PFS. Telefon oder

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1 Pflegestatistik Stationäre Pflegeeinrichtungen ( Pflegeheime ) am PFS Rücksendung bitte bis 5. Februar 20 Ansprechpartner /-in für Rückfragen ( freiwillige Angabe ) Name: Falls Anschrift oder Firmierung nicht mehr zutreffen, bitte auf Seite 2 korrigieren. Telefon oder Vielen Dank für Ihre Mitarbeit. Rechtsgrundlagen und weitere rechtliche Hinweise entnehmen Sie der der beigefügten Unterlage, die Bestandteil dieses Fragebogens ist. beachten Sie bei der Beantwortung der Fragen die Erläuterungen zu bis in der separaten Unterlage. Name und Anschrift des Trägers / der Einrichtung Falls Anschrift oder Firmierung nicht mehr zutreffen, bitte auf Seite 2 korrigieren. A Art des Trägers Freigemeinnütziger Träger Freie Wohlfahrtspflege ( einschließlich zugehörigem Spitzenverband ) nur ein Feld. Deutscher Caritasverband oder sonstiger katholischer Träger... Sst 8 0 Diakonisches Werk oder sonstiger der EKD angeschlossener Träger... Arbeiterwohlfahrt oder deren Mitgliedsorganisation... 2 Deutsches Rotes Kreuz oder dessen Mitgliedsorganisation... 3 Deutscher Paritätischer Wohlfahrtsverband oder dessen Mitgliedsorganisation... Zentralwohlfahrtsstelle der Juden in Deutschland oder jüdische Kultusgemeinde... 5 Sonstiger gemeinnütziger Träger... Privater Träger... 7 Öffentlicher Träger Kommunaler Träger... 8 Sonstiger öffentlicher Träger ( z. B. Land, höherer Kommunalverband )... 9 PFS 205 Seite

2 aktualisieren Sie Ihre Anschrift, falls erforderlich. Name und Anschrift der Einrichtung zurücksenden an aktualisieren Sie Ihre Anschrift, falls erforderlich. Name und Anschrift des Trägers Bemerkungen Zur Vermeidung von Rückfragen unsererseits können Sie hier auf besondere Ereignisse und Umstände hinweisen, die Einfluss auf Ihre Angaben haben. B Art des Pflegeheims 2 nach der überwiegenden Personengruppe nur ein Feld. Pflegeheim für ältere Menschen... Sst 9 Pflegeheim für behinderte Menschen... 2 Pflegeheim für psychisch Kranke... 3 Pflegeheim für Schwerkranke und Sterbende ( z. B. Hospiz )... nach organisatorischen Einheiten Pflegeheim ( Leistungen nach SGB XI ): vollstationäre Dauerpflege... Mehrfachnennungen möglich. Sst 0 ( keine eingestreute ) Pflegeheim mit angeschlossenem ambulanten Hilfsdienst: Leistungen nach SGB XI... Pflegeheim in Anbindung an: eine Wohneinrichtung ( z. B. Altenheim, Altenwohnheim, betreutes Wohnen )... Mehrfachnennungen möglich. Sst ein Krankenhaus, eine Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung oder ein Hospiz... 7 einen Dienst oder eine Einrichtung der Eingliederungshilfe ( einschließlich Wohnheim für behinderte Menschen )... 8 Pflegeheim mit medizinischer Versorgung nach SGB V durch im Heim beschäftigte /-n Ärztin / Arzt ( sogenannte Heimärzte )... 9 sonstige ambulante Hilfeleistungen ( z. B. häusliche Krankenpflege oder Haushaltshilfe nach dem SGB V, Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII ( früher BSHG ), Mobiler Sozialer Dienst )... 5 Seite 2 PFS 205

3 C Zahl der verfügbaren Plätze ( Betten ) nach SGB XI 3 Dauerpflege Im vollstationären die Zahl der Plätze ( Betten ) verfügbare Plätze in -Bett-Zimmern verfügbare Plätze in 2-Bett-Zimmern verfügbare Plätze in 3-Bett-Zimmern verfügbare Plätze in - und Mehr-Bett-Zimmern Plätze ( Betten ) insgesamt darunter: Zahl der Dauerpflegeplätze, die flexibel für die genutzt werden Eingestreute darunter: Zahl der Dauerpflegeplätze mit vom Standard des Heims abweichenden Pflegeangeboten und -sätzen... 7 Sonderbereiche Im teilstationären die Zahl der Plätze ( Betten ) Plätze ( Betten ) insgesamt D Vergütung Pflegeleistung für Pflegesatz für Pflegeleistungen einschließlich med. Behandlungspflege, sozialer und berücksichtigungsfähiger Ausbildungsvergütung / -umlage ( ohne gesondert berechenbare Investitionsaufwendungen, zusätzliche und Aktivierung, Zusatzleistungen ) Pflegeklasse Pflegeklasse 2 Pflegeklasse 3 die Angaben in Euro und Cent pro Person und Tag vollstationäre Dauerpflege Pflegesatz... 5, 20, 2 25, Entgelt für Unterkunft und Verpflegung , ( nur sofern bekannt ) , Pflegesatz , 5, 50, Entgelt für Unterkunft und Verpflegung , ( nur sofern bekannt ) , Pflegesatz... 5, 70, 7 75, Entgelt für Unterkunft und Verpflegung , ( nur sofern bekannt ) , Pflegesatz , 9 95, 9 00, Entgelt für Unterkunft und Verpflegung , ( nur sofern bekannt ) , PFS 205 Seite 3

4 Personalbestand ( Arbeitsverhältnis ) am für jede nach SGB XI beschäftigte Person ( einschließlich tätige Inhaber / -in ) eine Zeile ausfüllen. Beachten Sie bitte die Angaben zu A, B und C im Schlüsselverzeichnis. Beschäftigungsverhältnis 5 Arbeitsanteil für das Pflegeheim nach SGB XI zutreffende Ziffer aus Schlüssel A Schlüssel B Pflege und Überwiegender Tätigkeitsbereich im Pflegeheim nach SGB XI 7 Soziale Zusätzliche ( 87b SGB XI ) Hauswirtschaftsbereich Haustechnischer Verwaltung, Geschäftsführung Sonstiger Berufsabschluss ( bei Auszubildenden und ( Um- ) Schüler / -innen angestrebter ) 8 zutreffende Ziffer aus Schlüssel C Nur ausfüllen für Auszubildende und ( Um- )Schüler / -innen 5 Ausbildungsjahr 9 Umschulung Ja Nein Beispiel x 3 2 x x x Seite, PFS Für weitere Personen sind Folgebogen anzulegen. tragen Sie hier die Anzahl der Folgebogen ein:

5 Personalbestand ( Arbeitsverhältnis ) am für jede nach SGB XI beschäftigte Person ( einschließlich tätige Inhaber / -in ) eine Zeile ausfüllen. Beachten Sie bitte die Angaben zu A, B und C im Schlüsselverzeichnis. Beschäftigungsverhältnis 5 Arbeitsanteil für das Pflegeheim nach SGB XI zutreffende Ziffer aus Schlüssel A Schlüssel B Pflege und Überwiegender Tätigkeitsbereich im Pflegeheim nach SGB XI 7 Soziale Zusätzliche ( 87b SGB XI ) Hauswirtschaftsbereich Haustechnischer Folgebogen Nummer Verwaltung, Geschäftsführung Sonstiger Berufsabschluss ( bei Auszubildenden und ( Um- ) Schüler / -innen angestrebter ) 8 zutreffende Ziffer aus Schlüssel C Nur ausfüllen für Auszubildende und ( Um- )Schüler/-innen 5 Ausbildungsjahr 9 Umschulung Ja Nein Folgebogen, PFS 205

6 Pflegebedürftige ( Verträge ) am für jede nach SGB XI versorgte Person eine Zeile ausfüllen. 7 Grad der Pflegebedürftigkeit 2 Erheblich eingeschränkte ( 5a SGB XI ) 3 Art der Pflegeleistung Ohne mit erheblich eingeschränkter I II ( Härtefall ) Noch keine Zuordnung Ja Nein Teilstationäre Pflege Vollstationäre Dauerpflege Beispiel x x x x Seite 5, PFS Für weitere Personen sind Folgebogen anzulegen. tragen Sie hier die Anzahl der Folgebogen ein:

7 Pflegebedürftige ( Verträge ) am für jede nach SGB XI versorgte Person eine Zeile ausfüllen. Folgebogen Nummer 7 Grad der Pflegebedürftigkeit 2 Erheblich eingeschränkte ( 5a SGB XI ) 3 Art der Pflegeleistung Ohne mit erheblich eingeschränkter I II ( Härtefall ) Noch keine Zuordnung Ja Nein Teilstationäre Pflege Vollstationäre Dauerpflege Folgebogen, PFS 205