Grundlage für die Bewertung Ihrer Bewerbung sind die Angaben im Bewerbungsformular in Verbindung mit den dazugehörigen Anlagen.

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1 Kommunale Immobilien Jena PSF Jena Bewerber für Architektenleistungen gemäß 33 in Verbindung mit Anlage 11 HOAI (Objektplanung für Gebäude) Ihr Zeichen: Unser Zeichen: SH_ B Ansprechpartner/in: Sabine Haufe Gebäude: Paradiesstr. 6 Zimmer: Fax: sabine.haufe@jena.de Datum: Service Tel.: Service kij@jena.de Verhandlungsverfahren zur Vergabe öffentlicher Dienstleistungen gemäß VOF Umbau und Erweiterung der Sport- und Mehrzweckhalle Lobeda-West, Karl-Marx-Allee 9, Jena Sehr geehrte Damen und Herren, bitte verwenden Sie zwingend das beiliegende Bewerbungsformular als Teilnahmeantrag für Ihre Bewerbung um die ausgeschriebenen Planungsleistungen. Das Bewerbungsformular ist vollständig ausgefüllt und rechtsverbindlich unterschrieben zusammen mit den geforderten Anlagen und gegebenenfalls weiteren Bewerbungsunterlagen fristgerecht bei der Vergabestelle einzureichen. Postanschrift: Stadt Jena Eigenbetrieb Kommunale Immobilien Jena (KIJ) zu Hd. Frau Haufe Postfach D Jena Hausanschrift: Stadt Jena Eigenbetrieb Kommunale Immobilien Jena (KIJ) Zimmer Nr (1. OG/ Sekretariat) Paradiesstr. 6 D Jena Bei Bietergemeinschaften muss durch jedes Mitglied der Bietergemeinschaft ein Bewerbungsformular ausgefüllt und unterschrieben werden. Entsprechend sind die geforderten Anlagen dem Bewerbungsformular beizufügen. Weiterhin ist durch Bietergemeinschaften die Erklärung zur Rechtsform der Bietergemeinschaft mit Benennung des bevollmächtigten Vertreters, unterzeichnet von allen Bietern, hinzuzufügen. Grundlage für die Bewertung Ihrer Bewerbung sind die Angaben im Bewerbungsformular in Verbindung mit den dazugehörigen Anlagen. Mit freundlichen Grüßen Sabine Haufe Dipl.-Ing. Architektin Projektleiterin Kommunale Immobilien Jena Sparkasse Jena Eigenbetrieb der Stadt Jena Telefax: BLZ Werkleiter: Thomas Dirkes kij@jena.de Konto PF , Jena Internet: USt-Nr.:

2 Verhandlungsverfahren zur Vergabe öffentlicher Dienstleistungen gemäß Verdingungsordnung für freiberufliche Leistungen (VOF) Umbau und Erweiterung der Sport- und Mehrzweckhalle Lobeda-West, Karl-Marx-Allee 9, Jena Bewerbung um Architektenleistungen gemäß 33 HOAI i. V. mit Anlage 11 HOAI (Objektplanung für Gebäude) 1. ALLGEMEINES Name des Bewerbers/ der Bietergemeinschaft: Rechtsform: Bewerbendes Büro/ Bewerbende Niederlassung: Name: Straße: PLZ Ort: Bundesland: Land: Telefax: Ansprechpartner: Internet: Bürogründung im Jahr: Personelle Ausstattung: Anzahl Beschäftigte davon Architekten Ingenieure freie freie freie Bewerbendes Büro/ Bewerbende Niederlassung: Hauptniederlassung: Weitere Niederlassungen: Beschäftigte insgesamt: Leistungsbild: übrige Niederlassungen bewerbendes Büro/ bewerbende Niederlassung Schwerpunktleistung des Büros Architekten/Ingenieure**) freie Architekten/Ingenieure**) freie Objektplanung Gebäude Objektplanung Freianlagen Tragwerksplanung Planung TA*) Anlagengruppen: Planung TA*) Anlagengruppen: Planung Brandschutz Planung Bauphysik Bauleitplanung/ Landschaftsplanung Planung Ingenieurbauwerke/ Verkehrsanlagen TA*)= Technische Ausrüstung **)Anzahl Architekten/Ingenieure =x/y Wirtschaftliche Verknüpfung mit anderen Unternehmen gemäß 4 (2) VOF: ja nein Falls ja, mit welchen und wie?: KIJ_2010 Bewerbungsformular_VOF Sport- und Mehrzweckhalle Lobeda-West Seite 2 von 11

3 Liegen Ausschlusskriterien gegen Sie bzw. Ihr Unternehmen gemäß 4 (6) a)-g) und 4 (9) a)-d) VOF vor? ja nein Falls ja, welche?: Besitzen Sie Erfahrungen in der Anwendung der Rechts- und Verwaltungsvorschriften? ja nein (insbesondere mit Landesbauordnung, Arbeitsstättenrichtlinie, Versammlungsstättenverordnung, VOB, VOL, DIN 276, DIN 277, zur Umsetzung erforderliche technische Normen, etc.) Besitzen Sie Erfahrungen bei Aufmaß, Abrechnung, Kostenkontrolle und Terminplanung mittels EDV? ja nein Gesamtumsatz pro Jahr: Honorare in Tausend Euro (Angaben zum Bewerber/ zur bewerbenden Niederlassung): 2007: 2008: 2009: Umsatz für die in der Veröffentlichung beschriebene Dienstleistung pro Jahr : Dienstleistung: Objektplanung Gebäude gemäß 33 HOAI in Verbindung mit Anlage 11 HOAI Honorare in Tausend Euro (Angaben zum Bewerber/ zur bewerbenden Niederlassung): 2007: 2008: 2009: Bestehende Berufshaftpflichtversicherung gemäß 5 (4) a) VOF mit folgenden Deckungssummen: Personenschäden: Euro Sach- und Vermögensschäden: Euro Im Falle der Auftragserteilung wird durch den Bewerber eine mit Vertragsunterzeichnung sofort wirksame objektbezogene Berufshaftpflichtversicherung mit folgenden Deckungssummen abgeschlossen*: Personenschäden: Sach- und Vermögensschäden: Euro (Erklärung des Versicherers beifügen) *) Angaben nur erforderlich, wenn die Deckungssummen unter nicht den geforderten Mindestdeckungssummen entsprechen. Euro 2.3 Angaben zur Personalstruktur Jährliches Mittel der Beschäftigten und der Führungskräfte in den letzten drei Jahren: (Hinweis: Führungskräfte sind entscheidungsbefugt zum Personaleinsatz und Vertragsinhalt) Führungskräfte Beschäftigte (einschließlich Führungskräfte) davon Architekten/ Ingenieure gesamt freie fest gesamt freie fest Architekten Ingenieure Architekten Ingenieure Architekten Ingenieure KIJ_2010 Bewerbungsformular_VOF Sport- und Mehrzweckhalle Lobeda-West Seite 3 von 11

4 2.4 Namen und berufliche Qualifikationen der Personen, die die Leistung tatsächlich erbringen sollen gemäß 4 (3) VOF und berufliche Befähigung des Bewerbers gemäß 5 (5) a) VOF: Nr. Funktion/Aufgabe Name Qualifikation Zusatzausbildung 1. Projektleiter: 2. Stellvertreter: Berufserfahrung in Jahren 1) 2) 1) freier ; 2) fest r von den vorgenannten Personen sind Nr. Beschäftigte der bewerbenden Niederlassung und Nr. Beschäftigte anderer Niederlassungen des Unternehmens*) *) wenn zutreffend, Erklärung, wie Zusammenarbeit der Beschäftigten mehrerer Niederlassungen gesichert wird: Angabe von Sprachkenntnissen der vorgenannten Personen (nur wenn Deutsch nicht die Muttersprache ist): Maßnahmen des Projektleiters / des stellvertretenden Projektleiters (Sofern der Projektleiter bzw. stellvertretende Projektleiter unter 2.10 aufgeführte Maßnahmen geleitet haben, diese bevorzugt angeben, sonst Angaben wie unter 2.10, als Anlage beigefügt, erforderlich) 1. Projektleiter: in welcher Funktion beteiligt: 2. stellvertretender Projektleiter: in welcher Funktion beteiligt: 2.5 Beschreibung der Maßnahmen des Bewerber zur Gewährleistung der Qualitäts -,Termin-, und Kostensicherung: 2.6 Technische Leitung: Die zeitliche Verfügbarkeit der Projektverantwortlichen wird abgesichert: ja nein Sicherung der Bauüberwachung durch Präsenz vor Ort: ja nein Erläuterungen: 2.7 Technische Ausstattung und Geräte des Bewerbers: KIJ_2010 Bewerbungsformular_VOF Sport- und Mehrzweckhalle Lobeda-West Seite 4 von 11

5 2.8 Beabsichtigter Auftragsanteil für Weitervergabe: Angabe des / der Auftragsanteils/-anteile, für den der/die Bewerber einen Unterauftrag zu erteilen beabsichtigt/-en vorgesehenes Unternehmen: vorgesehener Leistungsanteil: Bei beabsichtigter Erteilung eines Unterauftrages Angaben zu Referenzobjekten und Projektleiter des Nachunternehmers entsprechend Punkt 2.10 und Beschreibung des Leistungsanteils, den der Bieter/Bewerber erbringt: (Nur von zu Bietergemeinschaften gehörenden Bewerbern auszufüllen.) KIJ_2010 Bewerbungsformular_VOF Sport- und Mehrzweckhalle Lobeda-West Seite 5 von 11

6 2.10 Referenzen: Bezeichnung, Anschrift: Auftraggeber und Ansprechpartner: Hauptcharakteristik der Maßnahme: Neubau / Erweiterungsbau / Umbau / Modernisierung/Sanierung Ausführungszeitraum: von bis Angaben gemäß DIN 277: Bruttorauminhalt (m³): Bruttogeschossfläche (m²): Hauptnutzfläche (m²): Angaben gemäß DIN 276: Kostenberechnung Kostenfeststellung* Gesamtkosten (brutto) in Mio. Euro: Kosten der Kostengruppe 300 (brutto) in Mio. Euro: Kosten der Kostengruppe 400 (brutto) in Mio. Euro: Bauwerkskosten (Summe KG ) (brutto) in Mio. Euro: *) wenn diese bereits vorliegt Anzahl der Zuschauerplätze: Gesamt:,davon Tribünen-Sitzplätze*): Tribünen-Stehplätze*): *) fest installierte Tribünen oder Teleskoptribünen Erbrachte Leistungsphasen gemäß 33 HOAI in Verbindung mit Anlage 11 HOAI (Objektplanung für Gebäude): Weitere erbrachte Leistungen (Gewerk, Leistungsphasen gemäß HOAI) : An Nachunternehmer vergebene Leistungen: Arbeitsprobe, Anlage Nr.: evtl. Referenzschreiben/Leistungsnachweis öffentl. AG, Anlage Nr.: **) Angabe nur erforderlich, wenn nicht das gesamte Leistungsbild der jeweiligen Leistungsphasen erbracht wurde. KIJ_2010 Bewerbungsformular_VOF Sport- und Mehrzweckhalle Lobeda-West Seite 6 von 11

7 Bezeichnung, Anschrift: Auftraggeber und Ansprechpartner: Hauptcharakteristik der Maßnahme: Neubau / Erweiterungsbau / Umbau / Modernisierung/Sanierung Ausführungszeitraum: von bis Angaben gemäß DIN 277: Bruttorauminhalt (m³): Bruttogeschossfläche (m²): Hauptnutzfläche (m²): Angaben gemäß DIN 276: Kostenberechnung Kostenfeststellung* Gesamtkosten (brutto) in Mio. Euro: Kosten der Kostengruppe 300 (brutto) in Mio. Euro: Kosten der Kostengruppe 400 (brutto) in Mio. Euro: Bauwerkskosten (Summe KG ) (brutto) in Mio. Euro: *) wenn diese bereits vorliegt Anzahl der Zuschauerplätze: Gesamt:,davon Tribünen-Sitzplätze*): Tribünen-Stehplätze*): *) fest installierte Tribünen oder Teleskoptribünen Erbrachte Leistungsphasen gemäß 33 HOAI in Verbindung mit Anlage 11 HOAI (Objektplanung für Gebäude): Weitere erbrachte Leistungen (Gewerk, Leistungsphasen gemäß HOAI) : An Nachunternehmer vergebene Leistungen: Arbeitsprobe, Anlage Nr.: evtl. Referenzschreiben/Leistungsnachweis öffentl. AG, Anlage Nr.: **) Angabe nur erforderlich, wenn nicht das gesamte Leistungsbild der jeweiligen Leistungsphasen erbracht wurde. KIJ_2010 Bewerbungsformular_VOF Sport- und Mehrzweckhalle Lobeda-West Seite 7 von 11

8 Bezeichnung, Anschrift: Auftraggeber und Ansprechpartner: Hauptcharakteristik der Maßnahme: Neubau / Erweiterungsbau / Umbau / Modernisierung/Sanierung Ausführungszeitraum: von bis Angaben gemäß DIN 277: Bruttorauminhalt (m³): Bruttogeschossfläche (m²): Hauptnutzfläche (m²): Angaben gemäß DIN 276: Kostenberechnung Kostenfeststellung* Gesamtkosten (brutto) in Mio. Euro: Kosten der Kostengruppe 300 (brutto) in Mio. Euro: Kosten der Kostengruppe 400 (brutto) in Mio. Euro: Bauwerkskosten (Summe KG ) (brutto) in Mio. Euro: *) wenn diese bereits vorliegt Anzahl der Zuschauerplätze: Gesamt:,davon Tribünen-Sitzplätze*): Tribünen-Stehplätze*): *) fest installierte Tribünen oder Teleskoptribünen Erbrachte Leistungsphasen gemäß 33 HOAI in Verbindung mit Anlage 11 HOAI (Objektplanung für Gebäude): Weitere erbrachte Leistungen (Gewerk, Leistungsphasen gemäß HOAI) : An Nachunternehmer vergebene Leistungen: Arbeitsprobe, Anlage Nr.: evtl. Referenzschreiben/Leistungsnachweis öffentl. AG, Anlage Nr.: **) Angabe nur erforderlich, wenn nicht das gesamte Leistungsbild der jeweiligen Leistungsphasen erbracht wurde. KIJ_2010 Bewerbungsformular_VOF Sport- und Mehrzweckhalle Lobeda-West Seite 8 von 11

9 Bezeichnung, Anschrift: Auftraggeber und Ansprechpartner: Hauptcharakteristik der Maßnahme: Neubau / Erweiterungsbau / Umbau / Modernisierung/Sanierung Ausführungszeitraum: von bis Angaben gemäß DIN 277: Bruttorauminhalt (m³): Bruttogeschossfläche (m²): Hauptnutzfläche (m²): Angaben gemäß DIN 276: Kostenberechnung Kostenfeststellung* Gesamtkosten (brutto) in Mio. Euro: Kosten der Kostengruppe 300 (brutto) in Mio. Euro: Kosten der Kostengruppe 400 (brutto) in Mio. Euro: Bauwerkskosten (Summe KG ) (brutto) in Mio. Euro: *) wenn diese bereits vorliegt Anzahl der Zuschauerplätze: Gesamt:,davon Tribünen-Sitzplätze*): Tribünen-Stehplätze*): *) fest installierte Tribünen oder Teleskoptribünen Erbrachte Leistungsphasen gemäß 33 HOAI in Verbindung mit Anlage 11 HOAI (Objektplanung für Gebäude): Weitere erbrachte Leistungen (Gewerk, Leistungsphasen gemäß HOAI) : An Nachunternehmer vergebene Leistungen: Arbeitsprobe, Anlage Nr.: evtl. Referenzschreiben/Leistungsnachweis öffentl. AG, Anlage Nr.: **) Angabe nur erforderlich, wenn nicht das gesamte Leistungsbild der jeweiligen Leistungsphasen erbracht wurde. KIJ_2010 Bewerbungsformular_VOF Sport- und Mehrzweckhalle Lobeda-West Seite 9 von 11

10 Bezeichnung, Anschrift: Auftraggeber und Ansprechpartner: Hauptcharakteristik der Maßnahme: Neubau / Erweiterungsbau / Umbau / Modernisierung/Sanierung Ausführungszeitraum: von bis Angaben gemäß DIN 277: Bruttorauminhalt (m³): Bruttogeschossfläche (m²): Hauptnutzfläche (m²): Angaben gemäß DIN 276: Kostenberechnung Kostenfeststellung* Gesamtkosten (brutto) in Mio. Euro: Kosten der Kostengruppe 300 (brutto) in Mio. Euro: Kosten der Kostengruppe 400 (brutto) in Mio. Euro: Bauwerkskosten (Summe KG ) (brutto) in Mio. Euro: *) wenn diese bereits vorliegt Anzahl der Zuschauerplätze: Gesamt:,davon Tribünen-Sitzplätze*): Tribünen-Stehplätze*): *) fest installierte Tribünen oder Teleskoptribünen Erbrachte Leistungsphasen gemäß 33 HOAI in Verbindung mit Anlage 11 HOAI (Objektplanung für Gebäude): Weitere erbrachte Leistungen (Gewerk, Leistungsphasen gemäß HOAI) : An Nachunternehmer vergebene Leistungen: Arbeitsprobe, Anlage Nr.: evtl. Referenzschreiben/Leistungsnachweis öffentl. AG, Anlage Nr.: **) Angabe nur erforderlich, wenn nicht das gesamte Leistungsbild der jeweiligen Leistungsphasen erbracht wurde Besondere Projekterfolge (Wettbewerbe/Auszeichnungen/Preise) Art des Projekterfolges Jahr Nachweis (Kopie der Urkunde) Anlage Nr. Anlage Nr. Anlage Nr. Anlage Nr. KIJ_2010 Bewerbungsformular_VOF Sport- und Mehrzweckhalle Lobeda-West Seite 10 von 11

11 ANLAGEN Anlagen, die dem Antrag auf Teilnahme durch den Bewerber beigefügt werden, sind durch den Bewerber entsprechend zu kennzeichnen ( ) und in der in der nachfolgend aufgeführten Reihenfolge dem ausgefüllten Bewerbungsformular geheftet beizufügen. Die in der Bekanntmachung im Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaften geforderten Nachweise sind zwingend beizufügen. Handelsregisterauszug/Gewerbeanmeldung/Berufsregistereintragung oder Vergleichbares beigefügte Unterlagen: Kopie der aktuellen Prämienzahlung/Berufshaftpflichtversicherung Verbindliche und unbedingte Erklärung des Versicherers im Original, dass bei Auftragserteilung die Haftpflichtversicherung mit den Deckungssummen abgeschlossen wird. Arbeitsproben: Anlage Nr.: Referenzschreiben/Leistungsnachweis öffentlicher AG Anlage Nr.: Nachweis besonderer Projekterfolge Anlage Nr.: Erklärung Bietergemeinschaften im Original Ich versichere mit der Unterschrift die Richtigkeit und Vollständigkeit aller Angaben: Ort, Datum Rechtsverbindliche Unterschrift KIJ_2010 Bewerbungsformular_VOF Sport- und Mehrzweckhalle Lobeda-West Seite 11 von 11