Schmerztherapiekonzept

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1 Notfallstation Schmerztherapiekonzept 6. Fassung, Interdisziplinäre Notfallstation, Universitätsspital Basel

2 SCHMERZTHERAPIEKONZEPT NOTFALLSTATION 1. Allgemeines 1.1 Stufenplan Die Schmerztherapie sollte grundsätzlich stufenweise erfolgen. Als Basistherapie sollte bei allen Schmerzzuständen Paracetamol oder ein nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAR) gewählt werden. Bei sehr starken Schmerzen werden zusätzlich zur Basisanalgesie Opiate gegeben. Paracetamol +/- NSAR Starkes Opioid + NSAR oder Paracetamol Schwaches Opioid + NSAR oder SCHMERZ- Paracetamol INTENSITÄT 1.2 Faktoren, welche bei der Therapiewahl beachtet werden müssen Begleiterkrankungen (z.b. Porphyrie) zur Verfügung stehendes Personal zur Verfügung stehendes Material/ Equipment Risiken und Nebenwirkungen der verschiedenen Therapiemöglichkeiten die gewählte Therapieform muss für den vorhandenen Schmerzzustand adäquat sein 1.3 Schritte zu einer erfolgreichen Behandlung regelmässige Schmerzerfassung mittels Schmerz-Score (VAS) Schmerzdokumentation klare Richtlinien zur Schmerzbehandlung klare Richtlinien für die Behandlung von Nebenwirkungen regelmässige Schulung und Weiterbildung Interdisziplinäre Notfallstation, Kantonsspital Basel, Universitätskliniken 2

3 1.4 Erkennung von voraussehbaren Problemen bei der Schmerzbehandlung Patient Kinder Problem Kommunikation, Schmerzerfassung, Dosierung alte Patienten respiratorische Erkrankungen Niereninsuffizienz Schädel-Hirn-Trauma, eingeschränkte Bewusstseinslage Drogenabhängigkeit oder chronische Opiateinnahme Begleiterkrankungen, Dosierung Atemdepression, NSAR und Asthma NSAR, Dosierung von Analgetika Kontrolle der Bewusstseinslage (GCS) Dosierung, Dosisfindung, 1.5 Schmerz-Dokumentation mit Visuell Analog Skala (VAS) Der aktuelle Schmerz wird mit einem Wert von 0 10 quantifiziert; 0 bedeutet keine Schmerzen und 10 maximal vorstellbare Schmerzen. Gemessen werden Ruheschmerzen und dynamische Schmerzen (z.b.: beim pressen, husten, umlagern, tief durchatmen etc.) Der VAS-Score kann nur bei vollständig wachen PatientInnen erhoben werden. Zeitpunkt der Dokumentation: a) beim Eintreffen zur Festsetzung eines Ausgangswertes b) wenn PatientInnen über Schmerzen klagen c) unmittelbar vor bzw. nach der Schmerzmittelgabe; entsprechend dem Wirkungseintritt des entsprechenden Medikaments 1.6. Zielsetzung Erreichen und Erhalten eines Schmerzscores von 3 bei allen PatientInnen mit Schmerzen in der Notfallstation. Die Analgesie wird wie bisher vom zuständigen Abteilungsarzt der Medizin oder Chirurgie verordnet und beinhaltet in der Regel eine Basisanalgesie und eine stärkere Schmerzreserve (vergl. Stufenplan). Grundsätzlich gilt: Die PatientInnen möglichst rasch von einem hohen Schmerzniveau auf ein tieferes Schmerzniveau zu senken. Bei allen PatientInnen, welche laut behandelndem Arzt Morphin iv. erhalten dürfen, verabreicht die zuständige Pflegeperson das Morphin innerhalb der vorgegebenen Rahmenbedingungen (siehe S.7/8). Interdisziplinäre Notfallstation, Kantonsspital Basel, Universitätskliniken 3

4 2. Medikamente 2.1 Paracetamol einfaches, gut verträgliches Schmerzmittel gefährlich nur bei Überdosierung Wirkungsmechanismus nicht genau bekannt Wirkt analgetisch, antipyretisch, aber nur wenig entzündungshemmend Indikationen: Schmerzen ohne entzündliche Komponente Pharmakokinetik: Bioverfügbarkeit 60-70% t ½ 2-4 Stunden Wirkeintritt nach 30 Minuten Wirkdauer ca. 4-6 Stunden Dosierung: peroral: 3-4 x mg Paracetamol (maximal 4 g/tag) intravenös: 4 x 1-2 g Propacetamol ( 1g Propacetamol = 500mg Paracetamol) Achtung: Dosisreduktion um 50% bei Leberzirrhose und alten Patienten Unerwünschte Wirkungen: a) bei therapeutischen Dosen (< 4 g/tag) akut: bei kurzzeitiger Anwendung sind kaum unerwünschte Nebenwirkungen zu erwarten chronisch: interstitielle Nephritis b) bei Überdosierung (> 5-8 g/tag) akutes Leberversagen und /oder Tubulusnekrose Therapie: N-Acetylcystein (Fluimucil) Präparate: Tabletten/Supp: Panadol, Dafalgan, Ben-u-ron Ampullen: Pro-Dafalgan Merke: Paracetamol soll nur dann intravenös gegeben werden, wenn der Patient nicht schlucken kann, bewusslos ist, Nausea/Erbrechen oder einen Ileus hat! Interdisziplinäre Notfallstation, Kantonsspital Basel, Universitätskliniken 4

5 2.2 Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) Wirkung: Hemmung des Enzyms Cyclooxygenase (COX) und damit Hemmung der Prostaglandinsynthese COX-1 GI Zytoprotektion, Plättchenaggregation, Nierenfunktion Einteilung der NSAR nach Wirkung auf COX: 1. nicht-selektive COX-Hemmer (Bsp: ASS, Diclofenac, Ibuprofen, Indomethacin, Ketorolac) 2. selektive COX-1-Hemmer (Bsp: ASS in tiefer Dosierung) Indikationen: Interkurrente Schmerzen und Dauerschmerzen speziell geeignet bei Schmerzen mit entzündlicher Komponente postoperative Schmerzen Unerwünschte Nebenwirkungen/ Kontraindikationen: Dyspepsie, Schmerzen in oberen GI-Trakt GI-Ulcera mit Blutungen, Perforationen Nausea/Erbrechen Störungen der Thrombozytenfunktion, Verlängerung der Blutungszeit Schwindel, Unwohlsein Asthma, Urticaria (Aspirin-Intoleranz) Nierenversagen (akut), interstitielle Nephritis (chronisch) Präparate, Dosierungen, Pharmakokinetik: Präparat Acetylsalizyl- Säure max. Plasmaspiegel (h) t (h) ½ Einzeldosis (mg) Aspirin Diclofenac Voltaren Ibuprofen Brufen Indomethacin Indocid Markenname Mefenamin- Säure Dosierungs- Intervall (h) Ponstan Ketorolac ToraDol 3-5 min (i.v.) 30 min (p.o.) Interdisziplinäre Notfallstation, Kantonsspital Basel, Universitätskliniken 5

6 Interaktionen: mit Antikoagulantien mit Methotrexat mit Lithium vermehrte Antikoagulation und Blutungsneigung erhöhte Toxizität von Methotrexat erhöhte Lithiumtoxizität Merke: NSAR sollen nur dann intravenös gegeben werden, wenn der Patient bewusslos ist, nicht schlucken kann oder Nausea/Erbrechen hat. Es gibt keinen Beweis dafür, dass NSAR i.v. oder Supp besser oder schneller wirken als p.o. CAVE: Hypovolämie ToraDol soll nur kurzzeitig für die Behandlung von akuten Schmerzen angewendet werden (3x10 mg p.o. oder 3x30mg i.v. für maximal 48 h) CAVE: Kinder, alte und niereninsuffiziente Patienten 2.3 Opiate Das Grundprinzip für einen sicheren und effektiven Opiatgebrauch: Titrieren bis zum gewünschten Effekt, Nebenwirkungen minimieren! Dosierung Nebenwirkungen Schmerzfreiheit Schmerzintensität Zeit Häufigste Fehler bei der Schmerzbehandlung mit Opiaten: Inadäquate Dosierungen (aus Tradition, Ignoranz, Angst) zu lange Intervalle zwischen den Dosen zu rigide Verordnungen Keine Basisanalgesie (Paracetamol+NSAR) zu wenig Aufmerksamkeit den PatientInnen gegenüber Mischungen der Applikationsformen (s.c. + i.v. + i.m) Interdisziplinäre Notfallstation, Kantonsspital Basel, Universitätskliniken 6

7 Wirkung: Bindung an Opiatrezeptoren im ZNS (periaquäductale graue Substanz im Gehirn und substantia gelatinosa im Rückenmark). Verschiedene Rezeptorsubtypen mit unterschiedlicher Funktion wurden identifiziert: Rezeptor Allgemeines Wirkung Agonist Antagonist Mü-1/ "klassische Mü-1: Morphin Naloxon (Narcan ) Mü-2 Effekte" supraspinale Methadon Nalbuphin (Nubain ) von Morphin Analgesie Pethidin (Dolantin ) Mü-2: Atemdepression Bradykardie physische Abhängigkeit Euphorie Darmmotilität Tramadol (Tramal ) (Buprenorphin= Temgesic ) Delta Kappa Sigma moduliert Aktivität der Mü- Rezeptoren kein reiner Opioidrezeptor (spinale) Analgesie (spinale) Analgesie Sedation Atemdepression Miosis Dysphorie Tachykardie Hypertonie Tachypnoe Mydriase endogene Enkephaline Tramadol (Tramal ) Pentacocin (Fortalgesic ) Nalbuphin (Nubain ) Tramadol (Tramal ) Pentacocin (Fortalgesic ) Ketamin? (Ketalar ) Naloxon (Narcan ) Naloxon (Narcan ) Buprenorphin (Temgesic ) Epsilon? Stressantwort Endorphin Naloxon (Narcan ) Man unterscheidet verschiedene Opioid-Rezeptor-Antagonisten: reine Antagonisten: Substanzen mit antagonistischer Wirkung an allen Rezeptorsubtypen: Naloxon=Narcan Agonisten-Antagonisten: Substanzen mit agonistischer Wirkung an einigen Rezeptorsubtypen und antagonistischer Wirkung an anderen: Nalbuphin =Nubain ist ein partieller Agonist an Kappa und Sigma, aber ein Antagonist an den Mü- Rezeptoren partielle Agonisten: Substanzen mit einer eigenen Wirkung an Mü-Rezeptoren und dadurch Antagonisierung der Effekte anderer Opioide, jedoch ohne eigene antagonistische Wirkung (Buprenorphin=Temgesic ) Nebenwirkungen: Sedation Atemdepression Nausea/Erbrechen Histaminfreisetzung/Juckreiz verminderte Propulsion im Spasmus des Sphinkter Oddi GI-Trakt/Obstipation Muskelrigidität (v.a. bei hohen Dosen und rascher Administration) Intravenöse Schmerztherapie mit Opiaten in der NFS Interdisziplinäre Notfallstation, Kantonsspital Basel, Universitätskliniken 7

8 Grundsätzliches: 1. Morphin ist das Opiat der ersten Wahl und wird intravenös titriert. 2. Bei einer Morphin-Unverträglichkeit ist Methadon intravenös das Medikament der Wahl; Dosierung und Überwachung sind identisch mit dem Morphin. 3. Wenn PatientInnen Morphin oder Methadon i.v. brauchen, dürfen sie nicht gleichzeitig Morphin oder Methadon subcutan erhalten! 4. MEMO: Bei niereninsuffizienten PatientInnen können aktive Metaboliten des Morphin dessen Wirkung verlängern. Bei Erkrankungen der Gallenwege und beim spastischen Colon sollte kein Morphin gegeben werden; Alternativen sind in diesen Fällen Methadon und Pethidin. alle Schlafmittel, Sedativa, Neuroleptika und andere zentralnervös dämpfenden Medikamente müssen vor ihrer Verabreichung vom behandelnden Arzt bestätigt werden bei PatientInnen, die Opiate i.v. erhalten. 5. Bei einem akuten Abdomen kann der erstbehandelnde Arzt Morphin verordnen, sofern er sich der Diagnose sicher ist und er nicht noch die Beurteilung seines OA/Konsiliararztes abwarten möchte. Morphin: Dosierung: Morphin 2-4 mg i.v. maximal alle 10 Minuten bis Schmerzscore 3 oder aus PatientInnensicht deutlicher Verbesserung Überwachung bei Morphin i.v.: 1. Vor der ersten Applikation von Morphin i.v. müssen folgende Parameter erfasst und dokumentiert werden: BD, P, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung, Schmerzscore und Wachheitsgrad der PatientInnen Minuten nach der ersten Applikation müssen dieselben Parameter wieder erfasst werden. 3. Werden die PatientInnen danach weiter mit Morphin i.v. alle 10 Minuten aufgesättigt, muss vor jeder Applikation ein Schmerzscore erhoben und der Wachheitsgrad der PatientInnen beobachtet werden (dabei ist v.a. auf den Verlauf der Wachheit zu achten: d.h. Ist sie/er stabil wach oder wird sie/er zunehmend schläfrig?). 4. Die Überwachung aller Parameter (s. Punkt 1.) soll stündlich durchgeführt werden, bis eine Stunden nach der letzten i.v. Applikation. 5. Alle PatientInnen, die Morphin i.v. erhalten, müssen 2-3 lt Sauerstoff über eine Nasensonde erhalten. Zu Beachten bei Morphin i.v.: 1. Falls nach einer ½ Stunde Morphin i.v. keine Verbesserung der Schmerzsituation eintritt, soll der zuständige Arzt informiert werden. 2. höhere Einzeldosierungen von Morphin i.v. können je nach PatientInnen-Situation individuell verordnet werden. 3. Morphin i.v. darf nur appliziert werden, wenn: PatientInnen stabil wach bzw. ansprechbar sind die Atemfrequenz mindestens 11/Minute beträgt der systolische Blutdruck über der verordneten unteren Limite (bzw. ohne Verordnung mindestens 95 mm/hg beträgt) Interdisziplinäre Notfallstation, Kantonsspital Basel, Universitätskliniken 8

9 4. Der zuständige Arzt muss sofort informiert werden, wenn: die Atemfrequenz 10/Minute und weniger beträgt und/oder die Sauerstoffsättigung trotz Sauerstoffgabe mehr als 5% abfällt PatientInnen zunehmend sediert sind Narcan bereitstellen bei Schmerzen der systolische Blutdruck zu tief für eine Morphin Applikation ist 5. Bei Verlegungsrapport letzte Morphin i.v. Gabe mitteilen, damit 1 Stunde danach die Kontrolle der Parameter mit Ausnahme der Sauerstoff-Sättigung gemacht werden kann. Behandlung der Nebenwirkungen: Übelkeit/Erbrechen: 1. Paspertin 10 mg i.v. max. alle 4 Stunden (falls nach 1 h keine Besserung, dann Zofran i.v.geben) 2. Zofran 4 mg i.v. max. alle 8 Stunden 3. bei Erfolglosigkeit, den zuständigen Arzt informieren Juckreiz: Fenistil Gel bei lokal begrenztem Juckreiz nach ärztlicher Verordnung: Fenistil Dragée 1 mg oder Tavegyl 1 Ampulle (2mg) i.v. Sedation/tiefe Atemfrequenz: Narcan bereitstellen und gemäss Verordnung verabreichen: 1 Amp. (1ml = 0,4mg) Narcan in 9ml NaCl 0,9% verdünnen und 1ml (40 γ/ml) weise langsam i.v. geben Methadon: Methadon kann subcutan oder intravenös gegeben werden. Dosis: 0,1 mg/kg KG subcutan alle 6 Stunden intravenös: gleiche Dosierung + Rahmenbedingungen wie bei Morphin i.v. CAVE: Methadon hat eine viel längere Eliminationshalbwertszeit als Morphin und kann akkummulieren. Wiederholte Gaben von s.c. Methadon können dann nach Stunden zu einer Überdosierung führen. Pethidin: Die analgetische Potenz von Pethidin beträgt nur ca. 1/10 der von Morphin. Pethidin kann intramuskulär, intravenös oder subcutan gegeben werden. Dosis: 1 mg/kg KG 2-4-stdl. s.c./i.m. bei starken Schmerzen 1/4 der Dosis i.v. CAVE: Pethidin als Repetitionsdosis Akkummulation von Metaboliten (Norpethidin), welche zu ZNS-Irritation mit Konvulsionen führen kann Interdisziplinäre Notfallstation, Kantonsspital Basel, Universitätskliniken 9

10 2.4 Spasmolytika Buscopan : Wirkstoff: Scopolaminbutylbromid Wirkung: peripher anticholinergische Wirkung Indikationen: Spasmen der Gallen- und Harnwege Krämpfe und Motilitätsstörungen des Magen-Darmtraktes Kontraindikation: Myasthenia gravis spastisches Megacolon unbehandeltes Engwinkelglaukom mechanische Stenosen im Magen-Darm-Trakt Harnretention bei Prostatahyperplasie Nebenwirkungen: anticholinerge Nebenwirkungen (Mundtrockenheit, Hemmung der Schweissekretion, Tachykardie) Ueberempfindlichkeitsreaktion Schwindel und BD-Abfall bei parenteraler Anwendung Oligurie/ Anurie, Nephritis Dosierung: p.o./rectal: 3-5x täglich 1-2 Dragées oder Supp s.c./i.m./i.v.: Einzeldosis 1 Amp. à 20 mg, max. Tagesdosis 100mg Spasmo- Cibalgin : Wirkstoffe: Prophenazon und Drofenin-HCl Wirkung: Prophenazon: Drofenin-HCl: analgetisch, antipyretisch, leicht entzündungshemmend spasmolytisch Indikation: kolikartige Schmerzen im Bereich der Gallenwege, des GI-Traktes oder des Urogenitaltraktes Dosierung: 2-3x täglich 1 Dragée oder Supp Interdisziplinäre Notfallstation, Kantonsspital Basel, Universitätskliniken 10

11 Metamizol (Novalgin ): Wirkstoff: Metamizol-Natrium, ein Pyrazolonderivat Wirkung: analgetisch: zentrale und periphere Angriffspunkte am nociceptiven System spasmolytisch: Herabsetzung der Erregbarkeit der peripheren glatten Muskulatur antipyretisch: Beeinflussung des hypothalamischen Wärmezentrums Indikationen: Koliken der Gallen- und ableitenden Harnwege Akute starke Schmerzen bei neurochirurgischen Patienten Hohes Fieber, das auf andere Massnahmen nicht anspricht Tumorschmerzen Nebenwirkungen: Agranulozytose Starke Blutdruckabfälle allergische Reaktionen, Überempfindlichkeitsreaktionen an Haut und Schleimhäuten Nierenfunktionsstörungen Thrombopenie Dosierung: p.o/rectal.: Einzeldosis mg, Tagesdosis mg (max. 4000mg) i.v.: Einzeldosis 0.5-1g (1-2ml) langsam i.v., Tagesdosis max. 5g, Dosierungsintervall 6-8 Std. MEMO: Novalgin kann auch Infusionen beigemischt werden. Dabei sollte man NaCl oder Glucose-Lösungen verwenden. Zusammengestellt von: Jacqueline Martin Dr. Katja Marquardt Dr. Armin Aeschbach Dr. Gaby Zwetsch Interdisziplinäre Notfallstation, Kantonsspital Basel, Universitätskliniken 11