Z u l a s s u n g s a n t r a g für die primärqualifizierende Studienform Bachelorstudiengang Physiotherapie/Ergotherapie

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Christina Lehmann
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Eingangsstempel Alice-Salomon-Platz 5 12627 Berlin Tel.: 030/99245-325 Fax: 030/99245-245 StudierendenCenter Immatrikulationsamt Ende der Bewerbungsfrist zum Wintersemester 15.07.

1 Eingangsstempel Alice-Salomon-Platz Berlin Tel.: 030/ Fax: 030/ StudierendenCenter Immatrikulationsamt Ende der Bewerbungsfrist zum Wintersemester (Ausschlussfrist) Bitte vor dem Ausfüllen des Zulassungsantrages die Informationsbroschüre lesen!!! Bitte ankreuzen: mit Hochschulreife Z u l a s s u n g s a n t r a g für die primärqualifizierende Studienform Bachelorstudiengang Physiotherapie/Ergotherapie mit ausländischer HZB Bewerbung zum Wintersemester 2017/18 ohne Hochschulreife ( 11 BerlHG) Zweitstudium Härtefall/Antrag auf Nachteilsausgleich (sind gesondert per anzufordern) Studienziel Ergotherapeut/in Studienziel Physiotherapeut/in 1. Angaben zur Person (die erhobenen Daten werden ausschließlich für die Verwaltungsaufgaben der ASH erfasst) Familienname: Vorname:... Geburtsname: Geburtsdatum: Geburtsort: Geschlecht: männlich weiblich Staatsangehörigkeit: deutsch EU welche: andere: (wenn staatenlos bitte ebenfalls angeben) Aufenthaltserlaubnis Aufenthaltsbewilligung Anschrift Straße und Hausnummer: Postleitzahl: Ort: ggf. zur Untermiete bei:... Telefon: -Adresse: Schwerbehinderung (nur bei mindestens 50%) Behindertenausweis Nr.: oder Feststellungsbescheid Versorgungsamt vom

2 2 2. Angaben zum gesetzlichen Auswahlverfahren 2.1 Hochschulzulassungsberechtigung (HZB) Art der HZB angeben (Nachweis durch qualifiziertes Zeugnis in beglaubigter Form) Gymnasium/ Gesamtschule Fachhochschulreife von bis EOS andere, z.b. sonst., von der Senatsverwaltung für Bildung, Jugend u. Sport anerkannte HZB Datum: Durchschnittsnote: Kreis:.. Kreisfreie Stadt: (bitte ausschreiben, keine Abkürzungen) 2.2 Bewerber/innen nach 11 BerlHG (ohne Abitur/Fachabitur) Zeugnis Meister/in oder staatl. gepr. Techniker/in, Fachschule, vergleichbare landesrechtliche Fortbildung im Gesundheitswesen oder im sozialpfleg. oder päd. Bereich oder Offizier mit Seemanspatent Datum: Angaben zum Beruf: Art: Berufsausbildung von: bis: Angaben zur Berufstätigkeit: von bis Wochenstunden als Einrichtung/Träger

3 3 Angaben zu beruflichen Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen: Datum Dauer* Thema Veranstalter *bitte in Gesamtstunden angeben 2.3 Zweitstudienbewerber/innen Abgeschlossenes Studium: Anzahl Semester Name der Uni/FH Studiengang Datum: Abschlussnote: Das Merkblatt für die Zweitstudienbewerber/in finden Sie als PDF-Datei auf unserer Homepage (siehe Bachelor Physiotherapie/Ergotherapie) 2.4 Bewerber/innen mit ausländischer Hochschulzugangsberechtigung (Nachweis durch qualifiziertes Zeugnis in beglaubigter und übersetzter Form) Wo und wann wurde die Hochschulzugangsberechtigung erworben: Land:... Datum: Aufenthaltserlaubnis bzw. Aufenthaltsbewilligung zu Studienzwecken liegt vor: ja nein von bis ausgestellt von der Ausländerbehörde wurde beantragt wann wo Haben Sie eine Deutsche Sprachprüfung erfolgreich abgeschlossen? ja nein Welche Qualifikation: wo:

4 4 2.5 Bisherige Studienzeiten Wichtig: Sie erklären hier an Eides statt, ob Sie bereits als ordentlich eingeschriebene/r Studierende_r in der Bundesrepublik Deutschland studiert haben. Dies gilt auch bei einer vorläufigen Immatrikulation (in Berlin z.b. 11 Berliner Hochschulgesetz). Sind oder waren Sie bereits einmal an einer Hochschule (In- und Ausland) eingeschrieben? Wenn Sie bereits im Diplom bzw. Bachelorstudiengang Physiotherapie/Ergotherapie immatrikuliert sind/waren, ist mit den Bewerbungsunterlagen eine Unbedenklichkeitsbescheinigung einzureichen. nein ja und zwar: Anzahl Semester Name der Uni/FH Studiengang Angestrebter Abschluss: Urlaubssemester: von bis Anzahl Semester Exmatrikuliert seit: (Bitte Exmatrikulation bei der Bewerbung mit einreichen, falls Sie schon an einer anderen Hochschule exmatrikuliert sind. Bei noch vorliegender Immatrikulation bitte aktuelle Studienbescheinigung der Bewerbung beifügen.) Haben Sie in dem Studiengang Physiotherapie/Ergotherapie (Bachelor-Diplom-Master) an einer Hochschule in der Bundesrepublik Deutschland eine Vor- oder Abschlussprüfung endgültig nicht-bestanden, oder haben Sie einen nach der Prüfungsordnung Ihrer Hochschule erforderlichen Leistungsnachweis nach allen Wiederholungen endgültig nicht erbracht? ja nein Angaben zu Betreuungs- und Pflegezeiten (als Ersatzdienstzeiten) Die Betreuung/Pflege eines pflegebedürftigen Kindes oder sonstigen Angehörigen kann nur dann als Dienst anerkannt werden, wenn sie in ihrem Umfang und ihrer Intensität mit den übrigen Diensten, z.b. Wehrdienst, Zivildienst, Freiwilliges soziales Jahr, Freiwilliges ökologisches Jahr, vergleichbar ist. Wer ein pflegebedürftiges Kind unter 18 Jahren oder einen pflegebedürftigen sonstigen Angehörigen bis zur Dauer von drei Jahren (mindestens jedoch 15 Monate) betreut bzw. gepflegt hat, muss dies mit einer schriftlichen Versicherung nachweisen, aus der hervorgeht, dass diese viel Zeit beanspruchende Tätigkeit von ihm ausgeübt wurde und keine andere Person zur Verfügung stand. Darüber hinaus sind im Falle der Betreuung/Pflege eines Kindes alle Belege beizufügen, die Aufschluss über die Betreuungsbedürftigkeit geben (z.b. Geburtsurkunde, Meldebescheinigung, ärztl. Attest). Im Falle der Betreuung/Pflege eines sonstigen Angehörigen, ist eine ärztliche Bescheinigung beizufügen, die über Grund und Umfang der Pflegebedürftigkeit Aufschluss geben muss sowie eine Meldebescheinigung der pflegebedürftigen Person. Aus den Unterlagen muss die Betreuung bzw. Pflege glaubhaft nachvollziehbar sein. Betreuungs- oder Pflegezeit für ein Kind unter 18 Jahren oder eines pflegebedürftigen sonstigen Angehörigen bis zur Dauer von 3 Jahren, mindestens jedoch 15 Monate: (amtl. Nachweis bitte beifügen) von: bis Angaben zum Dienst: z.b. Bundesfreiwilligendienst, Zivildienst, Wehrdienst, Freiwilliges Soziales Jahr, Freiwilliges Ökologisches Jahr etc.) Art der Dienstzeit: von: bis:

5 5 3. Fachspezifische Zugangs- und Zulassungsvoraussetzungen Die folgenden fachspezifischen Unterlagen sind spätestens bis zum Zeitpunkt der Immatrikulation vorzulegen ( ). Alle Voraussetzungen müssen zu Studienbeginn erfüllt sein. 3.1 Nachweis über einen Erste-Hilfe-Grundlehrgang im Umfang von mindestens 9 Stunden (Dieser darf nicht älter als drei Jahre sein) vom: 3.2 Nachweis über die gesundheitliche Eignung für die Ausübung des Berufes - für die Fachrichtung Ergotherapie gilt 2 des ErgThG - für die Fachrichtung Physiotherapie gilt 10 des MPhG 3.3 Bescheinigung über die praxisbezogene Vorbildung (Vorpraktikum Spätestens bis zum Zeitpunkt der Immatrikulation muss eine abgeschlossene praxisbezogene Vorbildung vorliegen (es ist eine beglaubigte Kopie des Praktikums vorzulegen) für den Studienschwerpunkt Ergotherapie in einer ergotherapeutischen Einrichtung bei einer Gesamtstundenzahl von mind. 140 Stunden, in der Regel innerhalb eines Monats für den Studienschwerpunkt Physiotherapie im Bereich Krankenpflege bei einer Gesamtstundenzahl von mind. 280 Stunden, in der Regel innerhalb von zwei Monaten Abschluss eines Vertrages mit dem Studienstandort Wannseeschule e.v., der diesen verpflichtet bestimmte Ausbildungsleistungen zu erbringen. Die Vertragsunterlagen erhalten Sie nach erfolgreicher Bewerbung an der Alice Salomon Hochschule mit der Aufforderung zur Immatrikulation. Bitte beachten Sie bereits zum Zeitpunkt der Bewerbung: Zur Beantragung der Berufsbezeichnung ist ein zu dem Zeitpunkt aktuelles polizeiliches Führungszeugnis erforderlich!!!

6 6 4. Angaben zum hochschuleigenen Auswahlverfahren gem. der Satzung über die Ausgestaltung des hochschuleigenen Auswahlverfahrens der ASH (siehe Anlage 1 der Infobroschüre) 1 Ist nur von Bewerber/innen mit Hochschulreife, Härtefallantragsteller/innen, EU- Ausländer/innen und Deutschen, die ihre Hochschulzugangsberechtigung im Ausland erworben haben, aus-zufüllen. Studienrelevantes Praktikum ab 6 Monaten (Nachweis durch einfaches Zeugnis/Beurteilung) von - bis: Einrichtung/Träger oder Abgeschlossene studienrelevante Berufsausbildung (Nachweis durch qualifiziertes Zeugnis) Ausbildung als: von: bis: Note: oder Studienrelevante Berufstätigkeit in einem einschlägigen Ausbildungsberuf (mind. 2 Jahre) (Voll- und Teilzeittätigkeit über die Probezeit hinaus, soweit 20 h pro Woche nicht unterschreitend - Nachweis durch Arbeitszeugnisse, Arbeitsverträge werden nicht anerkannt.) von bis als Einrichtung/Träger Hinweis: Es erfolgt nur die Bepunktung jeweils einer nachgewiesenen Alternative. Bei der Bewerbung wird um Schwerpunktentscheidung gebeten bzw. bei Vorliegen der Nachweise die jeweils höchst bepunktete Alternative gewertet. 1 Bewertung nach Punktekatalog, siehe Informationsbroschüre.

7 7 Erfolgreich abgeschlossene Vorbildungen eines besonderen studienvorbereitenden Kurses einer Schule oder Hochschule; insbesondere studienrelevante Fort- bzw. Weiterbildungen (studienrelevante Lehrgänge ab 150 Stunden - Nachweis durch qualifiziertes Zeugnis) von bis Umfang in Std. Titel Anbieter insgesamt in Stunden: Bilinguale Sprachkompetenz (außer Deutsch), auf dem Niveau des europäischen Referenzrahmens (mindestens C1) nachgewiesen (qualifizierter Nachweis) Hier gilt als Nachweis nur ein entsprechendes Zertifikat. (Link: oder die ausdrückliche Ausweisung des erreichten Levels mindestens C 1 auf dem Zeugnis der Hochschulzugangsberechtigung Eidesstattliche Versicherung Ich versichere, dass ich die Angaben in diesem Antrag wahrheitsgemäß gemacht habe, und dass ich bei fehlerhaften, unwahren und unvollständigen Angaben gemäß Hochschulzulassungsverordnung Berlin vom Auswahlverfahren ausgeschlossen werden kann. Die Richtigkeit der in diesem Zulassungsantrag gemachten Angaben bestätige ich durch meine Unterschrift. Ort, Datum Unterschrift Alle für die Aufnahme des Studiums von Ihnen gemachten Angaben sind durch Nachweise (bedarfsweise in deutscher Übersetzung) zu belegen. Die Form der Nachweise (einfache oder beglaubigte Kopien) finden Sie ab Seite 19 der Informationsbroschüre (Checkliste). Keine Originalunterlagen unaufgefordert einsenden! Bitte beachten Sie: Der Antrag umfasst 7 Seiten.

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