Einverständniserklärung und Orientierung für Neukunden

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1 SkinnocentTattooentfernung EinverständniserklärungundOrientierungfürNeukunden Name: Strasse: Telefon: Geburtsdatum: Empfehlungdurch: Vorname: PLZ,Ort: Mobile: Dieses Merkblatt ist die Grundlage für die Erstberatung (Aufklärungsgespräch) vor der LaserbehandlungmitdemTherapeuten. Ich,derUnterzeichnendebestätigemitmeinerUnterschrift,diesesgenaugelesenundverstandenzu haben. Weiter bestätige ich, dassich mich gesund fühle und fähig bin an einer Laserbehandlung teilzunehmen. Mir ist nicht bekannt, dass ich eine akute oder chronische Erkrankung des Herzens, der Atemwege, der Haut oder sonstige Krankheiten hätte, die mich vor einer Laserbehandlung hindernkönnten. MedikamenteoderBetäubungsmittel,dieebenfallseineEinschränkungbewirkenkönnen,nehmeich derzeitnichtein.solltesichwährendderbehandlungeineeintrübungmeinesgesundheitszustandes ergeben, werde ich den Therapeuten sofort in Kenntnis setzen und die Behandlung abbrechen lassen. Die Laserbehandlung kann schmerzhaft sein, wird aber von jedem anders empfunden. Unmittelbar nach der Laserbehandlung wird die Hautstelle eine rötliche Färbung zeigen. Eine geringe Blutung, Blutergüsse, Blasenbildung und Schmerzen können auftreten. Diese Veränderungen sind normalerweise innert zwei Wochen vollständig verschwunden. Die sofortige Anwendung von Cool Packs zur Kühlung ist empfehlenswert. Ebenfalls soll die behandelte Hautstelle mit einem Schutzpflasterabgedecktwerden.DasTattoowirdsichnacheinigenWochenanfangenaufzuhellen. FürdieAufhellungeinesTattoosfüreinCover Up,benötigtmanjenachHauttypundFarbdichte3 7 BehandlungenimAbstandvon6bis8Wochen.FürdievollständigeEntfernungsindjenachHauttyp undfarbdichte6bis15behandlungennotwendig. Einige Wochen nach der Behandlung kann es zu einer Aufhellung oder Verdunklung der Hautstelle kommen. Diese Pigmentstörungen verschwinden wieder. In seltenen Fällen kann es zu einer Schmerzschwellung und Fieber kommen. Dies wäre ein Hinweis für eine Infektion und sollte von einemarztmitantibiotikabehandeltwerden. Eine Narbe kann sich jederzeit bilden, wenn die äussere Haut verletzt wird. Nach der Laserbehandlungistsieallerdingssehrselten.EineguteNachbehandlungkanndieMöglichkeiteiner vermehrten Narbenbildung verhindern. In seltenen Fällen kann eine allergische Reaktion mit dem Laser ausgelöst werden, insbesondere wenn der Kunden weiss, dass er beim Stechen der Tattoo bereitsallergischreagierthat,dieskannmiteinemprobeschussgeprüftwerden. Bei Farben wie Weiss, Braun, Orange, Gelb, Grün, Purpur oder Violett kann es zu einem FarbumschlaginsDunklerekommen,dieskannebenfallsmiteinemProbeschussgeprüftwerden. Die fachärztliche Vorabklärung der Hautstelle mit dem Tattoo durch einen Dermatologen ist eine Voraussetzung für die Laserbehandlung. Mit der fachärztlichen Freigabe haben der Kunde und der TherapeutdieSicherheit,dassdieLaserbehandlungohneRisikodurchgeführtwerdenkann.

2 Mir ist bewusst, dass die Therapeuten in der Regel keine Dermatologen sind, sondern intern ausgebildete Praktiker für die angewendete Behandlungsmethode sowie für die verwendeten Lasergeräte. Die Lasergeräte sind zertifizierte Medizinalgeräte und erfüllen die Schweizer Sicherheitsstandardsfürkosmetisch ästhetischelasertheraphien. Den Anweisungen des Therapeuten insbesondere den sicherheitsrelevanten Anweisungen im BehandlungsraumwerdeichunbedingtFolgeleisten.EinNichtbefolgenderAnweisungenkanneinen Abbruch der Behandlung zur Folge haben. Ich bin mir darüber bewusst, dass der Therapeut die Behandlung generell ablehnen kann, falls die Risiken den zu erwartenden Nutzen übersteigen oder anderegründevorliegen,dieeinebehandlungalsnichtsinnvollerscheinenlassen. BeieventuellenUnfällenoderSchädigungenmeinerGesundheitwerdeichwederdenTherapeuten oder die Gesellschafter, Eigentümer, Betreiber, beratende Dermatologen, Personal, den Laserschutzbeauftragten oder sonstige Verantwortliche zu einer Haftung oder Mithaftung heranziehen. Die Teilnahme an der Laserbehandlung erfolgt auf meine eigene Gefahr. Die Haftung für Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit bleibt unberührt. Mir ist bekannt, dass ich nach der ErstbehandlungkeineFolgebehandlungenmachenmuss. Ich willige in die Behandlung ein und erlaube den Therapeuten, mich vor, während und nach der Behandlung zu fotografieren. Diese Fotos werden zu diagnostischen Zwecken sowie zur DokumentationmeinesAnsprechensaufdieBehandlungverwendet. Ichweiss,dassdieKostenfürdieLaserbehandlungnichtvonderKrankenkasseübernommenwerden undichselbstbezahlenmuss.diebezahlungerfolgtunmittelbarnachjederbehandlunginbar. DasRisikovonBehandlungenwirddurchdiekörperlicheVerfassungundVorschädenbeeinflusst.Um Gefahrenquellenrechtzeitigerkennenzukönnen,bittenwirdich,folgendeFragenzubeantworten: 1. HattestduschoneinmaleineLaserbehandlungzurPigmententfernung?Wannundbeiwem? Ja nein 2. Nimmst du Medikamente ein? (Schmerzmittel, gerinnungshemmende Mittel wie Aspirin, Beruhigungsmittel, Schlafmittel oder Medikamente die gegen Licht sensibilisieren wie Tetracycline oderroaccutan,hormone,vitamineaunde) Ja nein

3 3. KamesschonmalzuBildung/VerschleppungvonBlutgerinnseln?(Thrombose,Embolie) Ja nein 4. Besteht eine erhöhte Blutungsneigung? (z.b bei kleinen Verletzungen, Nasenbluten oder ZahnbehandlungenoderentstehenleichtblaueFleckenauchohnebesonderenAnlass) Ja nein 5. Sind Störungen des Stoffwechsels (z.b. Diabetis) oder wichtiger Organe bekannt? (z.b Gefässe,Herz,Nieren,Leber,Lungen,Schilddrüsen,Nervensystem) Ja nein 6. HastduoderhattestdubereitsGelbsucht? Ja nein 7. Besteht eine Herz oder Lungenkrankheit oder wurde ein Herzschrittmacher/Defibrillator eingepflanzt? (z.b. Herzfehler, Herzrhytmusstörungen, Erkrankungen der Herzkranzgefässe, Bronchialasthma) Ja nein 8. Treten bei dir immer wieder Lippenbläschen (Herpes) auf oder ist bei dir schon eine Gürtelroseaufgetreten? Ja nein

4 9. BestehteinakuteoderchronischeInfektionskrankheit(z.B.Hepatitis,AIDS/HIV,Tbc) Ja nein 10. KamesfrüherbeiWundenzuEiterungen,verzögerterHeilung,Abszessen,Ekzemen,Fisteln odereinerungewöhnlichstarkennarbenbildung? Ja nein 11. Sind Allergien (z.b. Heuschnupfen, Asthma) oder Unverträglichkeiten oder Überempfindlichkeiten (z.b. Von Schmerzmitteln, Betäubungsmitteln, Nahrungsmitteln, Medikamenten,Pflaster,Latex)bekannt? Ja nein 12. LeidestduunterEkzemen,WeissfleckenoderSchuppenflechte(Neurodermitis,Psoriasis)? Ja nein 13. WirstduzurzeitwegenAknebehandelt? Ja nein 14. LeidestduunteranderenHautauffälligkeiten(Muttermalen,Warzen,Haarausfall,etc.)? Ja nein

5 15. LeidestduunterHypo /Hyperpegmentierung/Pigmentverschiebungen? Ja nein 16. HastduhäufigInfektionen? Ja nein 17. LeidestduunterverstärkterLichtempfindlichkeitoderhastdueineSonnen /Lichtallergie? Ja nein 18. LeidestduuntereinerErbkrankheitodereinerchronischenErkrankung? Ja nein 19. Rauchst du regelmässig und trinkst du regelmässig Alkohol oder bist du von Drogen oder Medikamentenabhängig?Wennja,welche? Ja nein 20. Hast du Silikon Implantationen, Faltenunterspritzungen oder hast du kürzlich eine Fruchtsäurenbehandlungmachenlassen? Ja nein

6 21. HattestdukürzlicheineChemo,StrahlentherapieodereinestarkeUV Bestrahlung? Ja nein 22. FrauenimgebärfähigenAlter:Könntestduschwangersein? Ja nein 23. Hast du eine fachärztliche (Dermatologie) Abklärung und Freigabe der zu behandelnden Körperstelle?BeiwelchemArztundwann? Ja nein Mir sind die möglichen Nebenwirkungen der Laserbehandlung (Farbumschlag, kurzfristige Hautreizung, Schwellung, Rötung, leichte Bluttröpfchen, Schorfbildung, Unter oder Überpigmentierung der Haut) bekannt.auchist mir bekannt, dass der Erfolg der Laserbehandlung stark von den Tattoo Farben, der Farbdichte, der Hautbeschaffenheit und der Vor und Nachbehandlungabhängt.Esistmirbewusst,dasseventuellnureineTeilentfernungmöglichistoder einfarbumschlagentstehenkann. Anmerkungen zur Erstberatung (z.b. Individuelle Risiken und damit verbundene, mögliche Komplikationen,Neben undfolgemassnahmen) DerUnterzeichnendebestätigt,dasserausreichendZeitundGelegenheithatte,seineEntscheidung zuüberdenkenundkeineweiterenfragenmehrvorhandensind. OrtundDatum: VornameundNameinBlockschrift: UnterschriftKunde: UnterschriftTherapeut: