Aktuelle Schmerztherapie in der pallia3vmedizinischen Versorgung

Transkript

1 Aktuelle Schmerztherapie in der pallia3vmedizinischen Versorgung Vortrag Stadtbücherei Dr. Ulrike Köhler am

2 Symptom Schmerz Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit tatsächlicher oder potenzieller Gewebeschädigung einhergeht oder von betroffenen Personen so beschrieben wird, als wäre eine solche Gewebeschädigung die Ursache (IASP, Interna3onale GesellschaQ zur Erforschung des Schmerzes)

3 Symptom Schmerz Die Empfindung Schmerz wird als komplexe Wechselwirkungen zwischen biologischen, psychischen und sozialen Faktoren angenommen

4 Medikamentöse Therapie

5 Stufenschema: Stufe 1: Metamizol (Novalgin) bei visceralen Schmerzen NSAR bei Knochen- und entzündlichen Schmerzen Muskelrelaxans (Flupir3n, Baclofen, Tetrazepam) bei muskulärem Schmerz Paracetamol bei schwachen Schmerzen oder vorbestehenden Kontraindika3onen gegen andere Substanzen (schnell i.v.) Stufe 2: Tramadol, Tilidin/Naloxon, Codein (nicht BtM-pflich3g) in Kombina3on mit einem Stufe 1- Präparat

6 Stufe 3: stark wirksames Opioid: Morphin, Fentanyl, Buprenorphin, Oxycodon, Hydromorphon in Kombina3on mit einem Stufe 1- Präparat Stufe 4: weiterführende Behandlung: invasive Schmerztherapie= subcutan, intravenös, peridural, intrathekal, intraventrikulär nich3nvasive Schmerztherapie: transdermales Pflaster Auf jeder Stufe können ergänzende Therapieverfahren, Co- Analge3ka und Co-Therapeu3ka eingesetzt werden

7 Applika3onsformen der Opioide Grundsätzlich sollte die orale Applika3onsform bevorzugt werden Umsteigen auf andere: wenn orale nicht mehr möglich (Erbrechen, Tumor Oropharynx, Dysphagien, Passagestörung) orale nicht mehr sinnvoll bzw. zuverlässig (hohe Dosis mit starken Nebenwirkungen) Persis3erende therapierefraktäre Übelkeit Alterna3v: subcutan, transdermal, intravenös, peridural, intrathekal

8 Schmerzmessung Numerische Ra3ngskala (NRS) von 0-10 Visuelle Analogskala (VAS) Smiley-Skala für Kinder

9 Schmerzskalen zur Messung von Schmerzen Numerische Ra3ng Scala Visuelle Analogskala ähnlich Smiley-Skala

10 Ko-Analge3ka Sind Substanzen, die die Wirkung der Opioide und Nichtopioide verstärken, allein aber nicht ausreichend analge3sch wirksam sind. Dazu gehören: Bisphosphonate: Hemmung der Osteoklastenak3vität bei Knochenmetastasen, Osteoporose Kor3kosteroide: an3phlogis3sch, an3ödematös, appe3tanregend bei Leberkapselspannungsschmerz, intrakraniellem Druck, neuropathischem Schmerz Spasmoly3ka: Parasympathikoly3kum, Sekrethemmung bei Hohlorganschmerz, Ileus, Todesrasseln

11 α²-agonisten: Analgesie, Sedierung, Anxiolyse, zentrale Sympha3kolyse bei neuropath. Schmerz und in Kombina3on mit Morphin Cannabis: Tumorkachexie, muskuläre Krämpfe und Spas3k Muskelrelaxan3en: Wirkung über GABA- Rezeptoren: Baclofen, Tetrazepam Wirkung über Natrium-Kanäle: Flupir3n

12 Ko-Therapeu3ka Sind Substanzen mit einer analge3schen Eigenwirkung Bei neuropathischen Schmerzen An3depressiva: Tri- und Tetrazyklika Hemmung der Rückresorp3on von Noradrenalin u/o 5- Hydroxytryptamin, Ak3vierung der zentralen schmerzhemmenden Systeme Amitriptylin (Leitsubstanz bei Fibromyalgie), Doxepin, Imipramin, Clomipramin, Nortriptylin

13 Dosierung von starkwirksamen Opioiden oral Generic name Handelsname Einzeldosis (mg) Wirkdauer (h) Nichtretardiertes Morphin Sevredol 10/ 20 4 Retardiertes Morphin MST Mundipharma, M-long 10/ 20/ 30/ 60/ Buprenorphin Temgesic 0,2-1,2 6-8 L-Methadon L-Polamidon 2,5-5 (20 = 1ml=5mg) 10mg p.os= 5mg i.v. Oxycodon Oxygesic,Targin 5-60mg 8-12 Hydromorphon Fentanyl Palladon, Jurnista Actiq, Instanyl Effentora Nicht retardiert:1,3-2,6 Retardiert: 4/ 8/ 16/ / 400/ 600/ 800 µg 100/200/400/ 600 µg , 24 Tapentadol Palexia 50/ 100/ 150/ 200mg

14 Opioidklassen nach Wirkeintrin SCHNELL WIRKSAM (Rapid Onset Opioids, ROO) Wirkeintri8 nach 10 min Fentanyl Buccaltablenen (Effentora TM ) OTFC (ACTIQ ) Fentanyl sublingual (Abstral ) Fentanyl nasal Morphin i.v. KURZ WIRKSAM (Short Ac4ng Opioids, SAO) (Wirkeintri8 ab 30 min) Morphin s.c., Morphin p.o. (Painbreak, Oramorph, Sevredol ) Hydromorphon p.o. (Palladon 1,3mg/2,6 mg) Buprenorphin sublingual (Temgesic ) LANG WIRKSAM (Long Ac4ng Opioids, LAO) Wirkeintri8 nach Stunden Morphin retard p.o. Hydromorphon p.o. (Palladon retard, Jurnista ) Fentanyl transdermal (Durogesic SMAT) Oxycodon p.o. (Oxygesic, Targin )

15 Äquipotente Dosierungen 120mg/d Morphin oral entsprechen: Morphin 120mg 100:1 Buprenorphin 100:1 Fentanyl 7,5:1 Hydromorphon 2:1 Oxycodon 1,2mg oral = 52,5µg/h transdermal 1,2mg oral = 50µg/h transdermal 16mg oral 60mg oral Umrechnung: oral : i.v. Morphin = 3:1 Hydromorphon = 2:1 Oxycodon = 2:1 intravenös = subcutan

16 Morphin: Wirkung am µ-rezeptor, geringe Lipidlöslichkeit, hauptsächlich hepa3sche Metabolisierung, 10% renale Ausscheidung Fentanyl: Wirkung am µ-rezeptor, hohe Lipidlöslichkeit, eignet sich daher für transdermale Applika3on. Um so weniger Fen, um so schlechter abgegeben! Insgesamt 181 verschiedene Präparate! 30-90% Wirkstoff werden abgegeben

17 Buprenorphin: Wirkung an µ-rezeptor als Agonist und κ-rezeptor als par3eller Antagonist. Hohe Lipidlöslichkeit und daher als transdermales System geeignet. Vom Pflaster werden 12-17% des Wirkstoffs abgegeben. Hydromorphon: reiner Agonist, nur 7% Lipidbindung. 7,5fach stärker als Morphin. Weniger sedierend wirksam. Keine ak3ven Metabolite, die renal ausgeschieden werden müssen, daher auch bei Niereninsuffizienz einsetzbar

18 Invasive Schmerztherapie in der Pallia3vmedizin Parenteral: subcutan, intramuskulär, intravenös über Katheter oder Port Peridural: über Katheter, am Rezeptor Spinal: über Spinalkatheter, selek3v spinale Analgesie Neurolysen: des Plexus coeliacus, des lumbalen Grenzstranges, intrathekal, am peripheren Nerv

19 Indika3onen für einen epiduralen/ spinalen Katheter Schmerztherapie bei Tumoren bis zur Mamillenhöhe Opiate: Morphin, Sufentanil, Fentanyl Lokalanästhe3ka: Bupivacain, Ropivacain Andere: Clonidin, Ketamin, Baclofen Vorteil: weniger Nebenwirkungen, gezielte Schmerztherapie

20 Ä3ologie der Schmerzen Tumorbedingte Schmerzen (60-90%): Infiltra3on oder Kompression von Nervengewebe Weichteilinfiltra3on Knochenmetastasen Tumornekrosen an Schleimhäuten mit Ulcera3onen und Perfora3on Ausbildung eines Hirnödems Pathologische Frakturen Obstruk3on von Hohlorganen

21 Therapiebedingte Schmerzen (10-25%): Schmerzen als Folge der Chemotherapie Schmerzen als Folge der Strahlentherapie Postchirurgische Schmerzsyndrome (Posnhorakotomiesyn., Phantomschmerz, Postmastektomiesyndrom) Tumorassoziierte Schmerzen (5-20%) Myofasciale Schmerzen durch Fehlhaltung Pilzinfek3on Postzosterneuralgie

22 Tumorunabhängige Schmerzen (3-10%) Migräne, Spannungskopfschmerz Trigeminusneuralgie Hexenschuss Arthri3s u.a

23 Total Pain - Konzept Das "Total Pain"-Konzept (C.Saunders) beschreibt die Mul3dimensionalität der Schmerzen: physischer Schmerz, psychischer Schmerz, sozialer Schmerz, spiritueller Schmerz Eine Steigerung der Lebensqualität des Pa3enten kann nicht nur durch medikamentöse Therapie erfolgen, sondern es muss eine realis3sche Korrektur der Pa3entenerwartungen erfolgen. Die Notwendigkeit eines mul3disziplinären Einsatzes in der Pallia3vmedizin ist hierdurch ersichtlich! Meistens werden alle Ebenen bei dem Leiden des Pa3enten eine Rolle spielen

24 Grundregeln der Tumorschmerztherapie: Etwa 50-80% aller Krebspa3enten leiden im fortgeschrinenen Stadium an Schmerzen. Über 80% (90%) kann durch eine effek3ve Schmerztherapie geholfen werden. Wenn möglich, sollte eine kausale Therapie der Schmerzen erfolgen. Ausnutzung aller nichtmedikamentöser Therapien wie: Wärme-/ Kälteanwendung, Massagen, physikalische Maßnahmen, Physiotherapie Symptoma3sche medikamentöse Therapie mit langwirksamen Analge3ka auf oralem Weg ( by the mouth ), nach festem Zeitschema ( by the clock ), gemäß dem WHO-Schema angepasst ( by the ladder ), mit zusätzlich schnell wirksamer Bedarfsmedika3on bei Durchbruchschmerz

25 Dabei größtmögliche Selbstbes3mmung des Pa3enten beachten. Prophylak3sche Therapie von zu erwartenden Nebenwirkungen (An3eme3ka, Laxans) Regelmäßige Kontrolle des Analgesieniveaus, ggf. Dosisanpassung SchriQlicher Therapieplan Therapieop3onen immer abwägen, wie groß ist der Nutzen, wie groß ist die Belastung Reak3ve Depressionen mit einfühlsamen Gesprächen begegnen, erst bei Unwirksamkeit medikamentöse an3depressive und anxioly3sche Therapie erwägen

26 Schmerztherapie in der Finalphase Die Finalphase beschreibt die eigentliche Sterbephase und beschreibt die letzten 72 Stunden. Symptome: Somnolenz 55% Präfinales Rasseln 45% Unruhe 43% Schmerz 26% Dyspnoe 25% Übelkeit/ Erbrechen14% Angst, Durst, Mundtrockenheit

27 Prinzipien der Behandlung: Erkennen des point of no return durch Beobachtung des Pa3enten Symptomkontrolle hat höchste Priorität Überprüfung, ggf. Änderung und Beendigung bisheriger Behandlungsstrategien Prospek3ves Krisenmanagement, Noallplan Miühlende, empathische Begleitung des Pa3enten und der Angehörigen Verstärkte Einbindung der Angehörigen

28 Schmerzdynamik in der Finalphase: Erschwerte Schmerzerhebung durch: geis3ge und körperliche Schwäche, Bewußtseinstrübung Folge: Fremdeinschätzung erforderlich, klinische Untersuchung

29 Schmerztherapie Finalphase Klinische Schmerzanalyse; meist keine weitere Diagnos3k Regelmäßige Gabe der Analge3ka, ggf. Änderung der Applika3onsform Ausreichende Bedarfsmedika3on Regelmäßige Überwachung und Anpassung der Therapie Behandlung anderer Symptome Unnö3ge Pharmaka absetzen

30 Ihre Fragen Dr. Ulrike Köhler