforderlich 20

21 Pflege: Dekubitusprophylaxe QS-Verfahrensmanagerinnen und -manager des IQTIG Kathrin Rickert, Cristina Thole, Svetlana Rasch und Titus Laska Mitglieder der Bundesfachgruppe Pflege Prof. Dr. Andreas Büscher Jurand Daszkowski Prof. Dr. Astrid Elsbernd Bernhard Fleer Ulrike Lehr Birgit Pätzmann-Sietas Robert Pelzer Carl Poersch Susanne Rode Claudia Sanmann Jürgen Sendler Hans-Joachim Standke 21

22 8. Qualitätssicherungskonferenz des Gemeinsamen Bundesausschusses Berlin, 29. September 2016 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 22